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Linfoma no Hodgkin
Último revisado: 05.07.2025

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Los linfomas no Hodgkin son un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por la proliferación monoclonal de células linfoides malignas en zonas linforreticulares, incluidos los ganglios linfáticos, la médula ósea, el bazo, el hígado y el tracto gastrointestinal.
La enfermedad suele presentarse con linfadenopatía periférica. Sin embargo, en algunas formas no hay agrandamiento de los ganglios linfáticos, pero sí linfocitos anormales en la sangre circulante. A diferencia del linfoma de Hodgkin, la enfermedad se caracteriza por la diseminación del proceso en el momento del diagnóstico. El diagnóstico se basa en los resultados de una biopsia de ganglio linfático o médula ósea. El tratamiento incluye radioterapia y/o quimioterapia; el trasplante de células madre se suele realizar como terapia de rescate en caso de remisión incompleta o recaída de la enfermedad.
El linfoma no Hodgkin es más común que el linfoma de Hodgkin. Es el sexto cáncer más común en Estados Unidos, con aproximadamente 56,000 nuevos casos de linfoma no Hodgkin reportados cada año en todos los grupos de edad. Sin embargo, el linfoma no Hodgkin no es una enfermedad única, sino una categoría de neoplasias malignas linfoproliferativas. La tasa de incidencia aumenta con la edad (la mediana de edad es de 50 años).
Causas del linfoma no Hodgkin
La mayoría de los linfomas no Hodgkin (80-85%) se originan en linfocitos B, y el resto en linfocitos T o linfocitos citolíticos naturales (NK). En todos los casos, la fuente son células progenitoras tempranas o maduras.
La causa de los linfomas no Hodgkin es desconocida, aunque, al igual que con la leucemia, hay fuertes indicios de un origen viral (p. ej., virus de la leucemia/linfoma de células T humanas, virus de Epstein-Barr, VIH). Los factores de riesgo para el desarrollo de linfomas no Hodgkin incluyen inmunodeficiencia (inmunosupresión secundaria postrasplante, SIDA, enfermedades inmunitarias primarias, síndrome del ojo seco, AR), infección por Helicobacter pylori, exposición a ciertas sustancias químicas y tratamiento previo para el linfoma de Hodgkin. Los linfomas no Hodgkin son el segundo cáncer más común en pacientes infectados por VIH, y muchos pacientes con linfoma primario desarrollan SIDA. El reordenamiento de C-myc es característico de algunos linfomas asociados al SIDA.
La leucemia y los linfomas no Hodgkin comparten muchas características, ya que ambas patologías implican la proliferación de linfocitos o sus precursores. En algunos tipos de linfomas no Hodgkin, se presenta un cuadro clínico similar a la leucemia, con linfocitosis periférica y afectación de la médula ósea, en el 50 % de los niños y el 20 % de los adultos. El diagnóstico diferencial puede ser difícil, pero el linfoma suele diagnosticarse en pacientes con afectación de numerosos ganglios linfáticos (especialmente mediastínicos), un pequeño número de células anormales circulantes y formas blásticas en la médula ósea (<25 %). La fase leucémica suele desarrollarse en linfomas agresivos, excepto en el linfoma de Burkitt y los linfomas linfoblásticos.
La hipogammaglobulinemia, causada por una disminución progresiva de la producción de inmunoglobulinas, ocurre en el 15% de los pacientes y puede predisponer al desarrollo de infecciones bacterianas graves.
Síntomas del linfoma no Hodgkin
En muchos pacientes, la enfermedad se manifiesta con linfadenopatía periférica asintomática. Los ganglios linfáticos agrandados son elásticos y móviles, y posteriormente se fusionan formando conglomerados. En algunos pacientes, la enfermedad es localizada, pero en la mayoría existen múltiples áreas de afectación. La linfadenopatía mediastínica y retroperitoneal puede causar síntomas de compresión en diversos órganos. Las lesiones extraganglionares pueden predominar en el cuadro clínico (por ejemplo, la afectación gástrica puede simular un cáncer; el linfoma intestinal puede causar síndrome de malabsorción; en pacientes con VIH, suele verse afectado el sistema nervioso central).
La piel y el hueso se ven inicialmente afectados en el 15% de los pacientes con linfomas agresivos y en el 7% de los pacientes con linfomas indolentes. Ocasionalmente, los pacientes con enfermedad abdominal o torácica extensa presentan ascitis quilosa o derrames pleurales debido a la obstrucción de los conductos linfáticos. La pérdida de peso, la fiebre, los sudores nocturnos y la astenia indican enfermedad diseminada. Los pacientes también pueden presentar esplenomegalia y hepatomegalia.
