Normotymiki

El efecto preventivo secundario de la psicofarmacoterapia se refiere a la capacidad de una serie de medicamentos con admisión a largo plazo para prevenir un ataque o atenuar significativamente la gravedad de otra fase afectiva o trastorno esquizoafectivo. El concepto de prevención secundaria de drogas comenzó a aplicarse a partir de los años 60. Siglo XX. Para denotar tal efecto preventivo de las drogas, M. Sōhū propuso el término "normotímico", i.е. Estado de ánimo de nivelación. Este término implica una acción bimodal de la droga en forma de la capacidad de suprimir el desarrollo de síntomas de ambos polos, sin causar una inversión de afecto, y la fijación de la condición del paciente en un establo

[1], [2], [3]

Indicaciones para el nombramiento de normotimics

Terapia con medicamentos preventivo debe iniciarse durante o inmediatamente después del final de un esquizoafectivo o fase de ataque afectivo en el contexto de la terapia de mantenimiento con neurolépticos, antidepresivos o tranquilizantes, que abolir gradualmente a medida que la formación de la remisión. Las indicaciones para fármacos estabilizadores del estado de ánimo - la presencia en los últimos dos años, al menos dos exacerbaciones estructura afectiva o afectivo-delirante en las siguientes categorías de diagnóstico de ICD-10:

• trastorno esquizoafectivo (F25);
• trastorno afectivo bipolar (FZO);
• trastorno depresivo recurrente (FZZ);
• o trastornos crónicos del estado de ánimo;
• ciclotimia (F4.0);
• distimia (F34.1).

Los algoritmos para elegir la terapia normotimica, teniendo en cuenta los factores clínicos y anamnésicos del pronóstico de eficacia, son los siguientes.

La carbamazepina está indicada:

• inicio temprano de la enfermedad;
• exacerbaciones frecuentes (más de 4 veces al año);
• o-la presencia de "suelo orgánicamente inferior": distimia, disforia;
• ritmo circadiano invertido;
• resistencia a las sales de litio;
• trastorno esquizoafectivo;
• prevalencia de depresión en cualquier forma;
• depresión unipolar;
• manía enojada;
• falta de experiencias vitales.

El propósito de las sales de litio se muestra:

• agravación hereditaria de los trastornos del espectro afectivo;
• baja gravedad de los síntomas negativos;
• personalidad sintónica en premórbido;
• ausencia de "suelo orgánicamente inferior";
• trastorno bipolar clásico;
• una imagen armoniosa del ataque;
• prevalencia de episodios maníacos;
• ausencia de inversiones de fase;
• ritmo diario;
• presencia de buenas remisiones

El nombramiento de valproato:

• trastorno bipolar;
• prevalencia de episodios maníacos;
• trastornos crónicos del estado de ánimo afectivo;
• presencia de "suelo orgánicamente inferior";
• manifestaciones disfóricas en episodios;
• ritmo circadiano invertido;
• resistencia a las sales de litio;
• resistencia a carbamazepinas.

Según los estándares desarrollados por consenso de expertos (The Expert Consensus Guideline Series: Medication Treatment of Bipolar Disorder, 2000), el tratamiento del trastorno bipolar implica:

• la necesidad de usar normotimics en todas las etapas del tratamiento;
• como medicamentos de primera línea, el uso de monoterapia con litio o valproato, con monoterapia ineficaz: el uso de combinaciones de estos fármacos;
• como preparación de la segunda línea, carbamazepina;
• si las normas de la 1ª y 2ª líneas son ineficaces: uso de otros anticonvulsivos;
• si hay estados débilmente deprimidos en el cuadro clínico como fármacos de primera línea: cita de monoterapia con lamotrigina o valproato;
• con estados depresivos más pronunciados: el uso de una combinación de antidepresivo "estándar" con litio o valproato.

Los antidepresivos se usan de 2 a 6 meses después del inicio de la remisión.

