Mucoceles de los senos paranasales: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

El mucocele de los senos paranasales es un quiste sacular de retención único de un seno paranasal, formado como resultado de la obliteración del conducto excretor nasal y acumulación de secreciones mucosas e hialinas en el interior del seno, así como elementos de descamación epitelial.

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Epidemiología

El mucocele de los senos paranasales es una enfermedad poco frecuente que se presenta tanto en mujeres como en hombres, siendo estos últimos más frecuentes entre los 15 y los 25 años. En muy raras ocasiones, se presenta en personas menores de 10 años y mayores de 45. Con mayor frecuencia, se localiza en el seno frontal, luego en el laberinto etmoidal o en su límite, lo que a menudo provoca la penetración del quiste en la cuenca ocular, causando exoftalmos, lo que explica su frecuente detección por oftalmólogos. En muy raras ocasiones, el mucocele se localiza en los senos esfenoidal y maxilar. Sin embargo, los quistes odontogénicos suelen localizarse en estos últimos.

Causas mucocele sinusal

Las causas obvias del mucocele de los senos paranasales son la obstrucción de los conductos excretores, que se produce como resultado de un proceso inflamatorio, la influencia de un osteoma o las consecuencias de un traumatismo. Diversas anomalías en el desarrollo del esqueleto facial, incluyendo los senos paranasales, pueden contribuir a su desarrollo. La ausencia de la función de drenaje del seno y la acumulación de moco y sus productos de descomposición, así como la ausencia de oxígeno, tan necesario para el funcionamiento normal de la mucosa sinusal y sus elementos glandulares, conducen a la formación de catabolitos con propiedades tóxicas, que aumentan la actividad de los osteoclastos e irritan las terminaciones nerviosas del sistema nervioso periférico (SNE), lo que incrementa la actividad de las glándulas mucosas y provoca un aumento de la secreción. Este círculo vicioso contribuye al desarrollo de la inflamación aséptica crónica del mucocele y, su infección, al empiema agudo del seno. Así, la acumulación progresiva de productos de desecho de la mucosa del seno y de sus elementos glandulares conduce a un aumento de la presión sobre su mucosa y las paredes óseas, su atrofia, adelgazamiento y la formación de una erosión, a través de la cual el mucocele penetra en cavidades y formaciones anatómicas adyacentes.

Patogenesia

Patogenia del mucocele de los senos paranasales. En la patogenia del mucocele de los senos paranasales, diferentes autores han considerado diferentes teorías sobre su aparición:

1. La "teoría monoglandular" explica la aparición del mucocele por el bloqueo de una glándula mucosa, lo que produce su expansión, la proliferación de la capa epitelial y la formación de un saco mucoso;
2. La "teoría morfogenética" apela a la alteración congénita del desarrollo de las células del laberinto etmoidal, por analogía con los quistes odontogénicos;
3. La "teoría de la compresión" favorece el bloqueo banal de los conductos excretores, la formación de contenido mucocele agresivo y la activación de los osteoclastos, que conducen a la destrucción ósea.

Anatomía patológica del mucocele de los senos paranasales. Estudios histológicos han demostrado que, como resultado de la formación de un mucocele, el epitelio cilíndrico ciliado se transforma en un epitelio plano multicapa, desprovisto del aparato ciliar. Cuando la formación quística sale del seno hacia los tejidos blandos circundantes, su membrana se recubre externamente con una capa fibrosa. El contenido del mucocele tiene una consistencia gelatinosa viscosa, de color blanco amarillento, aséptico e inodoro. Las paredes óseas se atrofian y adelgazan, adquiriendo una apariencia similar a la del papel pergamino, para luego reabsorberse y formar un defecto. Los osteoclastos predominan en el tejido óseo.

Síntomas mucocele sinusal

El desarrollo del mucocele de los senos paranasales es muy lento y pasa por tres períodos:

1. período de latencia;
2. el período de extraterritorialización, es decir, la salida del quiste más allá del seno;
3. período de complicaciones.

El período de latencia es completamente asintomático, sin signos subjetivos ni objetivos. En casos excepcionales, se presenta rinorrea unilateral periódica, causada por una apertura temporal del canal frontonasal o por la salida del contenido mucoso del quiste a través de las aberturas que comunican las celdas del laberinto etmoidal con la cavidad nasal. Si el quiste se infecta durante este período, la evolución clínica se asemeja a la de una sinusitis purulenta aguda común.

