Nutrición parenteral

En la práctica, la nutrición parenteral se utiliza con diversos términos: nutrición parenteral total, parcial y adicional. Algunos autores consideran que la nutrición parenteral debe ser adecuada y puede combinarse con nutrición natural o por sonda.

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¿Qué es la nutrición parenteral?

La falta de alimentos debilita las defensas del organismo, altera la función de la barrera epitelial de la piel y las mucosas, altera la función de los linfocitos T, disminuye la síntesis de inmunoglobulinas y empeora la función bactericida de los leucocitos, lo que aumenta el riesgo de enfermedades infecciosas y sepsis. La hipoalbuminemia afecta negativamente la cicatrización de heridas y aumenta el riesgo de edemas (pulmones y cerebro) y úlceras por presión.

Con una deficiencia de ácidos grasos esenciales (linoleico, linolénico, araquidónico), se desarrolla un síndrome específico que se manifiesta por un retraso en el crecimiento del niño, descamación de la piel y menor resistencia a las infecciones. Este síndrome puede presentarse incluso con nutrición parenteral a corto plazo (5-7 días) en niños sin emulsiones grasas.

Las soluciones nutritivas para nutrición parenteral deben contener los mismos ingredientes básicos (y en las mismas proporciones) que en la ingesta alimentaria normal: aminoácidos, carbohidratos, grasas, electrolitos, oligoelementos, vitaminas.

El éxito del tratamiento de los pacientes depende en gran medida del equilibrio de los nutrientes administrados y de un cálculo preciso de todos los componentes. En casos de sepsis, diarrea grave y toxicosis, se observa un estado de hipermetabolismo, en el que aumenta la digestibilidad de las grasas y disminuye la de los carbohidratos. En estos casos, la administración de una gran cantidad de carbohidratos puede agravar el estrés, con un aumento de las catecolaminas, un aumento de la necesidad de oxígeno y un exceso de dióxido de carbono. La acumulación de este último contribuye al desarrollo de hipercapnia y disnea asociada, e insuficiencia respiratoria (IR).

Al prescribir nutrición parenteral se tiene en cuenta la fase de la reacción al estrés:

1. adrenérgico (en los primeros 1-3 días);
2. corticoide, desarrollo inverso (en el 4º-6º día);
3. transición a la fase anabólica del metabolismo (del 6º al 10º día);
4. fase de acumulación de grasa y proteínas (desde 1 semana hasta varios meses o años después del desarrollo del shock, reacción al estrés).

En la fase I, el cuerpo crea una protección de emergencia para la supervivencia, que se acompaña de un aumento del tono del sistema simpático-suprarrenal con la participación de una gran cantidad de hormonas (glándula pituitaria, glándulas suprarrenales, etc.), la necesidad de energía aumenta drásticamente, que se satisface mediante la descomposición de sus propias proteínas, grasas, glucógeno y se altera el VEO (se observa retención de agua y sodio en el cuerpo y liberación de mayores cantidades de potasio, calcio, magnesio y fósforo en la orina).

En la segunda fase de la reacción al estrés, el nivel de hormonas contrainsulares, catecolaminas, glucocorticoides disminuye, aumenta la diuresis, disminuyen las pérdidas de nitrógeno, disminuye el catabolismo, lo que se refleja clínicamente en una disminución de la temperatura corporal, aparición del apetito y mejora de la hemodinámica y la microcirculación.

En la fase III, comienza la síntesis proteica y la hipopotasemia es característica. Es fundamental que el paciente ingiera alimentos adecuados, independientemente de sus opciones (enteral o parenteral), así como la administración adicional de sales de potasio y fósforo.

En la fase IV, la acumulación de MT solo es posible con un mayor consumo de material plástico en los alimentos. Para utilizar 1 g de proteína (aminoácidos), se requieren de 25 a 30 kcal de energía. Por lo tanto, cuanto más severo sea el estrés, mayor será la cantidad de material energético que necesitará el paciente, pero es fundamental considerar el período de recuperación de la reacción al estrés y la tolerancia a la nutrición parenteral.

