Meningitis crónica

La meningitis crónica es una enfermedad inflamatoria que, a diferencia de la forma aguda, se desarrolla gradualmente a lo largo de varias semanas (a veces más de un mes). Los síntomas de la enfermedad son similares a los de la meningitis aguda: los pacientes experimentan cefaleas, fiebre alta y, en ocasiones, trastornos neurológicos. También se observan cambios patológicos característicos en el líquido cefalorraquídeo.

Epidemiología

Uno de los brotes más pronunciados de meningitis se produjo en 2009 en zonas epidémicamente peligrosas de África Occidental, en la región del "cinturón de la meningitis", situada al sur del Sahara, entre Senegal y Etiopía. El brote afectó a países como Nigeria, Malí y Níger, donde se registraron casi 15 000 casos. Estos brotes en estas regiones ocurren con regularidad, aproximadamente cada 6 años, y el agente causal de la enfermedad suele ser la infección meningocócica.

La meningitis, incluida la crónica, se caracteriza por un riesgo de muerte bastante alto. Con frecuencia se presentan complicaciones, inmediatas y remotas.

En los países europeos, la enfermedad se registra con mucha menos frecuencia: aproximadamente un caso por cada cien mil habitantes. Los niños son los más afectados (alrededor del 85% de los casos), aunque, en general, pueden contraerla personas de cualquier edad. La meningitis es especialmente común en bebés.

La patología fue descrita por primera vez por Hipócrates. Los primeros brotes de meningitis registrados oficialmente ocurrieron en el siglo XIX en Suiza, Norteamérica, y posteriormente en África y Rusia. En aquel entonces, la tasa de mortalidad de la enfermedad superaba el 90 %. Esta cifra disminuyó significativamente solo tras la invención y la introducción en la práctica de una vacuna específica. El descubrimiento de los antibióticos también contribuyó a la reducción de la mortalidad. Para el siglo XX, los brotes epidémicos se registraban cada vez con menos frecuencia. Sin embargo, incluso hoy en día, la meningitis aguda y crónica se consideran enfermedades mortales que requieren diagnóstico y tratamiento inmediatos.

Causas meningitis crónica

La meningitis crónica suele estar causada por un agente infeccioso. Entre los numerosos microorganismos, los responsables más comunes de la enfermedad son:

• micobacterias tuberculosas; [ 1 ]
• el agente causante de la enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorferi);
• Infección por hongos (incluidos Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, blastomicetos).

Las micobacterias de la tuberculosis pueden causar meningitis crónica de rápida progresión. La enfermedad se desarrolla durante la primoinfección, pero en algunas personas el patógeno permanece latente en el organismo, activándose en condiciones favorables y provocando el desarrollo de meningitis. La activación puede ocurrir durante el tratamiento con fármacos inmunosupresores (por ejemplo, inmunosupresores, quimioterapia) o con otras disminuciones drásticas de la protección inmunitaria.

La meningitis causada por la enfermedad de Lyme puede ser aguda o crónica. La mayoría de los pacientes experimentan una progresión lenta de la enfermedad.

La infección por hongos provoca el desarrollo de inflamación crónica de las meninges, principalmente en personas con inmunidad debilitada que padecen diversas inmunodeficiencias. En ocasiones, la infección por hongos presenta una evolución ondulada: los síntomas aumentan lentamente, desaparecen y reaparecen.

Los patógenos menos comunes que causan meningitis crónica incluyen:

• treponema pálido; [ 2 ]
• protozoos (por ejemplo, Toxoplasma gondii);
• virus (en particular, enterovirus).

La meningitis crónica se diagnostica con frecuencia en pacientes con VIH, especialmente en el contexto de infecciones bacterianas y fúngicas. [ 3 ] Además, la enfermedad puede tener una etiología no infecciosa. Por lo tanto, la meningitis crónica a veces se presenta en pacientes con sarcoidosis, [ 4 ] lupus eritematoso sistémico, [ 5 ] artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, enfermedad de Behçet, linfoma y leucemia. [ 6 ]

La meningitis crónica fúngica puede desarrollarse tras la inyección de corticosteroides en el espacio epidural sin respetar las normas de asepsia. Estas inyecciones se utilizan para aliviar el dolor en pacientes con radiculitis. En este caso, los signos de la enfermedad aparecen varios meses después de la inyección. [ 7 ], [ 8 ]

