Lesiones de las vértebras torácicas y lumbares: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Las lesiones de las vértebras torácicas y lumbares se analizan en un solo artículo, ya que el mecanismo de aparición, el curso clínico y los aspectos de tratamiento tienen mucho en común.

Esto es especialmente cierto en el caso de las vértebras lumbares y torácicas inferiores, donde las lesiones se producen con mayor frecuencia.

Epidemiología

Las lesiones de la columna torácica y lumbar son comunes. Según Feldini-Tiannelli, las fracturas de vértebras torácicas representan el 33,7% de todas las fracturas de columna, mientras que las fracturas lumbares representan el 41,7%. En total, las lesiones de la columna torácica y lumbar representan el 75,4%, es decir, más de 3/4 de todas las fracturas de columna. Sin embargo, la mortalidad por lesiones de vértebras torácicas y lumbares es significativamente menor que por lesiones de vértebras cervicales. Así, la mortalidad por fracturas de columna torácica es del 8,3%, mientras que las fracturas lumbares representan el 6,2%. Las fracturas múltiples de las vértebras torácicas y lumbares ocurren en el tétanos. En los últimos años, se han observado fracturas de columna en pilotos que se eyectan. Entre las lesiones de la columna lumbar y torácica, las más comunes son las fracturas aisladas de los cuerpos vertebrales, que, según ML Khavkin, se observaron en el 61,6% de todas las lesiones de la columna. Las más raras son las fracturas aisladas de los arcos, que, según ZV Bazilevskaya, constituyen el 1,2%.

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Causas lesiones en las vértebras torácicas y lumbares.

Los mecanismos más comunes de violencia que causan daño a la columna lumbar y torácica son la flexión, la flexión-rotación y la compresión. El mecanismo de extensión de la violencia en la génesis del daño a estas regiones de la columna desempeña un papel menor.

La mayoría de las veces, las fracturas de los cuerpos vertebrales se localizan en la región de las vértebras torácicas XI, XII, lumbares I, II, en la parte más móvil de la columna, que Schulthes llamó el "punto crítico" (el espacio entre las vértebras torácicas XII y lumbares I).

Entre las lesiones de la columna torácica y lumbar, existen diversas formas, cada una con sus propias manifestaciones clínicas y radiológicas características y causada por un mecanismo de violencia específico. Hemos resumido las formas clínicas de las lesiones de la columna lumbar y torácica en una clasificación especial, que ayudará al traumatólogo a comprender correctamente la naturaleza de la lesión y a elegir el método de tratamiento más racional. A continuación, nos centraremos en esta clasificación.

En caso de lesiones en la región torácica y lumbar, la división de todas las lesiones de la columna en estables e inestables sigue siendo de fundamental importancia.

También sigue siendo de fundamental importancia la división de las lesiones de la columna lumbar y torácica en complicadas y no complicadas.

En el tratamiento de diversas formas clínicas de lesiones medulares, se emplean métodos tanto quirúrgicos como no quirúrgicos, basados en la restauración de la forma anatómica de la sección dañada de la columna vertebral y su inmovilización segura en la posición corregida hasta la curación de la lesión. El cumplimiento de estas dos condiciones fundamentales contribuye a mejorar los resultados del tratamiento.

La estructura anatómica de las vértebras torácicas y lumbares es idéntica a la estructura de las vértebras cervicales medias e inferiores. Cada vértebra torácica y lumbar consta de un cuerpo, dos semiarcos, uno espinoso, dos transversos y cuatro apófisis articulares. Las principales diferencias anatómicas son las siguientes. Los cuerpos de las vértebras torácicas son ligeramente más altos que el cuerpo de la séptima vértebra cervical. Su altura aumenta gradualmente, cuanto más cerca están de la región lumbar. Los cuerpos de las vértebras torácicas inferiores son similares en tamaño y forma a los cuerpos de las vértebras lumbares superiores. Las semifacetas superior e inferior se encuentran en la superficie posterolateral de los cuerpos de las vértebras torácicas. La semifaceta inferior de la vértebra suprayacente, junto con la semifaceta superior adyacente de la vértebra subyacente, forman una faceta completa para la articulación con la cabeza de la costilla. El cuerpo de la primera vértebra torácica tiene solo una faceta completa para la articulación con la primera costilla. En consecuencia, las cabezas de las costillas II a X se articulan con los cuerpos de dos vértebras adyacentes y se superponen a la boca del disco intervertebral. La exarticulación de la cabeza costal facilita el acceso a las porciones posterolaterales del disco intervertebral y a los cuerpos vertebrales adyacentes. Los cuerpos de las vértebras torácicas XI a XII poseen una faceta para la articulación con la cabeza costal.

