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Último revisado: 04.07.2025
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La estimulación cardíaca consiste en el uso de corriente eléctrica pulsada para forzar al corazón a contraerse a un ritmo específico. Este marcapasos externo es necesario cuando los marcapasos internos (células cardíacas con propiedades especiales para generar impulsos eléctricos que provocan contracciones cardíacas) y el sistema de conducción no pueden garantizar una función cardíaca normal.
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Indicaciones para la estimulación cardíaca
La estimulación cardíaca temporal está indicada en bloqueos auriculoventriculares de alto grado con una frecuencia de contracción ventricular inferior a 40-45 por minuto, acompañados de alteraciones hemodinámicas graves, alteraciones concomitantes del ritmo (paroxismos de taquicardia ventricular), ataques de Adams-Stokes-Morgagni, insuficiencia circulatoria progresiva, etc.
No se debe realizar desfibrilación en asistolia establecida (el efecto perjudicial de una descarga desfibriladora sobre el miocardio se ha descrito previamente). En este caso, se debe utilizar estimulación eléctrica externa, endocárdica o intraesofágica del corazón, junto con masaje y ventilación artificial. En ocasiones, esta es la única manera de salvar la vida del paciente cuando el tratamiento farmacológico resulta absolutamente ineficaz.
La estimulación cardíaca rara vez es efectiva en la asistolia completa con ausencia de ondas P en el electrocardiograma (por lo tanto, no se recomienda como método de rutina).
Es importante recordar que la estimulación cardíaca solo será efectiva si el miocardio aún es capaz de responder a los impulsos estimulantes.
Producción de impulsos eléctricos en el corazón
El corazón humano posee las funciones de automatismo, excitabilidad, conductividad y contractilidad. El automatismo se entiende como la capacidad del sistema de conducción cardíaca para generar de forma independiente impulsos que inducen la contracción del miocardio.
El centro de automatismo de primer orden es el nódulo sinusal, ubicado en la aurícula derecha, en la confluencia de las venas cavas. El ritmo que emana de este nódulo se denomina ritmo sinusal. Este ritmo es normal en todas las personas sanas.
Ante cambios patológicos en el miocardio, el nódulo auriculoventricular, el centro de automatismo de segundo orden (que produce de 40 a 60 impulsos por minuto), puede convertirse en la fuente del ritmo. Si el nódulo auriculoventricular no puede generar impulsos capaces de provocar la contracción miocárdica (o si se interrumpe la conducción de impulsos desde él), se activa el centro de automatismo de tercer orden (el sistema de conducción ventricular), capaz de producir de 20 a 50 impulsos por minuto.
Conducción de impulsos a través del miocardio
Desde el nódulo sinusal, el impulso se propaga a través del miocardio auricular, pasando luego por el nódulo auriculoventricular, el haz de His y el sistema de conducción ventricular. El sistema de conducción intraventricular se divide en la rama derecha del haz de His, el tronco principal de la rama izquierda del haz de His y sus dos ramas (anterior y posterior), y las fibras de Purkinje, que transmiten el impulso a las fibras musculares de los ventrículos. Las zonas más vulnerables del sistema de conducción son el nódulo auriculoventricular, la rama derecha del haz de His y la rama anterior izquierda. La alteración de la conductividad normal del impulso sinusal a través del sistema de conducción del corazón puede observarse a lo largo de todo su recorrido.
Dependiendo del nivel en el que se produjo la alteración de la conducción del impulso, se distingue entre:
- alteración de la conducción intraatrial (bloqueo del impulso sinusal en las aurículas);
- alteración de la conducción auriculoventricular (bloqueo auriculoventricular);
- alteración de la conducción intraventricular (bloqueos intraventriculares).
Bloqueos auriculoventriculares
Los bloqueos auriculoventriculares se caracterizan por un retraso o cese de la conducción de impulsos desde las aurículas a través del nódulo auriculoventricular, el haz de His y sus ramas hasta los ventrículos. Los bloqueos auriculoventriculares pueden ser incompletos (grados I y II) y completos (grado III o bloqueo transverso completo). El bloqueo auriculoventricular suele desarrollarse en casos de miocarditis, cardiopatía isquémica, sobredosis de glucósidos cardíacos, etc.
