Leishmaniosis

La leishmaniasis es una enfermedad transmisible obligada causada por protozoos del género Leishmania. Su ciclo biológico se caracteriza por un cambio de hospedadores e incluye dos formas morfológicas: amastigote (sin flagelo) y promastigote (con flagelo). En la forma amastigote, la leishmania parasita en las células (macrófagos) de reservorios naturales (vertebrados) y en humanos; en la forma promastigote, vive en diversas partes del tracto digestivo de los mosquitos, que sirven como sus portadores, y en medios nutritivos.

Los portadores de Leishmania son insectos dípteros: en el Viejo Mundo, mosquitos del género Phlebotomus; en el Nuevo Mundo, mosquitos del género Lutzomya. Los principales reservorios naturales son roedores y cánidos.

El área de distribución de la leishmaniasis incluye países con climas cálidos y templados. Se han registrado casos de leishmaniasis en humanos en 76 países de Asia, África, Europa meridional, América Central y América del Sur. En muchos países, la leishmaniasis causa importantes daños socioeconómicos. En Rusia, actualmente no hay casos locales de leishmaniasis, pero anualmente se registran casos importados, entre los infectados que han visitado países cercanos y lejanos endémicos de leishmaniasis. Al mismo tiempo, se identifican pacientes entre ciudadanos de países extranjeros y de la Federación Rusa que han regresado de viajes de negocios o turísticos a zonas con clima subtropical o tropical.

Existen tres formas clínicas de leishmaniasis: cutánea, mucocutánea y visceral. En la leishmaniasis cutánea, se afecta la piel; en la leishmaniasis mucocutánea, la piel y las mucosas, principalmente de las vías respiratorias superiores, a veces con destrucción de tejidos blandos y cartílago; en la leishmaniasis visceral, el patógeno se localiza en el hígado, el bazo, la médula ósea y los ganglios linfáticos. En Rusia, la leishmaniasis cutánea y visceral son las más frecuentes.

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El ciclo de desarrollo de Leishmania

El proceso infeccioso comienza cuando los promastigotes entran en el organismo huésped con la saliva de los mosquitos que pican a la persona en la cara o las extremidades. Los parásitos son engullidos por los macrófagos dérmicos y pronto se transforman en amastigotes o micromastigotes, que se reproducen por división transversal, lo que finalmente conduce a la ruptura de los macrófagos. Este proceso continúa durante mucho tiempo, ya que los amastigotes liberados son engullidos por nuevos macrófagos, que se acumulan en la lesión y proliferan allí. Los macrófagos afectados facilitan una mayor diseminación de los parásitos. El desarrollo posterior de la lesión depende de las características individuales del parásito y del estado de las reacciones inmunitarias del organismo huésped. La situación se complica por el hecho de que cada taxón de Leishmania puede incluir varias cepas diferentes; sin embargo, generalmente cada especie o subespecie de Leishmania causa una enfermedad bastante característica, que se incluye en uno de los grupos principales.

El mosquito se infecta con amastigotes de Leishmania al succionar sangre de un vertebrado infectado. En el intestino del mosquito, las bacterias de Leishmania pasan al estadio de promastigotes, se multiplican por división longitudinal y se desarrollan en una semana, transformándose en formas invasivas que se concentran en las secciones anteriores del intestino y en la probóscide del mosquito. El desarrollo de promastigotes en mosquitos ocurre a temperaturas superiores a 15 °C. Cuando el portador vuelve a succionar sangre, los promastigotes entran en la sangre del huésped vertebrado, son fagocitados por las células RES y se transforman en amastigotes.

Los mosquitos son pequeños insectos dípteros, cuyo tamaño varía entre 1,2 y 3,7 mm. Se distribuyen por todo el mundo en zonas tropicales y subtropicales, en la franja entre los 50° N y los 40° S. Viven tanto en zonas pobladas como en biotopos naturales. En las zonas pobladas, sus criaderos son sótanos, vertederos y otros lugares donde se acumula materia orgánica en descomposición. En condiciones naturales, los mosquitos eclosionan en madrigueras de roedores, nidos de aves, cuevas, huecos de árboles, etc.