Los cuerpos de las vértebras lumbares son más grandes y tienen forma de frijol. A diferencia de las vértebras torácicas, sus superficies posterolaterales carecen de las facetas mencionadas.

Cuanto más caudalmente se ubican las vértebras torácicas y lumbares, más masivos son sus semiarcos. Los semiarcos de las vértebras lumbares inferiores son los más masivos y fuertes.

Las apófisis espinosas de las vértebras torácicas tienen forma triangular, terminan en punta y se dirigen caudalmente. Las apófisis espinosas de las vértebras torácicas medias están dispuestas en forma de teja.

Las apófisis espinosas de las vértebras lumbares son las más grandes y, a la vez, más cortas que las torácicas. Son bastante anchas, tienen extremos redondeados y se ubican estrictamente perpendiculares al eje longitudinal de la columna.

Las apófisis articulares de las vértebras torácicas y lumbares inferiores se ubican en el plano frontal. La superficie articular de la apófisis articular superior está orientada hacia atrás, mientras que la inferior está orientada hacia adelante.

Esta disposición de las apófisis articulares impide la visualización del espacio intervertebral articular en el espondilograma anterior.
Por el contrario, las apófisis articulares de las vértebras lumbares superiores, a partir del semiarco, se dirigen hacia atrás y se ubican casi verticalmente. Sus superficies articulares se ubican en el plano sagital, por lo que el espacio articular de las articulaciones intervertebrales lumbares se visualiza claramente en el espondilograma anterior. En el borde exteroposterior de la apófisis articular superior de las vértebras lumbares se encuentra una pequeña apófisis mamilar.

Las apófisis transversas de las vértebras torácicas se dirigen hacia afuera y ligeramente hacia atrás, y presentan una faceta para la articulación con la tuberosidad costal. Las apófisis transversas de las vértebras lumbares se ubican delante de las apófisis articulares, discurren lateralmente y ligeramente hacia atrás. La mayoría de las apófisis transversas lumbares están representadas por un rudimento costal: la apófisis costal. Las apófisis transversas de la primera y la quinta vértebras lumbares están cubiertas por la última costilla y el ala del íleon, por lo que las fracturas de estas apófisis transversas no se producen por violencia directa.

La estructura de los discos intervertebrales en las regiones torácica y lumbar es similar a la de los de la región cervical. En la región lumbar, los discos intervertebrales son especialmente grandes y potentes.

La presencia de curvas fisiológicas en la columna torácica y lumbar provoca que el núcleo pulposo de los discos intervertebrales torácicos se ubique posteriormente y el de los discos lumbares, anteriormente. En consecuencia, las secciones ventrales de los discos torácicos se estrechan y las de los discos lumbares se expanden.

El vértice de la cifosis fisiológica torácica se encuentra a la altura de las vértebras torácicas VI-VII. Con la edad, la cifosis fisiológica tiende a aumentar en las mujeres. El vértice de la lordosis lumbar fisiológica es la cuarta vértebra lumbar. Con la edad, la lordosis lumbar fisiológica en los hombres tiende a estabilizarse. La afirmación de Ya. A. Rotenberg (1929, 1939) de que la lordosis lumbar aumenta con la edad es falsa.

Según Allhrook (1957), el centro de gravedad del cuerpo humano se sitúa anteriormente en la superficie ventral del cuerpo de la cuarta vértebra lumbar. Según el mismo autor, esta cuarta vértebra lumbar es la más móvil.

El grado de expresión de las curvas fisiológicas de la columna torácica y lumbar está directamente relacionado con determinados tipos constitucionales de la estructura del cuerpo humano y es decisivo en cuanto a la resistencia de la columna a la violencia traumática.

La arquitectura interna de los cuerpos vertebrales, gracias a su propósito, les confiere una resistencia considerable. Los cuerpos de las vértebras cervicales son los menos resistentes a la violencia, mientras que los de las vértebras lumbares son los más resistentes. Según Messei'er, los cuerpos de las vértebras cervicales se rompen ante el impacto de una fuerza de entre 150 y 170 kg, los de las torácicas, de entre 200 y 400 kg, y los de las lumbares, de entre 400 y 425 kg.

La investigación de Nachemson ha demostrado que con la edad, debido al desarrollo de procesos degenerativos en la columna vertebral, la presión intradiscal disminuye significativamente. Esto afecta las características de las lesiones medulares que se presentan en personas mayores. Por el contrario, una presión intradiscal elevada, y especialmente elevada, en condiciones de un anillo fibroso alterado por degeneración contribuye a la aparición de rotura aguda y prolapso discal.