Indicaciones y contraindicaciones de la nutrición parenteral

Indicaciones de nutrición parenteral:

• insuficiencia intestinal, incluida diarrea persistente;
• obstrucción intestinal mecánica;
• síndrome del intestino corto;
• pancreatitis grave (necrosis pancreática);
• fístula externa del intestino delgado;
• preparación preoperatoria como parte de la terapia de infusión-transfusión.

Contraindicaciones de la nutrición parenteral:

• intolerancia a nutrientes individuales (incluida la anafilaxia);
• choque;
• sobrehidratación.

Preparaciones para nutrición parenteral

Los fármacos utilizados en nutrición parenteral incluyen emulsiones de glucosa y grasas. Las soluciones cristalinas de aminoácidos utilizadas en nutrición parenteral también sirven como sustrato energético, pero su principal función es la de plástico, ya que diversas proteínas del organismo se sintetizan a partir de aminoácidos. Para que los aminoácidos cumplan esta función, es necesario suministrar al organismo la energía adecuada gracias a la glucosa y las grasas, sustratos energéticos no proteicos. Ante la escasez de las llamadas calorías no proteicas, los aminoácidos se incluyen en el proceso de neoglucogénesis y se convierten únicamente en un sustrato energético.

Carbohidratos para nutrición parenteral

El nutriente más común para la nutrición parenteral es la glucosa. Su valor energético es de aproximadamente 4 kcal/g. La proporción de glucosa en la nutrición parenteral debe ser del 50-55 % del gasto energético real.

La tasa racional de administración de glucosa durante la nutrición parenteral sin riesgo de glucosuria se considera de 5 mg/(kg x min) [0,25-0,3 g/(kg x h)], siendo la tasa máxima de 0,5 g/kg x h. La dosis de insulina, cuya adición es necesaria durante la infusión de glucosa, se indica en la Tabla 14-6.

La cantidad diaria de glucosa administrada no debe superar los 5-6 g/kg al día. Por ejemplo, con un peso corporal de 70 kg, se recomienda administrar 350 g de glucosa al día, lo que equivale a 1750 ml de una solución al 20 %. En este caso, 350 g de glucosa aportan 1400 kcal.

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Emulsiones grasas para nutrición parenteral

Las emulsiones grasas para nutrición parenteral contienen el nutriente de mayor aporte energético: las grasas (densidad energética: 9,3 kcal/g). Las emulsiones grasas en una solución al 10 % contienen aproximadamente 1 kcal/ml, y en una solución al 20 %, aproximadamente 2 kcal/ml. La dosis de emulsiones grasas es de hasta 2 g/kg al día. La velocidad de administración es de hasta 100 ml/h para una solución al 10 % y 50 ml/h para una solución al 20 %.

Ejemplo: a un adulto de 70 kg se le prescriben 140 g (o 1400 ml) de una solución de emulsión de grasa al 10 % al día, lo que debería aportar 1260 kcal. Este volumen se transfunde al ritmo recomendado en 14 horas. Si se utiliza una solución al 20 %, el volumen se reduce a la mitad.

Históricamente se han distinguido tres generaciones de emulsiones grasas.

• Primera generación. Emulsiones grasas basadas en triglicéridos de cadena larga (intralipid, lipofundina 5, etc.). La primera de estas, intralipid, fue creada por Arvid Wretlind en 1957.
• Segunda generación. Emulsiones grasas basadas en una mezcla de triglicéridos de cadena larga y media (MCG y LCT). La relación MCT/LCT es 1/1.
• Tercera generación. Lípidos estructurados.

