Lesiones de la columna cervical: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Las lesiones de columna cervical representan aproximadamente el 19% de todas las lesiones de columna. Sin embargo, en comparación con las lesiones de vértebras torácicas, ocurren en una proporción de 1:2 y las lumbares, de 1:4. La discapacidad y la mortalidad por lesiones de columna cervical siguen siendo altas. La mortalidad por estas lesiones oscila entre el 44,3% y el 35,5%.

Las vértebras cervicales que se lesionan con mayor frecuencia son la V y la VI. Este nivel representa entre el 27 % y el 28 % de todas las lesiones de vértebras cervicales.

Entre las lesiones de columna, las luxaciones, fracturas-luxaciones y fracturas de la columna cervical ocupan un lugar especial. Esto se debe a que las lesiones de la columna cervical suelen combinarse con lesiones de la médula espinal proximal, que desemboca directamente en el tronco encefálico.

A menudo, las víctimas de esta categoría, que han superado con éxito el período agudo de la lesión, desarrollan posteriormente desplazamientos secundarios o un aumento de la deformación primaria, previamente no resuelta. Las observaciones muestran que muchas víctimas, incluso con la reducción oportuna de una luxación o fractura-luxación y el tratamiento oportuno y correcto de una fractura penetrante, suelen desarrollar complicaciones posteriores, que se explican por la afectación de los discos intervertebrales y las articulaciones sinoviales intervertebrales posteroexternas. Incluso contusiones craneales simples sin daño visible en la columna cervical, a menudo conllevan la aparición de graves cambios degenerativos en los discos intervertebrales cervicales.

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Causas de las lesiones de la columna cervical

La mayoría de las veces, las lesiones de la columna cervical ocurren como resultado de violencia indirecta.

Los principales mecanismos de violencia que producen daño a la columna anterior son la extensión, la flexión, la flexión-rotación y la compresión.

La importancia y el papel de la fuerza de extensión en el origen del traumatismo de la columna cervical se han subestimado hasta hace poco.

Los mecanismos de violencia de flexión y flexión-rotación conllevan la aparición de luxaciones, subluxaciones, fracturas y fracturas. La violencia de tipo compresión causa fracturas por compresión conminutas y aplastadas de los cuerpos vertebrales con daño a los discos intervertebrales adyacentes.

Las luxaciones y fracturas, al igual que los grabados, se acompañan de una rotura del aparato ligamentoso y se consideran inestables.

Las fracturas por compresión conminutas, aunque se clasifican como lesiones estables, a menudo causan paresia y parálisis debido al desplazamiento del fragmento posterior del cuerpo vertebral dañado hacia el canal espinal.

Se sabe que, en caso de lesiones de la columna cervical, a veces un giro brusco del cuello y la cabeza es suficiente para causar la muerte súbita. Las características mencionadas de las lesiones de la columna cervical obligan a eliminar los desplazamientos existentes lo antes posible e inmovilizar de forma fiable la sección dañada de la columna. Al parecer, quienes apoyan la fijación quirúrgica interna temprana de la sección dañada de las vértebras cervicales siguen estas consideraciones.

Brindar asistencia a víctimas con lesiones de la columna cervical requiere ciertas condiciones especiales. Es sumamente deseable que esta asistencia sea urgente. Es necesario que sea brindada por un equipo de especialistas compuesto por un traumatólogo con experiencia en la técnica de intervenciones quirúrgicas en la columna vertebral y sus componentes, un anestesiólogo, un neurólogo y un neurocirujano.

Si se requiere cirugía por lesiones de la columna cervical, el mejor método para aliviar el dolor es la anestesia endotraqueal. El temor a una lesión medular durante la intubación es exagerado e infundado. Con precaución y una fijación segura de la cabeza, la intubación es fácil de realizar y segura para la víctima.

La pérdida de conocimiento de la víctima, la relajación de los músculos y la libertad de manipulación del cirujano permiten realizar de forma completa la intervención necesaria y controlar la respiración para hacer frente a los posibles trastornos respiratorios en estos casos.

En el tratamiento del traumatismo de la columna cervical, se utilizan tanto métodos no quirúrgicos como quirúrgicos. Es erróneo obsesionarse solo con métodos conservadores o, por el contrario, exclusivamente quirúrgicos. El arte del traumatólogo reside en la capacidad de elegir el único método de tratamiento correcto, de entre los existentes, que sea útil para la víctima.

