Linfomas no Hodgkin

Los linfomas no Hodgkin son un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por la proliferación monoclonal maligna de células linfoides en las zonas linforreticulares, incluyendo los ganglios linfáticos, la médula ósea, el bazo, el hígado y el tracto gastrointestinal.

La enfermedad generalmente se manifiesta por linfadenopatía periférica. Sin embargo, en algunas formas no hay aumento en los ganglios linfáticos, pero hay linfocitos anormales en la sangre circulante. A diferencia del linfoma de Hodgkin, la enfermedad se caracteriza por la diseminación del proceso en el momento del diagnóstico. El diagnóstico se basa en los resultados de una biopsia del ganglio linfático o la médula ósea. El tratamiento incluye radiación y / o quimioterapia, el trasplante de células madre generalmente se realiza como terapia de rescate para la remisión incompleta o la recaída de la enfermedad.

El linfoma no Hodgkin es más común que el linfoma de Hodgkin. En términos de frecuencia de ocurrencia en los EE. UU., Ocupa el sexto lugar entre otros cánceres, y alrededor de 56,000 nuevos casos de linfomas no Hodgkin se registran anualmente entre todos los grupos de edad. Sin embargo, el linfoma no Hodgkin no es una enfermedad, sino una categoría completa de neoplasias linfoproliferativas. La tasa de incidencia aumenta con la edad (la mediana de edad es de 50 años).

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Causas de los linfomas no Hodgkin

La mayoría de los linfomas no Hodgkin (80 a 85%) se derivan de las células B, de lo contrario, la fuente del tumor son las células T o los asesinos naturales. En todos los casos, la fuente son las células progenitoras tempranas o maduras.

La razón de linfoma no Hodgkin es desconocida, aunque, como en la leucemia, existen fuertes indicios de enfermedades virales (por ejemplo, virus de la leucemia de células T / linfoma, virus de Epstein-Barr, VIH). Los factores de riesgo para el desarrollo de linfoma no Hodgkin son la inmunodeficiencia (secundaria inmunosupresión post-trasplante, SIDA, enfermedades inmunes primarias, el síndrome de "ojo seco", RA), la infección de Helicobacter pylori, la exposición a ciertos productos químicos, el tratamiento previo de linfoma de Hodgkin. Los linfomas no Hodgkin son la segunda enfermedad oncológica más frecuente en pacientes infectados por el VIH, en muchos pacientes primarios, el SIDA está determinado por el linfoma. Reorganizar C-tus es característico de algunos linfomas asociados con el SIDA.

Las leucemias y los linfomas no Hodgkin tienen muchos síntomas comunes, ya que tanto con esta como con otras patologías se produce la proliferación de linfocitos o sus precursores. En algunos tipos de linfomas no Hodgkin, se encuentra un cuadro clínico similar a la leucemia con linfocitosis periférica y afectación de la médula ósea en el 50% de los niños y el 20% de los adultos. El diagnóstico diferencial puede ser difícil, pero generalmente en pacientes con afectación de muchos ganglios linfáticos (especialmente mediastinapnyh), un pequeño número de células anormales circulantes y formas de explosión en la médula ósea (<25%) se diagnostica con linfoma. La fase de leucemia generalmente se desarrolla con linfomas agresivos, a excepción del linfoma de Burkitt y los linfomas linfoblásticos.

La hipogammaglobulinemia, causada por una disminución progresiva en la producción de inmunoglobulinas, se produce en el 15% de los pacientes y puede predisponer al desarrollo de infecciones bacterianas graves.

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Síntomas de linfomas no Hodgkin

En muchos pacientes, la enfermedad se manifiesta con linfadenopatía periférica asintomática. Los ganglios linfáticos agrandados son elásticos y móviles, luego se fusionan en conglomerados. Algunos pacientes tienen enfermedad localizada, pero la mayoría tienen múltiples áreas de daño. La linfadenopatía mediastínica y retroperitoneal puede ser la causa de los síntomas de compresión en varios órganos. Las lesiones extranodales pueden dominar el cuadro clínico (por ejemplo, las lesiones gástricas pueden simular cáncer, el linfoma del intestino puede causar el síndrome de malabsorción, en los pacientes con VIH, el SNC a menudo se ve afectado).

La piel y los huesos se vieron afectados inicialmente en el 15% de los pacientes con linfomas agresivos y en el 7% con los linfomas indolentes. A veces, los pacientes con un proceso pronunciado en la cavidad abdominal o torácica desarrollan una ascitis quilosa o un derrame pleural causado por la obstrucción de los conductos linfáticos. La pérdida de peso, la fiebre, los sudores nocturnos y la astenia indican una enfermedad diseminada. Los pacientes también pueden tener esplenomegalia y hepatomegalia.

