Mediastinitis

La mediastinitis es un proceso inflamatorio en los órganos del mediastino, que a menudo conduce a la compresión de los vasos y los nervios. En la clínica, todos los procesos inflamatorios, que en la práctica clínica determinan con mayor frecuencia el síndrome mediastínico, incluidas las lesiones traumáticas, se tratan con el término "mediastinitis".

La falta de barreras fasciales, volumétrica constante y el movimiento espacial de las fibras sueltas, causada por la pulsación del corazón y los vasos sanguíneos, los movimientos respiratorios y la motilidad del esófago, creando condiciones ideales para la generalización del proceso inflamatorio.

De acuerdo con la estructura anatómica del mediastino, se distinguen las mediastinitis anterior y posterior, cada una de las cuales puede ser superior, media, inferior y total en el nivel. El curso clínico distingue entre mediastinitis aguda y crónica.

La mediastinitis aséptica (fibrosa) es extremadamente rara, principalmente la inflamación causada por la microflora (inespecífica o específica). Las formas de penetración de la microflora en el mediastino son diferentes: la causa más frecuente es el traumatismo del esófago (quemaduras químicas, rupturas, daños en el divertículo, etc.), la tráquea y los bronquios.

Menos común es la valva fascial del cuello o de los tejidos adyacentes (ganglios linfáticos de la tráquea en bifurcación, de la cavidad pleural, costillas, esternón). Muy raramente hay una infección odontogénica.

Código ICD-10

J85.3 Un absceso del mediastino

¿Qué causa la mediastinitis?

Las dos causas más comunes de mediastinitis son la ruptura esofágica y la esternotomía media.

La rotura del esófago puede ser una complicación de la esofagoscopia, la instalación de una sonda Sengstacken-Blackmore o una sonda de Minnesota (con sangrado de las venas varicosas del esófago y el estómago). También puede desarrollarse con vómitos (síndrome de Berhaava).

La esternotomía media se complica por la mediastinitis en aproximadamente el 1% de los casos.

La mediastinitis fibrosante crónica generalmente se desarrolla debido a tuberculosis o histoplasmosis, pero también es posible con sarcoidosis, silicosis o infecciones fúngicas. Es característico un proceso fibrótico intensivo que conduce a la compresión de las estructuras mediastínicas, que puede causar el síndrome de la vena cava inferior, estenosis de la tráquea u obstrucción de las arterias o venas pulmonares.

La causa de la mediastinitis posterior primaria en el 67-80% de los casos es el daño mecánico al esófago torácico por instrumentos, cuerpos extraños. Herramienta (iatrogénica) el daño esofágico surgen cuando fibroezofagoskopii, estenosis esofágica La dilatación, cardiodiosis, la realización de la sonda. En 1-2% de los casos, la mediastinitis purulenta posterior ocurre debido a la necrosis de la pared del esófago durante las quemaduras químicas. El lugar especial en ajustable etiología mediastinitis supurativa ocupan los llamados saltos de gullet espontáneas (síndrome Boerhaven), como resultado de movimientos de emético o baja actividad física se produce brecha longitudinal departamento izquierdo pared esofágica supradiafragmática. Esta forma de ruptura del esófago es difícil para el diagnóstico precoz. La mediastinitis es más severa. Lanzar los contenidos del estómago en la cavidad pleural conduce rápidamente al desarrollo de empiema pleural, sepsis. La letalidad alcanza 60-90%.

En la práctica quirúrgica, la mediastinitis posterior secundaria se detecta con mayor frecuencia, como resultado de la diseminación del proceso purulento desde los espacios celulares del cuello. La inflamación purulenta razón del cuello - el producto químico y las lesiones mecánicas de la faringe y el esófago cervical (además de la herramienta de manipulación anteriormente, discontinuidades faringe y el esófago cervical pueden estar en intentos de intubación endotraqueal).

En la etiología de la mediastinitis posterior secundaria, las siguientes enfermedades juegan un papel importante:

• adenoflegmon cervical,
• flemón odontogénico del fondo de la cavidad oral y los espacios submandibulares,
• flemón tonsilogénico del espacio okolobloccal,
• absceso retrofaríngeo

La distribución de estos procesos purulentos se produce a lo largo de las formaciones vasculares faciales tanto en el mediastino posterior (70-75%) como en el anterior (25-30%).

