Lesión del globo ocular

El trauma cerrado del globo ocular a menudo se define como un trauma contundente. Las capas corneoesclerales del globo ocular permanecen intactas, pero puede haber lesiones intraoculares.

El trauma abierto del globo ocular implica la presencia de una herida penetrante de la córnea o esclerótica.

Contusión del globo ocular: daño cerrado como resultado de un trauma contundente. El daño puede localizarse en el punto de aplicación del objeto lesionado o del segmento remoto.

Una ruptura del globo ocular es una herida penetrante causada por un trauma contundente. El globo ocular se rompe en el punto más débil, que puede no estar en el lugar de exposición.

La herida del globo ocular es una herida causada por un objeto filoso en el lugar del impacto.

La herida superficial del globo ocular es una herida ciega causada por un objeto filoso.

La herida penetrante del globo ocular es una sola herida, generalmente causada por un objeto filoso, sin una herida de salida. Tal herida puede ir acompañada de la presencia de un cuerpo extraño.

La perforación (a través de la herida) consiste en dos heridas de capa completa, una de las cuales es la entrada, la otra, la salida. Usualmente causado por un objeto herido con una alta velocidad de impacto.

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Trauma contundente del globo ocular

Las causas más comunes de trauma contundente son los golpes de pelotas de tenis, gomas de los carritos de equipaje, tapones de champaña. El más grave es un traumatismo cerrado con compresión anterior-posterior y expansión simultánea en la dirección ecuatorial, debido a un aumento breve pero significativo de la presión intraocular. Aunque este efecto es mitigado principalmente por el diafragma de la lente iris y el cuerpo vítreo, el daño puede ocurrir en una ubicación remota, por ejemplo, en el polo posterior. El grado de daño intraocular depende de la gravedad de la lesión y, por razones desconocidas, se concentra principalmente tanto en la parte anterior como posterior. Además de las lesiones intraoculares existentes, un traumatismo cerrado es peligroso para las complicaciones a largo plazo, por lo que el monitoreo es necesario en la dinámica.

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Daño en el globo ocular en el segmento anterior