La función de los ligamentos amarillos de la columna lumbar no se limita a mantener los arcos vertebrales en relación entre sí. Un gran número de fibras elásticas ubicadas en ellos desarrollan fuerzas elásticas muy potentes que, en primer lugar, devuelven la columna a su posición inicial normal tras las deformaciones que se producen durante el movimiento, y en segundo lugar, proporcionan una superficie lisa a las paredes posterolaterales del canal espinal en diversas posiciones de la columna. Esta última circunstancia constituye un factor protector muy poderoso para el contenido del canal espinal.

La inervación de algunas estructuras de la columna lumbar y su grado de participación en la percepción del dolor derivado de lesiones y otras patologías de la columna son de gran importancia. Según los datos proporcionados por Hirsch, se encontraron terminaciones nerviosas sensitivas en los discos intervertebrales, la cápsula de las articulaciones intervertebrales y las estructuras ligamentosas y fasciales. En estas estructuras, se encontraron fibras libres delgadas y complejos de terminaciones nerviosas encapsulados y no encapsulados.

La cápsula de las articulaciones intervertebrales sinoviales se interpreta mediante una tríada de terminaciones nerviosas: terminaciones nerviosas libres, complejos de terminaciones nerviosas encapsuladas y no encapsuladas. En cambio, solo se encontraron terminaciones nerviosas libres en las capas superficiales del anillo fibroso inmediatamente adyacente al ligamento longitudinal posterior. El núcleo pulposo no contiene terminaciones nerviosas.

Cuando la cápsula de las articulaciones intervertebrales sinoviales y las secciones posteriores del anillo fibroso se irritaron con una solución salina al 11%, se desarrolló un complejo de síntomas clínicos completo de dolor lumbar.

En el ligamento amarillo, se han encontrado terminaciones nerviosas libres en las capas más externas de la superficie dorsal de los ligamentos, pero nunca en las capas profundas. Aún no existen datos sobre la relación y la función de estas estructuras nerviosas sensoriales. Se asume que las terminaciones nerviosas libres se asocian con la percepción del dolor, las terminaciones complejas no encapsuladas con la posición de los tejidos y las articulaciones, y las terminaciones nerviosas encapsuladas con la percepción de la presión.

Los datos anatómicos radiográficos de la columna torácica y lumbar, así como la interpretación diagnóstica diferencial de los espondilogramas, tanto en la norma como en la patología, se describen con suficiente detalle en manuales y monografías especializados de los últimos años. El conocimiento de la anatomía radiográfica de la columna torácica, toracolumbar, lumbar y lumbosacra permitirá evaluar correctamente los síntomas radiográficos existentes e identificar los cambios en la columna vertebral derivados de la lesión. En la práctica, lamentablemente, a menudo nos limitamos a solo dos proyecciones típicas, lo que sin duda limita considerablemente las posibilidades del método radiográfico. En estos casos, es necesario utilizar de forma mucho más amplia un examen radiográfico completo mediante proyecciones especiales adicionales, espondilogramas funcionales, espondilogramas de contraste y, en ocasiones, tomografía. Cabe recordar que la espondilografía funcional es completamente inaceptable en caso de lesiones espinales inestables.

Entre las desviaciones relativamente raras de la norma que pueden simular daño a elementos individuales de las vértebras, cabe mencionar las siguientes. La ausencia congénita de las apófisis articulares lumbares es bastante rara. En la literatura disponible, existen informes de que Rowe, en 1950, describió dos preparaciones de la columna lumbosacra en las que encontró ausencia congénita de las apófisis articulares. Estas dos preparaciones se encontraron entre 1539 preparaciones normales. En 1961, Forrai describió dos casos de ausencia de la apófisis articular inferior de la tercera vértebra lumbar, observados en jóvenes con dolor lumbar que se desarrolló después de una lesión moderada. Finalmente, Keim y Keage (1967) describieron tres casos de ausencia unilateral de la apófisis articular inferior en la región de la quinta vértebra lumbar y la primera sacra.

Por lo general, estas anomalías se detectan durante una espondilografía realizada a pacientes que se quejaban de dolor después de una lesión.

La llamada apofisitis persistente, que se observa en las vértebras lumbares, también suele confundirse con fracturas de la apófisis articular. La separación clara, uniforme y bastante amplia característica de estas anomalías permite distinguirlas de una fractura de la apófisis articular. En contraposición a la idea existente de que la apofisitis persistente es una alteración del proceso normal de osificación de la apófisis, Reinliarat (1963) las considera huesos accesorios, por analogía con los huesos accesorios del pie y la mano.