La aspergilosis cerebral ocurre en aproximadamente el 10-20% de los pacientes con enfermedad invasiva y es resultado de la diseminación hematógena del organismo o la extensión directa de la rinosinusitis.[ 9 ]

En algunos casos, se diagnostica meningitis crónica, pero no se detecta infección durante las pruebas. En este caso, se habla de meningitis crónica idiopática. Cabe destacar que este tipo de enfermedad no responde bien al tratamiento, sino que suele remitir por sí sola y se autocura.

Factores de riesgo

Casi cualquier patología infecciosa que cause inflamación puede contribuir al desarrollo de meningitis crónica. Un sistema inmunitario débil aumenta aún más el riesgo.

Una persona puede contraer una enfermedad infecciosa a través de una persona enferma o de un portador de bacterias (virus), es decir, una persona aparentemente sana que contagia a los demás. La infección puede transmitirse por gotitas en el aire o por contacto en situaciones cotidianas, por ejemplo, al usar cubiertos, besarse y también durante la convivencia (campamento, barracón, dormitorio, etc.).

El riesgo de desarrollar meningitis crónica aumenta significativamente en niños con un sistema inmunitario inmaduro (infancia), en personas que viajan a regiones con riesgo epidémico y en pacientes con inmunodeficiencia. El tabaquismo y el abuso de alcohol también tienen efectos adversos.

Patogenesia

Los procesos tóxicos infecciosos desempeñan un papel fundamental en el mecanismo patogénico del desarrollo de la meningitis crónica. Son causados por una bacteriemia a gran escala con una marcada descomposición bacteriana y la liberación de productos tóxicos a la sangre. La exposición a endotoxinas se debe a la liberación de toxinas de las paredes celulares del patógeno, lo que conlleva una alteración de la hemodinámica y la microcirculación, y conduce a graves trastornos metabólicos: la deficiencia de oxígeno y la acidosis aumentan gradualmente, y la hipopotasemia empeora. Los sistemas de coagulación y anticoagulación sanguínea se ven afectados. En la primera etapa del proceso patológico, se observa hipercoagulación con un aumento del nivel de fibrinógeno y otros factores de coagulación, y en la segunda etapa, la fibrina se deposita en los vasos sanguíneos pequeños y se forman coágulos sanguíneos. Con una disminución adicional del nivel de fibrinógeno en la sangre, aumenta la probabilidad de hemorragias y sangrado en diversos órganos y tejidos del cuerpo.

La penetración del patógeno en las membranas cerebrales inicia el desarrollo de los síntomas y el cuadro patomorfológico de la meningitis crónica. Inicialmente, el proceso inflamatorio afecta las membranas blandas y la aracnoides, y posteriormente puede extenderse a la sustancia cerebral. El tipo de inflamación es predominantemente serosa y, si no se trata, se convierte en purulenta. Un signo característico de la meningitis crónica es el daño progresivo a las raíces espinales y los nervios craneales.

Síntomas meningitis crónica

Los principales síntomas de la meningitis crónica son cefalea persistente (posiblemente combinada con tensión en los músculos occipitales e hidrocefalia), radiculopatía con neuropatía de los pares craneales, trastornos de la personalidad, deterioro de la memoria y el rendimiento mental, así como otros trastornos de las funciones cognitivas. Estas manifestaciones pueden presentarse simultáneamente o por separado.

Debido a la excitación de las terminaciones nerviosas de las meninges, el dolor de cabeza intenso se complementa con dolor en el cuello y la espalda. Puede presentarse hidrocefalia y aumento de la presión intracraneal, lo que a su vez causa mayor cefalea, vómitos, apatía, somnolencia e irritabilidad. Se observa edema de los nervios ópticos, deterioro de la función visual y paresia de la mirada hacia arriba. Es posible que se produzca daño al nervio facial.

Además de los trastornos vasculares, aparecen problemas cognitivos, trastornos del comportamiento y convulsiones. Pueden desarrollarse accidentes cerebrovasculares agudos y mielopatías.

