Lesiones del oído interno: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Las lesiones del oído interno ocurren tanto en tiempos de paz como de guerra. Se dividen en heridas por arma de fuego, causadas por armas blancas y objetos domésticos punzantes (agujas de tejer, alfileres, etc.), así como lesiones que se producen por la caída accidental de un objeto punzante que penetra la cavidad timpánica y lesiona su pared medial. Una categoría especial de violación de la integridad anatómica del laberinto auditivo es el trauma intraoperatorio, previsto por el proceso terapéutico o cometido por negligencia (el llamado trauma iatrogénico).

Anatomía patológica y patogénesis. Las heridas del oído interno suelen presentarse con heridas por arma de fuego y metralla. Debido a que el laberinto auditivo se encuentra en la base del cráneo, sus heridas se acompañan de una destrucción significativa de las estructuras anatómicas circundantes, a menudo incompatible con la vida. En las heridas por metralla, esta destrucción es especialmente extensa y traumática. Las heridas de bala son más profundas y suelen alcanzar las partes más profundas del cráneo.

Una bala que atraviesa el laberinto auditivo puede causar daño combinado a la arteria carótida interna, los nervios vestibulococlear y facial, el tronco encefálico, el cerebelo, etc. En estos casos, el cuadro clínico general grave enmascara trastornos laberínticos específicos. Las heridas de bala aisladas en el laberinto auditivo son extremadamente raras. Se caracterizan por el apagado completo de las funciones auditiva y vestibular, que puede no manifestarse en las primeras horas en el contexto de un shock traumático. Sin embargo, al restaurar la actividad nerviosa y el contacto con los heridos, los signos de destrucción del laberinto auditivo son claramente visibles: sordera completa en un oído, pérdida auditiva por repercusión en el oído contralateral, síndrome de apagado vestibular pronunciado (nistagmo espontáneo en el lado sano, mareos, alteración de la coordinación de movimientos, ataxia, náuseas, vómitos).

Cuando se dispara un tiro en el oído con fines de homicidio o suicidio, el canal de la herida atraviesa el tímpano, la pared medial de la cavidad timpánica y el laberinto auditivo, alcanzando las secciones profundas de la pirámide. Con una energía cinética considerable, la bala puede penetrar la fosa craneal media. El canal de la herida por bala puede tomar diferentes direcciones, en las que el rebote puede influir. Cuando el proyectil hiriente se atasca en el espesor de la pirámide, la apófisis mastoides o en otras partes del hueso temporal, sin dañar grandes vasos ni centros vitales, las heridas no suelen ser mortales.

Síntomas. En las primeras horas tras la lesión, la víctima se encuentra en estado de coma. Al examen, se observa piel pálida con un tono terroso, respiración soporosa, pulso irregular poco frecuente, pupilas dilatadas con baja respuesta a la luz, coágulos de sangre en la zona del pabellón auricular y sangrado del conducto auditivo externo. Al disparar a corta distancia (menos de 1 m), se observan restos de hollín, partículas de pólvora y marcas de quemaduras en la piel de la cara lateral. Las paredes del conducto auditivo externo están magulladas y parcialmente aplastadas, y los tejidos que rodean la abertura externa del conducto auditivo externo están de color azul pálido, edematosos y parcialmente dañados.

Los síntomas de lesión del laberinto auditivo aparecen cuando la víctima recupera la consciencia y se restablece la actividad refleja del sistema nervioso central. Durante las primeras horas, puede observarse sordera completa y síntomas vestibulares pronunciados de obstrucción del laberinto, que, sin embargo, no indican el grado de daño en el laberinto auditivo. En ausencia de daño anatómico en la cóclea, pero en presencia de contusión o contusión, se observan diversos grados de pérdida auditiva o incluso sordera, cuya dinámica puede posteriormente dirigirse hacia el deterioro auditivo, hasta su obstrucción completa, o hacia cierta mejoría con estabilización en cierto grado de pérdida auditiva. En el estado apropiado del paciente, la audición se examina mediante voz en vivo, diapasones y audiometría de umbral tonal.

La lesión del aparato vestibular provoca su parada completa, con el desarrollo de un síndrome vestibular-vegetativo violento, que se desarrolla gradualmente a medida que la víctima sale del estado soporífero y se restablece la actividad refleja. En este caso, se detecta nistagmo espontáneo y mareo dirigido hacia el oído sano, así como la pérdida de la orientación hacia el oído lesionado. Las pruebas vestibulares de provocación con técnicas de rotación suave solo se permiten después de 2-3 semanas si el estado del paciente es satisfactorio. Las pruebas calóricas solo son posibles mediante el método de calorización del aire, considerando el estado del conducto auditivo externo.

Con una evolución favorable de la herida y la ausencia de daño a los centros vitales y grandes vasos, la recuperación clínica se produce en un plazo de uno a tres meses. El estado del paciente se deteriora drásticamente si se presentan complicaciones de la lesión del laberinto auricular. Estas complicaciones, según el momento de su aparición, pueden ser inmediatas, tardías, tardías o remotas.

Complicaciones. Directas: hemorragia de grandes vasos (arteria carótida interna, bulbo yugular, seno sigmoideo), parálisis del nervio facial, lesiones de los nervios del haz auditivo-facial en la UMM.

