Traumatismo en el globo ocular

El traumatismo ocular cerrado suele definirse como un traumatismo cerrado. Las membranas corneoesclerales del globo ocular permanecen intactas, pero puede producirse daño intraocular.

Una lesión abierta en el globo ocular implica la presencia de una herida penetrante en la córnea o la esclerótica.

La contusión del globo ocular es una lesión cerrada resultante de un traumatismo cerrado. La lesión puede localizarse en el lugar de aplicación del objeto lesivo o en un segmento distante.

Una rotura de globo ocular es una herida penetrante causada por un traumatismo cerrado. El globo ocular se desgarra en su punto más débil, que puede no ser el lugar del impacto.

Lesión del globo ocular: herida causada por un objeto afilado en el lugar del impacto.

Una herida superficial del globo ocular es una herida no penetrante causada por un objeto afilado.

Una lesión penetrante del globo ocular es una herida única, generalmente causada por un objeto punzante, sin orificio de salida. Esta herida puede estar acompañada por la presencia de un cuerpo extraño.

La perforación (herida pasante) consiste en dos heridas de espesor completo, una de las cuales es la entrada y la otra la salida. Generalmente es causada por un objeto lesionador con alta velocidad de impacto.

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Traumatismo cerrado en el globo ocular

Las causas más comunes de traumatismo cerrado son pelotas de tenis, bandas elásticas de carritos de equipaje y corchos de champán. El traumatismo cerrado más grave se considera la compresión anteroposterior y la expansión simultánea en dirección ecuatorial, causada por un aumento breve pero significativo de la presión intraocular. Si bien dicho impacto se ve mitigado principalmente por el diafragma iridocristalino y el cuerpo vítreo, el daño puede ocurrir en un sitio distante, como el polo posterior. El grado de daño intraocular depende de la gravedad de la lesión y, por razones desconocidas, se concentra principalmente en las secciones anterior y posterior. Además del daño intraocular existente, el traumatismo cerrado es peligroso debido a las complicaciones a distancia, por lo que la observación dinámica es esencial.

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Lesiones del globo ocular en el segmento anterior

