Operaciones de aneurismas arteriales y malformaciones arteriovenosas del cerebro

Tratamiento quirúrgico de los aneurismas arteriales

Existen dos enfoques fundamentalmente diferentes para el tratamiento quirúrgico de los aneurismas:

1. Acceso intracraneal tradicional con aislamiento de las arterias portadoras y exclusión del aneurisma del flujo sanguíneo general mediante el clipado de su cuello o la oclusión forzada de la arteria portadora del aneurisma (atrapamiento). En casos raros y particularmente complejos, se utiliza la envoltura del saco aneurismático con músculo o materiales sintéticos especiales (Surgigel, Tachocomb).
2. Método endovascular, cuya esencia consiste en realizar todas las manipulaciones necesarias para cerrar el aneurisma dentro del vaso, bajo el control de imágenes de rayos X. La oclusión permanente del aneurisma se logra mediante la introducción de un catéter con balón desprendible o microespirales especiales.

El método intracraneal de exclusión del aneurisma es técnicamente más complejo y traumático para el paciente, pero en términos de fiabilidad ocupa un lugar destacado.

La operación consiste en realizar una craneotomía osteoplástica, una amplia apertura de las cisternas basales con aspiración de líquido cefalorraquídeo, lo que permite reducir el volumen cerebral y mejorar el acceso a las arterias de la base del cerebro. Mediante un microscopio quirúrgico y equipo microquirúrgico, se aísla primero la arteria portadora y, posteriormente, una o dos arterias eferentes. Esto se realiza para poder aplicar clips temporales en caso de rotura intraoperatoria del aneurisma. La etapa principal es el aislamiento del cuello del aneurisma. El cuerpo del aneurisma, a excepción de los aneurismas gigantes, no suele extirparse. Basta con aplicar un clip en el cuello del aneurisma, desconectándolo del flujo sanguíneo de forma segura. Los clips de resorte extraíbles y autocomprimibles, desarrollados en la década de 1970 por S. Drake y M. Yasargil, se utilizan en todo el mundo.

Las cirugías intracraneales pueden ser reconstructivas y deconstructivas. Todos los cirujanos se esfuerzan por realizar cirugías reconstructivas que permitan la desconexión del aneurisma, preservando todas las arterias aferentes y eferentes. En los casos en que, debido a las peculiaridades de la ubicación anatómica y la forma del saco aneurismático, es imposible desconectarlo reconstructivamente, se realiza un atrapamiento, es decir, la desconexión del aneurisma junto con la arteria portadora. En la mayoría de los casos, esta operación termina con un infarto cerebral y el desarrollo de un déficit neurológico grave en el paciente. En ocasiones, en estas situaciones, los neurocirujanos prefieren no desconecta la arteria, sino envolver el aneurisma con músculo o materiales sintéticos especiales para reforzar la pared desde el exterior con la fibrosis que se desarrolla en respuesta al cuerpo extraño.

Las cirugías endovasculares se realizan introduciendo un catéter balón desprendible en la cavidad del aneurisma a través de la arteria carótida común (aneurismas de la cuenca carotídea) o de la arteria femoral (aneurismas de la cuenca vertebrobasilar). Se utilizan catéteres balón especiales, diseñados por F. A. Serbinenko, para excluir el aneurisma del torrente sanguíneo. El balón se inserta en la cavidad del aneurisma bajo control radiológico y se llena con una masa de silicona de fraguado rápido. El volumen de silicona inyectado debe coincidir exactamente con el volumen de la cavidad interna del aneurisma. Superar este volumen puede provocar la ruptura del saco aneurismático. Inyectar un volumen menor no garantiza una oclusión fiable del aneurisma. En algunos casos, no es posible excluir el aneurisma con un balón manteniendo la permeabilidad de las arterias. En estos casos, es necesario sacrificar la arteria portadora, excluyéndola junto con el aneurisma. Antes de cerrar el aneurisma, se realiza una oclusión de prueba introduciendo una solución salina en el balón. Si el déficit neurológico no empeora en 25-30 minutos, el balón se llena con silicona y se deja permanentemente en la cavidad de la arteria madre, cerrándolo junto con el aneurisma. En la última década, las microespirales desprendibles han sustituido a los balones en la mayoría de las clínicas. El producto más innovador de las nuevas tecnologías han sido las microespirales de platino separables electrolíticamente. Para agosto de 2000, más de 60.000 pacientes en todo el mundo habían sido operados con este método. La probabilidad de realizar una cirugía reconstructiva con una espiral es significativamente mayor, y la probabilidad de rotura intraoperatoria del aneurisma es menor que con un balón.

Al evaluar ambos métodos, es necesario destacar que el método intracraneal ha sido el principal hasta la fecha. Este método, al ser más fiable y controlable, debería utilizarse en la mayoría de las operaciones. Solo aquellos aneurismas cuya exclusión directa se asocie con un traumatismo craneoencefálico significativo deberían someterse a operaciones endovasculares.