Las peculiaridades de la distribución de la leishmania y su circulación en el territorio endémico de leishmaniasis están estrechamente relacionadas con las peculiaridades de la ecología de sus portadores: los mosquitos. Así, en el Viejo Mundo, la leishmaniasis está muy extendida en territorios áridos (desiertos, semidesiertos y oasis); en el Nuevo Mundo, estas enfermedades (con raras excepciones) se dan en la selva tropical húmeda.

En las zonas pobladas de Asia Central, los mosquitos suelen volar a tan solo unas decenas de metros de sus criaderos; en zonas abiertas, se extienden hasta 1,5 km. En la parte norte de su área de distribución, los mosquitos tienen una sola generación y están activos de junio a agosto. En Asia Central, suelen desarrollarse dos generaciones, con una población máxima a principios de junio y principios de agosto. En los países tropicales, los mosquitos están activos todo el año. Los mosquitos son insectos crepusculares y nocturnos; durante dos o tres semanas de vida, las hembras se alimentan de sangre y ponen huevos dos o tres veces.

Epidemiología de la leishmaniasis

La leishmaniasis es una de las enfermedades más importantes en la patología tropical. Según la Organización Mundial de la Salud, es común en 88 países y en 32 de ellos es obligatoria su inscripción. Según estimaciones de expertos, el número de personas con leishmaniasis en el mundo es de 12 millones. Cada año se producen 2 millones de nuevos casos. Cerca de 350 millones de personas viven en zonas endémicas de leishmaniasis y corren el riesgo de contraer la infección.

La leishmaniasis está incluida en el Programa Especial de la OMS para el Estudio y el Control de las Enfermedades Tropicales. En algunos países en desarrollo, la leishmaniasis puede ser un factor que frene el desarrollo económico en ciertas zonas.

Existen varias especies de Leishmania patógenas para el ser humano, similares en su morfología, pero difieren en sus características antigénicas, biológicas moleculares y bioquímicas, así como en el cuadro clínico y epidemiología de las enfermedades que causan.

Se pueden distinguir tres grupos principales de leishmaniasis:

1. Leishmaniasis cutánea.
2. Leishmaniasis americana mucocutánea.
3. Leishmaniasis visceral.

Sin embargo, esta división no puede considerarse absoluta: en algunos casos, los patógenos de las formas viscerales de la enfermedad pueden causar lesiones en la piel, y los patógenos de las formas cutáneas pueden causar lesiones en los órganos internos.

La leishmaniasis cutánea fue descrita por primera vez por el médico inglés Rosske (1745). El cuadro clínico de la enfermedad fue abordado en las obras de los hermanos Russell (1756), los médicos militares rusos N. A. Arendt (1862) y L. L. Reidenreich (Úlcera de Pendinsky, 1888).

Un acontecimiento trascendental fue el descubrimiento del agente causal de la leishmaniasis cutánea por el médico militar ruso P. F. Borovsky (1898). Este agente causal también fue descubierto por el médico estadounidense J. H. Wright (1903). Entre 1990 y 1903, W. B. Leishman y C. Donovan descubrieron el agente causal de la leishmaniasis visceral en el bazo de pacientes con leishmaniasis india, que fue descrito por A. Laveran y F. Mesnil (1903) con el nombre de L. donovani, y el agente causal de la leishmaniasis cutánea se denominó L. tropica en 1909.

Solo en la leishmaniasis cutánea la enfermedad puede resultar en el desarrollo de una inmunidad estéril intensa y resistencia a la reinvasión. Pero incluso en esta enfermedad, los parásitos a veces pueden persistir en el cuerpo del paciente. Por ejemplo, L. brasiliense puede propagarse y afectar la nasofaringe muchos años después de la enfermedad primaria. L. tropica puede causar lesiones crónicas recurrentes, y en algunos pacientes con antecedentes premórbidos complicados, una forma anérgica de la enfermedad, conocida como leishmaniasis cutánea difusa, puede desarrollarse al ser invadida por L. mexicana o L. aethiopica. La inmunidad a la reinvasión en presencia de una invasión actual se denomina premunición (sinónimo de inmunidad no estéril).