Clasificación de normotimics

Actualmente, los medicamentos normotímicos incluyen:

• sales de litio (carbonato de litio, preparaciones de litio extendidas);
• drogas antiepilépticas;
• derivados de carbamazepina;
• derivados de ácido valproico;
• fármacos antiepilépticos de tercera generación (lamotrigina);
• bloqueadores del canal de calcio (verapamilo, nifedipina, diltiazem).

[4], [5]

Sales de litio

Como un medio de terapia preventiva, las sales de litio se han utilizado desde 1963, y para el final de la década de 1960, se encontró que su uso a largo plazo tiene un claro efecto preventivo en pacientes con trastornos afectivos recurrentes. Resultó que el litio previene los trastornos de la fase patológica del estado de ánimo y la actividad mental, es decir estabiliza los estados emocionales de fondo de una persona. Es por ello que la sal de litio promovió la asignación de clase independiente de drogas psicotrópicas llamados estabilizadores del humor, y estabilizadores del humor (timoizoleptiki - de conformidad con la nomenclatura Delay J., Deniker P., 1961).

Según datos modernos, la indicación principal para el uso terapéutico de sales de litio es estados hipomaníacos y maníacos de severidad moderada, y la efectividad de la terapia es mayor cuanto más fácil es el síndrome, es decir cuanto más se aproximan sus características psicopatológicas a una manía típica (clásica). La conveniencia de usar litio en el tratamiento de la depresión sigue siendo controvertida. Las sales de litio no se pueden considerar un antidepresivo eficaz. El litio tiene un efecto terapéutico positivo solo con condiciones depresivas superficiales mezcladas con afectos, i. E. Reteniendo las impregnaciones de las fases maníacas anteriores. El litio no está indicado para el tratamiento de la depresión endógena grave, ni es apropiado para su uso en depresiones reactivas y neuróticas. Al mismo tiempo, hay recomendaciones para la inclusión de litio en el esquema curativo en el tratamiento de estados depresivos resistentes. La terapia profiláctica se lleva a cabo durante un largo tiempo (a veces durante años). Una interrupción brusca de la toma de normotimics puede conducir a una aparición rápida de trastornos afectivos. La abolición de la terapia preventiva debe ser gradual, dentro de unas pocas semanas. El paciente debe ser advertido sobre el probable deterioro de la condición.

A pesar de que el probado efecto preventivo de las sales de litio y la introducción de estos fármacos en la práctica clínica es uno de los logros más significativos de la psicofarmacología clínica, el uso de litio actualmente está limitado por los siguientes factores.

Alta frecuencia de efectos secundarios:

• temblor de litio;
• trastornos dispépticos (náuseas, vómitos, diarrea);
• aumento en el peso corporal (principalmente debido al consumo excesivo de alcohol);
• alteración de la función renal (poliuria con polidipsia secundaria, glomerulopatía, nefritis intersticial, insuficiencia renal);
• efecto cardiotóxico (hipocalemia);
• violación del metabolismo de agua y sal;
• ataques convulsivos (lo que hace que sea imposible usarlo en pacientes con epilepsia);
• con menos frecuencia - el efecto sobre la función de la glándula tiroides (bocio exoftalmos, hipertiroidismo).

La complejidad del control: el contenido de litio en la sangre del paciente debe determinarse semanalmente durante 1 mes, luego 1 vez en 2 semanas durante 2 meses. Después de 6 meses, cada 2 meses, y solo si la condición del paciente con respecto al litio es estable durante un año, puede controlar su nivel de 3 a 4 veces por año.

La necesidad de cumplir con la dieta de agua y sal del paciente. El cambio en la cantidad de agua en el cuerpo y el contenido de varias sales afecta la cantidad de litio que se elimina del cuerpo, como resultado de lo cual su concentración en la sangre disminuye o aumenta. El consumo excesivo de sales de sodio causa una disminución en el nivel de litio, y, por el contrario, su falta puede conducir a un nivel tóxico de litio. La reducción de la cantidad de líquido en el cuerpo (por ejemplo, con sudoración excesiva) conduce a la deshidratación y la intoxicación con litio. El litio debe usarse con precaución en caso de alteraciones en el metabolismo del agua-electrolito (deshidratación, uso combinado con diuréticos, dieta libre de sal, vómitos, diarrea).