1. La erosión de la córnea es una violación de la capa epitelial, teñida con fluoroscente. Si se encuentra en la proyección de la pupila, la visión se puede reducir significativamente. Esta condición bastante dolorosa generalmente se trata con cicloplejia para proporcionar comodidad y una pomada antibacteriana. Aunque en el pasado el tratamiento estándar era el uso de un vendaje, ahora es obvio que sin un vendaje la córnea se cura más rápido y sin dolor.
2. El edema corneal puede desarrollarse secundaria a la disfunción local o difusa del endotelio corneal. Por lo general, se combina con los pliegues de la membrana de Descemet y un engrosamiento del estroma, que se resuelven espontáneamente.
3. Hifema (hemorragia en la cámara anterior) es una complicación frecuente. La fuente de la hemorragia son los vasos del iris o el cuerpo ciliar. Los eritrocitos se depositan hacia abajo, formando un nivel de líquido, cuyo valor debe medirse y registrarse. Por lo general, el hifema traumático es seguro y de corta duración, ya que se requiere un monitoreo diario hasta que se resuelva espontáneamente. El riesgo inmediato es el sangrado secundario, generalmente más pronunciado que el hifema primario, que puede ocurrir en cualquier momento durante la semana posterior al trauma inicial (por lo general, dentro de las primeras 24 horas). El objetivo principal del tratamiento es la prevención de la hemorragia secundaria, el control del aumento de la presión intraocular y la prevención de posibles complicaciones. Ácido tranexano recetado por vía oral en una dosis de 25 mg / kg 3 veces al día y antibióticos. Hay diferentes opiniones, pero no hay duda de la necesidad de mantener la midriasis con atropina para evitar hemorragias posteriores. Es deseable la hospitalización durante varios días para controlar la presión intraocular, con el aumento del tratamiento prescrito, que ayuda a prevenir la embolización coronaria secundaria de la córnea. Con la uveítis traumática, los esteroides y mydriatica tienen asignado un lugar.
4. El iris puede tener trastornos estructurales y / o funcionales.
   • alumno. La conmoción cerebral grave a menudo va acompañada de un myod transitorio, debido a la deposición de pigmento en la cápsula anterior de la lente (anillo de Vossius), que corresponde al tamaño de la pupila angosta. El daño al esfínter del iris provoca midriasis traumática, que es permanente: la pupila reacciona levemente a la luz, o no reacciona, se reduce o carece de acomodación;
   • Iridodiálisis: la separación del iris del cuerpo ciliar en la raíz. En este caso, la pupila generalmente tiene una forma de D, y la diálisis se ve como una región oscura biconvexa cerca del limbo. La iridodiálisis puede ser asintomática si el defecto está cerrado por el párpado superior; si está localizado en la luz del espacio ocular, acompañado de diplopía monocular y el efecto de luz cegadora, a veces se requiere una reparación quirúrgica del defecto. La aniridia traumática (iridodiálisis en 360) es extremadamente rara;
   • el cuerpo ciliar puede reaccionar ante un traumatismo cerrado severo al detener temporalmente la secreción de humedad acuosa (choque ciliar), lo que produce hipotensión. Las discontinuidades que alcanzan la mitad del cuerpo ciliar (recesión angular) están asociadas con el riesgo de desarrollar glaucoma secundario.
5. Lenticular
   • La catarata es una consecuencia frecuente de un traumatismo cerrado. El mecanismo propuesto incluye el daño traumático de las propias fibras del cristalino, así como la ruptura de la cápsula del cristalino con la penetración del fluido en el interior, la hidratación de las fibras del cristalino y, en consecuencia, su turbidez. La opacidad debajo de la cápsula anterior de la lente en forma de anillo se puede ubicar en la proyección del anillo de Vossius. A menudo, la opacidad se desarrolla debajo de la cápsula posterior en las capas corticales a lo largo de las suturas posteriores ("quiste"), que posteriormente pueden desaparecer, permanecer estables o progresar con la edad. El tratamiento quirúrgico es necesario en caso de turbidez severa;
   • la subluxación de la lente puede ser una consecuencia de la ruptura del aparato de ligamento de soporte. La lente semicircular generalmente se desplaza en la dirección del ligamento zinn no dañado; Si la lente se mueve hacia atrás, la cámara anterior se profundiza en el punto de ruptura del ligamento zinn. El borde de la lente subluxada se puede ver con midriasis, y el iris tiembla cuando los ojos se mueven (iridodenez). La subluxación causa una afaquia parcial en la proyección de la pupila, que puede conducir a una diplopía monocular; además de esto, el astigmatismo de la lente del objetivo puede aparecer debido al desplazamiento de la lente;
   • la dislocación en la ruptura de la banda ciliar de la banda ciliar es rara, y la lente puede desplazarse al cuerpo vítreo o a la cámara anterior.
6. La ruptura del globo ocular ocurre como resultado de un traumatismo cerrado severo. La ruptura generalmente se localiza en la parte anterior, en la proyección del canal del casco, con la pérdida de las estructuras intraoculares, por ejemplo, la lente, el iris, el cuerpo ciliar y el vítreo. Algunas veces la ruptura está en la parte posterior (oculta) con un leve daño visible en la parte delantera del vestido. Se debe sospechar una ruptura clínicamente latente cuando la profundidad de la cámara anterior sea asimétrica y la presión intraocular en el ojo lesionado disminuya. Los principios de la sutura de las roturas esclerales se describen a continuación.

