Meningitis crónica

La meningitis crónica es una enfermedad inflamatoria que, a diferencia de la forma aguda, se desarrolla gradualmente durante varias semanas (a veces más de un mes). La sintomatología de la enfermedad es similar a la de la meningitis aguda: los pacientes presentan dolor de cabeza, fiebre alta y, a veces, trastornos neurológicos. También hay cambios patológicos característicos en el líquido cefalorraquídeo.

Epidemiología

Uno de los brotes más pronunciados de meningitis se produjo en 2009 en zonas propensas a epidemias de África occidental, en la región del "cinturón de meningitis" al sur del Sahara, entre Senegal y Etiopía. El brote afectó a países como Nigeria, Malí y Níger: se registraron casi 15 mil enfermos. Estos brotes en estas regiones ocurren regularmente, aproximadamente cada 6 años, y el agente causante de la enfermedad suele ser la infección meningocócica.

La meningitis, incluida la meningitis crónica, se caracteriza por un riesgo de muerte bastante alto. A menudo se desarrollan complicaciones, inmediatas y distantes.

En los países europeos, la enfermedad se registra con mucha menos frecuencia: alrededor de 1 caso por cada cien mil habitantes. Los niños se ven afectados con mayor frecuencia (alrededor del 85% de los casos), aunque generalmente personas de cualquier edad pueden contraer la enfermedad. La meningitis es especialmente común en los bebés.

La patología fue descrita por primera vez por Hipócrates. Los primeros brotes de meningitis registrados oficialmente se produjeron en el siglo XIX en Suiza, América del Norte, luego África y Rusia. En ese momento, la letalidad de la enfermedad era superior al 90%. Esta cifra disminuyó significativamente sólo después de la invención y la introducción en la práctica de una vacuna específica. El descubrimiento de los antibióticos también contribuyó a la reducción de la mortalidad. En el siglo XX, los brotes epidémicos se registraron cada vez con menos frecuencia. Pero incluso ahora, la meningitis aguda y crónica se considera enfermedades letales que requieren diagnóstico y tratamiento inmediatos.

Causas Meningitis crónica

La meningitis crónica suele ser provocada por un agente infeccioso. Entre los muchos microorganismos diferentes, los "culpables" del desarrollo de la enfermedad suelen ser:

• Tuberculosis micobacteriana;[1]
• el agente causante de la enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorferi);
• Infección por hongos (incluidos Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomicetes).

Mycobacterium tuberculosis puede provocar una meningitis crónica rápidamente progresiva. La enfermedad se desarrolla cuando el paciente se infecta inicialmente, pero en algunas personas el patógeno permanece en el cuerpo en un estado "latente", volviéndose activo en condiciones favorables y provocando el desarrollo de meningitis. La activación puede ocurrir mientras se toman medicamentos que deprimen la inmunidad (p. Ej., inmunosupresores, medicamentos quimiopreventivos) u otras reducciones bruscas de las defensas inmunitarias.

La meningitis resultante de la enfermedad de Lyme es tanto aguda como crónica. La mayoría de los pacientes tienen una progresión lenta de la patología.

La infección por hongos provoca el desarrollo de inflamación crónica de las membranas cerebrales principalmente en personas inmunodeprimidas que padecen diversas enfermedades de inmunodeficiencia. A veces, la infección por hongos adquiere un curso ondulatorio: los síntomas aumentan lentamente, luego desaparecen y luego reaparecen.

Los agentes patológicos menos comunes de meningitis crónica son:

• el treponema;[2]
• protozoos (por ejemplo, Toxoplasma gondii);
• virus (particularmente enterovirus).