En los últimos años, la incidencia de mediastinitis secundaria de origen odontogénico ha aumentado de 0.16 a 1.73%, origen tonsilogénico, de 0.4 a 2.0% de todas las observaciones de lesión purulenta de los espacios celulares del cuello.

El papel principal en el desarrollo de la mediastinitis purulenta posterior secundaria es jugado por anaerobios no ciclones, que habitan en los bolsillos gingivales, las criptas de las amígdalas y la cavidad oral.

Mediastinitis anterior primaria se produce cuando la infección con el mediastino anterior siguiente esternotomía en pacientes con cirugía cardiaca o cáncer y menos - en el trauma cerrado del esternón como resultado de supurante fracturas de pecho o hematomas en el mediastino.

La frecuencia de mediastinitis purulenta después del acceso transesteral a los órganos del mediastino no excede el 1%, y la letalidad varía de 10 a 47%. Los agentes causantes del proceso purulento son los cocos grampositivos (75-80% de los casos), estafilococos dorados o epidérmicos.

Mediastinitis frente secundario se desarrolla durante odontogénico propagación, tonzillogennoy pared del pecho o el cuello supuración flemón tejido blando anterior en el mediastino anterior (a menudo a través de la herida sternotomicheskuyu). Factores predisponentes: inestabilidad del esternón con supuración de las capas superficiales de la herida. Se juega un papel importante por la acumulación en el mediastino anterior de la herida desprendible con un drenaje inadecuado. Factores de riesgo para el desarrollo de mediastinitis anterior después de la cirugía cardíaca:

• obesidad,
• diabetes mellitus,
• intervención quirúrgica prolongada bajo circulación artificial,
• el uso de derivación mamariocoronaria bilateral (con el uso de ambas arterias intratorácicas, el esternón pierde más del 90% de su suministro de sangre).

¿Cómo se desarrolla la mediastinitis?

El mediastino fetal durante 4-6 h después de su infección reacciona con un edema extenso. Esto debe calificarse como mediastinitis serosa. El edema, que se extiende hasta el cuello, hacia la región del espacio subglótico, la epiglotis y el cartílago aritenoides, provoca ronquera en la voz, violación de la respiración y acto de deglución. Esto crea ciertas dificultades no solo con la sonda nasogástrica, sino también con la intubación endotraqueal. El edema pulmonar del mediastino conduce a un aumento del dolor en el área intercutanea y detrás del esternón, respiración superficial frecuente e hipoxia. Interoreceptors actúan raíces aórtica y pulmonar, inflamación de fibra causa dificultad en el flujo de sangre al corazón derecho, el aumento de la presión venosa central, la reducción de volumen sistólico y la presión del pulso, taquicardia. En el contexto de la temperatura subfebril del cuerpo, se observa hiperleucocitosis con desplazamiento de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda, acidosis metabólica compensada. El contenido de proteínas, carbohidratos y electrolitos en el plasma sanguíneo no cambia significativamente. Cuando microflora cocos (Front mediastinitis postoperatoria) para la perforación del esófago, la presencia de cambios cicatriciales tejido mediastinal después de una etapa anterior de los postburns transferidos esofagitis inflamación serosa puede durar varios días. Sin embargo, cuando el proceso purulento se extiende desde el cuello hasta el tejido inalterado del mediastino posterior, después de 6-8 horas aparecen signos morfológicos de inflamación flemonosa.

La prevalencia y grado de intoxicación supurativa mediastinitis purulenta no sólo dependen del tamaño del defecto de la pared esofágica, sino también en el llamado accidente cerebrovascular falsa en el mediastino, la herramienta para hacer daño iatrogénico al esófago.

• Los principales enlaces de la intoxicación endógena con la mediastinitis:
• un flujo masivo en la sangre y la linfa de toxinas bacterianas directamente desde el foco purulento,
• influencia sobre los órganos y tejidos de endotoxinas microbianas y sustancias activas biológicas que causan graves alteraciones de la microcirculación,
• graves violaciones del metabolismo que conducen a la falla funcional de los órganos naturales de desintoxicación (hígado, riñones), y luego a la PON.