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Daño en la parte posterior del globo ocular

1. El desprendimiento posterior del humor vítreo puede asociarse con una hemorragia vítrea. Las células de pigmento en forma de "polvo de tabaco" y pueden estar en las partes anteriores del vítreo.
2. La sacudida de la retina implica sacudir la parte sensorial de la retina, lo que lleva a su edema turbio en forma de un color grisáceo. La conmoción cerebral generalmente causa cambios en los cuadrantes temporales del fondo, a veces en la mácula, luego hablan del síntoma de la "piedra de cereza". El pronóstico para los casos leves es bueno, con una resolución espontánea sin complicaciones durante 6 semanas. El daño pronunciado a la mácula se puede combinar con una hemorragia en la retina. Cambios postraumáticos remotos: distrofia pigmentaria progresiva y formación de una ruptura macular.
3. La ruptura de la coroides incluye la coroides real. Membrana de Bruch y epitelio pigmentario. La brecha puede ser directa o indirecta. Las discontinuidades rectas se localizan en la región anterior en el lado del impacto y se ubican paralelas a la línea "dentada", y las indirectas se localizan frente al sitio del impacto. La ruptura reciente en algunos casos está parcialmente enmascarada por hemorragia subretiniana, que puede atravesar la membrana interna, seguida de una hemorragia en la membrana hiploidea o el vítreo. Después de un cierto tiempo después de la disolución de la sangre, aparece una franja vertical blanca de esclerótica desnuda en forma de media luna, a menudo con la participación de la mácula o con la exposición del disco del nervio óptico. En caso de daño a la mácula, el pronóstico de la visión es pobre. Una rara complicación tardía es la neovascularización secundaria de la coroides, que puede provocar hemorragia, cicatrices y problemas de visión.
4. Las rupturas de la retina que pueden causar su desprendimiento se dividen en 3 tipos principales:
   • desprendimiento de retina causado por la tracción del cuerpo vítreo inelástico a lo largo de su base. Posible base de desprendimiento del vítreo causa síntoma "asa de la cesta" que comprende parte del epitelio ciliar, la línea de "dentado" y adyacente a la bebida retina bajo las cuales encajada accumbens vítreo. Una rotura traumática puede ocurrir en cualquier sector, pero más a menudo en la nariz superior, probablemente porque el impacto del factor traumático a menudo ocurre en la dirección temporal inferior. Aunque se producen rupturas durante una lesión, el desprendimiento de retina generalmente se desarrolla en unos pocos meses. El proceso es lento en un cuerpo vítreo intacto;
   • la ruptura ecuatorial es menos común y es causada por una lesión retiniana directa en el sitio de la lesión escleral. A veces, tales brechas pueden capturar más de un segmento (huecos gigantes);
   • una ruptura macular puede ocurrir tanto durante la lesión como en el período distante como resultado de un temblor en la retina.
5. El nervio óptico
   • La neuropatía óptica: una complicación rara y grave que causa una disminución significativa de la visión, se debe a lesiones por conmoción cerebral en la cabeza, especialmente en la frente. Se cree que tal efecto transmite una onda de choque al canal del nervio óptico, dañándolo. Como regla, al principio, el disco del nervio óptico y el fondo están intactos en su conjunto. Solo los estudios objetivos muestran los cambios en los discos emergentes. Ni los esteroides ni la descompresión quirúrgica del canal óptico evitan el desarrollo de la atrofia óptica en 3-4 semanas;
   • El desprendimiento del nervio óptico es una complicación rara y generalmente ocurre cuando se inserta un objeto herido entre el globo ocular y la pared de la órbita, cambiando el ojo. El mecanismo determinante es la rotación crítica repentina o el desplazamiento del globo ocular hacia adelante. La ruptura puede aislarse o combinarse con otros daños en el ojo o la órbita. En ophthalmoscopy es visible la profundización sobre el lugar de la cabeza del nervio óptico, arrancado del lugar de su atadura. El tratamiento no se muestra: el pronóstico de la visión depende de si la ruptura es parcial o completa.

