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Luxación habitual de hombro: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento
Último revisado: 05.07.2025
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Código CIE-10
S43.0. Luxación de la articulación del hombro.
[ ¿Qué causa la luxación recurrente del hombro?
A veces, las luxaciones repetidas ocurren sin mucha fuerza; basta con abducir y rotar el hombro hacia afuera. Por ejemplo, al balancear el brazo para golpear una pelota, intentar lanzar una piedra, poner las manos detrás de la cabeza, vestirse, peinarse, etc. Periódicamente, las luxaciones de hombro pueden ocurrir durante el sueño. Estas luxaciones se denominan habituales.
El desarrollo de la luxación habitual del hombro puede verse facilitado por daños en el haz neurovascular, el labrum glenoideo y fracturas de la cavidad glenoidea de la escápula. Sin embargo, con mayor frecuencia, la luxación habitual se desarrolla como complicación de una luxación anterior traumática debido a errores artificiales: negligencia o insuficiencia de la anestesia, métodos de reducción bruscos, inmovilización insuficiente o ausencia de esta, y actividad física precoz. Como resultado, los tejidos dañados (cápsula, ligamentos y músculos que rodean la articulación) cicatrizan por tensión secundaria, con la formación de cicatrices persistentes y el desequilibrio muscular. Se desarrolla inestabilidad en la articulación del hombro, lo que resulta en una luxación habitual.
Síntomas de la luxación habitual del hombro
Las luxaciones son recurrentes y, a medida que aumentan, la carga necesaria disminuye y su solución se simplifica. Como resultado, el paciente rechaza la atención médica y soluciona las luxaciones por sí solo o con ayuda de otros. Tras la reducción, suele ser molesto el dolor en la articulación del hombro, que desaparece en pocas horas, a veces en uno o dos días. Observamos pacientes con 500 o más luxaciones, que se producían de una a tres veces al día. Los pacientes se autoreducen el hombro de diversas maneras: mediante tracción del brazo sano sobre el hombro luxado, abducción y rotación del brazo luxado, tracción sobre el brazo luxado, sujetando la mano entre las rodillas del paciente, etc.
Clasificación de la luxación habitual del hombro
Según el médico de cabecera Kotelnikov, la inestabilidad de la articulación del hombro debe dividirse en compensada y descompensada. La primera presenta tres etapas: subclínica, clínica leve y clínicamente pronunciada. Esta gradación permite una evaluación más precisa del estado del paciente y, según su patogénesis, la selección del tratamiento quirúrgico óptimo y un conjunto de terapias de rehabilitación posteriores. En particular, en la etapa de manifestaciones subclínicas, se utiliza un tratamiento conservador que, según el investigador, previene la transición a la siguiente etapa del proceso patológico.
Diagnóstico de la luxación habitual del hombro
Anamnesia
Antecedentes de luxación traumática del hombro, tras la cual las luxaciones comenzaron a reaparecer sin una carga adecuada. El estudio retrospectivo del tratamiento de la lesión primaria suele revelar varios errores graves.
Inspección y examen físico
El examen externo revela atrofia muscular en las regiones deltoidea y escapular; la configuración de la articulación del hombro no se altera, pero sus funciones se ven significativamente afectadas. Existe una limitación de la rotación externa activa del hombro cuando se abduce a 90° y el antebrazo se flexiona por temor a la luxación (síndrome de Weinstein), así como de la rotación pasiva en la misma posición y por el mismo motivo (síndrome de Babich). Un síntoma positivo de Stepanov es característico. Se evalúa de la misma manera que el síntoma de Weinstein, pero con la diferencia de que el paciente se coloca boca arriba en la camilla. Al rotar los hombros, el paciente no puede alcanzar la superficie sobre la que está acostado con el dorso de la mano afectada.
Intentar acercar pasivamente el brazo al cuerpo con resistencia activa del paciente en el lado afectado es fácil, pero en el lado sano no (síntoma de disminución de la fuerza del músculo deltoides). Elevar los brazos y, simultáneamente, desviarlos hacia atrás revela una limitación de estos movimientos en el lado afectado (síndrome de la "tijera"). Existen otros signos de luxación habitual del hombro, descritos en detalle en la monografía de AF Krasnov y RB Akhmedzyanov "Luxaciones del Hombro" (1982).