La leishmaniasis cutánea se caracteriza por lesiones cutáneas llamadas leishmaniomas. Debido a la proliferación de la leishmania en el lugar de su introducción por mosquitos, se forman granulomas específicos, compuestos por células plasmáticas, neutrófilos y elementos linfoides. Los vasos en la zona de infiltración y más allá se dilatan, y se observa inflamación y proliferación de su epitelio. El desarrollo del leishmanioma consta de tres etapas: tubérculo, ulceración y cicatrización. Es posible la propagación de la infección a través de los vasos linfáticos y el desarrollo de linfangitis y linfadenitis.

Se distingue entre leishmaniasis cutánea antroponótica y zoonótica.

Características de dos tipos de leishmaniasis

Características de la infección	Tipo de infección
	Leishmaniasis cutánea urbana	Leishmaniasis cutánea rural
	Sinónimos
	Úlcera de Ashgabat antroponótica, forma ulcerativa tardía ("seca").	Úlcera zoonótica de Pendin, úlcera de Murgab, forma necrosante aguda, tipo desértico ("húmedo")
Período de incubación	A largo plazo: 2-3-6 meses, a menudo 1-2 años o más	Corto: generalmente 1-2-4 semanas, a veces hasta 3 meses
Fenómenos iniciales	Una pequeña pápula-tubérculo de color carne o marrón.	Infiltrado inflamatorio agudo significativo, a menudo similar a un furúnculo.
Desarrollo del proceso	Lento	Rápido
Tiempo de aparición de la ulceración	Después de 3-6 meses o más	En 1-2-3 semanas
Linfangitis	Extraño	Frecuentemente
Tubérculos de siembra	Relativamente raro
Localización	En la cara con más frecuencia que en las extremidades inferiores.	En las extremidades inferiores con mayor frecuencia que en la cara.
Duración del proceso hasta la epitelización	Un año o más	2-6 meses
Estacionalidad	2-6 meses	Las enfermedades primarias ocurren en los meses de verano-otoño (junio-octubre).
Brotes epidemiológicos	Rara vez observado	Se desarrollan con frecuencia
Fuentes de infección	Humano (antroponosis)	Roedores salvajes del desierto (zoonosis)
Áreas de distribución	Principalmente en ciudades (Typus urbanus)	En zonas rurales, en las afueras de las ciudades y en zonas desérticas
Número de parásitos en gránulos	Muchos	Pocos
Virulencia para ratones blancos	Pequeño	Grande
Inmunidad cruzada	Hasta la fecha, se han acumulado datos que indican la presencia de inmunidad cruzada entre los patógenos de los dos tipos de leishmaniasis cutánea.
Excitante	Leishmania tropical minor	L. tropica major
Prueba cutánea	A partir del sexto mes desde el inicio de la enfermedad	A partir del segundo mes
Portador principal	Doctor Sergenti	Ph. papatasi

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¿Qué causa la leishmaniasis?

Los agentes causales de la leishmaniasis cutánea fueron descritos por Cuningham (1884) y Firth (1891). En 1898, P. F. Borovsky determinó que estos organismos eran protozoos. En 1900, Wright observó parásitos similares en el bazo de un paciente con leishmaniasis visceral y en 1903 publicó la primera descripción precisa de estos parásitos y dibujos.

En 1974, Jadin reportó la presencia de un pequeño flagelo en las formas intracelulares de algunas Leishmania (L. tropica, L. donovani, L. brasiliensis), revelado mediante un patrón de difracción de microelectrones. En este sentido, junto con los términos "amastigote", también se utiliza el término "micromastigote", que denota la misma etapa del ciclo de vida de Leishmania.

En el cuerpo de los animales de sangre caliente, los amastigotes y micromastigotes de Leishmania se encuentran en el protoplasma de las células del sistema reticuloendotelial capaces de fagocitar. Tienen la apariencia de pequeños cuerpos ovalados o redondos que miden entre 2 y 5 µm.