El síndrome de Baastrup, o enfermedad de Baastrup, en el que en algunos casos se observa una zona de iluminación en la zona de la apófisis espinosa, también puede confundirse con una fractura de la apófisis espinosa. La uniformidad de esta "brecha" y la presencia de placas terminales en los "fragmentos" de la apófisis espinosa permitirán una correcta interpretación de los cambios encontrados.

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Formas

Las clasificaciones existentes de las lesiones de la columna lumbar y torácica abarcan todas las formas clínicas de lesión. Al mismo tiempo, esta clasificación, que abarcaría todos los tipos de lesiones que ocurren en la columna lumbar, torácica y transicional, nos parece muy importante, útil y apropiada. Dicha clasificación ayudará no solo a diagnosticar con prontitud y precisión la lesión existente, sino también a elegir el método de tratamiento más racional y necesario para cada caso específico.

Los conceptos modernos de lesiones de columna y el conocimiento acumulado en esta área no permiten que un traumatólogo ortopédico se limite a un diagnóstico tan general como "fractura de columna", "fractura por compresión de la columna" o "fractura-luxación de la columna", etc. Agregar el concepto de lesiones complicadas y no complicadas a los diagnósticos anteriores no revela el panorama completo de la lesión existente.

La clasificación se basa en tres principios: el principio de estabilidad e inestabilidad, el principio anatómico de localización del daño (secciones espinales anterior y posterior) y el principio de interés del contenido del canal raquídeo. La complejidad de la clasificación propuesta se justifica por el hecho de que incluye todas las formas clínicas conocidas de lesiones espinales que ocurren en las secciones espinales torácica y lumbar.

Clasificación de las lesiones de la columna lumbar y torácica (según Ya. L. Tsivyan)

Daños estables.

A. Columna posterior.

1. Rotura aislada del ligamento supraespinoso.
2. Rotura aislada del ligamento interespinoso.
3. Rotura de los ligamentos supraespinoso e interespinoso.
4. Fractura aislada de apófisis espinosas con desplazamiento.
5. Fractura aislada de la(s) apófisis espinosa(s) sin desplazamiento.
6. Fractura aislada de apófisis transversas con desplazamiento.
7. Fractura aislada del proceso(s) articular(es) sin desplazamiento.
8. Fractura aislada del proceso(s) articular(es) con desplazamiento.
9. Fractura aislada del(los) arco(s) sin desplazamiento y sin afectación del contenido del canal espinal.
10. Fractura aislada del(los) arco(s) sin desplazamiento con compromiso del contenido del canal espinal.
11. Fractura aislada del(los) arco(s) con desplazamiento y compromiso del contenido del canal espinal.
12. Fractura aislada del(los) arco(s) con desplazamiento y sin afectación del contenido del canal raquídeo.

B. Columna anterior.

1. Fractura en cuña por compresión del cuerpo(s) vertebral(es) con grados variables de reducción de su altura sin afectación del contenido del canal espinal.
2. Fractura en cuña por compresión del cuerpo(s) vertebral(es) con grados variables de reducción de su altura con afectación del contenido del canal espinal.
3. Fractura en cuña por compresión del cuerpo(s) vertebral(es) con avulsión del ángulo craneoventral sin afectación del contenido del canal espinal.
4. Fractura en cuña por compresión del cuerpo(s) vertebral(es) con avulsión del ángulo craneoventral con afectación del contenido del canal espinal.
5. Fractura en cuña por compresión del cuerpo(s) vertebral(es) con daño en la placa terminal.
6. Fractura por compresión del cuerpo vertebral sin afectación del contenido del canal espinal ni de las raíces.
7. Fractura conminuta por compresión del cuerpo vertebral con afectación del contenido del canal espinal o raíces.
8. Fracturas verticales de los cuerpos.
9. Ruptura del anillo fibroso del disco con prolapso del núcleo pulposo anteriormente.
10. Ruptura del anillo fibroso del disco con prolapso del núcleo pulposo hacia un lado.
11. Rotura del anillo fibroso del disco con prolapso del núcleo pulposo hacia atrás y hacia afuera.
12. Ruptura del anillo fibroso del disco con prolapso del núcleo pulposo posteriormente.
13. Ruptura (neroloma) de la placa terminal con prolapso del núcleo pulposo hacia el espesor del cuerpo vertebral (nódulo de Schmorl agudo).

Daño inestable.