El período de extraterritorialización se caracteriza por síntomas subjetivos y objetivos. Con la localización frontal del mucocele, se presentan con mayor frecuencia diversos síntomas oculares, ya que en la gran mayoría de los casos, el quiste se prolapsa hacia la órbita. En este caso, el paciente y su entorno notan hinchazón en la región superointerna de la órbita, tras lo cual, con el tiempo, aparece diplopía, lo que indica el efecto compresivo del mucocele sobre el globo ocular. Cuando el quiste se extiende al polo posterior del globo ocular, se produce presión sobre los nervios ópticos, lo que provoca una disminución de la agudeza visual y la aparición de un escotoma periférico en este ojo. Cuando el quiste se extiende hacia adelante y hacia abajo, se produce epífora como resultado de la disfunción de los conductos lagrimales. Con el desarrollo posterior del proceso, se produce dolor neurálgico como resultado de la compresión de los nervios sensoriales del primer vegvi del nervio trigémino por el quiste, que puede irradiarse a la órbita, el maxilar superior y los dientes del lado correspondiente.

La hinchazón que se ha desarrollado es lisa y densa al tacto, creando la impresión de ser un todo con el hueso que la rodea. Con un adelgazamiento significativo del hueso superior, es posible que se presente crepitación, y si se forma un defecto en el hueso, sus bordes son irregulares, festoneados y curvados hacia afuera. En la mayoría de los casos, la rinoscopia anterior no revela cambios. En ocasiones, con un prolapso descendente significativo del quiste, se puede observar una hinchazón en el conducto nasal medio, cubierta de mucosa normal, que empuja el cornete nasal medio hacia el tabique nasal.

El período de complicaciones se caracteriza por diversas manifestaciones patológicas secundarias.

Diagnostico mucocele sinusal

El diagnóstico en el período de latencia solo se puede hacer por casualidad durante un examen de rayos X del cráneo, realizado por alguna otra razón. Los cambios en los senos paranasales detectados en este período no proporcionan, en su mayor parte, indicaciones directas de la presencia de mucocele; solo un radiólogo experimentado puede sospechar la presencia de un proceso volumétrico en el seno (con mayor frecuencia en el seno frontal) por signos tales como su sombreado total o la presencia de una sombra redondeada, un seno inusualmente grande, adelgazamiento y rarefacción de sus paredes y desplazamiento del tabique intersinusal más allá del plano medio. A veces, en este período, los contornos del seno afectado están borrados y poco claros. A veces, se determina un desplazamiento descendente del seno frontal, en el área del laberinto etmoidal. Sin embargo, todos estos signos pueden no tenerse en cuenta si el propósito del examen radiográfico es, por ejemplo, el contenido del cráneo, y pueden interpretarse como una "variante individual de la norma", especialmente cuando se observan síntomas neurológicos que indican una enfermedad cerebral, distrayendo al médico de evaluar el estado de la cavidad nasal.

Durante el período de extraterritorialización del mucocele, basándose únicamente en los signos descritos anteriormente, el diagnóstico de "mucocele" puede presentarse solo como una variante de la enfermedad existente. Entre otras variantes, no se descarta la presencia de un quiste orbitario congénito primario, como un quiste dermoide, un meningocele, un encefalocele o alguna neoplasia. En este caso, el diagnóstico definitivo (¡no siempre!) solo puede establecerse mediante una radiografía (TC, RM).

En la gran mayoría de los casos de mucocele del seno frontal, se producen cambios óseos destructivos en el ángulo superomedial de la órbita y su pared superior. Estos cambios se manifiestan radiográficamente por la presencia de una sombra ovalada homogénea con contornos suaves que se extiende más allá del seno, la interrupción de los contornos orbitarios y la destrucción ósea (reabsorción del tejido óseo) en la zona del hueso lagrimal. Simultáneamente, el quiste puede penetrar en las células anteriores del laberinto etmoidal y, destruyendo la parte medial de la pared superior del seno maxilar, penetrar en este seno.

Sin embargo, con mayor frecuencia, el mucocele del laberinto etmoidal se extiende hacia la órbita, comprimiendo el disco de papel y destruyendo este hueso. La localización del mucocele en el seno esfenoidal, en sus manifestaciones clínicas relacionadas con trastornos visuales, simula con mayor frecuencia un tumor de la base del cráneo o del laberinto etmoidal, o una aracnoiditis quística en la zona del quiasma óptico. En este caso, una radiografía completa (incluyendo TC) o una resonancia magnética permiten establecer un diagnóstico definitivo de mucocele. Radiológicamente, el mucocele del seno esfenoidal se manifiesta por un aumento del volumen del seno, la presencia de una sombra homogénea, focos de reabsorción y adelgazamiento de las paredes del seno, incluyendo el tabique intersinusal.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se realiza con el osteoma en la etapa inicial de la exterritorialización del mucocele, cuando este aún está cubierto por una fina capa de hueso reblandecido, comprimido en la órbita, el laberinto etmoidal o el seno maxilar. En esta etapa, el mucocele también debe diferenciarse del osteosarcoma, la osteoperiostitis sifilítica o el encefalocele, que se localizan principalmente en esta zona. Durante el período de exterritorialización del mucocele, se diferencia de un quiste orbitario congénito, por ejemplo, de un quiste dermoide o mucocele y encefalocele, que se localizan en los mismos lugares donde suele manifestarse el mucocele.