Características anatómicas y funcionales de la columna cervical

La gravedad de la lesión de la columna cervical está determinada por las características anatómicas y funcionales de esta zona. Estructuras anatómicas de suma importancia se concentran en una pequeña zona del cuello, cuya alteración de su función normal imposibilita la vida humana.

Debido a que el complejo de las formaciones vasculares y nerviosas más grandes e importantes, así como las formaciones medias del cuello, se ubican por delante y por fuera de la columna vertebral, no sorprende que, hasta hace poco, los abordajes quirúrgicos se limitaran a la espalda. Esto se vio facilitado, en igual medida, por la complejidad de la estructura de la fascia cervical. Los cuerpos vertebrales y los músculos profundos del cuello están cubiertos por la fascia prevertebral (escalena). Además de las formaciones mencionadas, esta fascia rodea los músculos escalenos y el nervio frénico.

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Desgarros y roturas de ligamentos

Los desgarros y roturas aisladas de ligamentos suelen ser resultado de violencia indirecta. Pueden ocurrir con movimientos repentinos y descoordinados, sin control de los músculos del cuello. Se manifiestan con dolor local y limitación de la movilidad. En ocasiones, el dolor puede irradiarse a lo largo de la columna vertebral. Si se sospecha un desgarro o rotura de ligamentos, el diagnóstico solo es fiable tras un análisis radiográfico minucioso y minucioso, descartando lesiones medulares más graves. Esta circunstancia debe ser especialmente destacada, ya que las lesiones medulares más graves a menudo se presentan bajo la apariencia de daño ligamentoso.

El tratamiento se limita a reposo temporal e inmovilización relativa, bloqueos con novocaína (solución de novocaína al 0,25-0,5%), fisioterapia y ejercicios terapéuticos suaves. Dependiendo de la profesión y la edad de la víctima, la capacidad laboral se recupera en un plazo de 1,5 a 6 semanas. Las lesiones más graves del aparato ligamentoso no suelen presentarse de forma aislada, sino que se combinan con lesiones más graves de la columna vertebral. En estos casos, el tratamiento se basa en el daño producido en la columna vertebral.

Roturas de discos intervertebrales

Con mayor frecuencia, las roturas de discos intervertebrales se producen en personas de mediana edad cuyos discos han sufrido cambios degenerativos parciales relacionados con la edad. Sin embargo, hemos observado roturas agudas de discos intervertebrales cervicales en personas de entre 15 y 27 años. El principal mecanismo de violencia es el traumatismo indirecto. En nuestras observaciones, las roturas agudas de discos intervertebrales cervicales se produjeron al levantar pesos relativamente pequeños y realizar movimientos forzados en la zona cervical.

Los síntomas de las roturas agudas de discos intervertebrales cervicales son muy diversos. Dependiendo del nivel de la rotura, la localización del anillo fibroso y el grado de prolapso del núcleo pulposo, las manifestaciones clínicas varían desde dolor local al moverse, tos, estornudos, dolor punzante más intenso al forzar la cabeza y el cuello, limitación significativa de la movilidad, lesiones radiculares y espinales graves, hasta tetraplejia.

Para el diagnóstico de roturas agudas de discos intervertebrales cervicales, se debe realizar una exploración clínica y radiológica exhaustiva con la participación de un traumatólogo ortopedista y un neurólogo. Es fundamental realizar una anamnesis detallada, prestando especial atención al estado del cuello. Además de la exploración ortopédica más exhaustiva, si está indicada, es necesaria una punción raquídea para evaluar la permeabilidad de los espacios subaracnoideos y la composición del líquido cefalorraquídeo. Con frecuencia, las espondilografías simples son insuficientes. Además, en estos casos, se deben utilizar espondilografías funcionales y con contraste.

Tan variables como son los síntomas de las roturas agudas de los discos intervertebrales cervicales, así de diversos son los métodos y técnicas para su tratamiento. Dependiendo de la naturaleza de los síntomas, se utilizan diversos complejos terapéuticos, desde la más simple inmovilización a corto plazo hasta intervenciones quirúrgicas en el disco y los cuerpos vertebrales. Dado que la causa principal de los síntomas clínicos es una rotura de disco intervertebral, las principales en cualquier complejo son las manipulaciones ortopédicas. Solo la combinación de manipulaciones ortopédicas con fisioterapia y tratamiento farmacológico permite obtener un efecto terapéutico favorable.