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Daño en el globo ocular, no relacionado con un accidente

En presencia de niños menores de 2 años de daños no relacionados con el accidente, es necesario asumir el hecho del abuso físico del niño (síndrome de un síndrome del "bebé sacudido"). Este síndrome puede sospecharse en presencia de síntomas oftalmológicos característicos y la ausencia de una explicación alternativa para ellos. El diagnóstico debe discutirse con el pediatra (los hospitales de niños deben tener un grupo para estudiar los hechos del abuso infantil). El daño puede ser causado por un mareo por movimiento severo, pero un examen completo también puede revelar signos de efectos traumáticos. Se cree que el daño cerebral es el resultado de la hipoxia y la isquemia debido a la apnea con más frecuencia que cuando se comprime o golpea.

1. A menudo muestran irritabilidad, somnolencia y vómitos, que inicialmente se diagnostican erróneamente como gastroenteritis u otra infección, por lo que no registran la presencia de daño.
2. Trastornos sistémicos: hematoma subdural y lesiones en la cabeza desde fracturas de cráneo a lesiones de tejidos blandos. Muchos de los sobrevivientes de pacientes tienen una patología neurológica.
3. Los trastornos oculares son numerosos y variables.

La hemorragia retinal (unilateral o bilateral) es el signo más frecuente. La hemorragia generalmente afecta varias capas de la retina y es más evidente en el polo posterior, aunque a menudo se extiende a la periferia.

• Hematomas perioculares y hemorragia subconjuntival.
• Funciones visuales bajas y defectos pupilares aferentes.
• La pérdida de visión ocurre en aproximadamente el 20% de los afectados como resultado, generalmente daño cerebral.

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Trauma penetrante del globo ocular

Las heridas penetrantes ocurren 3 veces más a menudo en los hombres que en las mujeres, y en una edad temprana. Las razones más comunes son ataques, accidentes en la vida cotidiana, trauma deportivo. La gravedad del daño está determinada por el tamaño del objeto que daña, su velocidad durante la exposición y el material del objeto. Los objetos afilados, como los cuchillos, causan heridas bien adaptadas del globo ocular. Sin embargo, la gravedad de la lesión causada por un cuerpo extraño está determinada por su energía cinética. Por ejemplo, el cero de una pistola neumática de gran tamaño, aunque se mueve con relativa lentitud, tiene una energía cinética alta y puede causar un daño intraocular significativo. En contraste, el fragmento rápido de la metralla tiene una masa baja y por lo tanto causa una brecha bien adaptada con menos lesiones intraoculares que las balas de la pistola neumática.

Es extremadamente importante considerar el factor de infección en caso de heridas penetrantes. La endoftalmitis o la panoftalmitis a menudo son más graves que la herida inicial e incluso pueden llevar a la pérdida del ojo.

Desprendimiento de retina de tracción

El desprendimiento de retina por tracción puede ser secundario después de que el cuerpo vítreo haya ingresado en la herida y la hemoftalmia, que estimula la proliferación fibroblástica en la dirección del cuerpo vítreo teñido. La posterior reducción de tales membranas conduce a la tensión y torsión de las partes periféricas de la retina en el lugar de la fijación del cuerpo vítreo y, como resultado, al desprendimiento de la retina por tracción.

Tácticas

La evaluación inicial debe llevarse a cabo en el siguiente orden:

• Determinación de la naturaleza y el alcance de cualquier problema que ponga en peligro la vida.
• Anamnesis del daño, incluidas las circunstancias, el tiempo y el objeto lesionado.
• Un examen completo de ambos ojos y órbitas.

Investigaciones especiales

• radiografías simples se muestran cuando sospecha de un cuerpo extraño;
• La TC es preferible a la radiografía simple para el diagnóstico y la localización de cuerpos extraños intraoculares. Este estudio también es valioso para determinar la integridad de las estructuras intracraneales, faciales e intraoculares;
• La ecografía puede ayudar en el diagnóstico de cuerpos extraños intraoculares, ruptura del globo ocular, hemorragia supracoroidea

La RMN está contraindicada en presencia de cuerpos extraños intraoculares metálicos y desprendimiento de retina. También ayuda a planificar el tratamiento quirúrgico, por ejemplo, con respecto a la colocación de los puertos de infusión durante la vitrectomía o la necesidad de drenar la hemorragia supracorpórea;

• se necesitan estudios electrofisiológicos para evaluar la integridad de la retina. Especialmente si ha pasado algún tiempo después de la lesión y existe la sospecha de la presencia de un cuerpo extraño intraocular.