Con el desarrollo de la meningitis basal en el contexto de un deterioro de la visión, se detectan debilidad de los músculos faciales, deterioro de la audición y del olfato, alteraciones sensoriales y debilidad de los músculos masticadores.

A medida que el proceso inflamatorio empeora, pueden desarrollarse complicaciones en forma de edema e hinchazón del cerebro, shock tóxico infeccioso con el desarrollo del síndrome DIC.

Primeros signos

Dado que la meningitis crónica progresa lentamente, los primeros signos de la patología no se manifiestan de inmediato. El proceso infeccioso se manifiesta con un aumento gradual de la temperatura, dolor de cabeza, debilidad general, pérdida de apetito y síntomas de una reacción inflamatoria fuera del sistema nervioso central. En personas con inmunodeficiencia, la temperatura corporal puede ser normal.

Se debe descartar primero la meningitis crónica si el paciente presenta cefalea persistente e incesante, hidrocefalia, deterioro cognitivo progresivo, síndrome radicular o neuropatía craneal. Si se presentan estos signos, se debe realizar una punción raquídea o, al menos, una resonancia magnética o una tomografía computarizada.

Los síntomas iniciales más probables de la meningitis crónica son:

• aumento de la temperatura (lecturas estables entre 38-39°C);
• dolor de cabeza;
• trastornos psicomotores;
• deterioro de la marcha;
• visión doble;
• espasmos musculares convulsivos;
• problemas visuales, auditivos, olfativos;
• signos meníngeos de intensidad variable;
• alteraciones de los músculos faciales, reflejos tendinosos y periósticos, aparición de timpos espásticos y paraparesia, raramente - parálisis con hiper o hipoestesia, trastornos de la coordinación;
• alteraciones corticales en forma de trastornos mentales, amnesia parcial o completa, alucinaciones auditivas o visuales, estados eufóricos o depresivos.

Los síntomas de la meningitis crónica pueden durar meses o incluso años. En algunos casos, los pacientes pueden notar una mejoría visible, tras lo cual se produce una nueva recaída.

Complicaciones y consecuencias

Las consecuencias de la meningitis crónica son casi imposibles de predecir. En la mayoría de los casos, se desarrollan en la etapa tardía y pueden manifestarse en los siguientes trastornos:

• complicaciones neurológicas: epilepsia, demencia, defectos neurológicos focales;
• complicaciones sistémicas: endocarditis, trombosis y tromboembolismo, artritis;
• neuralgia, parálisis de nervios craneales, hemiparesia contralateral, discapacidad visual;
• pérdida auditiva, migrañas.

En muchos casos, la probabilidad de complicaciones depende de la causa subyacente de la meningitis crónica y del estado inmunitario de la persona. La meningitis causada por una infección parasitaria o fúngica es más difícil de curar y tiende a reaparecer (especialmente en pacientes con VIH). La meningitis crónica que se desarrolla en el contexto de leucemia, linfoma o neoplasias cancerosas tiene un pronóstico particularmente desfavorable.

Diagnostico meningitis crónica

Si se sospecha meningitis crónica, se requiere un análisis de sangre general y una punción lumbar para examinar el líquido cefalorraquídeo (si no hay contraindicaciones). Tras la punción lumbar, se analiza la sangre para evaluar el nivel de glucosa.

Pruebas adicionales:

• análisis de sangre bioquímico;
• determinación de la fórmula leucocitaria;
• Prueba de hemocultivo con PCR.

Si no existen contraindicaciones, se realiza una punción raquídea lo antes posible. Se envía una muestra de líquido cefalorraquídeo al laboratorio: este procedimiento es fundamental para el diagnóstico de meningitis crónica. Se determinan como estándar los siguientes criterios:

• número de células, proteínas, glucosa;
• Tinción de Gram, cultivo, PCR.

Los siguientes signos pueden indicar la presencia de meningitis:

• hipertensión;
• turbidez del licor;
• aumento del número de leucocitos (principalmente neutrófilos polimorfonucleares);
• niveles elevados de proteína;
• baja proporción de niveles de glucosa en el líquido cefalorraquídeo y la sangre.

Se pueden recolectar otros materiales biológicos, como muestras de orina o esputo, para cultivo bacteriano.