Estudios de laboratorio e instrumentales
Mediante electromiografía se detecta una disminución de la excitabilidad eléctrica del músculo deltoides (síntoma de Novotelnov).
Una radiografía de la articulación del hombro revela osteoporosis moderada de la cabeza humeral. En ocasiones, se observa un defecto deprimido en su superficie posterolateral, ubicado detrás del vértice del tubérculo mayor. El defecto es claramente visible en la radiografía axial. Se puede detectar un defecto similar, aunque menos pronunciado, en la zona del borde anterolateral de la cavidad glenoidea de la escápula.
Tratamiento de la luxación habitual del hombro
Tratamiento conservador de la luxación habitual del hombro
Los pacientes con luxación habitual del hombro necesitan ser operados, ya que los métodos conservadores para tratar la luxación habitual del hombro no tienen éxito.
Tratamiento quirúrgico de la luxación habitual del hombro
Existen más de 300 métodos de tratamiento quirúrgico para la luxación habitual de hombro. Todas las intervenciones pueden dividirse en cinco grupos principales, sin contar los métodos con relevancia histórica. Presentamos estos grupos con una ilustración de cada uno (uno o dos métodos que se han vuelto los más extendidos).
Las operaciones de cápsula articular son precursoras de las intervenciones para la luxación habitual del hombro, durante las cuales los cirujanos extirpan el exceso de cápsula con posterior corrugación y sutura.
Bankart (1923) observó que en la luxación habitual del hombro, el borde anteroinferior del labrum cartilaginoso se desgarra del borde óseo de la cavidad glenoidea de la escápula y propuso el siguiente método de tratamiento quirúrgico. Se secciona el vértice de la apófisis coracoides mediante un abordaje anterior y se bajan los músculos que se insertan en él, abriendo la articulación del hombro. A continuación, se fija el borde desgarrado del labrum cartilaginoso con suturas transóseas de seda. Se sutura la cápsula articular, formando una duplicación, sobre la cual se suturan los extremos del tendón del subescapular, previamente diseccionado. Se sutura transóseamente el vértice de la apófisis coracoides de la escápula y, a continuación, se aplican suturas a la piel. La intervención quirúrgica se completa con inmovilización con yeso.
La operación de Putti-Platt es una intervención más sencilla desde el punto de vista técnico. El acceso a la articulación es similar al de la operación anterior, pero la disección del tendón y la cápsula del subescapular se realiza mediante incisiones no coincidentes, seguidas de la separación de estas formaciones. Se aplican suturas con una fuerte rotación interna del hombro, creando una duplicación de la cápsula y, frente a ella, una duplicación del tendón del subescapular.
En nuestro país, estas operaciones no han encontrado una amplia aplicación debido a las recaídas: su frecuencia en el primer caso varía del 1 al 15%, y en la segunda intervención, hasta el 13,6%.
Operaciones para crear ligamentos que fijan la cabeza del húmero. Este grupo de operaciones es el más popular y numeroso, con aproximadamente 110 variantes. La mayoría de los cirujanos utilizaban el tendón de la cabeza larga del bíceps para estabilizar la articulación del hombro. Sin embargo, en los métodos donde se seccionaba el tendón al crear el ligamento, se observaron muchos resultados insatisfactorios. Los investigadores asociaron esto con una alteración en la nutrición del tendón seccionado, su degeneración y pérdida de fuerza.
AF Krasnov (1970) propuso un método para el tratamiento quirúrgico de la luxación habitual del hombro que no presenta este inconveniente. El surco intertubercular se expone mediante una incisión anterior. El tendón de la cabeza larga del músculo bíceps se aísla y se coloca en un soporte. Parte del tubérculo mayor se socava desde el interior y se desvía hacia afuera en forma de válvula. Debajo de este, se forma un surco vertical con extremos ovalados, en el que se transfiere el tendón de la cabeza larga. La válvula ósea se coloca en su lugar y se fija con suturas transóseas. De este modo, el tendón ubicado intraóseamente se fusiona posteriormente íntimamente con el hueso circundante y forma una semejanza del ligamento redondo del fémur, convirtiéndose en uno de los principales componentes que previenen luxaciones posteriores del hombro.
