Métodos de diagnóstico del glaucoma

La detección temprana del glaucoma es fundamental, ya que es posible un tratamiento eficaz desde el inicio de la enfermedad. Los cambios en las primeras etapas de la enfermedad a veces son difíciles de distinguir de las variantes normales que no representan una amenaza. Al diagnosticar el glaucoma, se considera un complejo de cinco síntomas principales, como:

1. dificultad y deterioro de la salida de humedad;
2. inestabilidad de la presión intraocular (las fluctuaciones diarias normalmente no superan los 5 mmHg; se detectan durante las pruebas de carga y descarga mediante elastotonometría);
3. aumento de la presión intraocular;
4. excavación glaucomatosa;
5. Disminución de la función visual.

Durante mucho tiempo, un paciente con glaucoma puede no notar cambios en la visión, pero durante la primera evaluación oftalmológica, ya se detectan cambios significativos. En casos raros, un ataque agudo de glaucoma obliga al paciente a acudir directamente a la clínica, donde, con un aumento repentino de la presión intraocular, aparecen dolores de cabeza, náuseas, vómitos, visión borrosa y enrojecimiento ocular.

Se recomienda que todas las personas se sometan a una revisión oftalmológica ante problemas de visión o cualquier síntoma ocular (dolor en el interior, enrojecimiento ocular, visión doble). La primera revisión oftalmológica debe realizarse a los 40 años, cuando, por lo general, la mayoría de las personas tienen problemas de visión al leer y necesitan gafas. Sin embargo, si se presentan ciertos síntomas o hay antecedentes familiares de glaucoma, además de otros factores de riesgo mencionados anteriormente, se recomienda una revisión oftalmológica antes.

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Examen oftalmológico

Actualmente, existen todas las tecnologías modernas que permiten realizar de forma segura e indolora el examen ocular de un paciente.

En primer lugar, se evalúan la agudeza visual, el nivel de corrección óptica necesaria y la posible susceptibilidad del ojo mediante tablas y diversos objetos. El V de personas sanas se designa como 1.0 (100%). Si la visión está deteriorada, es necesario determinar la causa. En el caso del glaucoma, la agudeza visual puede no verse afectada durante mucho tiempo. Sin embargo, si un paciente con glaucoma padece otras enfermedades oculares (por ejemplo, cataratas), la visión se reduce.

Después de determinar la agudeza visual, se realiza un examen con lámpara de hendidura.

Una lámpara de hendidura es un microscopio oftalmológico especial equipado con una fuente de luz. La lámpara de hendidura gira para permitir la exploración del ojo y sus áreas internas desde diferentes ángulos. Normalmente, el haz de luz tiene forma de hendidura, lo que permite examinar el ojo capa por capa, es decir, en secciones ópticas. El fondo de ojo y las secciones posteriores del ojo se examinan con una lámpara de hendidura equipada con una lente convexa de alta potencia. Para examinar la sección posterior del ojo, se dilata la pupila (se instilan unas gotas de midriático). Tras 15-20 minutos, cuando la pupila está suficientemente dilatada, se realiza el examen.

La medición de la presión intraocular (tonometría) se describe detalladamente más arriba. El nivel normal de presión intraocular verdadera varía de 9 a 21 mmHg; los estándares para un tonómetro Maklakov de 10 g son de 17 a 26 mmHg, y para un tonómetro de 5 g, de 11 a 21 mmHg.

Tras un aumento constante de la presión intraocular, la función visual comienza a deteriorarse, pudiendo presentarse glaucoma con presión normal o baja. Para medir la presión intraocular se utilizan dispositivos sin contacto que utilizan una corriente de aire para aplanar la córnea. Un sensor óptico registra cuándo y con qué rapidez la córnea ha cambiado su curvatura hasta un grado determinado. El dispositivo convierte el tiempo necesario para el aplanamiento en milímetros de mercurio. Este método no requiere anestesia local. Sin embargo, este estudio no es tan preciso. Si los datos obtenidos por medios sin contacto son dudosos, deben volver a verificarse mediante un método de examen con contacto.