Entre los lípidos, en los últimos años se han generalizado los fármacos que contienen ácidos grasos co-3, eicosapentaenoico (EPA) y decosapentaenoico (DPA), presentes en el aceite de pescado (omegaven). La acción farmacológica de los ácidos grasos co-3 se debe a la sustitución del ácido araquidónico por EPA/DPA en la estructura fosfolipídica de la membrana celular, lo que reduce la formación de metabolitos proinflamatorios del ácido araquidónico: tromboxanos, leucotrienos y prostaglandinas. Los ácidos grasos omega-3 estimulan la formación de eicosanoides con acción antiinflamatoria, reducen la liberación de citocinas (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) y prostaglandinas (PGE2) por las células mononucleares, y reducen la frecuencia de infecciones de heridas y la duración de la hospitalización.

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Aminoácidos para nutrición parenteral

El objetivo principal de los aminoácidos en la nutrición parenteral es proporcionar nitrógeno al organismo para los procesos plásticos, pero en caso de deficiencia energética también se convierten en un sustrato energético. Por lo tanto, es necesario mantener una proporción adecuada de calorías no proteicas a nitrógeno: 150/1.

Requisitos de la OMS para soluciones de aminoácidos para nutrición parenteral:

• absoluta transparencia de las soluciones;
• contiene los 20 aminoácidos;
• la proporción de aminoácidos esenciales y reemplazables es de 1:1;
• la relación entre aminoácidos esenciales (g) y nitrógeno (g) es más cercana a 3;
• La relación leucina/isoleucina es de aproximadamente 1,6.

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Aminoácidos de cadena ramificada para nutrición parenteral

La inclusión de aminoácidos esenciales de cadena ramificada (valina, leucina, isoleucina-VLI) en la solución de aminoácidos cristalinos produce efectos terapéuticos distintivos, especialmente en casos de insuficiencia hepática. A diferencia de los aromáticos, los aminoácidos de cadena ramificada previenen la formación de amoníaco. El grupo VLI sirve como fuente de cuerpos cetónicos, un importante recurso energético para pacientes en estado crítico (sepsis, insuficiencia multiorgánica). El aumento de la concentración de aminoácidos de cadena ramificada en las soluciones modernas de aminoácidos cristalinos se justifica por su capacidad de oxidarse directamente en el tejido muscular. Sirven como un sustrato energético adicional y eficaz en condiciones de lenta absorción de glucosa y ácidos grasos.

La arginina se convierte en un aminoácido esencial en situaciones de estrés. También sirve como sustrato para la formación de óxido nítrico y tiene un efecto positivo en la secreción de hormonas polipeptídicas (insulina, glucagón, hormona somatotropa, prolactina). Su consumo adicional reduce la hipotrofia del timo, aumenta el número de linfocitos T y mejora la cicatrización de heridas. Además, la arginina dilata los vasos periféricos, reduce la presión sistémica, promueve la excreción de sodio y aumenta la perfusión miocárdica.

Los farmaconutrientes (nutracéuticos) son nutrientes que tienen efectos terapéuticos.

La glutamina es el sustrato más importante para las células del intestino delgado, el páncreas, el epitelio alveolar pulmonar y los leucocitos. Aproximadamente un tercio del nitrógeno total se transporta en la sangre como parte de la glutamina; la glutamina se utiliza directamente para la síntesis de otros aminoácidos y proteínas; también sirve como donante de nitrógeno para la síntesis de urea (hígado) y la amoniogénesis (riñones), el antioxidante glutatión, las purinas y las pirimidinas involucradas en la síntesis de ADN y ARN. El intestino delgado es el principal órgano que consume glutamina; bajo estrés, el uso de glutamina por el intestino aumenta, lo que incrementa su deficiencia. La glutamina, al ser la principal fuente de energía para las células de los órganos digestivos (enterocitos, colonocitos), se deposita en los músculos esqueléticos. Una disminución en el nivel de glutamina libre en los músculos al 20-50% de lo normal se considera un signo de daño. Después de intervenciones quirúrgicas y otras condiciones críticas, la concentración intramuscular de glutamina disminuye 2 veces y su deficiencia persiste hasta 20-30 días.