El meningocele se caracteriza por la protrusión de las meninges más allá del cráneo, formando un saco herniado lleno de líquido cefalorraquídeo. Este saco se llena gradualmente de materia encefálica, formando un encefalocele. El meningocele suele localizarse en la línea media, ocupando el espacio frontointerorbitario, lo que lo distingue del mucocele del seno frontal. Radiográficamente, el meningocele se visualiza como una sombra de baja intensidad ubicada en la raíz de la nariz. El mucocele, que se presenta inmediatamente después del nacimiento, deforma los tejidos óseos de la región frontoetmoidea-nasal a medida que crece, por lo que en las radiografías tomadas en proyección supraorbitofrontal, el espacio entre las órbitas se visualiza significativamente expandido. Debido a su localización, el mucocele cubre los contornos superomediales de la órbita, deforma sus paredes y desplaza el globo ocular hacia adelante, hacia abajo y hacia los lados, causando exoftalmos y diplopía. En la proyección frontonasal, la abertura herniaria aparece en la radiografía como una dehiscencia significativamente ensanchada con contornos suavizados.

Las complicaciones del mucocele se dividen en inflamatorias y mecánicas. Cuando un mucocele se infecta, se forma un piocele, lo que modifica la imagen radiográfica: se produce una destrucción ósea más significativa, que aumenta la que se produjo con el mucocele previo no infectado. Además, el proceso inflamatorio puede extenderse a los senos paranasales y tejidos adyacentes, causando empiema.

En algunos casos, la supuración del mucocele provoca la formación de una fístula externa, con mayor frecuencia en la zona del ángulo superior interno de la órbita. Si la erosión ósea se produce en la zona de la pared posterior del seno frontal, el proceso inflamatorio se propaga a la fosa craneal anterior, causando una o varias complicaciones intracraneales a la vez: absceso extradural o subdural, meningitis purulenta o meningoencefalitis, absceso cerebral o trombosis del seno sagital superior o cavernoso.

Las complicaciones mecánicas son causadas por la presión que el mucocele ejerce sobre las estructuras anatómicas en contacto directo con él. La compresión de estas estructuras provoca su atrofia y degeneración (formación de erosiones en el tejido óseo, cambios degenerativos-distróficos en los senos paranasales, desolación de los vasos sanguíneos con interrupción de la nutrición de las estructuras correspondientes, neuralgia del trigémino, etc.). La presión constante del mucocele en crecimiento sobre el globo ocular o los órganos lagrimales provoca su desplazamiento, deformación y disfunción (lagrimeo, dacriocistitis secundaria, diplopía, epífora, etc.). Como señala V. Racovenu (1964), estas complicaciones mecánicas a menudo provocan o se acompañan de un absceso o flemón orbitario, panoftalmitis, etc.

Tratamiento mucocele sinusal

El tratamiento del mucocele es exclusivamente quirúrgico. Generalmente se recomienda realizar una oclusión del seno frontal con curetaje completo de la mucosa y extirpación del saco mucoso, debido al temor de que las partes remanentes de la mucosa y su aparato glandular puedan provocar una recaída del mucocele. También se recomienda crear un amplio drenaje del seno con la cavidad nasal en el sitio del conducto frontonasal obliterado. Sin embargo, como lo demuestra la experiencia de varios autores nacionales e internacionales, una intervención quirúrgica excesivamente radical para el mucocele del seno frontal no se justifica. Basta con extirpar el quiste sacular y formar una unión amplia del seno con la cavidad nasal mediante el método endonasal. Si bien, por un lado, no es necesario el curetaje completo de la mucosa del seno, por otro lado, es obligatoria la apertura endonasal del laberinto etmoidal con drenaje y aireación de la cavidad postoperatoria.

Si el mucocele se desarrolla solo en el laberinto etmoidal y prolapsa hacia la cavidad nasal sin penetrar en el seno frontal y especialmente en la órbita, entonces se limitan a abrir las celdas del laberinto etmoidal a través de la bulla ethmoidalis con la extirpación más amplia posible de las celdas del laberinto etmoidal.

En caso de mucocele del seno esfenoidal o del seno maxilar, se abren de la forma habitual, se retira el saco mucoso con raspado limitado de la mucosa en aquellos lugares donde se origina el mucocele y se forma una abertura de drenaje estable del seno.

En el postoperatorio, se realiza un lavado endonasal del seno durante 2-3 semanas con soluciones antisépticas a través de la anastomosis recién formada. Si se presentan complicaciones purulentas, dependiendo de su localización, prevalencia y evolución clínica, se realiza una intervención quirúrgica exhaustiva siguiendo los principios de la cirugía purulenta.