Es difícil para el litio utilizar su pequeño intervalo terapéutico. A menudo, el efecto clínico se produce en las dosis de litio, que producen efectos secundarios significativos, lo que conduce a la intoxicación por litio. En las sales de litio, el intervalo entre las concentraciones terapéuticas y tóxicas es la menor de todas las drogas utilizadas en psiquiatría. El efecto terapéutico de las sales de litio se debe a la presencia constante de una cierta cantidad de litio en el cuerpo. A concentraciones demasiado bajas, el efecto de los medicamentos no aparece, con concentraciones excesivamente altas: es posible el desarrollo de intoxicación por litio. El intervalo óptimo para la manifestación de la acción preventiva de las sales de litio es la concentración de litio en el plasma sanguíneo de 0.6-1 mmol / l.

La terapia preventiva con carbonato de litio comienza con dosis diarias mínimas. Después de una semana, se determina la concentración de litio en la sangre, y si no llega a 0.6 mmol / l, la dosis diaria de litio aumenta y después de una semana se vuelve a verificar la concentración. Usualmente, cuando se usan dosis promedio de carbonato de litio, su concentración en la sangre se mantiene dentro del rango de 0.4-0.6 mmol / l. Se recibe una cierta relación entre los resultados del tratamiento y la dosis de litio necesario para alcanzar concentraciones terapéuticas sostenidas: pronóstico es mejor en los casos en que a fin de lograr la concentración deseada suficientemente pequeñas dosis (1,000 mg) y viceversa, donde se alcanza la concentración terapéutica en una dosis por encima de 1500 mg - el pronóstico es peor.

En una serie de trastornos psicopatológicos, se ha demostrado la baja efectividad de la terapia con sal de litio. Entre ellos están:

• un cambio rápido en los ciclos de episodios maníacos y depresivos (más de 3-4 por año); como regla general, no se puede tratar con litio, ya que el efecto preventivo del medicamento por lo general ocurre 5-6 meses después del inicio del tratamiento;
• estados afectivos mixtos (manía enojada, ansiosa, depresión agitada);
• lesiones cerebrales orgánicas (parkinsonismo, aterosclerosis cerebral, consecuencias de CCT);
• epilepsia;
• el debut en la forma de la fase depresiva de las enfermedades, en el cuadro clínico de que hay unas pronunciadas fluctuaciones afectivas bipolares.

Otros medicamentos utilizados para tratar trastornos afectivos

La carbamazepina se usa para tratar trastornos afectivos desde los años 80. Siglo XX. En vista de las propiedades antimaníacas y thimostabilizing encontradas en él. La justificación teórica de la acción de la carbamazepina normotimicheskoe llegar a ser avanzado por R. Post y J. Ballenger (1982) hipótesis es amigdaloide "encender", según la cual la existencia de trastornos afectivos, prolongada, la estimulación subumbral periódica conduce al agotamiento potencial sistema GABAérgico. Mecanismo Normotimicheskoe de acción de la carbamazepina explicó cómo bloqueo estimulación no específica de las estructuras cerebrales, y el bloqueo de las funciones inhibidoras realizaron sistema GABAérgico (inhibición de la transaminasa en el hipocampo, los ganglios basales y la corteza cerebral). De acuerdo con esta teoría, la capacidad de suprimir la carbamazepina "procesos kindling", especialmente expresado en el sistema límbico, explicar su eficacia en el tratamiento de trastornos afectivos.

Los primeros estudios sobre el efecto terapéutico de la carbamazepina en los trastornos afectivos y esquizoafectivos demostraron su alta eficacia para afrontar los estados maníacos, comparables e incluso superiores a los fármacos antimaníacos tradicionales.

