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Luxación habitual del hombro: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento
Último revisado: 23.04.2024
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Código ICD-10
S43.0. Dislocación de la articulación del hombro.
[¿Qué causa una dislocación habitual del hombro?
A veces, las dislocaciones repetidas surgen sin violencia especial; basta con retirar y girar el hombro hacia afuera. Por ejemplo, balancear la mano para golpear la pelota, tratar de lanzar una piedra, poner las manos en la cabeza, ponerse la ropa, peinarse, etc. Periódicamente pueden ocurrir dislocaciones del hombro en un sueño. Tales dislocaciones se llaman habituales.
El desarrollo de la dislocación habitual del hombro puede verse facilitado por el daño al paquete neurovascular, el labio de la articulación, fracturas de la cavidad articular de la escápula. Pero la dislocación más habitual se desarrolla como una complicación de la luxación anterior traumática de lo artificial debido a errores: el abandono de la anestesia o inferioridad, métodos gruesos para el ajuste, la inmovilización inadecuada o su ausencia, el ejercicio temprano. Como resultado, los tejidos dañados (cápsula, ligamentos y músculos que rodean la articulación) sanan por tensión secundaria con la formación de cicatrices persistentes, hay un desequilibrio muscular. La inestabilidad de la articulación del hombro se desarrolla con el resultado en la dislocación habitual.
Síntomas de una dislocación habitual del hombro
Las dislocaciones se repiten, a medida que su frecuencia aumenta, la carga necesaria para su ocurrencia disminuye, y el método para su eliminación se simplifica. Como resultado, el paciente rechaza la asistencia médica y elimina las dislocaciones solo o con la ayuda de otros. Después del reposicionamiento, como regla general, el dolor en la articulación del hombro, que dura varias horas, a veces 1-2 días, está preocupado. Observamos pacientes que tenían 500 o más dislocaciones, que ocurrieron 1-3 veces al día. Pacientes de hombro Samovpravlenie de varias maneras: por tracción buena mano para una luxación de hombro, abducción y la rotación de un brazo de esguince, para la tracción dislocado brazo, que se intercala cepillo entre las rodillas del paciente, etc.
Clasificación de la dislocación del hombro habitual
De acuerdo con G.P. Kotelnikova, la inestabilidad de la articulación del hombro debe dividirse en formas compensadas y descompensadas, y en las primeras tres etapas se distinguen: manifestaciones clínicas subclínicas, ligeras y pronunciadas. Esta graduación permite una evaluación más precisa de la condición del paciente y sobre la base patogénica para seleccionar el método óptimo de tratamiento quirúrgico y un complejo de terapia de rehabilitación posterior. En particular, en la etapa de manifestaciones subclínicas, se utiliza un tratamiento conservador que, en opinión del investigador, impide una transición a la siguiente etapa del proceso patológico.
Diagnóstico de dislocación de hombro habitual
Anamnesis
En la anamnesis - una dislocación traumática del hombro, después de lo cual las dislocaciones comenzaron a repetirse sin una carga adecuada. El estudio retrospectivo del tratamiento del trauma primario , como regla general, revela una serie de errores graves.
Examen y examen físico
Con un examen externo, se revela la atrofia de los músculos de las regiones deltoides y escapulares; la configuración de la articulación del hombro no se modifica, pero sus funciones se ven gravemente afectadas. Tenga en cuenta la restricción activa rotación abducción del hombro exterior cuando hasta 90 ° y un antebrazo doblado por temor a la dislocación (Weinstein síntoma) y la rotación pasiva en la misma posición y la misma razón (Babic síntoma). Un síntoma positivo de Stepanov es característico. Se revisa de la misma manera que el síntoma de Weinstein, pero con la diferencia de que el paciente se coloca en el sofá sobre su espalda. Al llevar la rotación de los hombros, el paciente no puede alcanzar la parte posterior de la mano del brazo enfermo hacia la superficie sobre la que descansa.