La administración de glutamina protege la mucosa del desarrollo de úlceras gástricas por estrés. Su inclusión en el soporte nutricional reduce significativamente la translocación bacteriana, previniendo la atrofia mucosa y estimulando la función inmunitaria.

El más utilizado es el dipéptido de alanina-glutamina (dipeptiven). 20 g de dipeptiven contienen 13,5 g de glutamina. El fármaco se administra por vía intravenosa junto con soluciones comerciales de aminoácidos cristalinos para nutrición parenteral. La dosis diaria promedio es de 1,5-2,0 ml/kg, lo que equivale a 100-150 ml de dipeptiven al día para un paciente de 70 kg. Se recomienda administrar el fármaco durante al menos 5 días.

Según las investigaciones modernas, la infusión de alanina-glutamina en pacientes que reciben nutrición parenteral permite:

• mejorar el equilibrio de nitrógeno y el metabolismo de las proteínas;
• mantener la reserva intracelular de glutamina;
• corregir la reacción catabólica;
• mejorar la función inmunológica;
• Proteger el hígado. Estudios multicéntricos han observado:
• restauración de la función intestinal;
• reducción de la frecuencia de complicaciones infecciosas;
• reducción de la mortalidad;
• reducción de la duración de la hospitalización;
• Reducción de los costes del tratamiento con la administración parenteral de dipéptidos de glutamina.

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Técnica de nutrición parenteral

La tecnología moderna de nutrición parenteral se basa en dos principios: la infusión desde diferentes recipientes ("botella") y la tecnología "todo en uno", desarrollada en 1974 por K. Solassol. Esta tecnología se presenta en dos versiones: "dos en uno" y "tres en uno".

Técnica de infusión desde diferentes recipientes

El método consiste en la administración intravenosa de glucosa, soluciones de aminoácidos cristalinos y emulsiones grasas por separado. En este caso, se utiliza la técnica de transfusión simultánea de soluciones de aminoácidos cristalinos y emulsiones grasas en modo de infusión sincrónica (gota a gota) desde diferentes viales a una vena mediante un adaptador en Y.

El método "dos en uno"

Para la nutrición parenteral, se utilizan preparaciones que contienen una solución de glucosa con electrolitos y una solución de aminoácidos cristalinos, generalmente en bolsas de dos cámaras (Nutriflex). El contenido de la bolsa se mezcla antes de su uso. Esta técnica permite mantener la esterilidad durante la infusión y administrar simultáneamente componentes de nutrición parenteral prebalanceados en cuanto a su contenido.

El método "tres en uno"

Con este método, los tres componentes (carbohidratos, grasas y aminoácidos) se introducen desde una sola bolsa (Kabiven). Las bolsas "tres en uno" están diseñadas con un puerto adicional para la introducción de vitaminas y microelementos. Este método garantiza la introducción de una composición nutricional completamente equilibrada, lo que reduce el riesgo de contaminación bacteriana.

Nutrición parenteral en niños

En los recién nacidos, la tasa metabólica por peso corporal es tres veces mayor que en los adultos, y aproximadamente el 25 % de la energía se destina al crecimiento. Al mismo tiempo, los niños tienen reservas energéticas significativamente limitadas en comparación con los adultos. Por ejemplo, un bebé prematuro que pesa 1 kg al nacer solo tiene 10 g de reservas de grasa y, por lo tanto, se utilizan rápidamente en el proceso metabólico cuando hay escasez de nutrientes. La reserva de glucógeno en los niños pequeños se utiliza en 12-16 horas, y en los niños mayores, en 24 horas.

Durante el estrés, hasta el 80% de la energía se forma a partir de la grasa. La reserva es la formación de glucosa a partir de aminoácidos (gluconeogénesis), en la que los carbohidratos provienen de las proteínas del cuerpo del niño, principalmente de la proteína muscular. La degradación de proteínas es proporcionada por las hormonas del estrés: GCS, catecolaminas, glucagón, hormonas somatotrópicas y estimulantes de la tiroides, AMPc, así como por el hambre. Estas mismas hormonas tienen propiedades contrainsulares; por lo tanto, en la fase aguda del estrés, la utilización de glucosa disminuye entre un 50% y un 70%.