Para la mediastinitis purulenta en la fase de generalización del proceso, el desarrollo de la acidosis metabólica descompensada y la supresión de todas las unidades de inmunidad son características. Las graves violaciones de la hemodinámica central acompañan al SDRA y a la progresión de la insuficiencia respiratoria.

Después de 3-4 días el proceso purulento se extiende a las cavidades pleurales y la cavidad pericárdica, la intoxicación alcanza un grado extremo. Taquicardia más de 130 por minuto, a menudo hay irregularidades en el ritmo. El número de respiraciones es de 28-30 por minuto, la hipertermia es de 38.5-39 ° C. La conciencia se conserva, pero el paciente está inhibido, el contacto con él se ve obstaculizado. Signos predictivos adversos:

• linfopenia pronunciada (<5%),
• fluctuaciones agudas de CBS.

Hay un aumento en la concentración de creatinina y urea en el fondo de oliguria e hipoproteinemia. Sin tratamiento, la muerte ocurre dentro de las siguientes 24 horas.

Si los pacientes se someten a la fase de generalización (como resultado del drenaje de un foco purulento y la terapia antibacteriana), luego de 7-8 días, las manifestaciones de los focos secundarios de infección purulenta pasan a primer plano:

• empiema de la pleura,
• pericarditis purulenta,
• abscesos del pulmón,
• abscesos subdiafragmáticos,
• septicopyemia.

La característica es la aparición de fístulas esofágico-traqueal, esofágico-bronquial, mediastino-pleural y pleura-bronquial del mediastino. La fusión purulenta del diafragma conduce a la aparición de abscesos subdiafragmáticos y peritonitis, fístulas gástricas e intestinales, que están conectadas con la cavidad pleural. La hipertermia constante, la desintegración intensiva de proteínas, grasas e hidratos de carbono en el contexto de grandes pérdidas de energía lleva a los pacientes a la PON y a la muerte en términos posteriores.

Síntomas de la mediastinitis

En todos los casos, la mediastinitis se manifiesta de forma polimórfica. Clínica depende del proceso básico y el nivel de compresión, pero también tienen manifestaciones comunes causados por la oclusión de la vena cava superior y las venas innominada (síndrome de la vena cava superior): dolor o una sensación de opresión en el pecho o la espalda, dolores de cabeza, mareos, disnea, disfagia, cuello engrosamiento (cuello Stokes), ronquera, hinchazón de la cara, cianosis del cuello cara y las manos, especialmente en el torso hacia abajo, las venas varicosas del cuello y el pecho, extremidades superiores, la asimetría del pecho, abultamiento de grasa en la fosa supraclavicular, bradicardia, nasal el flujo de sangre cheniya, hemoptisis, que se manifiesta en cada caso de manera diferente.

Cuando el esófago se rompe, hay un inicio agudo de la enfermedad, un dolor de pecho severo y dificultad para respirar debido a la infección e inflamación del mediastino.

En el caso de la esternotomía media, la mediastinitis generalmente se manifiesta como la aparición de una secreción de una herida o sepsis postoperatoria.

Mediastinitis aguda

Comienza repentinamente y procede violentamente, con un rápido deterioro del estado debido a la formación y progresión del síndrome de intoxicación. El síntoma de manifestaciones locales dependen de la localización y la naturaleza de la mediastinitis, y el grado de implicación en el esófago del mediastino ,, vago tráquea, recurrente y nervios frénicos, tronco simpático. Por lo tanto, puede haber cambios polimórficos, en desarrollo de forma individual en cada caso pueden ser: disfagia, disnea, tos persistente, ronquera, arritmia, hipo, paresia intestinal, síndrome de Bernard Turner y otros.

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Mediastinitis crónica

Infecciones específicas llamadas, procesos proliferativos en el mediastino, puede ser asintomática durante mucho tiempo: En períodos posteriores, como la tuberculosis, la sífilis - hay dolores en el lado, tos, dificultad para respirar, debilidad, sensación de compresión: en el pecho, dificultad para tragar. Si mediastinitis fibrótica y proliferativa, tumores mediastinales muestran signos de compresión de la vena cava superior: hinchazón de la cara, edema, cianosis, y la expansión de las venas torácicas brazo.