Examen del ángulo de la cámara anterior

El ángulo de la cámara anterior es la parte más estrecha de la cámara anterior. La pared anterior del ángulo de la cámara anterior está formada por el anillo de Schwalbet, el TA y el espolón escleral, la pared posterior está formada por la raíz del iris y el ápice está formado por la base de la corona ciliar. Ángulo amplio (40-45°): todas las estructuras del ángulo de la cámara anterior son visibles (IV); ángulo medio-ancho (25-35°): solo se determina una parte del ápice del ángulo (III); ángulo estrecho (15-20°): el cuerpo ciliar y el espolón escleral no son visibles (II); ángulo en forma de hendidura (5-10°): solo se determina una parte del TA (I); ángulo cerrado: las estructuras del ángulo de la cámara anterior no son visibles (0).

El pigmento se deposita en el ángulo de la cámara anterior por la rotura de las células del epitelio pigmentario del iris y del cuerpo ciliar.

El examen del ángulo de la cámara anterior se denomina gonioscopia. Se examina para determinar las causas del aumento de la presión intraocular o cuando se sospecha que el ángulo pueda cerrarse y causar un ataque agudo de glaucoma. Dado que la periferia de la córnea es opaca, el ángulo de la cámara anterior se examina durante la gonioscopia utilizando una lente gonioscópica especial que está en contacto con el ojo. Tras la instilación de un anestésico local, se coloca una lente cónica (gonios) en el ojo, y se utiliza un sistema completo de espejos dentro de la lente gonioscópica para su examen. Con esta técnica, se examina el ángulo de la cámara anterior para detectar la presencia de una sustancia indeseable (pigmento, sangre o material celular), lo cual es un signo de inflamación. También es necesario verificar la presencia de adherencias en cualquier parte del iris. Al evaluar la amplitud del ángulo, es posible predecir el riesgo de cierre angular y determinar la presencia de anomalías congénitas dentro del ángulo de la cámara anterior.

Examen del disco óptico

La parte intraocular del nervio óptico se denomina cabeza o disco, y es una sección del nervio de 1 a 3 mm de longitud. El suministro de sangre al disco depende en cierta medida del nivel de presión intraocular. El disco óptico está formado por axones de las células ganglionares de la retina, astroglia, vasos sanguíneos y tejido conectivo. El número de fibras nerviosas en el nervio óptico varía de 700.000 a 1.200.000 y disminuye gradualmente con la edad. El disco óptico se divide en cuatro secciones: superficial (retinal), prelaminar, laminar y retrolaminar. En la sección laminar, el tejido conectivo se añade a las fibras nerviosas y la astroglia, que forma la lámina cribiforme de la esclerótica, que consta de varias láminas perforadas de tejido conectivo separadas por capas astrogliales. Las perforaciones forman de 200 a 400 canales, por cada uno de los cuales pasa un haz de fibras nerviosas. Cuando aumenta la presión intraocular, los segmentos superior e inferior de la lámina cribiforme, que son más delgados y sus aberturas más anchas, se deforman más fácilmente.

El diámetro del disco del nervio óptico es de 1,2-2 mm y su área, de 1,1-3,4 mm² ^. El tamaño del disco depende del tamaño del conducto escleral. En la miopía, el conducto es más ancho, mientras que en la hipermetropía, es más estrecho. En el disco óptico se distinguen un anillo neural (neurorretinal) y una depresión central, una excavación fisiológica donde se encuentra la capa fibroglial, que contiene los vasos centrales de la retina.