En condiciones patológicas y con hambre, los niños desarrollan rápidamente pérdida de masa muscular y distrofia; para prevenirlas, es necesario el uso oportuno de nutrición parenteral. Cabe recordar que, durante los primeros meses de vida, el cerebro del niño se desarrolla intensamente y las células nerviosas continúan dividiéndose. La desnutrición puede provocar una disminución no solo del crecimiento, sino también del desarrollo mental del niño, que no se compensa posteriormente.

Para la nutrición parenteral se utilizan 3 grupos principales de ingredientes, entre los que se incluyen proteínas, grasas y carbohidratos.

Mezclas de proteínas (aminoácidos): hidrolizados de proteínas - "Aminozol" (Suecia, EE. UU.), "Amigen" (EE. UU., Italia), "Izovac" (Francia), "Aminon" (Alemania), hidrolisina-2 (Rusia), así como soluciones de aminoácidos - "Polyamine" (Rusia), "Levamin-70" (Finlandia), "Vamin" (EE. UU., Italia), "Moriamine" (Japón), "Friamin" (EE. UU.), etc.

Emulsiones grasas: “Intralipid-20%” (Suecia), “Lipofundin-S 20%” (Finlandia), “Lipofundin-S” (Alemania), “Lipozyne” (EE.UU.), etc.

Carbohidratos: generalmente se utiliza glucosa - soluciones de diferentes concentraciones (del 5 al 50%); fructosa en forma de soluciones al 10 y 20% (menos irritante para la íntima de las venas que la glucosa); invertosa, galactosa (la maltosa se utiliza raramente); se añaden alcoholes (sorbitol, xilitol) a las emulsiones grasas para crear osmolaridad y como sustrato energético adicional.

Generalmente, se cree que la nutrición parenteral debe continuarse hasta que se restablezca la función gastrointestinal normal. Generalmente, la nutrición parenteral se necesita por un período muy corto (de 2 a 3 semanas a 3 meses), pero en enfermedades intestinales crónicas, diarrea crónica, síndrome de malabsorción, síndrome del asa corta y otras enfermedades, puede ser más prolongada.

La nutrición parenteral en niños puede cubrir las necesidades básicas del cuerpo (en la fase estable de la inflamación intestinal, en el período preoperatorio, con nutrición parenteral a largo plazo, en el estado inconsciente del paciente), necesidades moderadamente aumentadas (en sepsis, caquexia, enfermedades gastrointestinales, pancreatitis, en pacientes con cáncer), así como necesidades aumentadas (en diarrea severa después de la estabilización de VEO, quemaduras de grado II-III - más del 40%, sepsis, lesiones graves, especialmente del cráneo y el cerebro).

La nutrición parenteral suele realizarse mediante cateterización venosa. La cateterización (venopunción) de venas periféricas solo se realiza si la duración prevista de la nutrición parenteral es inferior a dos semanas.

Cálculo de la nutrición parenteral

El requerimiento energético de los niños de 6 meses y más se calcula mediante la fórmula: 95 - (3 x edad, años) y se mide en kcal/kg*día).

Para los niños durante los primeros 6 meses de vida, el requerimiento diario es de 100 kcal/kg o (según otras fórmulas): hasta los 6 meses - 100-125 kcal/kg*día), para los niños mayores de 6 meses y hasta los 16 años, se determina según el cálculo: 1000 + (100 n), donde n es el número de años.

Al calcular las necesidades energéticas, puedes centrarte en los indicadores promedio del metabolismo mínimo (básico) y óptimo.

En caso de aumento de la temperatura corporal en GS, el requisito mínimo especificado debe aumentarse en un 10-12%, con actividad física moderada, en un 15-25%, con actividad física severa o convulsiones, en un 25-75%.