Dos característica son típicas con NHL y poco frecuente en la enfermedad de Hodgkin: se puede producir hiperemia y edema de la cara y el cuello debido a la compresión de la vena cava superior (síndrome de la vena cava superior o mediastinal-ésimo síndrome superior), retroperitoneal ureteral compresión y / o los ganglios linfáticos pélvicos da el flujo de orina a través del uréter puede provocar insuficiencia renal secundaria.

La anemia está presente inicialmente en el 33% de los pacientes y se desarrolla gradualmente en la mayoría de los pacientes. La anemia puede ser causada por lo siguiente: hemorragia con linfoma del tracto digestivo con o sin trombocitopenia; hiperesplenismo o anemia hemolítica positiva de Coombs; infiltración de médula ósea por células de linfoma; Mielosupresión causada por quimioterapia o radioterapia.

El linfoma / leucemia de células T (asociado con HTLV-1) tiene un comienzo agudo, un curso clínico violento con infiltración de la piel, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia y leucemia. Las células de leucemia son células T malignas con núcleos alterados. La hipercalcemia a menudo ocurre, asociada más a factores humorales que a daño óseo.

Los pacientes con linfoma anaplásico de células grandes tienen lesiones cutáneas progresivas rápidas, adenopatía y lesión de órganos viscerales. Esta enfermedad se puede confundir con el linfoma de Hodgkin o la metástasis de cáncer indiferenciado.

Estadificación del linfoma no Hodgkin

Aunque a veces se encuentran linfomas no Hodgkin localizados, generalmente en el momento del diagnóstico, la enfermedad tiene un carácter diseminado. Los exámenes necesarios para la estadificación son TC de tórax, abdomen y pelvis, PET y biopsia de médula ósea. La estadificación final de los linfomas no Hodgkin, al igual que con el linfoma de Hodgkin, se basa en datos clínicos e histológicos.

Clasificación de los linfomas no Hodgkin

La clasificación de los linfomas no Hodgkin continúa evolucionando, lo que refleja un nuevo conocimiento de la naturaleza celular y la base biológica de estas enfermedades heterogéneas. La más común es la clasificación de la OMS, que refleja el inmunofenotipo, el genotipo y la citogenética de las células; hay otra sistematización de linfomas (por ejemplo, la clasificación de Lyons). Los nuevos tipos más importantes de linfomas incluidos en la clasificación de la OMS son los tumores linfoides asociados con las membranas mucosas; linfoma, células del manto (especialmente de linfoma de células pequeñas hendidas difuso) y el linfoma anaplásico de células grandes, enfermedad heterogénea en 75% de los casos que ocurren en las células T, el 15% - de las células B en 10% de los casos - inclasificable. Sin embargo, a pesar de la variedad de tipos de linfomas, su tratamiento a menudo no es diferente, aparte de los tipos individuales de linfomas de células T.

Los linfomas generalmente se dividen en indolentes y agresivos. Los linfomas indolentos progresan lentamente y "responden" a la terapia, pero son incurables. Los linfomas agresivos progresan rápidamente, pero "responden" a la terapia y a menudo son curables.

En los niños, los linfomas no Hodgkin son casi siempre agresivos. Los linfomas foliculares y otros indolentes son muy raros. El tratamiento de los linfomas agresivos (Burkitt, linfoma difuso de células B y linfoblástico) requiere enfoques especiales en relación con la participación de zonas como el tracto gastrointestinal (especialmente en la parte terminal del íleon); membranas cerebrales y otros órganos (como el cerebro, los testículos). También es necesario tener en cuenta el posible desarrollo de los efectos secundarios de la terapia, como tumores malignos secundarios, complicaciones cardiorrespiratorias y la necesidad de preservar la fertilidad. Actualmente, los trabajos de investigación están dirigidos a abordar estos problemas, así como a estudiar el desarrollo del proceso tumoral a nivel molecular, factores pronósticos del linfoma infantil.