Tratamiento de las lesiones de la columna cervical

Las manipulaciones ortopédicas más simples incluyen la descarga y el estiramiento de la columna.

La descarga de la columna se realiza mediante la inmovilización de la columna cervical con un yeso simple (como el collarín Shantz) o corsés ortopédicos removibles. Al aplicar el corsé, la columna cervical debe estar ligeramente extendida y la cabeza debe estar en una posición cómoda para el paciente. No es necesario intentar eliminar la flexión anterior si es habitual y cómoda para el paciente. En ocasiones es recomendable aplicar un corsé con soporte en los hombros y énfasis en la zona posterior de la cabeza y el mentón.

Algunos pacientes pueden experimentar buenos resultados con un corsé semirrígido como el collar Shantz, que combina elementos de descarga y exposición al calor. Para fabricarlo, se toma cartón elástico grueso y se corta a la forma del cuello. Sus bordes son redondeados en la parte delantera y ligeramente más bajos que en la trasera. El cartón se envuelve en una capa de algodón blanco y gasa. Se cosen cintas de gasa a los bordes delanteros del collar. El paciente usa el collar constantemente durante 24 horas y solo se lo quita para ir al baño. Si al principio siente alguna molestia, después de unos días, una vez que se ha acostumbrado al collar y ha obtenido alivio, lo usa con gusto. Después de 3 a 6 semanas, el dolor suele desaparecer.

La columna cervical se estira con un asa de Glisson, en posición acostada sobre un plano inclinado o sentada. Es recomendable realizar estiramientos intermitentes con pesas de 4 a 6 kg durante 3, 6 o 12 minutos. La duración del estiramiento y el peso se determinan según las sensaciones del paciente. Un aumento del dolor u otras sensaciones desagradables indican que se debe reducir el peso o suspender el estiramiento. El tiempo de estiramiento y el peso deben aumentarse gradualmente. Estas sesiones de estiramiento se repiten a diario y duran de 3 a 15 días, según el efecto obtenido.

El tratamiento farmacológico de la lesión de la columna cervical consiste en la administración de dosis altas de fármacos antirreumáticos y vitaminas B y C: vitamina B1: en solución al 5% de 1 ml; vitamina B12: 200-500 mg por vía intramuscular, 1-2 veces al día; vitamina B2: 0,012 g, 3-4 veces al día; vitamina C: 0,05-0,3 g, 3 veces al día, por vía oral. El ácido nicotínico puede ser útil en dosis de 0,025 g, 3 veces al día.

Diversos tipos de procedimientos fisioterapéuticos térmicos, sin contraindicaciones generales, tienen un efecto indudable. Se observa un buen efecto analgésico con la electroforesis de novocaína.

Los bloqueos intradérmicos y paravertebrales con novocaína (5-15 ml de solución de novocaína al 0,5%) son eficaces.

Para aliviar el dolor agudo en algunos pacientes, son muy útiles los bloqueos intradiscales con la introducción de 0,5-1 ml de solución de novocaína al 0,5% y 25 mg de hidrocortisona. Esta manipulación requiere mayor responsabilidad y cierta habilidad. Se realiza de la siguiente manera: se aplica dos veces tintura de poda al 5% en la cara anterolateral del cuello del lado afectado. Se proyecta sobre la piel el nivel del disco intervertebral dañado. Con el dedo índice de la mano izquierda, a la altura adecuada, se empujan hacia afuera el músculo esternocleidomastoideo y las carótidas, penetrando simultáneamente en profundidad y ligeramente hacia adelante. Se inyecta una aguja de inyección de diámetro medio con bisel suave, de 10-12 cm de largo, a lo largo del dedo, de afuera hacia adentro y de adelante hacia atrás, hasta que se detiene en el cuerpo o disco intervertebral. Por lo general, no es posible penetrar inmediatamente en el disco deseado. La posición de la aguja se controla mediante un espondilograma. Con cierta habilidad y paciencia, es posible penetrar el disco deseado. Antes de introducir la solución, es necesario volver a comprobar la posición de la aguja en el disco. Con una jeringa, se inyectan de 0,5 a 1 ml de solución de novocaína al 0,5 % y 25 mg de hidrocortisona en el disco dañado. La inyección de estos fármacos, incluso por vía paravertebral cerca del disco dañado, produce un efecto analgésico.