Después de la operación se coloca un yeso durante 4 semanas.
La operación se realizó en más de 400 pacientes, quienes fueron observados durante 25 años, y solo el 3,3 % de ellos presentó recaídas. Un estudio retrospectivo de las causas de las recaídas mostró que se utilizaron tendones degenerativos, delgados y desgastados para crear el ligamento, que se desgarró durante traumatismos repetidos.
Para evitar esta causa de recaída, AF Krasnov y AK Povelikhin (1990) sugirieron fortalecer el tendón del bíceps. Este se implanta en un aloinjerto preservado. El aloinjerto se sutura al tendón en toda su longitud, y el extremo inferior se sumerge en el vientre muscular del bíceps. Solo después de esto, el tendón fortalecido se desplaza bajo la válvula.
Operaciones óseas. Estas intervenciones quirúrgicas implican la restauración de defectos óseos o la creación de artrosis (topes óseos adicionales, protrusiones que limitan la movilidad de la cabeza humeral). Un ejemplo convincente de estos métodos es la operación de Edén (1917) o su variante propuesta por Andin (1968).
En el primer caso, se toma un autoinjerto de la cresta tibial y se inserta firmemente en la depresión creada en la parte anterior del cuello de la escápula de modo que el extremo del hueso trasplantado se eleva 1-1,5 cm por encima de la cavidad glenoidea.
Andina tomó un trasplante del ala ilíaca, afiló su extremo inferior y lo insertó en el cuello de la escápula. El extremo superior, alisado, sobresale hacia adelante y sirve como obstáculo para el desplazamiento de la cabeza del húmero.
Otro grupo de operaciones óseas implica la osteotomía rotacional subcapital, que posteriormente limita la rotación externa del hombro y reduce la posibilidad de dislocación.
La desventaja de todas las cirugías óseas es la limitación de la función de la articulación del hombro.
Las cirugías musculares implican modificar la longitud muscular y corregir desequilibrios musculares. Un ejemplo es el procedimiento de Mangusson-Stack, que consiste en transferir el músculo subescapular a la tuberosidad mayor para limitar la abducción y la rotación externa del hombro. Limitar estos dos últimos movimientos entre un 30 % y un 40 % reduce el riesgo de luxación del hombro, pero aún se producen recaídas en el 3,91 % de los pacientes.
En 1943, F. F. Andreev propuso la siguiente operación. Se extirpa parte de la apófisis coracoides con los músculos adheridos. Este componente óseo-muscular se pasa por debajo del tendón del músculo subescapular y se sutura. En la modificación de Boychev, también se desplaza la parte externa del músculo pectoral menor. Se observaron recidivas en la operación de Andreev-Boychev solo en el 4,16 % de los pacientes.
Las operaciones combinadas son intervenciones que combinan métodos de diferentes grupos. La más famosa es la operación de V. T. Weinstein (1946).
Los tejidos blandos y la cápsula de la articulación del hombro se disecan mediante una incisión anterior en la proyección del surco intertubercular. El tendón de la cabeza larga del bíceps braquial se aísla y se desplaza hacia afuera. El hombro se rota lo máximo posible hasta que el tubérculo menor aparece en la herida. El músculo subescapular, que se inserta aquí, se corta longitudinalmente de 4 a 5 cm, comenzando desde el tubérculo. Luego, el haz superior se cruza en el tubérculo menor y el haz inferior al final de la incisión longitudinal. El tendón de la cabeza larga del bíceps braquial se coloca bajo el muñón separado del músculo subescapular que permanece en el tubérculo menor y se fija con una sutura en forma de U, y el muñón se sutura al extremo superior del músculo subescapular. Después de la operación, se aplica un vendaje suave en la posición de aducción del brazo durante 10 a 12 días. La tasa de recurrencia, según diversos autores, oscila entre el 4,65 y el 27,58%.