El bloqueo auriculoventricular parcial de primer grado se caracteriza únicamente por una prolongación del intervalo PQ durante 0,20 s y no presenta manifestaciones clínicas.
El bloqueo auriculoventricular incompleto de segundo grado se caracteriza por alteraciones más pronunciadas de la conducción cardíaca, como resultado de lo cual se pierden una o más contracciones ventriculares.
Existen tres tipos de bloqueo auriculoventricular de segundo grado. En el tipo I (Mobitz I), el electrocardiograma muestra un alargamiento gradual del intervalo PQ con pérdida periódica de complejos ventriculares (períodos de Wenckebach-Samoylov).
En el segundo tipo (Mobitz II) se observa una pérdida periódica de complejos ventriculares sin un aumento en la longitud del intervalo PQ.
En el momento en que el bloqueo incompleto se convierte en bloqueo completo, puede producirse fibrilación ventricular y muerte súbita.
En un bloqueo de tercer grado, uno de los complejos auriculares no llega a los ventrículos, lo que provoca que los ventrículos y las aurículas se contraigan independientemente. La frecuencia ventricular puede ser inferior a 40-50 latidos por minuto. El bloqueo transverso completo a veces es asintomático, pero con mayor frecuencia se presentan palpitaciones, mareos, desmayos y convulsiones (síndrome de Adams-Stokes-Morgagni).
Los bloqueos auriculoventriculares de alto grado merecen especial atención en pacientes con infarto de miocardio. El bloqueo auriculoventricular completo (bloqueo auriculoventricular de tercer grado) se presenta en el 5-7% de los pacientes.
Su desarrollo tiene un pronóstico más favorable en pacientes con infarto de la pared posteroinferior del ventrículo izquierdo. El marcapasos se localiza con mayor frecuencia en el nódulo auriculoventricular. En el electrocardiograma, el complejo QRS no está ensanchado y la frecuencia cardíaca supera los 40 latidos por minuto. El bloqueo se resuelve espontáneamente en pocos días.
En pacientes con bloqueo transverso completo, el pronóstico es significativamente peor con un infarto anterior. Esto se debe a la extensa necrosis de la región septal anterior del ventrículo izquierdo, con insuficiencia ventricular izquierda grave o shock cardiogénico. El marcapasos suele estar ubicado por debajo del nódulo auriculoventricular. El complejo QRS está deformado y ensanchado, y la frecuencia cardíaca es inferior a 40 latidos por minuto.
¿Qué tipos de marcapasos cardíacos existen?
Los métodos de estimulación cardíaca se dividen en:
- por naturaleza de aplicación:
- estimulación cardíaca terapéutica;
- estimulación cardíaca diagnóstica;
- por localización:
- estimulación cardíaca externa (percutánea);
- transesofágico (el electrodo se encuentra en el esófago);
- estimulación cardíaca miocárdica (el electrodo está situado en la pared del corazón);
- endocárdico (el electrodo está ubicado dentro del corazón);
- por duración del evento:
- estimulación cardíaca temporal;
- estimulación cardíaca permanente.
Procedimiento para realizar estimulación eléctrica
Con mayor frecuencia, debido a la gravedad de la afección y al riesgo de interrupción total de la circulación sanguínea, la estimulación cardíaca se realiza en dos etapas. Primero, se inicia la estimulación eléctrica externa como medida temporal, que requiere muy poco tiempo. Posteriormente, una vez estabilizados los parámetros hemodinámicos, se punciona la vena central y se inserta un electrodo endocárdico a través de ella en la zona del vértice del ventrículo derecho.
Marcapasos cardíaco externo
La estimulación cardíaca externa temporal es un método relativamente sencillo que permite salvar la vida de un paciente en una emergencia. Para su implementación se utilizan los mismos sistemas de reanimación multifuncionales que para la desfibrilación, que cuentan con módulos de marcapasos artificiales (Zoll Serie M, Defigard 5000 Schiller, etc.).
La estimulación cardíaca externa provoca contracciones dolorosas de los músculos esqueléticos, lo que provoca malestar o dolor en el paciente.