A. Dislocaciones.

1. Subluxación unilateral.
2. Subluxación bilateral.
3. Luxación unilateral.
4. Luxación bilateral.

B. Fracturas y luxaciones.

1. Una fractura del cuerpo (generalmente el subyacente) o de los cuerpos de las vértebras en combinación con dislocación de ambos procesos articulares.
2. Luxación de ambos procesos articulares sin desplazamiento del cuerpo vertebral con fractura que pasa a través de la sustancia del cuerpo vertebral.
3. Luxación de un par de procesos articulares con una línea de fractura que pasa por la raíz del arco o la parte interarticular del arco o la base del proceso articular con una línea de fractura que se extiende en diversas variaciones hasta el disco intervertebral o el cuerpo vertebral.
4. "Dislocación" del cuerpo vertebral - "espondilolistesis traumática".

Nota: Puede haber dos opciones:

• la línea de fractura pasa por la zona de las raíces de ambos semiarcos, y luego hacia adelante a través del disco intervertebral con o sin fractura del cuerpo de la vértebra subyacente;
• La línea de fractura pasa por la parte interarticular de ambos semiarcos y luego hacia adelante a través del disco intervertebral con o sin fractura del cuerpo de la vértebra subyacente.

La primera variante debe clasificarse como una lesión estable, pero como a menudo no es posible distinguir claramente entre las dos variantes, es apropiado clasificarla como una lesión inestable.

Roturas aisladas del ligamento supraespinoso

Según Rissanen (1960), el ligamento supraespinoso, compuesto por tres capas, termina en el 5% de los casos a la altura de la apófisis espinosa de la quinta vértebra lumbar. Con mucha mayor frecuencia (en el 73% de los casos), termina a la altura de la cuarta vértebra lumbar y, en el 22% de los casos, a la altura de la tercera vértebra lumbar. En la parte inferior del segmento lumbar de la columna vertebral, el ligamento supraespinoso está ausente y es reemplazado por una sutura tendinosa de los músculos espinales.

Mecanismo. Las roturas aisladas del ligamento supraespinoso se producen en jóvenes con una flexión aguda, repentina y excesiva de la columna vertebral en la región lumbar. Con mucha menos frecuencia, se producen como resultado de una violencia directa, como un golpe en un ligamento distendido con una flexión significativa de la columna vertebral.

Con mucha mayor frecuencia, el ligamento supraespinoso se daña de forma aislada, en lesiones espinales inestables.

Las quejas de las víctimas incluyen dolor repentino en la zona de la rotura, que aumenta con el movimiento. Objetivamente, se observa hinchazón y dolor local en el lugar de la lesión. La palpación, y en ocasiones la observación al inclinarse a la altura de la rotura, revela un aumento del espacio interespinoso debido a la divergencia de las apófisis espinosas y la retracción de los tejidos blandos. Al palpar, en lugar de un cordón fuerte, elástico y bien contorneado característico de un ligamento normal, los dedos del examinador penetran libremente en profundidad. Estos datos clínicos son suficientes para un diagnóstico correcto. Radiológicamente, en un espondilograma de perfil, se puede detectar un aumento del espacio interespinoso a la altura de la lesión.

El tratamiento conservador consiste en inducir reposo durante 3-4 semanas en posición de ligera extensión. Este reposo se logra ya sea colocando a la víctima en decúbito supino o inmovilizando la columna lumbar en ligera extensión con un corsé de yeso.

En casos recientes, se deben inyectar 16-20 ml de solución de novocaína al 1% en el sitio de la rotura del ligamento.

La curación del ligamento en el lugar de la rotura finaliza con la formación de una cicatriz, que en cierta medida reemplaza el ligamento roto.

El tratamiento quirúrgico se utiliza con mucha menos frecuencia y se realiza con mayor frecuencia en caso de roturas de ligamentos antiguas, no diagnosticadas a tiempo y, por lo tanto, no tratadas. Se debe recurrir a la intervención quirúrgica ante el dolor que se presenta en sujetos con cargas excesivas en esta sección de la columna vertebral, como en gimnastas y atletas.

La esencia de la intervención quirúrgica realizada (generalmente bajo anestesia local) consiste en exponer la zona de la rotura, disecar la fascia lumbar con dos incisiones verticales paralelas a ambos lados de las apófisis espinosas y restablecer la continuidad del ligamento roto utilizando la fascia lumbar (autoplastia local), o la fascia ancha del muslo, o un colgajo de piel de Kallio (homoplastia o autoplastia libre), o cinta de lavsan (aloplastia).