La manifestación de las propiedades profilácticas de la carbamazepina se produce con bastante rapidez. El efecto estable con la posterior formación de remisión en carbamazepina ya se observó en los primeros 2-3 meses de tratamiento. Al mismo tiempo, la tasa de desarrollo del efecto clínico de la carbamazepina es mucho más alta que la del litio, es posible juzgar el efecto preventivo de que no antes de los 6 meses de tratamiento. El estado maníaco durante la terapia con carbamazepina regresa, principalmente debido a los componentes afectivos e ideomotores. Los estados maníacos persistentes, como regla, pierden la severidad de los síntomas. En primer lugar, la gravedad de las manifestaciones psicopáticas, especialmente del conflicto y la ira, disminuye. Los resultados del tratamiento de los trastornos depresivos mostraron que los efectos de la ansiedad son los más propensos a reducirse, así como la depresión "clásica", en cuya estructura se representan todos los componentes de la tríada depresiva. Las experiencias vitales de angustia, ansiedad pierden su posición dominante en las quejas de los pacientes y no tienen el mismo carácter insoportable. Los supresores en el proceso de terapia con este medicamento se modifican y adquieren el carácter de condiciones asténicas, en las que los trastornos astofenocondriales están a la vanguardia.

Estudio comparativo de los efectos clínicos de drogas del grupo de los estabilizadores del estado de ánimo han demostrado que la gravedad de la acción preventiva contra las fases depresiva carbamazepina es superior a las sales de litio, sin embargo, es algo inferior a ellos en los efectos sobre los episodios maníacos. Se debe prestar especial atención a la eficacia detectada de la carbamazepina en pacientes con un curso continuo de psicosis con cambio de fase rápido. También se ha establecido la alta eficacia de la carbamazepina frente al litio en las psicosis atípicas y esquizoafectivas. Por lo tanto, carbamazepina - fármaco de elección para el tratamiento de estabilizador del humor afectiva y psicosis esquizoafectivas, con la prevalencia de la depresión en el curso de la enfermedad, así como el flujo continuo con ciclo rápido.

La naturaleza prolongada del tratamiento preventivo de los episodios afectivos y esquizoafectivos determina la importancia de la interacción de la carbamazepina con otras drogas psicotrópicas (neurolépticos, antidepresivos, tranquilizantes). Tenga en cuenta que la carbamazepina, proporcionando impacto poderoso inductor en el sistema del citocromo P450 isoenzimas (ZA4, ZA5, ZA7), mejora el metabolismo de ellos tomado junto con los fármacos metabolizados por estas enzimas, lo que resulta en concentraciones más bajas de estos fármacos en el suero sanguíneo. Además, la carbamazepina reduce la efectividad de los anticonceptivos orales.

Los efectos secundarios de la carbamazepina: tienen la gravedad máxima, generalmente en las primeras etapas de la terapia. Su aparición sirve como una guía para la selección de una dosis adecuada para un tratamiento preventivo adicional. Muy a menudo no son somnolencia, habla borrosa, mareos, ataxia ligera, diplopía, leucopenia, dispepsia, rara vez - trombocitopenia, eozino- Fidias, edema, aumento de peso, etc. Estos efectos secundarios desaparecen rápidamente, y la tasa de aumento de la dosis es individual para cada paciente y no requiere la retirada del medicamento. En la mayoría de los casos, pasan espontáneamente, incluso sin una reducción de la dosis. En el tratamiento de la carbamazepina, a veces se observan reacciones alérgicas en la piel, más a menudo en forma de urticaria o eritema. Se cree que la incidencia de reacciones alérgicas de la piel, para el tratamiento de la carbamazepina psiquiátrica mayor en los pacientes en comparación con pacientes con epilepsia, que se asocia con los fenómenos de sensibilización existentes en estos pacientes antes de tomar otras drogas psicotrópicas. En la mayoría de los casos, los pulmones (en la erupción eritematosa forma makulopapillyarnoy) se presentan principalmente en el inicio de la terapia y desaparecen después de la retirada de la carbamazepina o la aplicación de antihistamínicos. En algunos pacientes que toman carbamazepina, se desarrolla leucopenia a corto plazo en la primera etapa de la terapia. No está relacionado con el nivel de concentración del fármaco en el suero sanguíneo. Los cambios, como regla, ocurren dentro de límites clínicamente aceptables, son reversibles y no requieren la retirada del medicamento. En casos raros, se desarrolla agranulocitosis, anemia aplástica, trombocitopenia. Dado el riesgo de desarrollar complicaciones hematológicas, se recomienda realizar análisis de sangre periódicos (1 vez cada 3 meses) durante la terapia con carbamazepina.