Los modernos electrodos de desfibrilación adhesivos universales pueden reducir estos efectos negativos al proporcionar un buen contacto con la piel y, al utilizar un pulso rectangular de 40 ms, reducir las contracciones musculares dolorosas causadas por la alta densidad de corriente.
Preparación. Es necesario depilar las zonas de aplicación de los electrodos con una navaja o tijeras. Eliminar el exceso de humedad de la piel del paciente. Colocar los electrodos para la monitorización electrocardiográfica (si el marcapasos no proporciona esta función automáticamente).
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Posición de los electrodos
La colocación óptima de los electrodos se considera anteroposterior, donde el electrodo dorsal (+) se coloca en la zona del omóplato izquierdo y el electrodo precordial (-) cerca del borde inferior del esternón, a la izquierda. Esta colocación de electrodos se utiliza con mayor frecuencia cuando se presenta arritmia periastal.
Si se realiza estimulación cardíaca durante la reanimación, la posición estándar de los electrodos es la más indicada: uno se coloca en la superficie anterior del tórax, debajo de la clavícula, en el borde derecho del esternón, y el otro a la altura del quinto espacio intercostal, a lo largo de la línea axilar anterior (los puntos de inserción de los electrodos de ECG en las derivaciones V5-V6). Esto se hace para no interrumpir las medidas de reanimación y para que los electrodos no interfieran con su ejecución.
Modos de estimulación cardíaca
Normalmente, para la estimulación cardíaca se utilizan los modos de demanda y frecuencia fija.
En el modo "fijo", el módulo administra pulsos estimulantes con la corriente y frecuencia configuradas por el marcapasos. La frecuencia cardíaca seleccionada se mantiene constante y no se ve afectada por la actividad cardíaca del paciente. Este modo es preferible cuando la actividad cardíaca se ha detenido.
En el modo a demanda, el marcapasos no administra pulsos hasta que su frecuencia cardíaca intrínseca excede su frecuencia establecida.
Si la frecuencia de contracción del corazón cae por debajo de la frecuencia de estimulación, el marcapasos comienza a enviar impulsos estimulantes.
Para lograr una estimulación adecuada del miocardio, se utilizan los ajustes de frecuencia e intensidad de la corriente de estimulación (normalmente, los ajustes de fábrica son 70 estímulos/min y 0 mA, respectivamente). La captura eléctrica se indica mediante el acompañamiento de cada estímulo eléctrico con un complejo QRS más amplio, lo que indica contracción ventricular. La presencia de captura mecánica se indica mediante la aparición de un pulso palpable en el contexto de la captura eléctrica. Una vez establecida la presencia de capturas eléctricas y mecánicas, se recomienda aumentar la corriente un 10 % por encima de la corriente de captura (límite de seguridad).
Estimulación endocárdica
La estimulación cardíaca endocárdica temporal puede realizarse insertando un electrodo endocárdico a través de un catéter venoso central. El método más sencillo y práctico es la inserción de la sonda por punción a través de las venas subclavias, especialmente la izquierda.
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Técnica de instalación de electrodos
El electrodo se inserta a través de las venas hasta las cavidades derechas del corazón, donde contacta con el endocardio de la aurícula o el ventrículo. El acceso más común es a través de la vena subclavia. Se cateteriza la vena subclavia y se inserta un catéter con un diámetro interno de 3 mm y una longitud de 40 cm. La entrada del catéter en la cavidad del ventrículo derecho se determina por un aumento brusco de la presión venosa y la aparición de pulsaciones. Se inserta un electrodo endocárdico temporal a través del lumen del catéter y este se retira. La estimulación se realiza a través del electrodo del marcapasos externo.
Comprobación de la posición correcta
La posición correcta del electrodo se confirma mediante el control radiológico o mediante cambios en la imagen electrocardiográfica durante la estimulación de prueba (la estimulación del miocardio del ventrículo derecho está indicada por la imagen electrocardiográfica del bloqueo de la rama izquierda del haz de His).