El manejo postoperatorio consiste en inmovilización durante 1 a 6 semanas con lecho de yeso posterior o corsé de yeso en posición de extensión moderada.

Una vez finalizada la inmovilización, al igual que en el tratamiento conservador, se prescriben masajes y procedimientos térmicos.

La capacidad de trabajar se restablece poco después de suspender la inmovilización.

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Fracturas de los procesos transversos

Las fracturas aisladas de las apófisis transversas se producen en la región lumbar como resultado de un mecanismo indirecto de violencia: una contracción excesiva y repentina del músculo cuadrado lumbar, unido a la duodécima costilla, y de las apófisis transversas de las 1.ª a 4.ª vértebras lumbares. Con mucha menos frecuencia, estas lesiones se producen como resultado de violencia directa: un golpe. La violencia directa no daña las apófisis transversas de la 1.ª y la 5.ª vértebra lumbar, ya que la apófisis transversa de la 1.ª vértebra está protegida por la duodécima costilla, y la de la 5.ª, por la cresta del ala ilíaca. La apófisis transversa de la 3.ª vértebra lumbar es la que se fractura con mayor frecuencia, ya que es más larga que las demás. Pueden ocurrir fracturas de las apófisis transversas tanto únicas como múltiples, unilaterales y bilaterales.

Quejas

La víctima se queja de dolor intenso en la zona lumbar, que se intensifica al intentar flexionarse hacia adelante o hacia los lados. El síntoma típico de Noyr es dolor al inclinarse hacia el lado sano. Este dolor se intensifica considerablemente cuando la víctima intenta flexionar las piernas estiradas por recomendación médica. En algunos casos, el dolor se localiza en la zona abdominal. Puede haber quejas de retención urinaria.

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Síntomas y diagnóstico de las fracturas de la apófisis transversa

Los signos externos del daño existente no suelen revelarse. La víctima está alerta y evita cambios de posición y movimientos. La palpación revela dolor localizado a lo largo de las líneas paravertebrales, a 8-4 cm de la línea de las apófisis espinosas. En sujetos delgados, el dolor se detecta al palpar la pared abdominal: la mano examinadora se apoya sobre el cuerpo vertebral y luego se desplaza lateralmente a lo largo de la superficie del cuerpo. El dolor más intenso se observa en la superficie posteroexterna de los cuerpos vertebrales lumbares. Por lo general, se manifiesta el síntoma de "talón atascado": la víctima no puede levantar la pierna estirada por la rodilla ni levantar el talón de la cama.

En algunos casos puede haber algo de hinchazón intestinal y disuria.

Los síntomas descritos surgen como resultado de hemorragia retroperitoneal, ruptura y desgarro de formaciones musculares y fasciales, irritación de formaciones nerviosas paravertebrales.

El espondilograma anterior aclara el diagnóstico clínico del número de apófisis transversas dañadas y la presencia o ausencia de desplazamiento. Generalmente, el desplazamiento se produce hacia abajo y lateralmente. Si no existen contraindicaciones, se debe realizar una limpieza intestinal exhaustiva antes de la radiografía, ya que las sombras de los gases intestinales, así como la sombra radiográfica de los músculos lumbares, pueden confundirse con la línea de fractura. La línea de fractura puede ser transversal, oblicua y, con mucha menos frecuencia, longitudinal.

Tratamiento de las fracturas de la apófisis transversa

El tratamiento consiste en alivio del dolor y reposo durante 3 semanas. El alivio del dolor, según AV Kaplan, consiste en inyecciones separadas de 10 ml de solución de novocaína al 0,0-1 % en la zona de cada apófisis transversa dañada. En caso de dolor persistente, deben repetirse las inyecciones de novocaína. El bloqueo paranéfrico con novocaína, según AV Vishnevsky (60-80 ml de solución de novocaína al 0,25 %), es muy útil. La terapia UHF ofrece un buen efecto analgésico.

Se coloca a la víctima en una cama dura en decúbito supino. Se le coloca en la postura de la rana: las piernas se flexionan por las rodillas y las caderas, ligeramente separadas. Se coloca un cojín bajo las rodillas flexionadas. La postura de la rana relaja los músculos lumbares, lo que ayuda a reducir el dolor. La víctima permanece en esta posición durante tres semanas. Una vez superados los efectos agudos de la lesión, se le prescribe un masaje de piernas, movimientos activos en las articulaciones de los pies y los tobillos, y al final de la segunda o principios de la tercera semana, movimientos activos en las articulaciones de la rodilla y la cadera.

Dependiendo de la edad y la profesión de la víctima, la capacidad laboral se restablece en un plazo de 4 a 6 semanas.