Intentar pasar la mano al cuerpo pasivamente con la resistencia activa del paciente del lado de la derrota es fácil, en el lado sano - no (síntoma de una disminución en la fuerza del músculo deltoides). Levantar los brazos hacia arriba y al mismo tiempo desviarlos hacia la parte posterior revela la limitación de estos movimientos en el lado de la lesión (el síntoma de las "tijeras"). Hay una serie de signos de dislocación habitual del hombro, descritos en detalle en la monografía A.F. Krasnov y R.B. Akhmedzyanova "Dislocaciones del hombro" (1982).
Laboratorio e investigación instrumental
Con la ayuda de la electromiografía, se detecta una disminución en la excitabilidad eléctrica del músculo deltoides (síntoma de Novotnova).
En la radiografía de la articulación del hombro, se determina la osteoporosis moderada de la cabeza del húmero. Algunas veces en su superficie posterior hay un defecto deprimido ubicado detrás del ápice del tubérculo grande. El defecto es claramente visible en la radiografía axial. Se puede detectar un defecto similar pero menos pronunciado en la zona del margen anterior de la cavidad articular de la escápula.
Tratamiento de la dislocación del hombro habitual
Tratamiento conservador de la dislocación habitual del hombro
Los pacientes con una luxación habitual del hombro deben ser operados, ya que los métodos conservadores para tratar la dislocación habitual del hombro no dan resultado.
Tratamiento quirúrgico de la luxación habitual del hombro
Hay más de 300 formas de tratamiento quirúrgico de la dislocación habitual del hombro. Todas las intervenciones se pueden dividir en cinco grupos principales, sin contar los métodos que solo tienen un significado histórico. Damos a estos grupos una ilustración de cada uno (1-2 métodos, que han recibido la mayor distribución).
Las operaciones en la cápsula de la articulación son los antepasados de las intervenciones con la dislocación habitual del hombro, durante la cual los cirujanos extirparon el exceso de cápsula con posterior corrugación y sutura.
Bankart (1923) observó que con una luxación habitual del hombro, el margen anterior del labio cartilaginoso se separa del borde óseo de la cavidad articular de la escápula, y propuso el siguiente método de tratamiento quirúrgico. El acceso frontal corta el ápice del proceso similar a un pico y baja los músculos adheridos a él, abriendo la articulación del hombro. Luego, las suturas transesales de seda fijan el borde rasgado del labio cartilaginoso a su posición original. La cápsula de la articulación se sutura, formando una duplicación, sobre la cual se suturan los extremos del tendón disecado anterior del músculo subescapular. Coser por vía transcutánea la punta de la escápula en forma de pico y luego superponer la piel. Intervención quirúrgica completa con inmovilización de yeso.
La operación por el método de Putti-Plyatt es una intervención más simple desde un punto de vista técnico. El acceso a la articulación es similar a la operación anterior, pero la disección del tendón del músculo escapular y la cápsula se realiza mediante cortes incompatibles con la posterior separación de estas formaciones entre sí. Los puntos de sutura se imponen con una fuerte rotación interna del hombro, creando una cápsula duplicada, y anterior a ella - la duplicación del tendón del músculo escapular.
En nuestro país, estas operaciones no han encontrado una amplia aplicación debido a las recaídas: su frecuencia fluctúa en el primer caso del 1 al 15%, y con la segunda intervención, hasta el 13.6%.
Operaciones para crear ligamentos que arreglan la cabeza del hombro. Este grupo de operaciones, el más popular y numeroso, tiene alrededor de 110 opciones. La mayoría de los cirujanos usaron el tendón de la cabeza larga del músculo bíceps para estabilizar la articulación del hombro. Sin embargo, en técnicas donde el tendón se cruzó durante la creación del ligamento, se observó un número significativo de resultados insatisfactorios. Los investigadores atribuyeron esto a una interrupción en la nutrición del tendón cruzado, su degeneración y pérdida de fuerza.
A.F. Krasnov (1970) propuso un método de tratamiento quirúrgico de la dislocación habitual del hombro, que carece de este defecto. La zona anterior del surco intertubular está expuesta por una incisión anterior. Aísle y tome el soporte del tendón de la cabeza larga del músculo bíceps. Desde el interior, una parte de un tubérculo grande se corta y se desvía hacia el exterior en forma de una hoja. Debajo, forma una ranura vertical con extremos ovales, en la que se transfiere el tendón de la cabeza larga. Los huesos se colocan en su lugar y se fijan con suturas transversales. Por lo tanto, el tendón intralujano se fusiona íntimamente con el hueso circundante y forma una especie de ligamento redondo de cadera, convirtiéndose en uno de los componentes principales que sostienen el hombro de las luxaciones posteriores.