Retardadas: condropericondritis del pabellón auricular y de la parte membranoso-cartilaginosa del conducto auditivo externo, meningitis y meningoencefalitis purulentas, laberintitis, trombosis del seno sigmoideo, absceso de los lóbulos temporal y occipital, osteomielitis precoz de los huesos temporales, inflamación purulenta de la glándula salival parótida.

Tardías: otomastoiditis crónica postraumática, osteomielitis del hueso temporal, aracnoiditis de la articulación temporomandibular, artrosis de la articulación temporomandibular, fístulas de la glándula salival parótida.

Remoto: diversos defectos anatómicos en el área del oído externo, medio e interno, trastornos persistentes de los analizadores auditivos y vestibulares como hipofunción, neuritis postraumática de los nervios del paquete auditivo-facial y grupo caudal.

El tratamiento de las lesiones del laberinto auditivo es un proceso complejo, largo y en la gran mayoría de los casos, infructuoso en cuanto a la función auditiva.

Los primeros auxilios consisten en aplicar un apósito estéril seco a la herida o la zona lesionada del oído. En caso de alteración de las funciones vitales, se administran los fármacos adecuados, así como los medios para combatir el shock traumático. Se realiza la evacuación urgente a un hospital neuroquirúrgico, donde se le proporciona reanimación y se establece el diagnóstico. Si se encuentra una herida por proyectil en la zona del hueso temporal, sin penetrar la cavidad craneal (determinada mediante TC), y en ausencia de contraindicaciones derivadas del estado general, se le proporciona atención otoquirúrgica especializada en un hospital de otorrinolaringología, cuyo objetivo principal es la extracción del cuerpo extraño. Las demás tácticas de la intervención quirúrgica dependen de la naturaleza de la lesión. Su principio fundamental es la prevención de complicaciones intracraneales (manejo de heridas abiertas, drenaje eficaz y uso masivo de antibióticos).

Traumatismo laberíntico intraoperatorio. Los traumatismos laberínticos intraoperatorios se dividen en planificados o intencionales y accidentales. Los primeros tienen fines terapéuticos, por ejemplo, en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Ménière; los segundos se producen de forma involuntaria, por descuido, como resultado de un error accidental del médico.

Las lesiones intraoperatorias accidentales son relativamente raras y ocurren durante diversas intervenciones quirúrgicas del oído medio y durante la paracentesis de la membrana timpánica. Entre las posibles complicaciones de la paracentesis se incluyen la lesión del bulbo yugular superior, la pared medial de la cavidad timpánica y el nervio facial que la atraviesa, la alteración de la integridad de la articulación incudoestapedial y la subluxación de la base del estribo. En este último caso, se produce un ruido agudo en el oído y sordera repentina, así como mareos intensos, nistagmo espontáneo y desequilibrio. Cuando se lesiona la parte protuberante del conducto semicircular lateral, por ejemplo, al manipular un cincel o una fresa en el extremo de un espolón durante una cirugía con anestesia local, se producen mareos intensos y una reacción motora debido a la repentina sensación de caída del paciente de la mesa de operaciones, detectándose nistagmo espontáneo de grado III hacia el oído intervenido. La aparición de los síntomas anteriormente mencionados durante la paracentesis u otras manipulaciones en el oído medio indica ciertamente la penetración del instrumento lesionador en el espacio perilinfático o, si se utilizó un cincel, la aparición de una grieta en el área del promontorio o arco del canal semicircular lateral.

Con mayor frecuencia, las lesiones intraoperatorias ocurren durante la llamada reposición de fragmentos al retirar la pared lateral del receso epitimpánico, el "puente" formado al abrir la cavidad mastoidea y que forma parte de la pared posterior del conducto auditivo externo, al retirar el "diente de Bochon" y al alisar el espolón del nervio facial. La aparición de lesiones intraoperatorias no debe ser motivo para suspender la operación; por el contrario, la intervención realizada para la inflamación purulenta del oído medio debe completarse, ya que esto minimiza la posibilidad de complicaciones del oído interno. A menudo, en presencia de flemón crónico y crecimiento interno de colesteatoma, tejido de granulación o fibroso, la manipulación activa con succión o pinzas auriculares puede provocar la ruptura del laberinto membranoso fusionado con dichos tejidos patológicos.

Si se producen lesiones intraoperatorias del laberinto durante la cirugía en un oído “purulento”, se deben seguir cuatro reglas:

1. eliminación radical de tejido patológico;
2. Aislamiento de la zona lesionada del laberinto con material autoplástico;
3. Drenaje efectivo de la cavidad postoperatoria.
4. uso intensivo de antibióticos.

Las lesiones laberínticas intraoperatorias intencionales se producen por el propósito de la intervención quirúrgica para lograr un determinado efecto terapéutico. Dichas lesiones intraoperatorias incluyen, por ejemplo, la apertura del canal semicircular lateral durante la fenestración, la perforación de la base del estribo durante la estapedoplastia y diversos efectos (mecánicos, ultrasonidos, alcohol, etc.) destinados a destruir el laberinto en la enfermedad de Ménière.

El tratamiento de las lesiones laberínticas intraoperatorias se determina según el caso clínico específico y está dirigido principalmente a aliviar el síndrome traumático laberíntico agudo y prevenir el desarrollo de laberintitis y complicaciones intracraneales.

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