Modos de estimulación cardíaca
La intensidad del pulso se selecciona individualmente. Primero, se selecciona la intensidad mínima del pulso que provoca la contracción cardíaca (es decir, el umbral de sensibilidad individual). Por regla general, la intensidad del pulso de trabajo se establece entre un 150 % y un 200 % por encima del umbral. La ubicación óptima es la parte distal del electrodo en los músculos trabeculares del ápex del ventrículo derecho. La intensidad del pulso umbral suele estar entre 0,8 y 1 mA, y la intensidad del pulso de trabajo no supera los 1,5-2 mA. La colocación incorrecta de los electrodos aumenta la intensidad de la corriente umbral. Este método es bastante sencillo y puede utilizarse (si se dispone del equipo adecuado) en la fase prehospitalaria.
Duración del evento
La duración de la estimulación eléctrica depende de la naturaleza y la duración de las alteraciones del ritmo cardíaco. Tras la recuperación del ritmo cardíaco, el electrodo debe permanecer colocado de 2 a 3 días (en caso de recaída). Si tras la interrupción de la estimulación eléctrica aparecen signos pronunciados de insuficiencia circulatoria, es necesario decidir la implantación de un marcapasos permanente.
Estimulación cardíaca intraesofágica
El electrodo se introduce a través del esófago y se coloca en una posición que permita captar mejor la actividad cardíaca. Este método rara vez se utiliza en reanimación.
Estimulación cardíaca para ciertos trastornos del ritmo y la conducción cardíaca
La estimulación cardíaca es recomendable no solo en asistolia, sino también cuando la frecuencia cardíaca es inferior a 50 latidos por minuto. Por lo general, se realiza en casos de bloqueo auriculoventricular completo, bradicardia y bradiarritmia (síndrome del seno enfermo, bloqueo auriculoventricular incompleto de alto grado). En casos de alteraciones hemodinámicas graves, también es necesaria a 50-60 latidos por minuto.
La estimulación cardíaca se utiliza para detener las taquiarritmias paroxísticas cuando el tratamiento farmacológico resulta ineficaz. Se utilizan los siguientes tipos de estimulación eléctrica:
- estimulación cardíaca ultrafrecuente (supresión del foco de excitación ectópico mediante estimulación cardíaca transesofágica ultrafrecuente a una frecuencia de 500-1000 impulsos por minuto);
- estimulación cardíaca programada con un solo impulso eléctrico (la estimulación se realiza con un solo impulso, cuyo tiempo de aplicación está sincronizado con la onda R, y el intervalo entre esta onda y el estímulo eléctrico aumenta automáticamente hasta que el siguiente impulso termina el paroxismo de taquicardia);
- enlentecimiento de la estimulación cardíaca (aplicación de estímulos pareados, cada segundo impulso, no acompañados de una contracción del corazón, alarga el período refractario después de la excitación espontánea anterior, reduciendo el número de contracciones ventriculares).
Estimulación cardíaca en pacientes con infarto de miocardio
La estimulación cardíaca temporal en pacientes con infarto de miocardio tiene sus propias características, debido a la naturaleza transitoria de los trastornos que se presentan. Por lo tanto, la estimulación cardíaca debe realizarse teniendo en cuenta la actividad eléctrica existente del corazón del paciente. No es necesario permitir que el corazón se encuentre simultáneamente bajo la influencia del marcapasos natural (nódulo sinusal) y del propio marcapasos. Se cree que esta situación puede provocar el desarrollo de trastornos graves del ritmo cardíaco (incluso fibrilación ventricular).
La estimulación cardíaca en pacientes con infarto de miocardio está indicada para:
- Ataques Adams-Stokes-Morgagni;
- insuficiencia circulatoria grave, especialmente progresiva;
- bloqueo auriculoventricular, acompañado de otras alteraciones del ritmo (paroxismos de taquicardia ventricular);
- El número de contracciones de los ventrículos del corazón es inferior a 40-45 por minuto.
La duración de la estimulación eléctrica endocárdica temporal depende de la duración de las alteraciones del ritmo. Generalmente, en el infarto agudo de miocardio, las alteraciones de la conducción auriculoventricular son temporales. Con mayor frecuencia, los bloqueos que ocurren en el período agudo remiten espontáneamente o bajo la influencia de un tratamiento farmacológico. Con menor frecuencia, la conducción auriculoventricular no se restablece.