1. La erosión corneal es una alteración de la capa epitelial teñida con fluoresceína. Si se localiza en la proyección de la pupila, la visión puede verse significativamente reducida. Esta afección, bastante dolorosa, suele tratarse con cicloplejía para mayor comodidad y la administración de un ungüento antibacteriano. Aunque antes el parche era el tratamiento estándar, ahora es evidente que la córnea cicatriza más rápidamente y sin dolor sin él.
2. El edema corneal puede desarrollarse como consecuencia de una disfunción local o difusa del endotelio corneal. Generalmente se asocia con pliegues de la membrana de Descemet y engrosamiento del estroma, que se resuelven espontáneamente.
3. El hifema (hemorragia en la cámara anterior) es una complicación frecuente. El origen de la hemorragia son los vasos del iris o del cuerpo ciliar. Los glóbulos rojos se depositan, formando un nivel de líquido, cuyo volumen debe medirse y registrarse. Generalmente, el hifema traumático es inocuo y de corta duración, pero requiere observación diaria hasta su resolución espontánea. El riesgo inmediato es una hemorragia secundaria, generalmente más grave que el hifema primario, que puede ocurrir en cualquier momento durante la semana posterior a la lesión inicial (generalmente dentro de las primeras 24 horas). Los objetivos principales del tratamiento son prevenir la hemorragia secundaria, controlar el aumento de la presión intraocular y evitar complicaciones. Se administra ácido tranexámico oral 25 mg/kg 3 veces al día y antibióticos. Existen diferentes opiniones, pero la midriasis con atropina es esencial para prevenir nuevas hemorragias. Es recomendable la hospitalización durante varios días para controlar la presión intraocular; en caso de aumento, se prescribe tratamiento para ayudar a prevenir la imbibición corneal secundaria con sangre. En la uveítis traumática se prescriben esteroides y midriáticos.
4. El iris puede presentar anomalías estructurales y/o funcionales.
   • Pupila. Una contusión grave suele ir acompañada de una miocardiopatía transitoria causada por el depósito de pigmento en la cápsula anterior del cristalino (anillo de Vossius), que corresponde al tamaño de la pupila estrecha. La lesión del esfínter del iris provoca midriasis traumática, que es permanente: la pupila reacciona con lentitud o no reacciona a la luz, y la acomodación está reducida o ausente.
   • Iridodiálisis: separación del iris del cuerpo ciliar en la raíz. En este caso, la pupila suele tener forma de D y la diálisis se presenta como una zona biconvexa oscura cerca del limbo. La iridodiálisis puede ser asintomática si el defecto está cubierto por el párpado superior; si se localiza en la luz de la hendidura palpebral, acompañada de diplopía monocular y un efecto de luz cegadora, a veces se requiere la restauración quirúrgica del defecto. La aniridia traumática (iridodiálisis 360) es extremadamente rara.
   • El cuerpo ciliar puede responder a un traumatismo contuso grave deteniendo temporalmente la secreción acuosa (shock ciliar), lo que provoca hipotensión. Los desgarros que se extienden hasta la mitad del cuerpo ciliar (recesión angular) se asocian con un riesgo de glaucoma secundario.
5. Cristalino
   • La catarata es una consecuencia común de un traumatismo cerrado. El mecanismo propuesto incluye tanto el daño traumático a las propias fibras del cristalino como la ruptura de la cápsula cristaliniana con penetración de líquido en su interior, la hidratación de las fibras y, como resultado, su opacidad. La opacidad bajo la cápsula cristaliniana anterior, en forma de anillo, puede localizarse en la proyección del anillo de Vossius. A menudo, la opacidad se desarrolla bajo la cápsula posterior en las capas corticales a lo largo de las suturas posteriores (catarata por extrusión), que posteriormente puede desaparecer, permanecer estable o progresar con la edad. El tratamiento quirúrgico es necesario para la opacidad grave.
   • La subluxación del cristalino puede ser consecuencia de la rotura del aparato ligamentoso de soporte. Un cristalino subluxado suele desplazarse en dirección a la zónula de Zinn intacta; si el cristalino se desplaza posteriormente, la cámara anterior se profundiza en el lugar de la rotura de la zónula de Zinn. El borde del cristalino subluxado puede ser visible durante la midriasis, y el iris tiembla con el movimiento ocular (iridodenesis). La subluxación causa afaquia parcial en la proyección de la pupila, lo que puede derivar en diplopía monocular; además, puede aparecer astigmatismo lenticular debido al desplazamiento del cristalino.
   • La luxación con ruptura de 360° de la zónula subciliar es rara y el cristalino puede desplazarse hacia el cuerpo vítreo o hacia la cámara anterior.
6. Una rotura del globo ocular se produce por un traumatismo cerrado grave. La rotura suele localizarse en el segmento anterior, en la proyección del canal de Schlemm, con prolapso de estructuras intraoculares como el cristalino, el iris, el cuerpo ciliar y el vítreo. En ocasiones, la rotura se produce en el segmento posterior (oculta), con un daño visible leve en el compartimento anterior. Clínicamente, se debe sospechar una rotura oculta ante una asimetría en la profundidad de la cámara anterior y una disminución de la presión intraocular en el ojo lesionado. A continuación se describen los principios de la sutura de las roturas esclerales.