La necesidad de agua se determina en función de la cantidad de energía requerida: para los bebés, a partir de una proporción de 1,5 ml/kcal, para niños mayores, 1,0-1,25 ml/kcal.

En relación con el peso corporal, el requerimiento diario de agua para recién nacidos mayores de 7 días y lactantes es de 100-150 ml/kg; para un peso corporal de 10 a 20 kg, 50 ml/kg + 500 ml; y para mayores de 20 kg, 20 ml/kg + 1000 ml. Para recién nacidos en los primeros 7 días de vida, el volumen de líquido se puede calcular mediante la fórmula: 10-20 ml/kg x xl, donde n es la edad en días.

En el caso de los bebés prematuros y de bajo peso al nacer que nacen con un peso corporal inferior a 1000 g, esta cifra es de 80 ml/kg o más.

También es posible calcular las necesidades hídricas mediante el nomograma de Aber-Dean, sumando el volumen de las pérdidas patológicas. En caso de deficiencia de MT, que se desarrolla como resultado de una pérdida aguda de líquidos (vómitos, diarrea, sudoración), es necesario primero eliminar esta deficiencia mediante el esquema estándar y solo después proceder a la nutrición parenteral.

Las emulsiones grasas (intralipid, lipofundin) se administran por vía intravenosa a la mayoría de los niños, excepto a los prematuros, comenzando con 1-2 g/kg-día) y aumentando la dosis en los siguientes 2-5 días a 4 g/kg-día) (si se tolera). En prematuros, la primera dosis es de 0,5 g/kg-día, en recién nacidos a término y lactantes - 1 g/kg-día). Al retirar del estado de toxicosis intestinal a los niños de la primera mitad del año de vida con hipotrofia severa, la dosis inicial de lípidos se determina a razón de 0,5 g/kg-día), y en las siguientes 2-3 semanas no excede los 2 g/kg-día). La tasa de administración de lípidos es de 0,1 g/kg-hora), o 0,5 ml/(kg-hora).

Con la ayuda de las grasas, se aporta al cuerpo del niño entre el 40 % y el 60 % de la energía, y al utilizarlas, se liberan 9 kcal por cada 1 g de lípidos. En emulsiones, este valor es de 10 kcal gracias al uso de xilitol y sorbitol, añadidos a la mezcla como estabilizadores de la emulsión, y a sustancias que le confieren osmolaridad. 1 ml de lipofundina al 20 % contiene 200 mg de grasa y 2 kcal (1 litro de mezcla al 20 % contiene 2000 kcal).

Las soluciones lipídicas no deben mezclarse con nada cuando se administran por vía intravenosa; no debe añadirse heparina a las mismas, aunque es deseable su administración (por vía intravenosa, mediante chorro de aire en paralelo con la administración de emulsiones grasas) en dosis terapéuticas normales.

Según la expresión figurada de Rosenfeld, "las grasas arden en la llama de los carbohidratos". Por lo tanto, al administrar nutrición parenteral según el esquema escandinavo, es necesario combinar la administración de grasas con la transfusión de soluciones de carbohidratos. Los carbohidratos (solución de glucosa, con menor frecuencia, fructosa), según este sistema, deben proporcionar la misma cantidad de energía que las grasas (50:50%). La utilización de 1 g de glucosa proporciona 4,1 kcal de calor. La insulina puede administrarse en soluciones de glucosa a razón de 1 U por 4-5 g de glucosa, pero esto no es necesario para la nutrición parenteral a largo plazo. Con un aumento rápido de la concentración de glucosa en las soluciones administradas por vía intravenosa, puede desarrollarse hiperglucemia con coma; para evitarlo, debe incrementarse gradualmente entre un 2,5 % y un 5 % cada 6-12 horas de infusión.