El mismo grupo incluye la operación de Yu. M. Sverdlov (1968), desarrollada en el Instituto Central de Traumatología y Ortopedia NN Priorov: la tenodesis del tendón de la cabeza larga del bíceps braquial se combina con la creación de un ligamento autoplástico adicional que fija la cabeza del húmero. Se realiza una incisión anterior desde la apófisis coracoides a lo largo de la proyección del surco intertubercular. El tendón aislado de la cabeza larga del bíceps se retrae hacia afuera. Se corta un colgajo de 7x2 cm con la base hacia arriba desde los tendones unidos a la apófisis coracoides de los músculos. El defecto resultante se sutura. El colgajo se sutura con catgut en forma de tubo. El hombro se retrae a 90° y se rota hacia afuera tanto como sea posible. La cápsula articular se abre medialmente desde el tubérculo menor. Se practica una ranura longitudinal en el cuello del húmero con un cincel, se coloca el ligamento recién creado y se sutura al borde exterior de la cápsula articular y, por debajo, al húmero. La lámina interna de la cápsula se sutura a la externa.
Se limpia el surco intertubercular, se perforan varios orificios pequeños y se coloca en él el tendón de la cabeza larga del bíceps, que se tira hacia abajo y se fija con suturas transóseas de seda. A continuación, se sutura el tendón sobreestirado mediante una duplicación y, a continuación, se sutura la herida capa por capa. Se aplica un vendaje de yeso durante 4 semanas.
En presencia de un defecto de impresión de la cabeza humeral, se realiza una intervención quirúrgica según el método de R.B. Akhmedzyanov (1976): autoplastia ósea del tipo "techo de casa".
Para resumir la sección sobre el tratamiento quirúrgico de la luxación habitual de hombro, creemos que elegir el método óptimo es una decisión difícil. La dificultad radica en que, en la mayoría de los casos, los resultados se evalúan con base en los datos del investigador (cuyos resultados seguramente serán mejores) y una prueba de recidivas. Si bien este es un indicador importante, no es el único ni el principal. Por ejemplo, la cirugía combinada de Lange (una combinación de las operaciones de Zhden y Megnusson-Stack) presenta solo un 1,06-1,09% de recidivas. Sin embargo, después de las cirugías de huesos y músculos por separado, y especialmente en combinación (método de Lange), es muy frecuente que se desarrolle rigidez en la articulación del hombro y, naturalmente, no habrá recidiva de la luxación.
También son inseguras aquellas intervenciones que requieren (sin indicaciones especiales) la apertura de la articulación del hombro.
No refutaremos la verdad general de que la elección del método debe ser individual en cada caso específico y que el método que el cirujano domina a la perfección es bueno. Todo esto es cierto. Pero ¿cómo se puede encontrar el método óptimo en un caso determinado? Para elegir un método de tratamiento quirúrgico aceptable para un paciente específico y obtener resultados favorables, se requieren las siguientes condiciones.
- Diagnóstico preciso de la patología de la articulación del hombro:
- tipo de luxación: anterior, inferior, posterior;
- ¿Existen lesiones intraarticulares: rotura del labrum cartilaginoso, defecto de impresión de la cabeza del húmero, defecto de la cavidad glenoidea de la escápula?
- ¿Existen lesiones extraarticulares (desgarro del manguito rotador)?
- El método debe ser técnicamente sencillo y la intervención quirúrgica debe ser suave, con un grado mínimo de traumatismo, fisiológico en relación al aparato ligamento-capsular y muscular.
- El método no debe implicar la creación de restricciones de movimiento en la articulación del hombro.
- Cumplimiento de los términos y alcance de la inmovilización.
- Tratamiento complejo adecuado durante el periodo de inmovilización y después de su eliminación.
- Peritaje laboral correcto.
Nos parece que el método quirúrgico de A. F. Krasnov (1970) presenta la mayoría de las ventajas mencionadas. Es técnicamente sencillo, suave y altamente eficaz en términos de resultados a largo plazo. 35 años de observación y tratamiento quirúrgico de más de 400 pacientes demostraron que la función de la articulación del hombro se conservó en todos los casos, y las recaídas fueron solo del 3,3%.