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Daño en la parte posterior del globo ocular

1. El desprendimiento del vítreo posterior puede estar asociado con hemorragia vítrea. En el vítreo anterior pueden encontrarse células pigmentarias en forma de "polvo de tabaco".
2. La conmoción retiniana implica una sacudida de la parte sensorial de la retina, lo que provoca una hinchazón similar a una nube en forma de una zona grisácea. La conmoción cerebral suele causar cambios en los cuadrantes temporales del fondo de ojo, a veces en la mácula, y en ese caso se habla del síntoma del hueso de cereza. El pronóstico para los casos leves es bueno, con resolución espontánea sin complicaciones en un plazo de 6 semanas. El daño macular grave puede combinarse con hemorragia retiniana. Cambios postraumáticos remotos: distrofia pigmentaria progresiva y formación de un agujero macular.
3. Una rotura coroidea afecta la coroides misma, la membrana de Bruch y el epitelio pigmentario. La rotura puede ser directa o indirecta. Las roturas directas se localizan en la región anterior del lado afectado y son paralelas a la línea dentada, mientras que las indirectas se localizan opuestas al sitio afectado. Una rotura reciente puede estar parcialmente enmascarada por una hemorragia subretiniana, que puede atravesar la membrana interna con posterior hemorragia bajo la membrana hipoploide o en el cuerpo vítreo. Después de cierto tiempo, una vez que la sangre se ha disuelto, aparece una franja vertical blanca de esclerótica expuesta en forma de media luna, que a menudo afecta la mácula o expone el disco óptico. Si la mácula está dañada, el pronóstico para la visión es malo. Una complicación tardía poco frecuente es la neovascularización secundaria de la coroides, que puede provocar hemorragia, cicatrización y deterioro de la visión.
4. Los desgarros de retina que pueden causar desprendimiento de retina se dividen en tres tipos principales:
   • Desprendimiento de retina causado por la tracción del cuerpo vítreo inelástico a lo largo de su base. Un posible desprendimiento de la base vítrea causa el signo del "asa de cesta", que incluye parte del epitelio ciliar, la línea "serrada" y la retina adyacente, bajo la cual se encaja el cuerpo vítreo adyacente. Una rotura traumática puede ocurrir en cualquier sector, pero es más común en la superonasal, posiblemente porque el impacto del factor traumático se produce con mayor frecuencia en la dirección temporal inferior. Aunque las roturas ocurren durante un traumatismo, el desprendimiento de retina suele desarrollarse después de varios meses. El proceso es lento con un cuerpo vítreo intacto.
   • La rotura ecuatorial es menos frecuente y se debe a un traumatismo directo en la retina en el lugar de la lesión esclerótica. En ocasiones, estas roturas pueden afectar más de un segmento (roturas gigantes).
   • Un agujero macular puede ocurrir tanto durante una lesión como en un período tardío como resultado de una conmoción cerebral en la retina.
5. nervio óptico
   • La neuropatía óptica es una complicación rara pero grave que causa una pérdida significativa de la visión, causada por contusiones en la cabeza, especialmente en la frente. Se cree que dicho impacto transmite una onda de choque al conducto óptico, dañándolo. Por lo general, al principio, el disco óptico y el fondo de ojo suelen estar intactos. Solo estudios objetivos muestran cambios emergentes en el disco. Ni el tratamiento con esteroides ni la descompresión quirúrgica del conducto óptico previenen el desarrollo de atrofia óptica en un plazo de 3 a 4 semanas.
   • La avulsión del nervio óptico es una complicación poco frecuente que suele ocurrir cuando un objeto lesionador se aloja entre el globo ocular y la pared orbitaria, desplazando el ojo. El mecanismo determinante es una rotación repentina y crítica o un desplazamiento hacia adelante del globo ocular. La rotura puede ser aislada o estar asociada a otras lesiones oculares u orbitarias. La oftalmoscopia muestra una depresión donde la cabeza del nervio óptico se ha desgarrado de su inserción. No se indica tratamiento: el pronóstico visual depende de si la rotura es parcial o completa.