Dos características son típicas del LNH y son raras en el linfoma de Hodgkin: puede haber enrojecimiento e hinchazón de la cara y el cuello debido a la compresión de la vena cava superior (síndrome de la vena cava superior o síndrome del mediastino superior), la compresión del uréter por los ganglios linfáticos retroperitoneales y/o pélvicos perjudica el flujo de orina a través del uréter y puede provocar insuficiencia renal secundaria.
La anemia se presenta inicialmente en el 33% de los pacientes y se desarrolla gradualmente en la mayoría. La anemia puede deberse a las siguientes causas: sangrado por linfoma gastrointestinal con o sin trombocitopenia; hiperesplenismo o anemia hemolítica con prueba de Coombs positiva; infiltración de la médula ósea por células de linfoma; mielosupresión causada por quimioterapia o radioterapia.
El linfoma/leucemia de células T (asociado al HTLV-1) presenta un inicio agudo y una evolución clínica intensa con infiltración cutánea, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia y leucemia. Las células leucémicas son linfocitos T malignos con núcleos alterados. Con frecuencia se desarrolla hipercalcemia, asociada más a factores humorales que a lesiones óseas.
Los pacientes con linfoma anaplásico de células grandes presentan lesiones cutáneas de rápida progresión, adenopatías y afectación de órganos viscerales. La enfermedad puede confundirse con linfoma de Hodgkin o metástasis de un cáncer indiferenciado.
Estadificación de los linfomas no Hodgkin
Aunque ocasionalmente se presentan linfomas no Hodgkin localizados, la enfermedad suele estar diseminada al momento del diagnóstico. Las pruebas de estadificación incluyen tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis, tomografía por emisión de positrones (PET) y biopsia de médula ósea. La estadificación definitiva de los linfomas no Hodgkin, al igual que en el caso del linfoma de Hodgkin, se basa en hallazgos clínicos e histológicos.
Clasificación de los linfomas no Hodgkin
La clasificación de los linfomas no Hodgkin continúa evolucionando, lo que refleja los nuevos conocimientos sobre la naturaleza celular y la base biológica de estas enfermedades heterogéneas. La más utilizada es la clasificación de la OMS, que refleja el inmunofenotipo, el genotipo y la citogenética de las células; existen otras sistematizaciones de linfomas (p. ej., la clasificación de Lyon). Los nuevos tipos de linfoma más importantes incluidos en la clasificación de la OMS son los tumores linfoides asociados a las mucosas; el linfoma de células del manto (anteriormente linfoma difuso de células pequeñas hendidas); y el linfoma anaplásico de células grandes, una enfermedad heterogénea de origen de células T en el 75 %, de origen de células B en el 15 % e inclasificable en el 10 %. Sin embargo, a pesar de la diversidad de tipos de linfoma, su tratamiento suele ser el mismo, excepto para los tipos individuales de linfoma de células T.
Los linfomas suelen dividirse en indolentes y agresivos. Los indolentes progresan lentamente y responden al tratamiento, pero son incurables. Los agresivos progresan rápidamente, pero responden al tratamiento y suelen ser curables.
En niños, los linfomas no Hodgkin son casi siempre agresivos. Los linfomas foliculares y otros linfomas indolentes son muy poco frecuentes. El tratamiento de los linfomas agresivos (de Burkitt, linfoma difuso de células B grandes y linfoma linfoblástico) requiere enfoques especiales debido a la afectación de áreas como el tracto gastrointestinal (especialmente en el íleon terminal), las meninges y otros órganos (como el cerebro y los testículos). También es necesario considerar la posible aparición de efectos secundarios del tratamiento, como neoplasias malignas secundarias, complicaciones cardiorrespiratorias y la necesidad de preservar la fertilidad. Actualmente, la investigación se centra en resolver estos problemas, así como en estudiar el desarrollo del proceso tumoral a nivel molecular y los factores pronósticos del linfoma infantil.