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Clasificación de la mediastinitis

La tráquea y el saco del corazón comparten el mediastino anterior y posterior. Además, el mediastino superior e inferior se distinguen con respecto al plano horizontal convencional, llevado a cabo al nivel de la bifurcación traqueal. Esta separación condicional es importante para comprender las vías de infección. Dependiendo de la localización de la inflamación, se distingue el tejido del mediastino:

• parte delantera superior,
• frente inferior,
• parte trasera superior
• trasero inferior,
• Frente total,
• mediastinitis posterior total.

La lesión simultánea del mediastino anterior y posterior es rara, ya que tales pacientes mueren antes del desarrollo de esta forma de mediastinitis por choque séptico e intoxicación.

Desde el punto de vista clínico, se distinguen las siguientes etapas de desarrollo de la mediastinitis:

• seroso (infiltrativo), que con terapia antiinflamatoria intensiva puede experimentar un desarrollo inverso,
• purulento, que fluye en forma de flemón o absceso mediastínico.

La forma más común de mediastinitis es el flemón del mediastino, la mortalidad es del 25-45% y en el caso de la flora anaerobia, la letalidad alcanza el 68-80%. El absceso mediastínico se considera una forma más favorable de mediastinitis, cuya letalidad no supera el 15-18%.

Dependiendo de la localización del foco primario de la infección, se distinguen la primaria (con infección del mediastino mediastínico primario) y la mediastinitis secundaria (en la diseminación del proceso inflamatorio desde otras regiones anatómicas).

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Diagnóstico de mediastinitis

Una de las principales razones de la elevada mortalidad en mediastinitis - dificultad de un diagnóstico precoz, particularmente en la mediastinitis secundaria cuando se extendió sobre el proceso purulenta mediastino se produce contra purulenta solera principal es mediastino, los signos clínicos que camufla manifestaciones mediastinitis.

El complejo del examen instrumental con mediastinitis es complicado. Comience con una revisión de radiografías de tórax en al menos dos proyecciones. Cuando el esófago está perforado, la presencia de aire en el mediastino, el oscurecimiento en el mediastino posterior en la proyección lateral, pyopneumothorax "simpático".

La presencia de una cavidad con un nivel de líquido horizontal es característica del absceso mediastínico, la presencia de múltiples pequeñas iluminaciones de gas contra el fondo de una sombra condensada y agrandada del mediastino indica un flemón medular. El enfisema del mediastino es especialmente extenso cuando el esófago se rompe durante la fibroesofagoscopia con insuflación de aire en la luz del esófago. En tales casos, el enfisema infectado se propaga rápidamente a los tejidos blandos del cuello, la cara y la pared del tórax.

Examen de rayos X de los pacientes con desgarros esofágicos más información acerca de la configuración de una longitud de carrera falsa en el mediastino, la relación entre el defecto de la pared esofágica y el foco purulento se puede obtener mediante el contraste del estudio esófago una suspensión de sulfato de bario.

Las posibilidades de la ecografía en el diagnóstico de la mediastinitis son muy limitadas debido a la detección del mediastino con estructuras óseas (esternón, columna vertebral). El enfisema subcutáneo frecuente del cuello y la pared torácica también dificulta el diagnóstico.

Luego realiza un FGP. Si esto no revela perforación, el complejo se complementa con contraste, radiografía del esófago y mediastinografía. La resonancia magnética proporciona un alto efecto de diagnóstico. El mismo complejo también se realiza con mediastinitis crónica, pero se complementa con mediastinoscopia, broncoscopia, toracoscopia y fibrocavografía.

El diagnóstico de mediastinitis en la ruptura del esófago generalmente se basa en el análisis de las manifestaciones clínicas de la enfermedad; el diagnóstico se verifica por radiografía del tórax o CT del tórax, cuando se detectan burbujas de aire en el mediastino.

El diagnóstico de mediastinitis por esternotomía media se basa en la detección de un líquido infectado en la punción esternal del mediastino.

El diagnóstico de la mediastinitis fibrosante crónica se basa en la detección de ganglios linfáticos agrandados del mediastino con TC o radiografía de tórax.