Principios de procesamiento primario

El método de tratamiento primario depende de la gravedad de la herida y las complicaciones concomitantes, por ejemplo, la infracción del iris, el vaciado de la cámara anterior y el daño de las estructuras intraoculares.

1. Las heridas corneales de pequeño tamaño con una cámara anterior preservada no requieren sutura, ya que a menudo cicatrizan espontáneamente o cuando se cubren con una lente de contacto blanda.
2. Las heridas corneales de tamaño mediano generalmente requieren sutura, especialmente si la cámara anterior es poco profunda o de profundidad media. Si la ruptura afecta la extremidad, es importante exponer la esclerótica adyacente y continuar suturando la herida en la esclerótica. La cámara frontal pequeña se puede restaurar de forma independiente cuando se cose la córnea. Si esto no sucede, debe restaurar la cámara a una solución de sal equilibrada. Después de la operación, la lente de contacto se puede usar como vendaje durante varios días para garantizar la preservación de la cámara anterior profunda.
3. Heridas corneales con la caída del iris. El tratamiento depende de la extensión y el alcance de la infracción.
   • Una pequeña parte del iris, estrangulada por un corto tiempo, se ensaya en su lugar y la pupila se estrecha mediante la introducción de acetilcolina en la cámara.
   • Las grandes infracciones de la parte caída del iris deben extirparse, especialmente si la duración de la infracción fue de varios días o si el iris parece no ser viable, ya que es posible el riesgo de desarrollar endoftalmitis.
4. La herida de la córnea con daño de la lente se trata suturando la herida y extrayéndola por facoemulsificación o vitreotomo. El último método es preferible si hay daño en el vítreo. La implantación primaria de la lente intraocular contribuye a mejores resultados funcionales y un bajo porcentaje de complicaciones posteriores.
5. Las heridas esclerales de la parte anterior, limitadas por los lugares de fijación de los músculos rectos (es decir, anteriores a la espiral de Tillaux y también a la línea "dentada") tienen un mejor pronóstico que las lesiones localizadas posteriormente. La esclerótica del segmento anterior se puede combinar con complicaciones graves como el arresto iridiliario y la infracción del humor vítreo. La infracción, si no se trata adecuadamente, puede dar como resultado una tracción vitreorretiniana posterior y desprendimiento de retina. Cada intervención debe ir acompañada de una reposición del tejido uveal viable caído, resección del cuerpo vítreo caído y sutura de la herida.

Los tampones de celulosa no deben usarse para eliminar el cuerpo vítreo debido al peligro de provocar tracción vítrea.

6. Las heridas esclerales de la espalda a menudo se combinan con rupturas de la retina, con la excepción de las heridas superficiales. La esclerótica se detecta y sutura, avanzando desde la parte delantera hacia atrás. A veces hay una necesidad de medidas preventivas para afectar la brecha retiniana.

Durante el tratamiento, es muy importante no ejercer una presión excesiva sobre el ojo y excluir la tracción para evitar o minimizar la pérdida de contenido intraocular.

Propósito del procesamiento secundario

Si es necesario, el tratamiento secundario para el traumatismo en el segmento posterior generalmente se realiza de 10 a 14 días después del segmento primario. Este tiempo de ladridos no es solo para la curación de heridas, sino también para el desarrollo del desprendimiento del vítreo posterior, lo que facilita la implementación de la vitrectomía. Los principales objetivos del procesamiento secundario son:

• Retire los medios de turbidez, como las cataratas y la hemoftalmia, para mejorar la visión.
• Estabilice las relaciones intraretinianas alteradas para prevenir complicaciones a largo plazo, como el desprendimiento de retina por tracción.