Roturas aisladas del ligamento interespinoso

Este tipo de lesión se produce en la columna lumbar. Las roturas de los ligamentos interespinosos lumbares son una de las causas del dolor lumbar.

Un ligamento interespinoso sano e inalterado no es propenso a roturas traumáticas. Solo un ligamento con cambios degenerativos puede romperse. Se ha comprobado que, a partir de los 20 años, el ligamento interespinoso sufre graves cambios degenerativos, que consisten en la aparición de células cartilaginosas entre los haces de colágeno, y que, a los 40 años, las capas profunda y media del ligamento están compuestas de tejido fibrocartilaginoso. Los ligamentos sufren degeneración grasa, fragmentación, necrosis, roturas y aparición de cavidades. Estos cambios, además de los procesos degenerativos, son causados por traumatismos constantes en estos ligamentos durante la extensión de la columna.

Mecanismo

Las roturas de estos ligamentos se producen con la flexión excesiva de la columna lumbar y, según investigaciones de Rissanen, en el 92,6% de los casos se localizan caudalmente a la apófisis espinosa de la IV vértebra lumbar, lo que se produce por la debilidad del aparato ligamentoso de las partes posteriores de la región lumbar debido a la mencionada ausencia del ligamento supraespinoso en esta zona.

Las roturas de los ligamentos interespinosos se presentan en personas mayores de 25 años. Se manifiestan como dolor lumbar agudo o de desarrollo gradual, cuya aparición puede estar precedida por una flexión forzada de la región lumbar. Los síntomas objetivos más convincentes incluyen dolor localizado a la palpación del espacio interespinoso y dolor durante los movimientos de flexión-extensión. La confirmación más convincente del diagnóstico de sospecha es un ligamentograma con contraste.

Ligamentografía

El paciente se coloca boca abajo. La piel se trata con tintura de yodo al 5%. A la altura de la presunta rotura del ligamento interespinoso, en el espacio interespinoso a la derecha o izquierda de la línea de las apófisis espinosas (¡no a lo largo de la línea de las apófisis espinosas!), se inyecta una aguja a través de la piel, el tejido subcutáneo y la fascia superficial y lumbar. Se inyectan 15-20 ml de agente de contraste con una jeringa. Se retira la aguja. Se realiza un espondilograma de fase. La presencia de una rotura del ligamento interespinoso se confirma mediante el paso del agente de contraste desde el lado de la inyección y su introducción al lado opuesto detrás de la línea media. En los casos más típicos, el ligamentograma se representa como un reloj de arena acostado de lado. La parte estrecha, el istmo, muestra el defecto en el ligamento interespinoso.

Tratamiento de las roturas de ligamentos interespinosos

El tratamiento de las roturas de ligamentos interespinosos se limita, en la mayoría de los casos, a reposo, masajes y procedimientos térmicos. En casos persistentes que no responden al tratamiento conservador, se puede optar por la cirugía, que consiste en la escisión del ligamento roto y su reemplazo plástico con fascia o lavsan. Kallio utiliza un colgajo de piel para estos fines.

Fracturas de las apófisis espinosas

Las fracturas de apófisis espinosas se producen en la columna lumbar. Pueden ser causadas por fuerza directa o indirecta; suelen ser múltiples. En las fracturas de apófisis espinosas, la o las apófisis rotas pueden desplazarse, pero también pueden producirse fracturas sin desplazamiento.

Síntomas de fractura de la apófisis espinosa

Las quejas de la víctima se limitan a dolor en el lugar de la lesión, que aumenta al agacharse. Al interrogarle sobre las circunstancias de la lesión, debe prestarse atención a la presencia en la anamnesis de un golpe directo en la zona de la presunta lesión o hiperextensión excesiva de la columna lumbar.

Objetivamente, se observa una inflamación local dolorosa a lo largo de las apófisis espinosas, a nivel de la lesión, que se extiende hacia los lados. La palpación de la apófisis fracturada causa un dolor más intenso. En ocasiones, es posible detectar la movilidad de la o las apófisis fracturadas.

El espondilograma de perfil es decisivo para confirmar el diagnóstico y aclarar la presencia o ausencia de desplazamiento.

Tratamiento de las fracturas de la apófisis espinosa

Se inyectan de 5 a 7 ml de solución de novocaína al 1-2 % en la zona afectada. La víctima debe guardar cama de 7 a 12 días. Si el dolor es intenso, se vuelve a inyectar la solución de novocaína.

Como regla general, se produce la fusión ósea del proceso roto.