El diagnóstico instrumental puede incluir resonancia magnética y tomografía computarizada, biopsia de piel alterada (con criptococosis, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Lyme, tripanosomiasis) o ganglios linfáticos agrandados (con linfoma, tuberculosis, sarcoidosis, sífilis secundaria o infección por VIH).

Se realiza una exploración exhaustiva por parte de un oftalmólogo. Es posible detectar uveítis, queratoconjuntivitis seca, iridociclitis y deterioro de la función visual debido a hidrocefalia.

Un examen general puede revelar estomatitis aftosa, hipopión o lesiones ulcerativas, en particular las características de la enfermedad de Behçet.

El agrandamiento del hígado y el bazo puede indicar la presencia de linfoma, sarcoidosis, tuberculosis o brucelosis. Además, se puede sospechar meningitis crónica si existen otras fuentes de infección, como otitis purulenta, sinusitis, patologías pulmonares crónicas o factores desencadenantes, como la derivación sanguínea intrapulmonar.

Es fundamental recopilar información epidemiológica de forma correcta y completa. Los datos anamnésicos más importantes son los siguientes:

• la presencia de tuberculosis o el contacto con un paciente con tuberculosis;
• viajar a regiones epidemiológicamente desfavorables;
• la presencia de estados de inmunodeficiencia o un debilitamiento agudo del sistema inmunológico. [ 10 ]

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se realiza con diferentes tipos de meningitis (víricas, tuberculosas, borreliosis, fúngicas, causadas por protozoos), así como:

• con meningitis aséptica asociada a patologías sistémicas, procesos neoplásicos, quimioterapia;
• con encefalitis viral;
• con absceso cerebral, hemorragia subaracnoidea;
• con neoblastosis del sistema nervioso central.

El diagnóstico de meningitis crónica se basa en los resultados de un estudio del líquido cefalorraquídeo, así como en la información obtenida durante el diagnóstico etiológico (cultivo, reacción en cadena de la polimerasa). [ 11 ]

Tratamiento meningitis crónica

Dependiendo del origen de la meningitis crónica, el médico prescribe el tratamiento adecuado:

• Si se diagnostica tuberculosis, sífilis, enfermedad de Lyme u otro proceso bacteriano, se prescribe terapia con antibióticos según la sensibilidad de los microorganismos específicos;
• Si hay una infección por hongos, se prescriben agentes antimicóticos, principalmente Anfotericina B, Flucitosina, Fluconazol, Voriconazol (por vía oral o por inyección);
• Si se diagnostica una meningitis crónica de naturaleza no infecciosa (en particular, sarcoidosis, síndrome de Behçet), se prescriben corticosteroides o inmunosupresores durante un tiempo prolongado;
• Si se detectan metástasis cancerosas en las membranas del cerebro, se combinan radioterapia en la zona de la cabeza y quimioterapia.

En caso de meningitis crónica causada por criptococosis, se prescribe anfotericina B junto con flucitosina o fluconazol.

Además, se utiliza un tratamiento sintomático: según las indicaciones se utilizan analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos, diuréticos y fármacos desintoxicantes. [ 12 ]

Prevención

Las medidas preventivas para prevenir el desarrollo de meningitis crónica incluyen las siguientes recomendaciones:

• cumplimiento de las normas de higiene personal;
• evitar el contacto cercano con personas enfermas;
• inclusión en la dieta de alimentos ricos en vitaminas y microelementos;
• durante los períodos de brotes de enfermedades estacionales, evitar las zonas con grandes multitudes de personas (especialmente las zonas interiores);
• beber únicamente agua hervida o embotellada;
• consumo de productos cárnicos, lácteos y pescado procesados térmicamente;
• evitar nadar en aguas estancadas;
• limpieza húmeda de locales residenciales al menos 2-3 veces por semana;
• endurecimiento general del cuerpo;
• evitando el estrés y la hipotermia;
• mantener un estilo de vida activo, mantener la actividad física;
• tratamiento oportuno de diversas enfermedades, especialmente aquellas de origen infeccioso;
• dejar de fumar, beber alcohol y tomar drogas;
• rechazo a la automedicación.

En muchos casos, la meningitis crónica se puede prevenir mediante el diagnóstico y tratamiento oportunos de las enfermedades sistémicas.