El tratamiento con carbamazepina comienza con dosis pequeñas, que se prescriben en las horas de la noche, aumentando gradualmente la dosis: en 100 mg cada 2-3 días hasta el máximo tolerado. La dosis diaria se distribuye uniformemente para una recepción de 3 veces, las formas prolongadas de carbamazepina se prescriben 2 veces al día: por la mañana y por la tarde. Cuando se producen efectos secundarios, la dosis se reduce, volviendo a la anterior, que se considera que es la más tolerable para el paciente. Esta dosis se deja durante todo el período de tratamiento adicional. Si no hay un claro efecto preventivo, en el proceso de terapia, se corrigen las dosis de carbamazepina. En este caso, la falta de criterios de eficacia son las características tales como la ausencia de la reducción completa de convulsiones o dinámica positiva en términos de progresión de la enfermedad (es decir, si el paciente cambia de ataque para el ataque no se observa su duración, no hay una disminución en la severidad de la psicopatología, no hay un aumento en la duración de la remisión ) El período de tiempo durante el cual evaluar la eficacia de la terapia preventiva dosis de carbamazepina selecciona inicialmente se ajusta individualmente para cada paciente y se determina basándose en características de la enfermedad, la frecuencia de recaídas. La indicación para la corrección de las dosis es la aparición en pacientes en la remisión de las fluctuaciones afectivas del nivel subclínico en forma de hipomanía o subdepresión. La dosificación se lleva a cabo al mismo ritmo lento que al comienzo de la terapia.

En el caso de la ineficiencia de la monoterapia con litio y carbamazepina, a veces se realiza un tratamiento combinado con estos medicamentos. Su uso requiere precaución en relación con un mayor riesgo de efectos secundarios y reacciones tóxicas asociadas con las interacciones medicamentosas de estos fármacos. Los factores de riesgo son signos de insuficiencia orgánica residual del sistema nervioso central o una enfermedad metabólica concomitante. Dentro de esta combinación de medicamentos, es necesario utilizar dosis más bajas de medicamentos, una tasa más lenta de aumento de la dosis de carbamazepina tras la adherencia a la terapia con litio y mantener la concentración de litio en la sangre a un nivel más bajo.

Oxcarbazepina comparativamente recientemente apareció en la práctica clínica y es similar en estructura química a la carbamazepina. Se recomienda que la oxcarbazepina se use como un fármaco de elección, tanto en forma de monoterapia como como parte de regímenes de tratamiento combinados. También es posible cambiar a la terapia con oxcarbazepina de otras drogas si son mal toleradas. La propiedad extremadamente atractiva de la oxcarbazepina es la capacidad de reemplazar la carbamazepina en un día en caso de ineficacia o efectos secundarios intolerables.

Derivados del ácido valproico

En la historia de la medicina, hay muchos ejemplos en los que el valor estimado de terapias nuevas y establecidas previamente desarrollado medicamentos que pueden conducir a la expansión de las indicaciones para su uso. Los derivados del ácido valproico son una ilustración de este patrón. A pesar de que en 1963 se descubrió efecto antiepiléptico de ácido valproico y valproato hasta la fecha - los fármacos antiepilépticos más comunes que ayudan con todos los tipos de convulsiones en los últimos años, se utilizan como estabilizadores del estado de ánimo. Farmacocinética valproato consiste en el hecho de que, en contraste a la carbamazepina inducen e inhiben los citocromos hígado, lo que resulta en aumento de la concentración en la sangre de otro junto con ella recibió medicamentos (neurolépticos, antidepresivos, benzodiazepinas), lo que permite un amplio uso de valproato en la terapia de combinación con los medios anteriores.