Si después de apagar el marcapasos aparecen signos de insuficiencia circulatoria u otras alteraciones en la función de bombeo del corazón, se debe considerar la implantación de un marcapasos permanente.
Cuando la estimulación es temporal, se recomienda suspenderla periódicamente para evaluar el propio ritmo cardíaco del paciente.
Normalmente, el electrodo permanece en el lugar de inserción inicial durante 3 a 5 días (hasta dos semanas) después de que el ritmo haya vuelto a la normalidad (dependiendo de las alteraciones presentes).
Estimulación cardíaca y terapia farmacológica
En la mayoría de los casos, la estimulación cardíaca permite aplicar rápidamente al corazón prácticamente cualquier frecuencia, lo que la hace mucho más eficaz que el tratamiento farmacológico en pacientes con urgencias. Puede iniciarse rápidamente y detenerse inmediatamente si es necesario.
La estimulación cardíaca no interfiere en absoluto con la farmacoterapia. Por el contrario, en el contexto de la estimulación eléctrica, no hay que temer el agravamiento del bloqueo auriculoventricular causado por el uso de antiarrítmicos y otros fármacos.
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Desfibriladores cardioversores implantables
Los desfibriladores cardioversores implantables son el medio más eficaz para prevenir la muerte súbita en pacientes con arritmias ventriculares potencialmente mortales.
Estos dispositivos constan de dos partes principales: un generador de pulsos (que contiene una fuente de alimentación, condensadores, circuitos electrónicos y memoria) y un sistema de electrodos en contacto con el corazón. Los electrodos permiten el diagnóstico de taquiarritmias mediante la monitorización continua del ritmo cardíaco, la desfibrilación y la cardioversión, y en algunos modelos, la implementación de ECS frecuentes para detener las taquiarritmias y acelerarlas en caso de bradiarritmias.
Los dispositivos se insertan por vía transvenosa. A través de túneles creados bajo la piel, se introducen electrodos en el generador, que se implanta en una cavidad creada específicamente para ello bajo la piel o bajo el músculo del abdomen superior o, si el tamaño lo permite, bajo el músculo pectoral mayor del lado izquierdo.
La presencia de un desfibrilador automático implantado en un paciente no interfiere con la reanimación cardiopulmonar.
Estimulación cardíaca mecánica
En casos de bradicardia grave, que causa manifestaciones clínicas de paro circulatorio, está indicada la estimulación mecánica del miocardio mediante percusión torácica. Este método será más eficaz en pacientes con paro ventricular, manteniendo la actividad auricular.
La estimulación cardíaca mecánica (estimulación de puño) se realiza aplicando suaves golpes en la zona precordial, a la izquierda del esternón. Los golpes se aplican desde una altura de unos 10 cm y deben ser tolerados satisfactoriamente por pacientes conscientes. Si los primeros golpes no producen la aparición de complejos QRS en el electrocardiograma, se debe cambiar el punto de aplicación, centrándose en la aparición de signos electrocardiográficos de contracción ventricular. Al realizar la "captura mecánica" y observar signos claros de contracciones ventriculares, la fuerza de los golpes debe reducirse al mínimo, manteniendo así la actividad contráctil de los ventrículos.
La estimulación mecánica es menos eficaz que la eléctrica. Si no produce un ritmo de perfusión, se deben iniciar compresiones torácicas y ventilación de inmediato.
Normalmente, el método de estimulación mecánica se utiliza durante el suministro y la preparación de equipos para la estimulación cardíaca.
Complicaciones de la estimulación cardíaca
Existen pocas complicaciones con la estimulación cardíaca. La principal complicación de la estimulación cardíaca endocárdica transvenosa es la flebitis. En pacientes graves, la flebitis y la tromboflebitis se desarrollan varios días después de la colocación de la sonda (especialmente a través de las venas periféricas de las extremidades), incluso si todo el procedimiento se realizó siguiendo las normas de asepsia y antisepsia. En casos raros, puede producirse sepsis.
La irritación mecánica de la pared cardíaca al insertar la sonda puede causar extrasístole. En muy raras ocasiones, esto provoca otras arritmias, como la fibrilación ventricular.