Una vez superados los síntomas agudos de la lesión y eliminado el espasmo muscular, es muy útil un tratamiento de masaje. La gimnasia terapéutica debe realizarse con extrema precaución bajo la supervisión de un especialista experimentado. La gimnasia terapéutica no cualificada puede causar daños al paciente.

Los métodos de tratamiento ortopédico, medicinal y fisioterapéutico mencionados no deben utilizarse de forma aislada. La correcta selección individualizada de los tratamientos necesarios para cada paciente permite, en la mayoría de los casos, lograr un efecto positivo.

Si los métodos de tratamiento conservadores no son efectivos, es necesario el tratamiento quirúrgico.

El objetivo principal del tratamiento quirúrgico es eliminar las consecuencias de la rotura discal y prevenir complicaciones posteriores, como la descompresión de los elementos de la médula espinal, la prevención del desarrollo o la progresión de fenómenos degenerativos en el disco dañado y la estabilización del área afectada. Dado que una rotura discal aguda suele producirse en el contexto de cambios degenerativos ya existentes, el tratamiento quirúrgico se centra en el tratamiento de la osteocondrosis intervertebral cervical complicada por una rotura discal aguda. Dado que las indicaciones y las tácticas quirúrgicas para las roturas discales agudas y la osteocondrosis intervertebral cervical con prolapso o protrusión discal son absolutamente idénticas.

Entre los métodos quirúrgicos para el tratamiento de la osteocondrosis intervertebral cervical, los más extendidos y reconocidos son las intervenciones dirigidas a eliminar solo una de las complicaciones de la osteocondrosis intervertebral: la compresión de los elementos de la médula espinal. El elemento principal de la intervención es la extirpación de parte del núcleo pulposo prolapsado del disco roto y la eliminación de la compresión causada por este.

La intervención se realiza bajo anestesia local o general. Algunos autores consideran peligrosa la anestesia endotraqueal debido a la posibilidad de compresión aguda de la médula espinal durante la hiperextensión de la columna cervical y el consiguiente prolapso de las masas del núcleo pulposo. Nuestra experiencia en intervenciones quirúrgicas de la columna cervical en casos de lesiones y enfermedades nos permite opinar que el temor al uso de anestesia endotraqueal es exagerado. Una intubación técnicamente correcta con la inmovilización adecuada de la columna cervical no supone ningún peligro para el paciente.

La esencia de la intervención quirúrgica paliativa reside en la exposición de las apófisis espinosas y los arcos de las vértebras cervicales al nivel requerido mediante un abordaje quirúrgico medio posterior. Se realiza una laminectomía. Allan y Rogers (1961) recomiendan la extirpación de los arcos de todas las vértebras, mientras que otros autores limitan la laminectomía a 2-3 arcos. Se diseca la duramadre. Tras la disección de los ligamentos odontoideos, la médula espinal se vuelve relativamente móvil. La médula espinal se aparta cuidadosamente con una espátula. Se inspecciona la pared anterior del conducto raquídeo, cubierta por la lámina anterior del saco dural. Con suficiente retracción de la médula espinal, se puede visualizar visualmente la parte caída del disco. Esto se realiza con mayor frecuencia con una sonda de botón delgada insertada entre las raíces. Cuando se detecta un prolapso del núcleo pulposo de un disco roto, se diseca la lámina anterior del saco dural por encima y se extraen las masas prolapsadas con una pequeña cuchara de hueso o cureta. Algunos autores recomiendan realizar una radiocatomía posterior para un mejor acceso a las partes posteriores del disco intervertebral.

Además de la vía transdural, existe también la vía extradural, cuando se extrae la parte caída del disco roto sin abrir el saco dural.

La ventaja del abordaje quirúrgico posterior con laminectomía es la posibilidad de una revisión amplia del contenido del canal raquídeo, ubicado en la mitad dorsal del saco dural, y la posibilidad de modificar el plan quirúrgico si no se confirma el diagnóstico. Sin embargo, este método presenta varias desventajas importantes. Estas incluyen: a) carácter paliativo de la intervención quirúrgica; b) contacto directo con la médula espinal y manipulaciones cerca de ella; c) espacio insuficiente para las manipulaciones; d) imposibilidad de examinar la pared anterior del canal raquídeo; d) necesidad de laminectomía.