Ventajas de la utilización de valproato en la prevención y tratamiento de trastornos bipolares afectivos - su considerablemente mayor eficiencia en comparación con las sales de litio en el tratamiento de estados afectivos mixtos (principalmente manía ira), para la prevención trastornos depresivos unipolares, en el tratamiento de trastornos afectivos bipolares con ciclo rápido (más 3-4 por año), que no son susceptibles de tratamiento con litio. Estos medios están indicados para la prevención de los trastornos afectivos en pacientes con epilepsia, lesiones cerebrales orgánicos (de origen inflamatorio, traumático, vascular), el alcoholismo.

Los efectos secundarios pueden ser con la administración a largo plazo de valproato en forma de temblor, una violación de la función del tracto digestivo, aumento de peso, alopecia. Los efectos secundarios hematológicos prácticamente no surgen. Estas drogas no tienen un efecto sedante, no conducen a una disminución de las funciones cognitivas y un aumento en la tolerancia a la terapia.

Los valproatos se aplican 3 veces al día (el retardo se forma de 1 a 2 veces al día). La acumulación de dosis es gradual, con la aparición de efectos secundarios (dispepsia) que vuelven a la dosis anterior, que permanece inalterada durante el tratamiento posterior.

Por lo tanto, el valproato también se puede utilizar como un medio eficaz para prevenir los trastornos emocionales recurrentes, y su uso en el tratamiento de pacientes con epilepsia es un medio de terapia preventiva de una amplia gama de trastornos afectivos.

En los últimos años, ha aparecido trabajo sobre el uso de nuevos fármacos protivoepilépticos como normotimicos: topamax, lamotrigina.

Varios estudios modernos han observado la efectividad del uso combinado de normotimicos con antipsicóticos atípicos como una herramienta adicional en casos de resistencia terapéutica a la monoterapia preventiva con normotimicos.

Bloqueadores de los canales de calcio

Los bloqueadores del canal de calcio (nifedipip, verapamilo) se refieren a fármacos no psicóticos, que tienen un efecto normotímico. Estos medicamentos se utilizan principalmente como fármacos antianginosos para la enfermedad cardíaca isquémica con ataques de angina de pecho, para reducir la presión arterial en varios tipos de hipertensión. De acuerdo con los conceptos modernos en la patogénesis de los trastornos afectivos juegan un papel importante en la descomposición de los procesos de las membranas celulares, que están asociados con el calcio, sin embargo, la eficacia de los estabilizadores del estado de ánimo tradicionales también se ha asociado con su efecto sobre los procesos dependientes de calcio. En relación con esto, se adelantó la hipótesis de que los medicamentos que actúan directamente sobre el metabolismo del calcio pueden tener un efecto normotímico. Los estudios clínicos han demostrado que el uso de bloqueadores de los canales de calcio tiene un efecto preventivo en los trastornos bipolares incluida la manía aguda bloqueadores de los canales de calcio se recomienda para su uso en pacientes en los que no es posible llevar a cabo el tratamiento con litio, valproato o carbamazepina, incluso durante el embarazo. Existen recomendaciones para el uso de estos medicamentos en combinación con normotimics tradicionales para la terapia de variantes cíclicas rápidas del trastorno bipolar. La nifedipina, a diferencia de verapamil, no tiene ningún efecto inhibidor sobre el sistema de conducción cardiaca y tiene actividad antiarrítmica débil y un uso preferido de las preparaciones de los grupos y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ISRS y noradrenalina. En el caso de una variante rápidamente cíclica del curso, la monoterapia con valproato se usa como primera línea. Los antipsicóticos se recomiendan para la terapia de depresión psicótica y manía, y también en combinación con normotimicos como medios adicionales de prevención. Se debe dar preferencia a los antipsicóticos atípicos.

[6], [7], [8], [9]