Después de la operación, se aplica un vendaje de yeso durante 4 semanas.
La operación fue realizada por más de 400 pacientes, seguidos por 25 años, solo el 3.3% de ellos tuvieron recaídas. Un estudio retrospectivo de las causas de la recaída mostró que para crear un ligamento se tomaron tendones desviados, alterados y degenerativos, que se desgarraron en caso de traumatismo repetido.
Para evitar una causa de recaída, A.F. Krasnov y A.K. Polyhikhin (1990) propuso fortalecer el tendón del músculo bíceps. Se implanta en alcoholes enlatados. El aloinjerto se sutura al tendón a lo largo de toda la longitud, y el extremo inferior se sumerge en el abdomen muscular del bíceps, y solo entonces el tendón reforzado se mueve debajo de la banda.
Operaciones en huesos. Estas cirugías implican la restauración de defectos óseos o la creación de artritis: pilares óseos adicionales, protuberancias que limitan la movilidad de la cabeza del húmero. Un ejemplo convincente de tales técnicas puede ser la operación Eden (1917) o su versión, propuesta por Andina (1968).
En el primer caso autoinjerto tomado de la cresta de la tibia y firmemente introducirlo en el rebaje, creado en el cuello anterior de la cuchilla con la expectativa de que el extremo del hueso trasplantado 1-1,5 cm mucho más alto que la cavidad articular.
Andina tomó el trasplante del ala del ilion, afiló su extremo inferior e insertó la escápula en el cuello. El extremo alisado superior mira hacia delante y sirve como un obstáculo para el desplazamiento de la cabeza del húmero.
Otro grupo de operaciones en los huesos consiste en la osteotomía rotacional subcapital, que luego limita la rotación externa del hombro y reduce la posibilidad de luxación.
La falta de todas las operaciones en los huesos: limitación de la función de la articulación del hombro.
Las operaciones en los músculos implican cambiar la longitud de los músculos y eliminar el desequilibrio muscular. Un ejemplo es la operación Menguson-Stack, que consiste en trasplantar el músculo escapular a un tubérculo grande para limitar la retracción del hombro y la rotación externa. La restricción de los últimos dos movimientos en un 30-40% reduce el riesgo de dislocación del hombro, pero aún ocurren recaídas en el 3.91% de los pacientes operados.
F.F. Andreev en 1943 propuso la siguiente operación. Cortar parte del proceso de la apófisis coracoides con los músculos unidos. Este componente musculoesquelético se lleva debajo del tendón del músculo subescapular y se cose en el mismo lugar. En la modificación de Boychev, también se mueve la parte externa del músculo pectoral pequeño. Las recaídas en el procedimiento de Andreev-Boychev se observaron en solo el 4.16% de los pacientes.
Las operaciones combinadas son intervenciones que combinan las técnicas de diferentes grupos. El más famoso fue la operación de V.T. Weinstein (1946).
La incisión anterior se diseca en la proyección del surco intertibárico mediante los tejidos blandos y la cápsula de la articulación del hombro. Aísle y desvíe el tendón de la cabeza larga del músculo del brazo del bíceps hacia afuera. Produzca una rotación máxima del hombro antes de la aparición de un pequeño tubérculo en la herida. El músculo abdominal sujetado aquí por 4-5 cm, comenzando desde el tubérculo, se corta longitudinalmente. Luego, el fascículo superior se cruza en el tubérculo pequeño y el inferior en el extremo de la incisión longitudinal. Bajo otseparovannuyu que queda en el pequeño tubérculo músculo subescapular muñón se suministra tendón de la cabeza larga del bíceps y fijar su costura en forma de U, y el muy muñón suturado al extremo superior del músculo subescapular. Después de la operación, aplique un vendaje suave en la posición ajustada del brazo durante 10-12 días. La frecuencia de recaídas, según diversos autores, oscila entre 4,65 y 27,58%.