Una desventaja muy importante es la necesidad de una laminectomía. Durante la laminectomía, se eliminan las estructuras de soporte posteriores de las vértebras en la zona del disco intervertebral dañado. Debido a la inferioridad del disco intervertebral, se pierde su función como órgano estabilizador de las vértebras cervicales entre sí. Desde un punto de vista ortopédico, esto es completamente inaceptable. La laminectomía conlleva una pérdida total de la estabilidad de la columna vertebral, lo que conlleva complicaciones muy graves. Por lo tanto, creemos que la intervención paliativa descrita, al no cumplir los requisitos ortopédicos, debe utilizarse según las indicaciones forzosas. En los casos en que el cirujano se vea obligado a recurrir a la cirugía paliativa y a realizar una laminectomía, debe asegurar una estabilización fiable de la sección de la columna vertebral lampectomizada. El médico debe tener en cuenta la prevención ortopédica de posibles complicaciones futuras.

Las intervenciones quirúrgicas realizadas por vía anterior ofrecen indudables ventajas. Entre ellas, se incluye la discectomía total con corporodesis.

Discectomía total con corporodesis. La discectomía total con corporodesis posterior ofrece todas las ventajas de la cirugía radical. Cumple con todas las directrices ortopédicas y neuroquirúrgicas para el tratamiento de discos intervertebrales dañados, ya que garantiza la extirpación radical de todo el disco dañado, la restauración de la altura del espacio intervertebral y la estabilización fiable de la sección dañada de la columna, así como la descompresión de la raíz vertebral cuando se comprime. La principal ventaja de esta intervención quirúrgica es la preservación de las estructuras de soporte posteriores de las vértebras y la prevención de todas las posibles complicaciones causadas por la laminectomía.

La condición principal para la posibilidad de realizar esta intervención quirúrgica es la determinación precisa del nivel de daño.

El nivel de daño se determina sobre la base de datos clínicos, espondilogramas generales y funcionales y, si está indicado, neumomielografía.

En algunos casos, es recomendable recurrir a la discografía con contraste cuando se necesita detallar el estado del disco dañado. La discografía con contraste se realiza de forma similar al bloqueo intradiscal cervical descrito anteriormente.

En la mayoría de los casos, es posible localizar el disco dañado basándose en datos clínicos y radiológicos.

La preparación preoperatoria incluye las medidas de higiene general habituales. Se realiza la preparación adecuada de la medicación. Justo antes de la operación, es necesario supervisar el vaciado de la vejiga y los intestinos. Se afeita cuidadosamente la cabeza.

Alivio del dolor: anestesia endotraqueal.

Se coloca al paciente boca arriba. Se coloca una almohada gruesa de hule de 10 a 12 cm de altura bajo los omóplatos; la almohada se coloca a lo largo de la columna, entre los omóplatos. La cabeza del paciente se inclina ligeramente hacia atrás, el mentón se gira a la derecha en un ángulo de 15 a 20° y ligeramente hacia adelante.

La primera etapa de la intervención consiste en aplicar tracción esquelética a los huesos de la bóveda craneal. Esta tracción mantiene la posición predefinida de la cabeza. La columna cervical se coloca en una posición de hiperextensión.

La tracción esquelética de los huesos de la bóveda craneal se realiza con pinzas especiales. Los extremos de la pinza, sumergidos en el espesor de los huesos parietales, forman un cilindro de 4 mm de diámetro y 3 mm de altura. Para evitar que el extremo de la pinza penetre en la cavidad craneal y dañe la placa vítrea interna, hay un limitador en el borde exterior del cilindro sumergido en el hueso. La técnica para aplicar la pinza es la siguiente. En la pendiente inferior del tubérculo parietal, se realiza una incisión en el hueso con un bisturí afilado. La dirección de la incisión debe corresponder al eje longitudinal de la columna vertebral, la dirección de la tracción. Una incisión transversal puede causar posteriormente necrosis de los tejidos blandos bajo la presión del limitador de la pinza. Los bordes de la herida se separan con ganchos afilados de dos puntas. Se realiza la hemostasia. Utilizando un taladro eléctrico de 4 mm de diámetro y un limitador que permite que el taladro penetre solo 3 mm en el espesor del hueso, se realiza una abertura en la placa compacta externa del tubérculo parietal y el hueso esponjoso adyacente. Se repite una manipulación similar en el lado opuesto. Los extremos cilíndricos de la pinza se insertan en los orificios formados en el hueso parietal. La posición de los extremos de la pinza en el espesor del hueso se fija con un candado en los extremos opuestos de la pinza. Se aplican suturas a las heridas de la piel. El cable de la pinza se coloca sobre el bloque negro, fijado en el extremo de la cabecera de la mesa de operaciones. Se suspende un peso de 4 a 6 kg del extremo del cable. Solo después de esto, el asistente puede liberar la cabeza de la víctima.