La meningitis crónica a menudo se diagnostica en pacientes infectados por el VIH, especialmente en el contexto de infecciones bacterianas y fúngicas. [3]Además, la enfermedad puede tener una etiología no infecciosa. Por lo tanto, la meningitis crónica a veces se encuentra en pacientes con sarcoidosis, [4]lupus eritematoso sistémico, [5]artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, enfermedad de Behçet, linfoma y leucemia.[6]

La meningitis crónica por hongos puede desarrollarse después de la inyección de corticosteroides en el espacio epidural en violación de las reglas de asepsia: estas inyecciones se practican para controlar el síndrome de dolor en pacientes con ciática. En este caso, los signos de la enfermedad aparecen varios meses después de la inyección.[7], [8]

La aspergilosis cerebral ocurre en aproximadamente el 10-20% de los pacientes con enfermedad invasiva y es el resultado de la diseminación hematógena del organismo o la diseminación directa de la rinosinusitis.[9]

En algunos casos, a las personas se les diagnostica meningitis crónica, pero no se detecta ninguna infección durante las pruebas. En tal situación, se dice meningitis crónica idiopática. Cabe destacar que este tipo de enfermedad no responde bien al tratamiento, pero a menudo desaparece por sí solo: se produce la autocuración.

Factores de riesgo

Casi cualquier patología infecciosa que cause inflamación puede ser un factor provocador en el desarrollo de meningitis crónica. La debilidad del sistema inmunológico aumenta aún más el riesgo.

Una persona puede contraer una enfermedad infecciosa de una persona enferma o de un portador bacteriano (portador de virus), una persona aparentemente sana que contagia a los demás. La infección puede transmitirse a través de gotitas suspendidas en el aire o por contacto doméstico en las condiciones cotidianas habituales, por ejemplo, mediante el uso de cubiertos comunes, besos o convivencia (campamento, cuartel, dormitorios, etc.).

El riesgo de meningitis crónica aumenta significativamente en niños con defensas inmunitarias inmaduras (infancia), en personas que viajan a regiones epidémicamente peligrosas y en pacientes con inmunodeficiencia. El tabaquismo y el abuso de alcohol también tienen efectos adversos.

Patogenesia

En el mecanismo patogénico de la meningitis crónica, el papel principal en el desarrollo de la meningitis crónica lo desempeñan los procesos infecciosos y tóxicos. Son causadas por una bacteriemia a gran escala con marcada descomposición bacteriana y liberación de productos tóxicos a la sangre. El efecto de las endotoxinas es causado por la liberación de toxinas de las paredes celulares del patógeno, lo que conlleva una violación de la hemodinámica, la microcirculación y conduce a intensos trastornos metabólicos: aumento gradual de la deficiencia de oxígeno y acidosis, agravación de la hipopotasemia. Sufre sistemas sanguíneos de coagulación y anticoagulación. En la primera etapa del proceso patológico hay hipercoagulabilidad con un aumento en el nivel de fibrinógeno y otros factores de coagulación, y en la segunda etapa, la fibrina cae en los vasos pequeños y se forman trombos. Con una disminución adicional en el nivel de fibrinógeno en la sangre, aumenta la probabilidad de hemorragia, sangrado en varios órganos y tejidos del cuerpo.

La entrada del patógeno en las membranas cerebrales es el inicio del desarrollo de los síntomas y el cuadro patomorfológico de la meningitis crónica. Al principio, el proceso inflamatorio afecta las membranas blandas y arácnidas, luego puede pasar a la sustancia del cerebro. El tipo de inflamación es predominantemente serosa y, en ausencia de tratamiento, pasa a una forma purulenta. Un signo característico de la meningitis crónica es una lesión que aumenta gradualmente de las raíces espinales y los nervios craneales.

Síntomas Meningitis crónica

Los principales síntomas de la meningitis crónica incluyen dolor de cabeza persistente (posiblemente combinado con tensión del músculo occipital e hidrocefalia), radiculopatía con neuropatía de los pares craneales, trastornos de la personalidad, deterioro de la memoria y el rendimiento mental y otros deterioros cognitivos. Estas manifestaciones pueden ocurrir simultáneamente o por separado unas de otras.

Debido a la excitación de las terminaciones nerviosas de las membranas cerebrales, el dolor de cabeza pronunciado se complementa con dolor en el cuello y la espalda. Puede desarrollarse hidrocefalia y aumento de la presión intracraneal, lo que a su vez provoca aumento de dolor de cabeza, vómitos, apatía, somnolencia e irritabilidad. Hay edema de los nervios ópticos, deterioro de la función visual, paresia de la mirada hacia arriba. Posibles fenómenos de daño al nervio facial.

Con la adición de trastornos vasculares, aparecen problemas cognitivos, trastornos del comportamiento y convulsiones. Pueden desarrollarse trastornos circulatorios cerebrales agudos y mielopatías.