El mismo grupo puede incluir la operación de Yu.M. Sverdlov (1968), desarrollado en CITO ellos. N.N. Priorov: la tenodesis del tendón de la cabeza larga del músculo del brazo del bíceps se combina con la creación de un ligamento autoplástico adicional que fija la cabeza del hombro. Realice una incisión anterior desde el proceso de la apófisis coracoides a lo largo de la proyección del surco intercampa. El tendón aislado de la cabeza larga del bíceps se retira al exterior. Desde los tendones unidos a la apófisis coracoides de los músculos, corte una solapa de 7x2 cm de tamaño por la base hasta la parte superior. El defecto que surge es cosido. El colgajo de catgut está cosido como un tubo. El hombro se retrae a 90 ° y gira tanto como sea posible afuera. Dentro del tubérculo pequeño, se abre la cápsula de la articulación. En el cuello del húmero, el cincel crea un surco longitudinal, se coloca un manojo recién creado y se sutura al borde exterior de la cápsula de la articulación, y debajo del mismo al húmero. La hoja interior de la cápsula está cosida con la externa.
Se limpia el surco inter-joroba, se taladran muchos agujeros pequeños y se coloca un tendón de la cabeza larga del músculo bíceps, que se tira hacia abajo y se fija con suturas transesales de seda. Debajo del tendón sobreestirado se sutura en forma de duplicado, y luego se sutura la herida capa por capa. Aplique una venda de yeso por 4 semanas.
En presencia de un defecto de impresión de la cabeza del húmero, la intervención quirúrgica se realiza de acuerdo con el método de R.B. Akhmedzyanova (1976) hueso autoplástico por el tipo de "techo de la casa".
Resumiendo la sección sobre el tratamiento quirúrgico de la luxación habitual del hombro, creemos que elegir el método óptimo es una decisión difícil. La dificultad es que los resultados se evalúan en la mayoría de los casos según los datos del investigador (que, por supuesto, tendrán mejores resultados) y una prueba para las recaídas. Y esto, aunque importante, pero no el único y no el principal indicador. Por ejemplo, la operación combinada de Lange - una combinación de operaciones ZHden y Megnusson-Stack - da solo 1.06-1.09% de recaídas. Sin embargo, después de las operaciones en huesos y músculos por separado, y aún más en combinación (el método Lange), a menudo se desarrolla rigidez en la articulación del hombro y, por supuesto, no habrá recurrencia de la dislocación.
Inseguro y esas intervenciones cuando sea necesario (sin evidencia especial) para abrir la articulación del hombro.
No refutaremos el estándar estándar de servicio, que la elección del método debe ser individual en cada caso particular y que el método que el cirujano tiene perfecto es bueno. Todo esto es así. ¿Pero cómo podemos encontrar el método óptimo en este caso? Para elegir un método aceptable de tratamiento quirúrgico para un paciente en particular y obtener resultados favorables, se requieren las siguientes condiciones.
- Diagnóstico exacto de la patología de la articulación del hombro:
- tipo de dislocación: anterior, inferior, posterior;
- si hay lesiones intraarticulares - desprendimiento del labio cartilaginoso, desequilibrio de impresión de la cabeza del húmero, defecto de la cavidad articular de la escápula;
- si hay daños extra-articulares - un desprendimiento del manguito de los tendones de los rotadores.
- El método debe ser técnicamente simple, y la intervención quirúrgica: conservadora, con una proporción mínima de trauma, fisiológica en relación con el aparato ligamentoso capsular y muscular.
- El método no debe presuponer la creación de restricción de movimientos en la articulación del hombro.
- Cumplimiento con los términos y el volumen de inmovilización.
- Tratamiento complejo adecuado en el período de inmovilización y después de su eliminación.
- Corregir la experiencia laboral.
Nos parece que la mayoría de las ventajas enumeradas están en posesión del método de la operación AF. Krasnov (1970). Es técnicamente simple, respetuoso y altamente efectivo para resultados a largo plazo. La experiencia de 35 años de observación y tratamiento quirúrgico de más de 400 pacientes mostró que la función de la articulación del hombro se conservaba en todos los casos, y las recidivas ascendían a solo el 3,3%.