La segunda etapa de la intervención consiste en la exposición y extracción del disco dañado. Se pueden utilizar dos tipos de incisiones cutáneas para exponer el disco dañado. Si es necesario exponer solo un disco, se puede realizar una incisión cutánea transversal a lo largo de uno de los pliegues cervicales, a la altura del disco dañado. Esta incisión es más estética. Una incisión cutánea a lo largo del borde anterointerno del músculo esternocleidomastoideo es más cómoda, ya que proporciona un mejor acceso a las partes anteriores de las vértebras cervicales. Se debe dar preferencia al abordaje izquierdo.

La piel y el tejido subcutáneo se disecan capa por capa mediante una incisión vertical ligeramente oblicua a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo izquierdo (también puede utilizarse una incisión transversal). Se ligan y se seccionan los troncos venosos subcutáneos. Se diseca el músculo subcutáneo del cuello. Se separan los músculos esternocleidomastoideo y omohioideo. La fascia pretraqueal, que cubre la entrada al espacio entre la arteria carótida y las estructuras medias del cuello, se hace visible y accesible. Tras retirarse ligeramente hacia adentro de la arteria carótida, determinado por la pulsación palpable, se diseca la fascia pretraqueal estrictamente paralela a su recorrido. En el espacio delimitado por la arteria tiroidea superior por arriba y por la arteria tiroidea inferior por abajo, es fácil penetrar a través del tejido pretraqueal hasta la superficie anterior de los cuerpos vertebrales cubiertos por la fascia prevertebral. Este espacio está libre de troncos nerviosos y vasos arteriales. Si es necesario, las arterias tiroideas superior e inferior, o cualquiera de ellas, pueden ligarse y diseccionarse sin causar daño alguno. La fascia prevertebral se presenta como una placa delgada, transparente y brillante. Se diseca longitudinalmente a lo largo de la columna vertebral; al diseccionar, se debe tener en cuenta la pared adyacente del esófago y no dañarla. Tras la disección de la fascia prevertebral, las formaciones medias del cuello se desplazan fácilmente hacia la derecha y se expone la superficie anterior de los cuerpos de las vértebras cervicales y los discos intervertebrales. Este abordaje quirúrgico expone fácilmente las secciones anteriores de las vértebras cervicales, desde la sección caudal de la segunda vértebra cervical hasta la primera vértebra torácica, ambas inclusive.

Es necesario recordar que el nervio recurrente se encuentra en el surco entre el esófago y la tráquea, en su superficie lateral. El asa que forma el nervio recurrente es algo más larga en el lado izquierdo que en el derecho. Por lo tanto, se debe preferir el acceso quirúrgico por el lado izquierdo, aunque, si es necesario, se puede realizar uno por el lado derecho. Los bordes de la herida se separan con ganchos anchos y profundos. El ligamento longitudinal anterior, los discos intervertebrales y los cuerpos de las vértebras cervicales quedan accesibles para su manipulación. Durante la intervención, al estirar los bordes de la herida, los ganchos comprimen la arteria carótida y las fibras simpáticas ascendentes; por lo tanto, cada 8-10 minutos, se deben aflojar los ganchos durante 1-2 minutos para restablecer el flujo sanguíneo en la arteria carótida. A diferencia de los cuerpos de las vértebras lumbares y torácicas, los cuerpos de las vértebras cervicales no sobresalen hacia adelante, sino que se ubican en una depresión formada por los músculos que recubren la superficie anterior de las apófisis transversas y la superficie anterolateral de los cuerpos de las vértebras cervicales. Bajo estos músculos se encuentran las fibras simpáticas ascendentes, cuya lesión conlleva complicaciones (síndrome de Horner).

Si es necesario ampliar el acceso, se puede disecar transversalmente el músculo esternocleidomastoideo. Nunca hemos tenido esta necesidad práctica.