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Lesiones no accidentales del globo ocular

En niños menores de 2 años, las lesiones no accidentales deben considerarse un caso de maltrato físico infantil (síndrome del bebé mecido). Este síndrome puede sospecharse ante la presencia de síntomas oftalmológicos característicos y la ausencia de una explicación alternativa. El diagnóstico debe consultarse con un pediatra (los hospitales pediátricos deben contar con un grupo para estudiar casos de maltrato infantil). Las lesiones pueden deberse a mareos intensos, pero un examen exhaustivo también puede revelar signos de efectos traumáticos. El daño cerebral se considera más a menudo resultado de hipoxia e isquemia por apnea que por compresión o impacto.

1. Suelen manifestarse como irritabilidad, somnolencia y vómitos, que inicialmente se diagnostican erróneamente como gastroenteritis u otra infección, por lo que no se registra la presencia de daños.
2. Trastornos sistémicos: hematomas subdurales y traumatismos craneoencefálicos que van desde fracturas de cráneo hasta contusiones de tejidos blandos. Muchos de los pacientes supervivientes presentan patología neurológica.
3. Los trastornos oculares son numerosos y variables.

La hemorragia retiniana (unilateral o bilateral) es el signo más común. La hemorragia suele afectar diferentes capas de la retina y es más evidente en el polo posterior, aunque a menudo se extiende a la periferia.

• Equimosis perioculares y hemorragia subconjuntival.
• Baja función visual y defectos pupilares aferentes.
• La pérdida de visión ocurre en aproximadamente el 20% de las víctimas, generalmente como resultado de daño cerebral.

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Traumatismo penetrante del globo ocular

Las lesiones penetrantes son tres veces más comunes en hombres que en mujeres y ocurren a una edad temprana. Las causas más comunes son agresiones, accidentes domésticos y lesiones deportivas. La gravedad de la lesión está determinada por el tamaño del objeto lesionador, su velocidad durante el impacto y el material del objeto. Los objetos afilados, como los cuchillos, causan heridas bien adaptadas al globo ocular. Sin embargo, la gravedad de la lesión causada por un cuerpo extraño está determinada por su energía cinética. Por ejemplo, un perdigón grande de una pistola de aire comprimido, aunque se mueve relativamente lento, tiene una alta energía cinética y, por lo tanto, puede causar un daño intraocular significativo. Por el contrario, un fragmento de metralla que se mueve rápidamente tiene poca masa y, por lo tanto, causará una ruptura bien adaptada con menos daño intraocular que un perdigón de una pistola de aire comprimido.

Es fundamental considerar el factor de infección en las heridas penetrantes. La endoftalmitis o panoftalmitis suelen ser más graves que la herida inicial e incluso pueden provocar la pérdida del ojo.

Desprendimiento de retina por tracción

El desprendimiento de retina por tracción puede ser secundario al prolapso vítreo en la herida y al hemoftalmos, que estimula la proliferación fibroblástica en dirección al vítreo atrapado. La contracción posterior de estas membranas provoca tensión y torsión de la retina periférica en el punto de fijación vítrea, lo que finalmente produce desprendimiento de retina por tracción.

Táctica

La evaluación inicial debe realizarse en el siguiente orden:

• Determinar la naturaleza y el alcance de cualquier problema que ponga en peligro la vida.
• Historial de la lesión, incluidas las circunstancias, el momento y el objeto de la lesión.
• Examen completo de ambos ojos y órbitas.

Estudios especiales

• Las radiografías simples están indicadas cuando se sospecha la presencia de un cuerpo extraño;
• La TC se prefiere a la radiografía simple para el diagnóstico y la localización de cuerpos extraños intraoculares. Este estudio también es valioso para determinar la integridad de las estructuras intracraneales, faciales e intraoculares.
• La ecografía puede ayudar en el diagnóstico de cuerpos extraños intraoculares, globos oculares rotos y hemorragias supracoroideas.