El riego sanguíneo de la cabeza del nervio óptico es segmentario, debido a la existencia de zonas de división de la red vascular. El riego sanguíneo de las secciones prelaminar y laminar de la cabeza del nervio óptico proviene de las ramas de las arterias ciliares cortas posteriores, y la sección regional se irriga desde el sistema de la arteria central de la retina. La dependencia del flujo sanguíneo de la presión intraocular en la sección retrolaminar de la cabeza del nervio óptico se debe a la existencia de ramas arteriales recurrentes que provienen de la parte intraocular de la cabeza del nervio óptico.

El examen del disco óptico es la parte más importante del diagnóstico del glaucoma. Primero, se evalúa su tamaño: un disco grande presenta una excavación fisiológica más pronunciada que uno pequeño, pero esto no es un signo de la enfermedad. Se evalúa la forma de la excavación, la cual determina si es congénita o se ha desarrollado como resultado de un proceso patológico.

La atrofia alrededor del disco óptico indica glaucoma, aunque también puede observarse en otras enfermedades e incluso en condiciones normales.

La excavación glaucomatosa (atrofia) se desarrolla como resultado de una presión intraocular elevada y prolongada. La obstrucción del flujo sanguíneo provoca la depresión de la lámina cribiforme, el desplazamiento y la compresión de las fibras del nervio óptico, la interrupción del flujo plasmático a través de los espacios perineurales y la isquemia crónica del nervio óptico, que conduce a la atrofia glial.

La excavación glaucomatosa es vertical-oval, presenta una curvatura vascular en el borde del nervio óptico y se expande en todas direcciones, pero con mayor intensidad en las direcciones temporal inferior o superior. Los bordes de la excavación pueden ser empinados, socavados o con una ligera pendiente (excavación en forma de platillo).

En el glaucoma, estos cambios pueden observarse de forma dinámica.

En la etapa inicial, el haz vascular se desplaza hacia la cara nasal; posteriormente, la papila óptica comienza a atrofiarse, su color cambia y el número de vasos que inciden sobre ella disminuye. Una pequeña hemorragia en el anillo neurorretiniano de la papila óptica casi siempre es un signo de glaucoma. Las hemorragias en la papila son signos específicos del desarrollo de daño glaucomatoso. El estrechamiento local de los vasos retinianos es otro signo de glaucoma, pero también puede observarse con otras lesiones de la papila. Si el vaso se curva bruscamente al cruzar el borde de la excavación, esto refuerza la sospecha de glaucoma.

Simultáneamente con la atrofia del nervio óptico, se deterioran las funciones visuales. Estos trastornos son inicialmente transitorios, imperceptibles para el paciente y de progresión lenta; solo se detectan tras la pérdida del 30 % o más de las fibras nerviosas en el disco óptico. El deterioro de las funciones visuales se manifiesta en cambios en el campo visual, la adaptación al ritmo, un aumento del umbral de la frecuencia crítica de parpadeo y una disminución de la visión y la percepción del color.

El examen del campo visual se denomina perimetría y evalúa el estado de todo el campo visual o su sección central en un radio de 25-30 cm desde el punto de fijación de la mirada. Al examinar el campo visual de un paciente con glaucoma, se observan los siguientes cambios:

1. Aumento del punto ciego y aparición de escotomas paracentrales en la zona situada a 10-20 metros del punto de fijación de la mirada. Pueden ser transitorios. La medición de los límites del punto ciego es importante en las pruebas de esfuerzo. En ayunas, el punto ciego se mide mediante una prueba de agua: por la mañana, en ayunas, se deben beber rápidamente 200 g de agua; el examen debe realizarse después de 30 minutos. Si el punto ciego aumenta 5 arcos, la prueba se considera positiva.
2. El campo visual periférico comienza a sufrir a partir del cuadrante superonasal;
3. el campo de visión se estrecha concéntricamente;
4. percepción de la luz con proyección de luz incorrecta;
5. Los cambios iniciales en el campo visual son reversibles.

La duración media del glaucoma es de unos 7 años (sin tratamiento pueden producirse complicaciones graves y ceguera).