Es necesario asegurarse de que la superficie anterior de las vértebras cervicales esté expuesta. El disco dañado se identifica fácilmente por el estrechamiento del espacio intervertebral y la posible presencia de osteofitos (en comparación con los espondilogramas). Si existe la más mínima duda sobre la correcta localización del nivel requerido, se debe realizar una espondilografía de control con marcaje, para lo cual se introduce una aguja en el disco presuntamente dañado y se realiza un espondilograma de perfil.

Al nivel requerido, se diseca el ligamento longitudinal anterior en forma de H y se despega. Se diseca la sección anterior del anillo fibroso. La extensión de la columna cervical aumenta ligeramente; el espacio intervertebral se ensancha y se abre. Con una cureta ósea pequeña y afilada, se extrae el disco dañado. Para crear las condiciones necesarias para la posterior formación de un bloque óseo entre los cuerpos vertebrales adyacentes, es necesario exponer el hueso esponjoso de dichos cuerpos. Normalmente, las placas terminales de los cuerpos vertebrales son bastante densas debido a la esclerosis siocoidal existente. Ni siquiera una cuchara de hueso afilada puede extraerlas. Para ello, se utilizan cinceles estrechos. Deben usarse con mucho cuidado. Los golpes del martillo deben ser suaves y delicados. Al extraer las placas terminales, se debe procurar preservar las extremidades óseas de los cuerpos. Su conservación garantiza una retención fiable del injerto colocado entre los cuerpos vertebrales adyacentes en el espacio intervertebral. Las placas terminales se extraen en un área de aproximadamente 1 ^cm². Al extraer el disco de las placas terminales, es necesario respetar la línea media y no desviarse hacia los lados. No retroceder más de 10 mm. Tras retirar el disco y las placas terminales dañados de las superficies adyacentes de los cuerpos vertebrales, se forma un defecto intervertebral de hasta 6 mm. Si los osteofitos anteriores son de tamaño considerable e impiden la entrada al espacio intervertebral, deben cortarse con un bisturí o morderse con pinzas para huesos. Con esto finaliza la segunda etapa de la intervención.

La tercera etapa de la intervención consiste en tomar un autoinjerto esponjoso y colocarlo en el lecho preparado entre las vértebras, en lugar del disco dañado extirpado. El injerto se toma de la cresta del ala ilíaca.

Se realiza una pequeña incisión lineal de 4-5 cm de longitud a lo largo de la cresta del ala ilíaca para diseccionar la piel, el tejido subcutáneo y la fascia superficial capa por capa. Se diseca el periostio. Este se separa de la cresta a ambos lados con un escoplo fino, junto con el hueso compacto adyacente. Se extrae un injerto cúbico con un borde de 10-15 mm del hueso esponjoso. Se realiza hemostasia. Se suturan el periostio, la fascia y la piel.

Se aumenta ligeramente la extensión del cuello. El injerto se coloca en el defecto intervertebral de modo que el limbo óseo de las vértebras adyacentes cuelgue ligeramente sobre él. Tras eliminar el exceso de extensión, el injerto se sujeta firmemente entre los cuerpos vertebrales. Se sutura el ligamento longitudinal anterior. Se administran antibióticos. La herida se sutura capa por capa. Se aplica un vendaje aséptico.

El paciente se coloca en cama con un protector rígido. Se coloca una almohada de hule duro bajo los omóplatos. La cabeza se inclina ligeramente hacia atrás. Se continúa la tracción esquelética de los huesos de la bóveda craneal con un peso de 4 a 6 kg. Se realiza la extubación tras restablecer la respiración espontánea. Se administra tratamiento farmacológico sintomático. Se debe iniciar terapia de deshidratación si existen indicaciones apropiadas. Todo debe estar preparado para una intubación de emergencia en caso de dificultad respiratoria. El estado del paciente se monitoriza estrechamente. El anestesiólogo debe prestar especial atención a la respiración del paciente.

Del sexto al octavo día, se retiran los puntos. Se suspende la tracción esquelética. Se aplica un vendaje toracocraneal. La retirada de la tracción esquelética y la aplicación del vendaje deben considerarse un procedimiento responsable y serio. Debe ser realizado por un médico. El período de inmovilización con vendaje toracocraneal es de 2,5 a 4 meses.