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Tratamiento de la mediastinitis

Terapia antibiótica

La presencia de mediastinitis purulenta es una indicación absoluta para el propósito de la terapia con antibióticos. Cuando se desarrolla el cuadro clínico en pacientes que no han sido operados antes en caso de ingreso tardío, es aconsejable comenzar la terapia con antibióticos en el proceso de preparación para la operación.

Dada la naturaleza de la microflora, la rápida progresión de la inflamación purulenta y el crecimiento de la intoxicación contra la opresión de los componentes básicos de la inmunidad mediante la selección de una terapia intravenosa carbapenems de-escalamiento durante 7-10 días.

Dicha terapia cubre todo el espectro de posibles patógenos no sólo hospitales y flora existente, sino también todas las nuevas porciones de los microorganismos están constantemente entrando en foco, ese reloj, por ejemplo, si no se puede sutura ruptura torácica esófago. En estos casos, un estudio microbiológico de exudado purulento no proporciona datos de referencia valiosos para la administración de fármacos de un espectro más estrecho.

Al mismo tiempo, cuando se sutura la rotura del esófago, con odontogénico, aislado susceptibilidad infección tonzilogennoy microorganismos a los antibióticos puede, en algunos casos de uso eficaz y medicamentos más baratos (cefalosporinas IV-generación, fluoroquinolonas) en combinación con metronidazol. Esta combinación también es efectiva en la flora del cocci, característica de la mediastinitis anterior postoperatoria. Terapia de desintoxicación

Llevado a cabo de acuerdo con los principios conocidos del tratamiento complejo de las enfermedades purulentas agudas, no hay características específicas en el alcance y los métodos de tratamiento.

Tratamiento mediastinitis a la rotura del esófago se lleva a cabo mediante la administración parenteral de antibióticos activos frente a la microflora de la cavidad oral y el tracto gastro-intestinal, tales como la clindamicina (450 mg por vía intravenosa cada 6 horas) en combinación con ceftriaxona (2 g 1 veces al día durante al menos 2 semanas ). Muchos pacientes requieren una revisión urgente del mediastino con la reparación primaria de la ruptura de esófago y el drenaje de la cavidad pleural y el mediastino.

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Tratamiento quirurgico

El papel principal en el tratamiento de la mediastinitis purulenta pertenece al método quirúrgico, que proporciona un drenaje completo del foco purulento. Todo el acceso existente al mediastino debería dividirse en dos grupos:

• Crescentral,
• extrapleural.

El acceso de Crescental al mediastino posterior está indicado con la intervención planificada en el esófago torácico dañado (defecto de sutura, resección del esófago). Edad avanzada, enfermedades concomitantes graves, inestabilidad hemodinámica aumentar significativamente el riesgo de interferencia transpleural Además, con este enfoque, inevitablemente hay una infección adicional de la cavidad pleural.

Vneplevralnaya accede mediastino posterior (parte superior por mediastinotomía chressheynoy, parte inferior - mediastomii transperitoneal) y mediastino anterior (parte superior por mediastinotomía chressheynoy, parte inferior - subksifoidnoy mediastinotomía) proporcionar un drenaje adecuado de focos purulenta cuando se utiliza después de la operación método activo drenaje - enjuague soluciones purulentas hogar antisépticos con la aspiración de los contenidos de una dilución en el sistema del orden de 10-40 cm. De agua. Art.

En pacientes con esternotomía desarrollada después de la esternotomía, el esternón y las costillas y la mediastinitis purulenta anterior para el drenaje utilizan el acceso excesivo. Posteriormente, se realiza un defecto extenso en los tejidos de la pared torácica con un tejido muscular en el pedículo vascular o una hebra de un epiplón grande.

Además del drenaje adecuado del foco purulento, los pacientes con mediastinitis por perforación del esófago deben resolver dos tareas importantes:

• garantizar el cese de la recepción constante de contenidos infectados y agresivos en el mediastino (saliva, jugo gástrico, bilis)
• asegurar la posibilidad de alimentación enteral prolongada.