La resonancia magnética está contraindicada en presencia de cuerpos extraños intraoculares metálicos y desprendimiento de retina. También ayuda a planificar el tratamiento quirúrgico, como la colocación de puertos de infusión durante la vitrectomía o la necesidad de drenaje de hemorragia supracoriónica.

• Los estudios electrofisiológicos son necesarios para evaluar la integridad de la retina, especialmente si ha transcurrido algún tiempo desde la lesión y se sospecha la presencia de un cuerpo extraño intraocular.

Principios del procesamiento primario

El método de tratamiento primario depende de la gravedad de la herida y de las complicaciones asociadas, como el pinzamiento del iris, el vaciamiento de la cámara anterior y el daño a las estructuras intraoculares.

1. Las heridas corneales pequeñas con cámara anterior preservada no requieren sutura porque a menudo cicatrizan espontáneamente o cuando se cubren con una lente de contacto blanda.
2. Las heridas corneales de tamaño moderado suelen requerir sutura, especialmente si la cámara anterior es superficial o moderadamente profunda. Si el desgarro se extiende al limbo, es importante exponer la esclerótica adyacente y continuar el cierre escleral. Una cámara anterior superficial puede cicatrizar espontáneamente al suturar la córnea. De lo contrario, la cámara debe repararse con solución salina balanceada. Después de la cirugía, se puede usar una lente de contacto como vendaje durante unos días para asegurar que se mantenga una cámara anterior profunda.
3. Heridas corneales con prolapso del iris. El tratamiento depende de la extensión y el grado de la afectación.
   • Una pequeña porción del iris, pellizcada por un corto tiempo, se devuelve a su lugar y se contrae la pupila introduciendo acetilcolina en la cámara.
   • Las incarceraciones grandes de la porción prolapsada del iris deben extirparse, especialmente si la incarceración ha durado varios días o el iris parece no viable, ya que existe el riesgo de desarrollar endoftalmitis.
4. Las heridas corneales con daño al cristalino se tratan suturándolas y extrayéndolas mediante facoemulsificación o un vitreotomo. Este último método es preferible si hay daño en el cuerpo vítreo. La implantación primaria de una lente intraocular contribuye a mejores resultados funcionales y a un bajo porcentaje de complicaciones posteriores.
5. Las heridas esclerales anteriores limitadas a las inserciones del músculo recto (es decir, anteriores a la espiral de Tillaux y también a la línea dentada) tienen mejor pronóstico que las heridas posteriores. Estas heridas pueden presentar complicaciones graves, como prolapso iridociliar y atrapamiento vítreo. Si no se trata adecuadamente, el atrapamiento puede provocar tracción vítreorretiniana y desprendimiento de retina. Cada intervención debe ir acompañada de la reposición del tejido uveal viable prolapsado, la resección del vítreo prolapsado y el cierre de la herida.

No se deben utilizar hisopos de celulosa para retirar el vítreo debido al riesgo de causar tracción vítrea.

6. Las heridas esclerales posteriores suelen presentarse junto con desgarros retinianos, con excepción de las heridas superficiales. La herida escleral se identifica y se sutura, de adelante hacia atrás. En ocasiones, es necesario actuar sobre el desgarro retiniano con fines profilácticos.

Durante el tratamiento, es muy importante no aplicar presión excesiva sobre el ojo y eliminar la tracción para prevenir o minimizar la pérdida de contenido intraocular.

Finalidad del tratamiento secundario

Si es necesario, el desbridamiento secundario por traumatismo del segmento posterior suele realizarse entre 10 y 14 días después del desbridamiento primario. Esto permite tiempo no solo para la cicatrización de la herida, sino también para que se desarrolle el desprendimiento del vítreo posterior, lo que facilita la vitrectomía. Los principales objetivos del desbridamiento secundario son:

• Eliminar opacidades de los medios como cataratas y hemoftalmos para mejorar la visión.
• Estabilizar las relaciones intrarretinianas alteradas para prevenir complicaciones a largo plazo como el desprendimiento de retina traccional.