Subtipos de linfoma no Hodgkin (clasificación de la OMS)

Tumores de células B

Tumores de células T y NK

De los precursores de las células B Leucemia linfoblástica B / linfoma de progenitores de células B De células B maduras Leucemia linfocítica crónica de células B / linfoma linfocítico de células pequeñas. Leucemia prolinfocítica de células B. Linfoma linfoplasmocítico. Linfoma de células B de las células de la zona marginal del bazo. Leucemia de células pilosas. Mieloma plasmocinético / plasmacitoma. Linfoma extranodal de células B de la zona marginal del tejido linfoide (linfoma MALT). Linfoma nodal de células B de células en la zona marginal. Linfoma folicular Linfoma de las células de la zona del manto. Difunde linfomas de células B grandes. (incluido el linfoma mediastinal de células B de células grandes, principalmente el linfoma exudativo). Linfoma de Burkitt

De los progenitores de células T Leucemia linfoblástica T / linfoma de progenitores de células T. De células T maduras Leucemia prolinfocítica de células T. Leucemia de células T de grandes glóbulos blancos granulares. Leucemia de células NK agresiva. Leucemia de células T / linfoma de adulto (HTLV1-positivo). Linfoma extranodal de células 1KKD, tipo nasal. Linfoma hepatoesplénico de células T. Linfoma de células T similar a paniculitis subcutánea. Micosis de hongos / síndrome de Cesary. Linfoma anaplásico de células grandes de células T / NK, tipo cutáneo primario. Linfoma periférico de células T, inespecífico. Linfoma angioinmunoblástico de células T

MALT - tejido linfoide asociado con las membranas mucosas.

NK es un asesino natural.

HTLV 1 (virus de la leucemia de células T humanas 1) es un virus de la leucemia de células T humano 1.

Agresivo

Indolent

Indolento, pero rápidamente progresivo.

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Diagnóstico de linfomas no Hodgkin

El linfoma no Hodgkin se sospecha en pacientes con linfadenopatía indolora o cuando se detecta adenopatía mediastínica durante una radiografía de tórax de rutina. La linfadenopatía indolora puede ser el resultado de mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis, infección por citomegalovirus o leucemia.

Los datos de rayos X pueden ser similares al cáncer de pulmón, la sarcoidosis o la tuberculosis. Con menor frecuencia, la enfermedad se detecta en relación con la linfocitosis en la sangre periférica y la presencia de síntomas inespecíficos. En tales casos, se realiza un diagnóstico diferencial con leucemia, una infección causada por el virus de Epstein-Barr y el síndrome de Duncan.

La radiografía de tórax se realiza si no se ha realizado de antemano, así como la biopsia del ganglio linfático, si la linfadenopatía se confirma en una exploración por CG o PET. Si hay ganglios linfáticos mediastínicos agrandados, el paciente debe someterse a una biopsia del ganglio linfático bajo el control de CG o mediastinoscopia. Las siguientes pruebas se realizan rutinariamente: análisis de sangre general, fosfatasa alcalina, pruebas funcionales renal y hepática, LDH, ácido úrico. Otros exámenes se realizan en base a datos preliminares (p. Ej., MRI con síntomas de compresión de la médula espinal o anomalías del SNC).

Los criterios histológicos para la biopsia son la violación de la estructura normal del ganglio linfático y la invasión de la cápsula, así como la detección de células tumorales características en el tejido adiposo adyacente. La inmunofenotipificación determina la naturaleza de las células, identifica subtipos específicos y ayuda a determinar el pronóstico y las tácticas del manejo del paciente; estos estudios también deben realizarse en células sanguíneas periféricas. La presencia del antígeno panellocítico CD45 ayuda a excluir el cáncer metastásico, que a menudo se encuentra en el diagnóstico diferencial de tipos de cáncer indiferenciados. La determinación del antígeno total de leucocitos y la reorganización genética (documentos de clonación de células B o T) se realiza necesariamente en tejidos fijados. Los estudios citogenéticos y la citometría de flujo requieren muestras de biopsia frescas.

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Tratamiento de linfomas no Hodgkin

El tratamiento del linfoma no Hodgkin varía considerablemente según el tipo de linfoma celular, y hay muchos programas de tratamiento que no nos permiten detenernos en su tratamiento detallado. Enfoques fundamentalmente diferentes para la terapia de las etapas de linfoma localizadas y diseminadas, así como de los linfomas agresivos e indolentes.

La forma localizada del linfoma no Hodgkin (etapas I y II)

El diagnóstico de linfoma indolente rara vez se establece en la etapa de lesión localizada, pero en presencia de dicha lesión, la radioterapia regional puede llevar a la remisión a largo plazo. Sin embargo, más de 10 años después de la radioterapia, la enfermedad puede reaparecer.

Aproximadamente la mitad de los pacientes con linfomas agresivos se detectan en el estadio de las lesiones localizadas, en las que la poliquimioterapia en combinación con radioterapia regional o sin ella suele ser efectiva. Los pacientes con linfomas linfoblásticos o linfoma de Burkitt, incluso con lesiones localizadas, deben tratarse con regímenes de poliquimioterapia intensiva con prevención del compromiso del SNC. Es posible que se requiera terapia de apoyo (con linfoma linfoblástico), pero, no obstante, es posible la recuperación completa.