Subtipos de linfoma no Hodgkin (clasificación de la OMS)
Tumores de células B |
Tumores de células T y NK |
De precursores de células B Leucemia/linfoma linfoblástico de precursores de células B De células B maduras Leucemia linfocítica crónica de células B/linfoma linfocítico pequeño. Leucemia prolinfocítica de células B. Linfoma linfoplasmocítico. Linfoma de células B de la zona marginal esplénica. Leucemia de células pilosas. Mieloma de células plasmáticas/plasmacitoma. Linfoma de células B del tejido linfoide de la zona marginal extranodal (linfoma MALT). Linfoma de células B de la zona marginal nodal. Linfoma folicular. Linfoma de células del manto. Linfomas difusos de células B grandes (incluido el linfoma mediastínico de células B grandes y el linfoma exudativo primario). Linfoma de Burkitt. |
De precursores de células T Leucemia/linfoma linfoblástico de precursores de células T. De células T maduras Leucemia prolinfocítica de células T. Leucemia de células T de leucocitos granulares grandes. Leucemia agresiva de células NK. Leucemia/linfoma de células T en adultos (HTLV1 positivo). Linfoma extranodal de células I-MKD, tipo nasal. Linfoma de células T hepatoesplénico. Linfoma de células T similar a paniculitis subcutánea. Micosis fungoide/síndrome de Sézary. Linfoma anaplásico de células grandes de células T/NK, tipo cutáneo primario. Linfoma periférico de células T, no específico. Linfoma angioinmunoblástico de células T |
MALT – tejido linfoide asociado a las mucosas.
NK - asesinos naturales.
HTLV 1 (virus de la leucemia de células T humanas 1) - virus de la leucemia de células T humanas 1.
Agresivo.
Indolente.
Indolente pero rápidamente progresivo.
[ 9 ]
Diagnóstico de los linfomas no Hodgkin
Se sospecha linfoma no Hodgkin en pacientes con linfadenopatía indolora o cuando se detecta adenopatía mediastínica en una radiografía de tórax de rutina. La linfadenopatía indolora puede ser consecuencia de mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis, infección por citomegalovirus o leucemia.
Los hallazgos radiográficos pueden asemejarse al cáncer de pulmón, la sarcoidosis o la tuberculosis. Con menor frecuencia, la enfermedad se detecta debido a la linfocitosis en sangre periférica y síntomas inespecíficos. En estos casos, el diagnóstico diferencial incluye la leucemia, la infección por el virus de Epstein-Barr y el síndrome de Duncan.
Se realiza una radiografía de tórax si no se ha realizado previamente, y una biopsia de ganglio linfático si se confirma la linfadenopatía mediante CG o PET. Si los ganglios linfáticos mediastínicos están aumentados de tamaño, el paciente debe someterse a una biopsia de ganglio linfático bajo control de CG o mediastinoscopia. Se realizan rutinariamente las siguientes pruebas: hemograma completo, fosfatasa alcalina, pruebas de función renal y hepática, LDH y ácido úrico. Se realizan otras pruebas según los datos preliminares (p. ej., resonancia magnética para detectar síntomas de compresión de la médula espinal o anomalías del SNC).
Los criterios histológicos para la biopsia incluyen la alteración de la estructura normal de los ganglios linfáticos y la invasión de la cápsula, así como la detección de células tumorales características en el tejido adiposo adyacente. La inmunofenotipificación determina la naturaleza de las células, identifica subtipos específicos y ayuda a determinar el pronóstico y el tratamiento del paciente; estos estudios también deben realizarse en células de sangre periférica. La presencia del antígeno panleucocitario CD45 ayuda a descartar el cáncer metastásico, que a menudo se detecta en el diagnóstico diferencial de cánceres indiferenciados. La determinación del antígeno leucocitario común y el reordenamiento génico (documenta la clonalidad de células B o T) es obligatoria en los tejidos fijados. Los estudios citogenéticos y la citometría de flujo requieren biopsias frescas.
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Tratamiento de los linfomas no Hodgkin
El tratamiento del linfoma no Hodgkin varía significativamente según el tipo de célula, y existen numerosos programas de tratamiento que no permiten analizarlos en detalle. Los enfoques para el tratamiento de las etapas localizadas y diseminadas del linfoma, así como de los linfomas agresivos e indolentes, son fundamentalmente diferentes.
Linfoma no Hodgkin localizado (estadios I y II)
El linfoma indolente rara vez se diagnostica en la etapa localizada, pero cuando la enfermedad está localizada, la radioterapia regional puede lograr una remisión a largo plazo. Sin embargo, la enfermedad puede reaparecer más de 10 años después de la radioterapia.
Aproximadamente la mitad de los pacientes con linfomas agresivos se diagnostican en la etapa localizada, en cuyo caso la poliquimioterapia con o sin radioterapia regional suele ser eficaz. Los pacientes con linfomas linfoblásticos o linfoma de Burkitt, incluso con enfermedad localizada, deben recibir tratamiento con regímenes intensivos de poliquimioterapia con profilaxis del SNC. Puede requerirse terapia de mantenimiento (en el caso del linfoma linfoblástico), pero es posible la recuperación completa.