El esquema Dadrick requiere continuidad en la administración de soluciones de glucosa: incluso una interrupción de una hora puede causar hipoglucemia o coma hipoglucémico. La concentración de glucosa también se reduce lentamente, en paralelo con la reducción del volumen de nutrición parenteral, es decir, a lo largo de 5 a 7 días.

Por tanto, el uso de soluciones de glucosa en alta concentración supone un cierto peligro, por lo que es tan importante seguir las normas de seguridad y controlar el estado del paciente mediante análisis clínicos y de laboratorio.

Las soluciones de glucosa pueden administrarse mezcladas con soluciones de aminoácidos, lo que reduce el contenido final de glucosa y disminuye el riesgo de flebitis. Con el esquema escandinavo de nutrición parenteral, estas soluciones se administran de forma continua durante 16 a 22 horas al día; con el esquema Dadrick, las 24 horas del día, sin interrupciones, mediante goteo o con bombas de jeringa. Se añade a las soluciones de glucosa la cantidad necesaria de electrolitos (el calcio y el magnesio no se mezclan) y mezclas de vitaminas (Vitafuzin, multivitamínico, Intravit).

Las soluciones de aminoácidos (levamina, moriprom, aminona, etc.) se administran por vía intravenosa según la cantidad de proteínas: 2-2,5 g/kg/día en niños pequeños y 1-1,5 g/kg/día en niños mayores. Con nutrición parenteral parcial, la cantidad total de proteínas puede alcanzar los 4 g/kg/día.

Es mejor contabilizar con precisión la proteína necesaria para detener el catabolismo en función del volumen de su pérdida en la orina, es decir, en función del nitrógeno amino de la urea:

La cantidad de nitrógeno residual en la orina diaria, g/lx 6,25.

1 ml de una mezcla de aminoácidos al 7 % (levamina, etc.) contiene 70 mg de proteína, y una mezcla al 10 % (poliamina) contiene 100 mg. La velocidad de administración se mantiene entre 1 y 1,5 ml/(kg-h).

La proporción óptima de proteínas, grasas e hidratos de carbono para los niños es 1:1:4.

El programa diario de nutrición parenteral se calcula mediante la fórmula:

Cantidad de solución de aminoácidos, ml = Cantidad requerida de proteína (1-4 g/kg) x MT, kg x K, donde el coeficiente K es 10 a una concentración de solución del 10% y 15 a una concentración del 7%.

La necesidad de emulsión grasa se determina teniendo en cuenta el valor energético: 1 ml de emulsión al 20% aporta 2 kcal, 1 ml de solución al 10% - 1 kcal.

La concentración de la solución de glucosa se selecciona teniendo en cuenta la cantidad de kilocalorías liberadas durante su utilización: así, 1 ml de una solución de glucosa al 5% contiene 0,2 kcal, una solución al 10% - 0,4 kcal, una solución al 15% - 0,6 kcal, una solución al 20% - 0,8 kcal, una solución al 25% - 11 kcal, una solución al 30% - 1,2 kcal, una solución al 40% - 1,6 kcal y una solución al 50% - 2,0 kcal.

En este caso, la fórmula para determinar la concentración porcentual de una solución de glucosa tomará la siguiente forma:

Concentración de solución de glucosa, % = Número de kilocalorías / Volumen de agua, ml x 25

Ejemplo de cálculo de un programa de nutrición parenteral total

• Peso corporal del niño: 10 kg,
• volumen energético (60 kcal x 10 kg) - 600 kcal,
• volumen de agua (600 kcal x 1,5 ml) - 90 0 ml,
• volumen de proteína (2g x 10 kg x 15) - 300 ml,
• volumen de grasa (300 kcal: 2 kcal/ml) - 150 ml 20% lipofundina.

El volumen de agua restante para diluir la glucosa (900-450) es de 550 ml. El porcentaje de solución de glucosa (300 kcal: 550 ml x 25) es del 13,5 %. También se añaden sodio (3 mmol/kg) y potasio (2 mmol/kg), a razón de 3 y 2 mmol, respectivamente, por cada 115 ml de líquido. Los electrolitos suelen diluirse en todo el volumen de la solución de glucosa (excepto el calcio y el magnesio, que no pueden mezclarse en una sola solución).