El protoplasma se tiñe de azul grisáceo según Romanovsky-Giemsa. En la parte central o lateral se encuentra un núcleo ovalado, teñido de rojo o rojo violáceo. Cerca del núcleo se encuentra un cinetoplasto (un grano redondo o una varilla corta, excéntrica y con una tinción más intensa que el núcleo, de color violeta oscuro). La presencia del núcleo y del cinetoplasto es la característica principal que permite distinguir la leishmania de otras formaciones (trombocitos, histoplasmas, células de levadura, etc.).

Los promastigotes de Leishmania presentan una forma fusiforme alargada; su longitud es de 10-20 μm y su anchura, de 3-5 μm. El núcleo, el protoplasma y el cinegoplasma se tiñen con los mismos colores que los amastigotes. En cultivos, los promastigotes suelen agruparse en rosetas, con los flagelos orientados hacia el centro (fenómeno de aglomeración).

¿Cómo prevenir la leishmaniasis?

En zonas endémicas, la prevención de la leishmaniasis se realiza de forma diferencial según la forma de la enfermedad y en varias direcciones. Para las antroponosis (kala-azar, AKL), las principales medidas preventivas son la identificación y el tratamiento de los pacientes y el control de mosquitos en zonas pobladas. Mucho más compleja y laboriosa es la prevención de la leishmaniasis visceral y la ZKL, en las que los reservorios de patógenos y las fuentes de infección humana son principalmente animales salvajes. Las medidas preventivas en focos de leishmaniasis visceral incluyen la identificación y el tratamiento activos de los pacientes, la detección y el sacrificio de perros enfermos en zonas pobladas (es posible el tratamiento de razas valiosas) y la limitación del número de animales salvajes depredadores (zorros, chacales, etc.). El control de mosquitos se lleva a cabo en las proximidades de las zonas pobladas. Las actividades en focos de ZKL, junto con la identificación y el tratamiento de los pacientes, tienen como objetivo eliminar el principal reservorio del patógeno en la naturaleza: diversos tipos de roedores, y la lucha contra los mosquitos excavadores.

Además, para proteger a la población en focos de LCA y LCC se utilizan vacunaciones profilácticas con cultivo vivo virulento de L. major.

Una medida muy eficaz para prevenir la leishmaniasis es la protección contra los mosquitos. Para ello, al atardecer, justo antes del atardecer y durante toda la noche, es recomendable utilizar repelentes especiales contra mosquitos, así como una mosquitera de malla fina.

Los ciudadanos ucranianos que viajan al extranjero pueden infectarse de leishmaniasis al visitar países vecinos durante la temporada activa de transmisión (mayo-septiembre): Azerbaiyán (VL), Armenia (VL), Georgia (VL), Kazajistán Meridional (VL, ZKL), Kirguistán (VL), Tayikistán (VL, ZKL), Turkmenistán (ZKL, VL) y Uzbekistán (ZKL, VL). Crimea también debe considerarse endémica de leishmaniasis visceral, donde se han registrado casos aislados en el pasado.

Entre los países de ultramar, India representa el mayor riesgo en relación con el kala azar, donde se registran decenas de miles de casos de esta enfermedad anualmente. La leishmaniasis visceral se contrae con mayor frecuencia en los países de Oriente Medio, Próximo y el Mediterráneo. La leishmaniasis cutánea es peligrosa para quienes viajan a países de Oriente Medio, Próximo y Norte de África. En América Central y del Sur, además de la leishmaniasis visceral, existen focos de leishmaniasis cutáneo-mucosa.

La principal medida preventiva para los ciudadanos que viajen a las regiones mencionadas, incluso por un corto periodo, es la protección contra las picaduras de mosquitos. Además, para prevenir la leishmaniasis cutánea, se recomienda la vacunación con cultivos vivos y la quimioprofilaxis con pirimetamina. Cabe destacar que las vacunas están contraindicadas en niños menores de un año, pacientes con enfermedades cutáneas o crónicas (tuberculosis, diabetes, etc.) y personas con antecedentes de leishmaniasis cutánea. La pirimetamina está contraindicada en enfermedades de los órganos hematopoyéticos, renales y durante el embarazo.