En ausencia de fusión ósea y presencia de síndrome doloroso en una etapa tardía tras la lesión, se debe extirpar el fragmento distal de la apófisis espinosa. La intervención se realiza con anestesia local. Al extirpar una apófisis espinosa rota, se debe prestar especial atención a mantener la integridad del ligamento infraespinoso.

Fracturas de los procesos articulares

Las fracturas aisladas de las apófisis articulares de las vértebras torácicas y lumbares son extremadamente raras. Se localizan con mayor frecuencia en la región lumbar y se manifiestan como dolor durante los movimientos de rotación. El diagnóstico suele realizarse mediante espondilografía. Entre los síntomas clínicos, cabe destacar el síntoma de Erden, caracterizado por la presencia de dolor puntual en la zona de la apófisis articular fracturada. En casos de difícil diagnóstico, resulta útil recurrir a una proyección oblicua. Cabe recordar que las apófisis persistentes pueden simular una fractura aislada de la apófisis articular. Las ondas se producen debido a la irritación de la cápsula sinovial de las articulaciones intervertebrales.

El tratamiento consiste en aliviar el dolor y descansar.

Fracturas aisladas de los arcos

Las fracturas aisladas de los arcos vertebrales se producen tanto en la columna lumbar como en la torácica. Pueden ser resultado de la aplicación directa de fuerza (mecanismo directo) o de la hiperextensión de la columna (mecanismo indirecto). En este último caso, puede producirse una fractura bilateral del arco en la región radicular. En estos casos, puede producirse un desplazamiento anterior del cuerpo vertebral lumbar, similar a la espondilolistesis traumática en las vértebras cervicales. Una fractura del arco o arcos vertebrales puede ir acompañada de un desplazamiento del arco roto. El desplazamiento del arco roto hacia el conducto raquídeo suele ser causado por una fuerza traumática o puede ocurrir secundariamente durante movimientos o transportes descuidados. Las lesiones de los arcos vertebrales pueden ir acompañadas de afectación del contenido del conducto raquídeo, pero también pueden presentarse sin síntomas neurológicos. No existe paralelismo entre la presencia o ausencia de desplazamiento del arco roto y las manifestaciones neurológicas. Puede haber fracturas de los arcos sin desplazamiento con síntomas neurológicos graves, y viceversa. Los síntomas neurológicos en ausencia de desplazamiento del arco roto hacia el canal espinal se explican por conmoción y contusión de la médula espinal o de sus raíces, hemorragias supra e intratecales, así como hemorragias intracerebrales.

Las quejas de la víctima dependen de la naturaleza de los cambios. Las fracturas aisladas de los arcos vertebrales sin afectación del contenido del canal espinal se manifiestan con dolor que se intensifica con el movimiento. El cuadro neurológico depende de la naturaleza del daño al contenido del canal espinal y puede manifestarse desde síntomas radiculares leves hasta un cuadro de rotura de la médula espinal.

El diagnóstico se basa en la identificación de las circunstancias de la lesión, la naturaleza y la localización de la violencia, y los datos de la exploración ortopédica y neurológica. La espondilografía, en al menos dos proyecciones típicas, aclara y detalla la naturaleza de la lesión en el arco o arcos. En los casos indicados, se realiza una punción raquídea con pruebas de flujo de líquido cefalorraquídeo, así como una neumomielografía.

En caso de daño en los arcos, se debe examinar con mayor minuciosidad el espacio subaracnoideo posterior. Para ello, se realiza una neumomielografía con la víctima en decúbito prono (en esta posición, el aire o gas llena el espacio subaracnoideo posterior). El casete con la radiografía se coloca de lado y se realiza una espondilografía de perfil.

Tratamiento de daños en los arcos

Los métodos de tratamiento de las fracturas aisladas no complicadas y complicadas del arco o arcos de las vértebras lumbares y torácicas difieren significativamente.

En los casos de fracturas aisladas de los arcos sin afectación del contenido del canal raquídeo, el tratamiento consiste en la inmovilización mediante la aplicación de un corsé de yeso en posición neutra (sin dar a la columna una posición de flexión ni extensión) durante un periodo de 3-1 meses.

La presencia de daño concomitante en el contenido del canal espinal complica significativamente el tratamiento. Si existe evidencia convincente de daño mecánico en la médula espinal y sus membranas, es necesario recurrir de inmediato a la revisión del canal espinal mediante laminectomía. El aumento de la compresión de la médula espinal también es una indicación para laminectomía descompresiva y la revisión del estado del contenido del canal espinal. En casos de regresión rápida y clara de los síntomas neurológicos, se puede adoptar una actitud expectante.

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