Terminación contenidos infectados entrante en el mediastino posterior a través del defecto faringe, cervical, alcance esófago torácico o suturar el defecto de que en las condiciones ya desarrollado mediastinitis poco fiable o instalación de un extremo del tubo de drenaje adicional en el nivel de la perforación, que al proporcionar una aspiración constante fiable impide que el contenido de mecha cavidad oral y el esófago en el mediastino.

Terminación de colada del contenido gástrico en el mediastino a través del defecto del esófago torácico inferior también proporcionan acceso sutura refugio defecto chrezdiafragmalnym y costura líneas de fondo gástrico (fundoplicatura de Nissen). Si es imposible suturar una perforación alta, el tubo aboral que drena el foco purulento crea un manguito de funduplicatura de Nissen. La presencia de un manguito de tales evita la emisión del contenido gástrico hacia el esófago, lo que a largo apagar el esófago desde el paso de los alimentos, y para asegurar el uso de gastrostomía de alimentación enteral. Por lo general, aplicar la gastrostomía de acuerdo con el Kader.

En pacientes con mediastinitis odontogénicos debido a trismo, y en pacientes con mediastinitis debido a la ruptura de la alimentación enteral esófago cervical y torácica se lleva a cabo a través de una sonda nasogástrica.

En pacientes con mediastinitis tonsilogénica o anterior después de la esternotomía, por lo general no surgen problemas con la nutrición natural.

Tratamiento posoperatorio

Un enfoque general para el tratamiento de la mediastinitis puede ser exitoso si, desde el principio, el tratamiento fue lo más intenso posible, como con la sepsis. En tales casos, elimine gradualmente los componentes individuales del tratamiento complejo, que pierden su relevancia a medida que los datos de la encuesta clínica, de laboratorio y instrumental se normalizan.

Tratamiento intensivo complejo de la mediastinitis:

• efectos locales en el foco de infección purulenta,
• terapia antibacteriana,
• terapia de inmunocorrección,
• terapia de desintoxicación,
• reposición de los costos de energía del cuerpo.

El tratamiento local implica el lavado constante de los focos purulentos en el mediastino con una solución de antiséptico con el uso simultáneo de aspiración con una rarefacción del orden de 10-40 cm de agua. Art.

Una condición indispensable para el éxito de este método es el sellado de la cavidad en el mediastino (para observar la rarefacción) y el monitoreo constante del funcionamiento saludable de todo el sistema. Bajo la influencia de la aspiración del mediastino, el pus y los productos de la descomposición del tejido se evacuan rápidamente tan rápido como sea posible, y la absorción de toxinas desde el foco de la inflamación purulenta se reduce drásticamente. Como resultado, la cavidad se aplana y disminuye.

Después desaparece la cavidad y convertirlo en un canal de drenaje alrededor (esto se puede comprobar fácilmente rellenando drena el agua del agente de contraste soluble seguido por radiografía) desagües comienzan gradualmente para apretar y, finalmente recuperado, sustituyéndolos por varios días graduados de goma.

Ciertas dificultades surgen en el tratamiento local de las heridas esternal abiertas después de las intervenciones cardioquirúrgicas, especialmente en presencia de inestabilidad del esternón y las costillas. Los apósitos con sanación de focos purulentos se deben realizar casi a diario, mientras se proporciona anestesia completa. Debido al posible desarrollo de complicaciones graves para lavar la herida, es imposible aplicar soluciones antisépticas frías, así como solución de peróxido de hidrógeno al 3%. Largo, a lo largo del esternón, las espuelas de las cavidades purulentas generalmente se drenan con tubos de drenaje blandos.

El método abierto de tratamiento local tiene muchas deficiencias. El principal es grandes pérdidas de heridas difíciles de reparar.

El tratamiento de la mediastinitis debido a la esternotomía media se reduce a drenaje quirúrgico urgente, tratamiento quirúrgico de la herida y el uso de antibióticos parenterales de un amplio espectro de acción. La letalidad en esta condición, según algunos estudios, se aproxima al 50%.

Si la mediastinitis se desarrolla como resultado de la tuberculosis, se prescribe una terapia antituberculosa adecuada. En ausencia del efecto de la terapia, es posible instalar stents vasculares con el fin de limitar la compresión de ciertos vasos centrales.