Forma común de linfoma no Hodgkin (estadios III y IV)
Existen diversos enfoques para el tratamiento de los linfomas indolentes. Se puede utilizar una estrategia de observación y espera, terapia con un solo agente alquilante o una combinación de 2 o 3 agentes quimioterapéuticos. La elección de la estrategia terapéutica se basa en diversos criterios, como la edad, el estado funcional, la extensión de la enfermedad, el tamaño del tumor, la variante histológica y la respuesta esperada al tratamiento. El rituximab (anticuerpo anti-CD20 contra células B) y otros agentes biológicos son eficaces, ya sea en combinación con quimioterapia o como monoterapia. Informes recientes de anticuerpos conjugados con radioisótopos son prometedores. Aunque la supervivencia puede medirse en años, el pronóstico a largo plazo es desfavorable debido a la aparición de recaídas tardías.
Para pacientes con linfomas agresivos de células B (p. ej., linfoma difuso de células B grandes), la combinación estándar es R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisolona). La regresión completa de la enfermedad se produce en más del 70 % de los pacientes y depende de la categoría de riesgo (definida por el IPI). Más del 70 % de los pacientes con respuesta completa al tratamiento se recuperan; las recaídas después de 2 años de finalizar el tratamiento son poco frecuentes.
Se está estudiando el uso del trasplante autólogo como terapia de primera línea. Según el IPT, los pacientes de alto riesgo podrían ser seleccionados para regímenes de dosis intensificada. Se está estudiando si esta estrategia terapéutica mejora las probabilidades de curación. Algunos pacientes con linfoma de células del manto también podrían ser candidatos para este tipo de terapia.
Recaída del linfoma agresivo
La primera recaída tras el tratamiento de primera línea casi siempre se trata con trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas. Los pacientes deben ser menores de 70 años, presentar un buen estado funcional, responder a la quimioterapia estándar y tener la cantidad necesaria de células madre CD34+ obtenidas (de sangre periférica o médula ósea). La terapia mieloablativa de consolidación incluye quimioterapia con o sin radioterapia. El uso de inmunoterapia (p. ej., rituximab, vacunación, IL-2) tras finalizar la quimioterapia está en estudio.
En el trasplante alogénico, las células madre se obtienen de un donante compatible (hermano, hermana o donante no emparentado compatible). El trasplante alogénico proporciona un doble efecto: la restauración de la hematopoyesis normal y un efecto de "injerto contra enfermedad".
Se espera una recuperación en el 30-50% de los pacientes con linfomas agresivos tratados con terapia mieloablativa. En los linfomas indolentes, la recuperación tras el trasplante autólogo es cuestionable, aunque la remisión puede lograrse con mayor frecuencia que con la terapia paliativa sola. La mortalidad de los pacientes tras el uso de un régimen mieloablativo oscila entre el 2% y el 5% tras el trasplante autólogo, y alrededor del 15% tras el trasplante alogénico.
Las consecuencias de la quimioterapia estándar y de dosis alta son tumores secundarios, mielodisplasia y leucemia mieloide aguda. La quimioterapia combinada con radioterapia aumenta este riesgo, aunque la incidencia de estas complicaciones no supera el 3%.
Pronóstico de los linfomas no Hodgkin
El pronóstico para los pacientes con linfoma de células T es generalmente peor que el de los pacientes con linfomas de células B, aunque nuevos programas de tratamiento intensivo están mejorando el pronóstico.
La supervivencia también depende de muchos factores. El Índice Pronóstico Internacional (IPI) se utiliza a menudo para los linfomas agresivos. Se basa en 5 factores de riesgo: edad mayor de 60 años, estado funcional bajo [según ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)], LDH elevada, enfermedad extranodal, estadio III o IV. La efectividad del tratamiento empeora con un aumento en el número de factores de riesgo; la supervivencia real también depende del tipo de célula del tumor, por ejemplo, en el linfoma de células grandes, la supervivencia a 5 años en pacientes con 0 o 1 factor de riesgo es del 76%, mientras que en pacientes con 4 o 5 factores de riesgo es solo del 26%. Típicamente, los pacientes con > 2 factores de riesgo deben someterse a un tratamiento más agresivo o experimental. Para los linfomas indolentes, se utiliza un Índice Pronóstico Internacional de Linfoma Folicular (FLIPI) modificado.