Con el desarrollo de meningitis basal en el contexto de deterioro de la visión, se detecta debilidad de los músculos mímicos, deterioro de la audición y el olfato, trastornos sensoriales y debilidad de los músculos masticatorios.

Con el agravamiento del proceso inflamatorio pueden desarrollarse complicaciones en forma de edema e hinchazón del cerebro, shock tóxico infeccioso con el desarrollo de DIC.

Primeros signos

Dado que la meningitis crónica progresa lentamente, los primeros signos de patología no se manifiestan de inmediato. El proceso infeccioso se manifiesta por un aumento gradual de la temperatura, dolor de cabeza, debilidad general, deterioro del apetito y síntomas de una reacción inflamatoria fuera del sistema nervioso central. En personas inmunodeficientes, las lecturas de temperatura corporal pueden estar dentro de los límites normales.

La meningitis crónica debe descartarse primero si el paciente tiene cefalea persistente, hidrocefalia, deterioro cognitivo progresivo, síndrome radicular o neuropatía de pares craneales. Si estos signos están presentes, se debe realizar una punción lumbar o al menos una resonancia magnética o una tomografía computarizada.

Los síntomas iniciales más probables de la meningitis crónica:

• Aumento de temperatura (valores estables entre 38-39°C);
• dolor en la cabeza;
• trastornos psicomotores;
• deterioro de la marcha;
• visión doble;
• contracciones musculares espásticas;
• problemas visuales, auditivos, olfativos;
• signos meníngeos de intensidad variable;
• trastornos de los músculos mímicos, reflejos tendinosos y periósticos, aparición de paraparesia y paraparesia espástica, raramente: parálisis con hiper o hipostesia, trastornos de coordinación;
• trastornos corticales en forma de trastornos mentales, amnesia parcial o completa, alucinaciones auditivas o visuales, estados eufóricos o depresivos.

La sintomatología de la meningitis crónica puede durar meses o incluso años. En algunos casos, los pacientes pueden experimentar una mejora aparente, seguida de una recaída.

Complicaciones y consecuencias

Las consecuencias de la meningitis crónica son casi imposibles de predecir. En la mayoría de los casos, se desarrollan en un período remoto y pueden expresarse en los siguientes trastornos:

• complicaciones neurológicas: epilepsia, demencia, defectos neurológicos focales;
• complicaciones sistémicas: endocarditis, trombosis y tromboembolismo, artritis;
• neuralgia, parálisis de pares craneales, hemiparesia contralateral, discapacidad visual;
• pérdida de audición, migrañas.

En muchos casos, la probabilidad de complicaciones depende de la causa subyacente de la meningitis crónica y del estado de inmunidad de la persona. La meningitis provocada por una infección parasitaria o fúngica es más difícil de curar y tiende a reaparecer (especialmente en pacientes infectados por el VIH). La meningitis crónica, que se desarrolló en el contexto de leucemia, linfoma o neoplasias cancerosas, tiene un pronóstico particularmente desfavorable.

Diagnostico Meningitis crónica

Si se sospecha meningitis crónica, se debe realizar un análisis de sangre general y una punción lumbar para examinar el licor (a menos que esté contraindicado). Después de la punción lumbar, se examina la sangre para evaluar los niveles de glucosa.

Exámenes adicionales:

• química de la sangre;
• determinación del recuento de glóbulos blancos;
• Hemocultivo con PCR.

Si no hay contraindicaciones, se realiza una punción lumbar lo antes posible. Se envía una muestra de líquido cefalorraquídeo al laboratorio: este procedimiento es fundamental para el diagnóstico de meningitis crónica. Las determinaciones estándar son:

• recuento de células, proteínas, glucosa;
• Tinción de Gram, cultivo, PCR.

Los siguientes signos pueden indicar la presencia de meningitis:

• presión sanguínea elevada;
• turbidez del licor;
• Aumento del número de leucocitos (principalmente neutrófilos polimorfonucleares);
• niveles elevados de proteínas;
• Valor bajo de la proporción de indicadores de glucosa en el licor y la sangre.

Se pueden recolectar otros materiales biológicos, como muestras de orina o esputo, para la siembra de bacterias para la microflora.