La forma común de linfoma no Hodgkin (etapas III y IV)

Existen diferentes enfoques para la terapia de linfomas indolentes. Se puede aplicar un enfoque de "observar y esperar", la terapia con un fármaco alquilante o una combinación de 2 o 3 medicamentos de quimioterapia. La elección de las tácticas de tratamiento se basa en una serie de criterios, que incluyen la edad, el estado general, la prevalencia de la enfermedad, el tamaño del tumor, la variante histológica y la eficacia esperada del tratamiento. Rituximab efectivo (anticuerpos anti-CD20 para las células B) y otros medicamentos biológicos que se usan en combinación con quimioterapia o como monoterapia. Son prometedores los informes recientes sobre el uso de anticuerpos conjugados con radioisótopos. Aunque la supervivencia de los pacientes se puede estimar en años, el pronóstico a largo plazo es desfavorable debido a la aparición de recaídas tardías.

Para los pacientes con linfoma de células B agresivo (por ejemplo, linfoma difuso de células B grandes) estándar es una combinación de R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona). La regresión completa de la enfermedad ocurre en más del 70% de los pacientes y depende de la categoría de riesgo (definida por MPI). Más del 70% de los pacientes con una respuesta completa al tratamiento se recupera, las recaídas 2 años después de la finalización del tratamiento son raras.

Se está estudiando la efectividad del trasplante autólogo en la primera línea de terapia. De acuerdo con el MPI, los pacientes con alto riesgo pueden seleccionarse para el tratamiento con regímenes con intensificación de la dosis. En la actualidad, se está estudiando si dicha táctica terapéutica aumenta las posibilidades de curación. Los pacientes individuales con linfoma de las células en la zona del manto también pueden ser candidatos para este tipo de terapia.

Recaída de linfoma agresivo

La primera recaída después de la primera línea de tratamiento casi siempre se trata usando un autotrasplante de células madre. Los pacientes deben tener menos de 70 años de edad con un estado general satisfactorio, responder a la quimioterapia estándar y tener el número requerido de células madre CD34 + recolectadas (la valla está hecha de sangre periférica o médula ósea). La terapia mieloablativa de consolidación incluye quimioterapia con radioterapia o sin esta. Se está estudiando la viabilidad de usar inmunoterapia (por ejemplo, rituximab, vacunación, IL-2) después de completar la quimioterapia.

Con el trasplante alogénico, las células madre se obtienen de un donante compatible (hermano, hermana o donante no emparentado compatible). El trasplante alogénico proporciona un efecto doble: la restauración de la hematopoyesis normal y el efecto "injerto contra enfermedad".

Se espera recuperación en 30-50% de los pacientes con linfomas agresivos sometidos a terapia mieloablativa. Con los linfomas indolentes, la recuperación después del trasplante autólogo es dudosa, aunque la remisión puede lograrse con más frecuencia que con la terapia paliativa sola. La mortalidad de los pacientes después de la aplicación del régimen mieloablativo es del 2 al 5% después del trasplante autólogo, y alrededor del 15% después de alotrasplante.

Las consecuencias de la quimioterapia estándar y de dosis altas son los tumores secundarios, la mielodisplasia y la leucemia mieloblástica aguda. La quimioterapia combinada con radioterapia aumenta este riesgo, aunque la incidencia de estas complicaciones no supera el 3%.

Pronóstico de los linfomas no Hodgkin

El pronóstico para los pacientes con linfoma de células T suele ser peor que para los pacientes con linfomas de células B, aunque el uso de nuevos programas de tratamiento intensivo mejora el pronóstico.

La supervivencia también depende de muchos factores. El International Prognostic Index (IPI) se usa a menudo en linfomas agresivos. Se basa en 5 factores de riesgo: edad mayor de 60 años, estado general deficiente [según ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)], aumento de LDH, lesiones extraganglionares, estadio III o IV. La efectividad del tratamiento se deteriora con un número creciente de factores de riesgo; la supervivencia real también depende del tipo de célula del tumor, por ejemplo, en linfoma de células grandes, la supervivencia a 5 años en pacientes con 0 o 1 factor de riesgo es 76%, mientras que en pacientes con 4 o 5 factores de riesgo, solo 26%. Por lo general, los pacientes que tienen> 2 factores de riesgo deben someterse a un tratamiento más agresivo o experimental. En los linfomas indolentes, se usa un índice de pronóstico internacional modificado para el linfoma folicular (FLIPI).