Nervio oculomotor

El nervio oculomotor (n. oculomotorius) es mixto, con fibras nerviosas motoras y autónomas, que son prolongaciones de las células de los núcleos correspondientes ubicados en el tegmento del mesencéfalo. El nervio oculomotor también contiene fibras propioceptivas sensitivas de los músculos del globo ocular que inerva. El nervio oculomotor está separado por 10-15 raíces de la superficie medial del pedúnculo cerebral (en la fosa interpeduncular) en el borde anterior del puente. Luego, el nervio discurre por la pared lateral del seno cavernoso y penetra en la órbita a través de la fisura orbitaria superior. En la órbita o antes de entrar en ella, el nervio oculomotor se divide en ramas superior e inferior.

La rama superior (r. superior) del nervio oculomotor corre a lo largo del costado del nervio óptico, inervando el músculo que levanta el párpado superior y el músculo recto superior del ojo.

La rama inferior (r. inferior) es más grande y también se encuentra al lado del nervio óptico. Inerva los músculos rectos inferior y medial del ojo, así como el músculo oblicuo inferior. Las fibras autónomas se extienden desde la rama inferior del nervio oculomotor en forma de la raíz oculomotora (parasimpática) [radix oculomotoria (parasympathica)]. Esta raíz contiene fibras preganglionares que se dirigen al ganglio ciliar. El ganglio ciliar tiene un diámetro de aproximadamente 2 mm y se encuentra en la superficie lateral del nervio óptico. Las prolongaciones de las células de este ganglio (fibras posganglionares) se dirigen al músculo ciliar del ojo y al músculo que constriñe la pupila.

Complejo nuclear del nervio oculomotor

El complejo nuclear del tercer par de nervios craneales (oculomotor) se localiza en el mesencéfalo, a la altura del colículo superior, ventral al acueducto de Silvio. Está formado por los siguientes núcleos pares e impares.

1. El núcleo elevador es una estructura mesencefálica caudal impar que inerva ambos elevadores. Las lesiones limitadas a esta región causan ptosis bilateral.
2. El núcleo del músculo recto superior es par e inerva el músculo recto superior contralateral. Las lesiones del núcleo del tercer par de nervios craneales no afectan al músculo recto superior ipsilateral, sino al contralateral.
3. Los núcleos de los músculos recto medial, recto inferior y oblicuo inferior son pares e inervan los músculos ipsilaterales correspondientes. Las lesiones limitadas al complejo nuclear son relativamente raras. Las lesiones más comunes se asocian con trastornos vasculares, tumores primarios y metástasis. La afectación del núcleo par del músculo recto medial causa oftalmoplejía internuclear bilateral con estrabismo, caracterizada por exotropía, alteración de la convergencia y la aducción. Las lesiones de todo el núcleo suelen asociarse con lesiones del núcleo adyacente y caudal del cuarto par de nervios craneales.

Haz del nervio oculomotor

El fascículo está formado por fibras eferentes que se originan en el núcleo del tercer par craneal a través del núcleo rojo y la porción medial del pedúnculo cerebral. Posteriormente, emergen del mesencéfalo y discurren por el espacio interpeduncular. Las causas de las lesiones nucleares y fasciculares son similares, salvo que el fascículo puede desmielinizarse.

1. El síndrome de Benedikt, causado por daño al fascículo transverso cerebral, se caracteriza por daño al tercer nervio craneal ipsilateral y síntomas extrapiramidales contralaterales como hemitremor.
2. El síndrome de Weber, causado por daño al haz que pasa por el pedúnculo cerebral, se caracteriza por daño al tercer par de nervios craneales ipsilaterales y hemiparesia contralateral.
3. El síndrome de Nothnagel, con lesiones del haz cerebeloso y del pedúnculo cerebeloso superior, se caracteriza por daño al tercer par de nervios craneales ipsilaterales y ataxia cerebelosa. Las principales causas son trastornos vasculares y tumores.
4. El síndrome de Claude es una combinación de los síndromes de Benedikt y Nothnagel.