El diagnóstico instrumental puede incluir imágenes por resonancia magnética, tomografía computarizada, biopsias de piel alterada (para criptococosis, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Lyme, tripanosomiasis) o ganglios linfáticos agrandados (para linfoma, tuberculosis, sarcoidosis, sífilis secundaria o infección por VIH).

Se realiza un examen exhaustivo por parte de un oftalmólogo. Se pueden detectar uveítis, queratoconjuntivitis seca, iridociclitis, deterioro de la función visual debido a hidrocefalia.

El examen general revela estomatitis aftosa, hipopión o lesiones ulcerosas, particularmente las características de la enfermedad de Behçet.

El agrandamiento del hígado y el bazo puede indicar la presencia de linfoma, sarcoidosis, tuberculosis, brucelosis. Además, se puede sospechar meningitis crónica si existen fuentes adicionales de infección en forma de otitis media purulenta, sinusitis, patologías pulmonares crónicas o factores provocadores en forma de derivación de sangre intrapulmonar.

Es muy importante recopilar información epidemiológica de manera competente y completa. Los datos anamnésicos más importantes son:

• Tener tuberculosis o estar en contacto con un paciente con tuberculosis;
• viajar a regiones epidemiológicamente desfavorables;
• La presencia de condiciones de inmunodeficiencia o debilitamiento severo del sistema inmunológico.[10]

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se realiza con diferentes tipos de meningitis (viral, tuberculosa, borreliosis, fúngica, provocada por protozoos), así como:

• con meningitis aséptica asociada a patologías sistémicas, procesos neoplásicos, quimioterapia;
• con encefalitis viral;
• con absceso cerebral, hemorragia subaracnoidea;
• con neoblastosis del sistema nervioso central.

El diagnóstico de meningitis crónica se basa en los resultados del examen del líquido cefalorraquídeo, así como en la información obtenida durante el diagnóstico etiológico (cultivo, reacción en cadena de la polimerasa).[11]

Tratamiento Meningitis crónica

Según el origen de la meningitis crónica, el médico prescribe el tratamiento adecuado:

• Si se le diagnostica tuberculosis, sífilis, enfermedad de Lyme u otro proceso bacteriano, se prescribe terapia con antibióticos de acuerdo con la sensibilidad de microorganismos específicos;
• si hay una infección por hongos, prescriba agentes antimicóticos, principalmente anfotericina B, flucitosina, fluconazol, voriconazol (por vía oral o inyectable);
• Si se diagnostica la naturaleza no infecciosa de la meningitis crónica, en particular, sarcoidosis, síndrome de Behçet, se prescriben corticosteroides o inmunosupresores durante un tiempo prolongado;
• si se detectan metástasis de cáncer en las membranas cerebrales, combine radioterapia en el área de la cabeza y quimioterapia.

En la meningitis crónica provocada por criptococosis, la anfotericina B se prescribe junto con flucitosina o fluconazol.

Además, aplicar tratamiento sintomático: cuando esté indicado, analgésicos, antiinflamatorios no esteroides, diuréticos y fármacos desintoxicantes.[12]

Prevención

Las medidas preventivas para prevenir el desarrollo de meningitis crónica incluyen estas recomendaciones:

• higiene personal;
• evitar el contacto cercano con personas enfermas;
• inclusión en la dieta de alimentos ricos en vitaminas y oligoelementos;
• Durante los períodos de brotes estacionales de enfermedades, evite permanecer en áreas concurridas (especialmente en interiores);
• Beber sólo agua hervida o embotellada;
• Consumo de productos cárnicos, lácteos y pesqueros procesados ​​térmicamente;
• Evitar nadar en agua estancada;
• limpieza húmeda de las viviendas al menos 2-3 veces por semana;
• endurecimiento general del cuerpo;
• evitar el estrés, la hipotermia;
• llevar un estilo de vida activo, apoyando la actividad motora;
• tratamiento oportuno de diversas enfermedades, especialmente las de origen infeccioso;
• dejar de fumar, el alcohol y los estupefacientes;
• sin automedicación.

En muchos casos, la meningitis crónica se puede prevenir mediante el diagnóstico y tratamiento oportunos de enfermedades sistémicas.