En la nutrición parenteral parcial, el volumen de las soluciones administradas se determina restando la cantidad total de calorías e ingredientes suministrados con los alimentos.

Ejemplo de cálculo de un programa de nutrición parenteral parcial

Las condiciones del problema son las mismas. El peso corporal del niño es de 10 kg, pero recibe 300 g de fórmula láctea al día.

• Volumen de alimento - 300 ml,
• volumen energético restante (1/3 de 600 kcal) - 400 kcal,
• el volumen restante de agua (2/9 de 900 ml) - 600 ml,
• volumen de proteína (2/3 de 300 ml) - 200 ml 7% de levamina,
• volumen de grasa (1/3 de 150 ml) - 100 ml 20% lipofundina (200 kcal),
• volumen de agua para diluir glucosa (600 ml - 300 ml) - 300 ml.

El porcentaje de solución de glucosa (200 kcal: 300 ml x 25) es del 15%, es decir, a este niño hay que administrarle 300 ml de solución de glucosa al 15%, 100 ml de lipofundina al 20% y 200 ml de levamina al 7%.

En ausencia de emulsiones grasas, se puede administrar nutrición parenteral utilizando el método de hiperalimentación (según Dadrick).

Un ejemplo de cálculo de un programa de nutrición parenteral parcial utilizando el método Dadrick

• Volumen de comida - 300 ml, volumen de agua - 600 ml,
• volumen de proteína (1/3 de 300 ml) - 200 ml de solución de levamina al 7%,
• volumen de glucosa: 400 kcal: 400 ml (600-200 ml) x 25, lo que corresponde a una solución de glucosa al 25%, que debe utilizarse en la cantidad de 400 ml.

Al mismo tiempo, es imposible permitir el desarrollo del síndrome de deficiencia de ácidos grasos esenciales (linoleico y linolénico) en el niño; la cantidad necesaria con este tipo de nutrición parenteral puede proporcionarse mediante transfusión de plasma en una dosis de 5-10 ml/kg (una vez cada 7-10 días). Sin embargo, cabe recordar que la administración de plasma a los pacientes no se utiliza para reponer energía ni proteínas.

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Complicaciones de la nutrición parenteral

• infecciosas (flebitis, sepsis angiogénica);
• metabólicas (hiperglucemia, hipercloremia, acidosis, síndrome hiperosmolar);
• embolia grasa del sistema arterial pulmonar y cerebral;
• infección con desarrollo de flebitis (esto se ve facilitado por la hiperosmolaridad de las soluciones), embolia y sepsis;
• acidosis con desarrollo de hiperventilación;
• diuresis osmótica (hiperglucemia) con deshidratación;
• coma hiper o hipoglucémico;
• desequilibrio de electrolitos y microelementos.

Al administrar nutrición parenteral, es necesario asegurar que la concentración plasmática de glucosa se encuentre entre 4 y 11 mmol/l (la muestra de sangre se toma del dedo, no de la vena donde se inyecta la solución de glucosa). Las pérdidas de glucosa por orina no deben superar el 5 % de la cantidad inyectada durante el día.

En la administración de lípidos se puede utilizar una evaluación visual: la transparencia del plasma del paciente 30 minutos después de la administración (inyección de chorro lento) de 1/12 de la dosis diaria de emulsión grasa.

Es necesario determinar diariamente el nivel de urea, creatinina, albúmina, osmolaridad, contenido de electrolitos en plasma sanguíneo y orina, indicadores de equilibrio ácido-base, concentración de bilirrubina, así como monitorear la dinámica de la MT del niño y controlar su diuresis.

La nutrición parenteral a largo plazo (semanas, meses) requiere proporcionar a los pacientes microelementos (Fe, Zn, Cu, Se), lípidos esenciales y vitaminas.

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