Parte basilar del nervio oculomotor

La porción basilar comienza con una serie de raicillas que parten del mesencéfalo en la superficie medial del pedúnculo cerebral, antes de unirse al tronco principal. El nervio discurre lateralmente entre las arterias cerebral posterior y cerebelosa superior, paralelo a la arteria comunicante posterior. Dado que el nervio no está acompañado por otros pares craneales al pasar por la base del cráneo en el espacio subaracnoideo, las lesiones aisladas del tercer par de pares craneales suelen ser basilares. Existen dos causas principales:

1. Un aneurisma de la arteria comunicante posterior antes de su unión con la arteria carótida interna generalmente se presenta como una lesión aguda y dolorosa del tercer par de nervios craneales con reacciones pupilares.
2. Un traumatismo craneoencefálico complicado con un hematoma extradural o subdural puede provocar una hernia inferior del lóbulo temporal a través del tentorio del cerebelo. La compresión del tercer par de nervios craneales, al sobrepasar el borde del tentorio, causa inicialmente miosis irritativa, seguida de midriasis y daño completo del tercer par de nervios craneales.

Parte intracavernosa del nervio oculomotor

El nervio oculomotor ingresa al seno cavernoso penetrando la duramadre lateral a la apófisis clinoides posterior. En el seno cavernoso, el nervio oculomotor discurre por la pared lateral, por encima del IV par craneal. En la parte anterior del seno cavernoso, el nervio se divide en ramas superior e inferior, que penetran en la órbita a través de la fisura orbitaria superior, dentro del círculo de Zinn. Las principales causas de daño a la porción intracavernosa del III par craneal pueden ser:

1. Diabetes, que puede provocar daño vascular (en cuyo caso la pupila suele estar intacta).
2. Apoplejía pituitaria (infarto hemorrágico), que puede provocar daños en el tercer par de nervios craneales (por ejemplo, después del parto), si la glándula pituitaria se abulta lateralmente y se presiona contra el seno cavernoso.
3. Patologías intracavernosas como aneurismas, meningiomas, fístulas carótido-cavernosas e inflamación granulomatosa (síndrome de Tolosa-Hunt) pueden ser la causa de lesiones del III par craneal. Debido a su proximidad con otros pares craneales, las lesiones intracavernosas del III par craneal suelen asociarse con lesiones de los pares craneales IV y VI, así como con la primera rama del nervio trigémino.

Parte intraorbitaria del nervio oculomotor

1. La rama superior inerva los músculos elevador y recto superior.
2. La rama inferior inerva los músculos recto medial, recto inferior y oblicuo inferior. La rama del oblicuo inferior también contiene fibras parasimpáticas preganglionares del núcleo de Edinger-Westphal, que inervan el esfínter de la pupila y el músculo ciliar. Las lesiones de la rama inferior se caracterizan por una aducción y depresión ocular limitadas, así como una pupila dilatada. Las lesiones de ambas ramas (superior e inferior) suelen ser traumáticas o vasculares.

Fibras pupilomotoras del nervio oculomotor

Entre el tronco encefálico y el seno cavernoso, las fibras parasimpáticas pupilomotoras se localizan superficialmente en la porción superomedial del III par craneal. Reciben irrigación de los vasos sanguíneos piales, mientras que el tronco principal del III par craneal lo recibe de los vasa nervorum. Las anomalías pupilares son signos muy importantes que a menudo ayudan a diferenciar las lesiones quirúrgicas de las terapéuticas. Al igual que otras manifestaciones de las lesiones del III par craneal, las anomalías pupilares pueden ser completas o parciales, y su regresión puede presentar algunas peculiaridades. Por lo tanto, la midriasis y la arreactividad moderadas pueden ser clínicamente significativas.

1. Las lesiones "quirúrgicas" (aneurismas, traumatismos y acuñamientos en gancho) causan anomalías pupilares al comprimir los vasos piales y las fibras pupilares superficiales.
2. Las lesiones "terapéuticas" (hipertensión y diabetes) suelen respetar la pupila. Esto se explica porque la microangiopatía, que afecta los conductos nerviosos y causa isquemia del tronco nervioso principal, en estos casos respeta las fibras pupilares superficiales.

Sin embargo, estos principios no son infalibles; pueden presentarse anomalías pupilares en algunas lesiones del tercer par de nervios craneales relacionadas con la diabetes, mientras que la integridad de la pupila no siempre permite descartar un aneurisma u otras lesiones por compresión. En ocasiones, las anomalías pupilares pueden ser solo un signo de una lesión del tercer par de nervios craneales (meningitis basal, hernia del gancho).

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