Características de la técnica quirúrgica en la extirpación de malformaciones arteriovenosas

La extirpación, o eliminación de una malformación arteriovenosa, es una de las operaciones más complejas en neurocirugía. Requiere no solo una técnica quirúrgica avanzada y un buen equipo de quirófano (microscopio, microinstrumentos), sino también el conocimiento de las características de la extirpación. La malformación arteriovenosa (MAV) no puede tratarse como un tumor ni extirparse por partes. Es necesario distinguir con precisión los vasos arteriales aferentes de las venas que la drenan, y ser capaz de aislarlos, coagularlos y cruzarlos sistemáticamente. El sangrado que se produce durante la operación en los vasos de la MAV puede confundir a un cirujano inexperto, y cualquier pánico durante una operación de este tipo puede tener graves consecuencias, incluso la muerte. Por lo tanto, un cirujano que se someta a una operación tan compleja debe conocer todas sus características, posibles complicaciones y métodos para abordarlas.

La primera condición es que no se puede acudir a cirugía sin tener una idea completa del tamaño de la malformación, su ubicación y todas las fuentes de irrigación sanguínea. Un error puede provocar que el cirujano inevitablemente choque contra las paredes de la malformación arteriovenosa (MAV) durante la cirugía y las dañe. Una ventana de trepanación insuficiente complica considerablemente las acciones del cirujano y permite una cirugía atraumática. La ventana de trepanación debe ser entre 1,5 y 2 veces mayor que el tamaño máximo de la MAV.

La duramadre se abre mediante una incisión arqueada que bordea la MAV por todos lados y sobrepasa sus dimensiones en 1,5-2 cm. En caso de MAV convexital, es fundamental no dañar las venas de drenaje, que a menudo se perfilan y se transparentan a través de la membrana adelgazada. La retracción de la duramadre también es un paso importante y crucial. Por un lado, la membrana se puede soldar a las venas y vasos de drenaje de la MAV, y por otro, los vasos de la membrana pueden contribuir a su irrigación sanguínea. Esta etapa debe realizarse mediante óptica y, si no es posible separar fácilmente la membrana de los vasos de la MAV, se debe cortar mediante una incisión perimetral y dejarla.

Es importante evaluar correctamente los bordes de la malformación, y la aracnoides y la piamadre se coagulan y disecan a lo largo del perímetro por encima del borde previsto. Se preservan las venas de drenaje. Las arterias nutricias principales se ubican en las cisternas subaracnoideas o en la profundidad de los surcos, por lo que pueden aislarse con un traumatismo mínimo.

Al determinar las fuentes de irrigación sanguínea, es necesario identificar las principales y secundarias. La malformación arteriovenosa debe aislarse cerca de las principales fuentes de irrigación, pero las venas que la drenan no deben dañarse ni desconectarse. En las malformaciones arteriovenosas (MAV), existe un cierto equilibrio entre la entrada y la salida de sangre; la más mínima obstrucción de la salida de sangre provoca inevitablemente un aumento brusco del volumen de la MAV, la distensión excesiva de sus vasos venosos y la rotura simultánea de varios de ellos. Si no se dañan los vasos superficiales, sino los intracerebrales, la sangre se precipita hacia el cerebro y los espacios subaracnoideos, causando un prolapso cerebral agudo. Para evitar esto, es importante conocer las siguientes reglas:

1. La MAV y las arterias aferentes están aisladas a distancia de las principales venas de drenaje.
2. Si las arterias aferentes y las venas de drenaje están situadas próximas una de otra, mediante microtécnica se aísla la vena de drenaje y se cerca con tiras de algodón.
3. Si la pared venosa se daña durante la extracción y se produce un sangrado intenso, no se puede acuñar ni coagular. Es necesario aplicar una tira de algodón empapada en peróxido de hidrógeno en el punto de ruptura y presionarla con una espátula para disminuir el sangrado, pero mantener el flujo sanguíneo venoso.
4. La coagulación o el clipaje de la vena reducirán el flujo sanguíneo y provocarán las complicaciones descritas anteriormente, por lo que es mejor esperar más tiempo y lograr una hemostasia completa sin cerrar la vena. Incluso si la sangre se filtra a través de la funda acolchada al principio, no se apresure. Después de 5 a 10 minutos, el sangrado suele detenerse. Es incluso mejor realizar la hemostasia con una esponja hemostática como "Spongostan".
5. Antes de coagular la arteria aferente, es necesario asegurarse de que no sea una vena, ya que esta también transporta sangre escarlata. Sin embargo, dado que la pared venosa es más delgada que la arterial, también es más roja que la arteria. En ocasiones, se observa al microscopio un flujo sanguíneo turbulento. Las arterias presentan un color rosa más apagado. Durante la coagulación con una corriente débil, la pared venosa se contrae fácilmente y una arteria grande es difícil de coagular. Sin embargo, esto no es suficiente para identificar con precisión la arteria y la vena. En caso de duda, se puede colocar un clip vascular removible en la arteria sospechosa. Si no hay reacción, se trata de un vaso arterial. Si, ante sus ojos, la malformación arteriovenosa comienza a aumentar de volumen y la pulsación se intensifica, se ha pinzado una vena y el clip debe retirarse de inmediato.
6. La malformación debe aislarse por todos lados, pero primero desde el lado de las fuentes de irrigación sanguínea. En este caso, el tejido cerebral adyacente al cuerpo de la malformación se reseca con una succión fina, pero de manera que no se dañen sus vasos. Todas las arterias y venas secundarias que se encuentran en el camino se coagulan y cruzan sucesivamente. Puede haber varias docenas de estos vasos. Si la hemorragia no proviene del cuerpo de la malformación, sino de los vasos aferentes o eferentes de hasta 1,5-2 mm de diámetro, estos deben coagularse con pinzas bipolares.
7. Al cerrarse las arterias nutricias principales, la malformación puede disminuir de tamaño y oscurecerse. Sin embargo, no se debe descansar hasta que la malformación arteriovenosa se haya extirpado por completo, ya que las arterias secundarias, que pueden causar hemorragias graves si se daña la pared de la malformación, aún no se han cerrado.
8. Al extirpar una malformación arteriovenosa (MAV), el cirujano puede pasar por alto ciertas áreas del tejido cerebral. Esto es especialmente peligroso si se conserva el flujo arterial de entrada, pero se ve afectado el de salida. En estos casos, inmediatamente después de la extirpación de la malformación arteriovenosa, el cerebro puede comenzar a hincharse y sangrar por las paredes de la herida cerebral. El sangrado puede tener varias causas. Las áreas sangrantes deben cubrirse con tiras de algodón, presionarse ligeramente con una espátula y comenzar rápidamente a resecar el tejido cerebral mediante succión alrededor de cada fuente de sangrado. Una vez encontrado el vaso arterial principal, coagularlo o pinzarlo.
9. Antes de cerrar la herida, es necesario asegurar la hemostasia, para lo cual el anestesiólogo crea artificialmente una hipertensión arterial moderada. Es imposible suturar la membrana con presión arterial baja. Varios autores intentan explicar la inflamación aguda del cerebro tras la extirpación de una malformación arteriovenosa (MAV) por su hiperemia aguda, debida a la eliminación de la fuente de radiación. Esto es especialmente peligroso en casos donde las arterias aferentes principales tienen más de 8 cm de longitud. Sin embargo, Yashargil está convencido de que la inflamación aguda es solo consecuencia de la extirpación no radical de la MAV.
10. Si, a pesar de todas las precauciones, se cierra prematuramente la vena de drenaje y la malformación arteriovenosa ha aumentado de volumen, se debe reducir urgentemente la presión arterial a 70-80 mmHg. Esto puede prevenir múltiples roturas de sus vasos y permitir encontrar las arterias que la nutren y cerrarlas secuencialmente.
11. Si se producen múltiples roturas de vasos de malformaciones arteriovenosas (MAV), no se apresure a coagularlos, ya que esto solo aumentará el sangrado. Presiónelos con torundas de algodón empapadas en peróxido de hidrógeno y, lo antes posible, busque las arterias que las alimentan y ciérrelas. Solo así se salvará la vida del paciente.
12. Si el cirujano sobreestima sus capacidades y durante la operación se da cuenta de que no podrá realizar una extirpación radical, puede detener la operación si:
    • a) el flujo de salida del MAV no se ve afectado;
    • b) el flujo arterial hacia ella se reduce;
    • c) La hemostasia es ideal incluso en el contexto de una hipertensión arterial artificial.
13. No debe intentarse intencionalmente la extirpación parcial de una malformación arteriovenosa.
14. Al someterse a una cirugía, siempre debe considerar la posibilidad de una transfusión de sangre. Cuanto mayor sea el tamaño de la malformación arteriovenosa (MAV), más sangre se necesitará durante la cirugía.
15. La pérdida de sangre de hasta 1 litro puede compensarse con soluciones de sustitución de plasma, pero una pérdida de sangre importante requiere una transfusión sanguínea. Recomendamos extraer 200 ml de sangre del paciente una o dos veces antes de la operación y reinfundirla durante la misma. Esto permite, en la mayoría de los casos, prescindir de la sangre del donante.
16. La radicalidad de la extirpación de la malformación arteriovenosa (MAV) se evidencia por un cambio en el color de todas las venas drenantes: adquieren un tono cereza oscuro. La preservación de al menos una vena rojo brillante indica que la operación no es radical.

Junto con la extirpación radical de las malformaciones arteriovenosas, en los últimos años se ha introducido el método endovascular de oclusión de las malformaciones arteriovenosas (MAV). Para ello, se introducen diversas sustancias trombosantes en los vasos de la malformación. Anteriormente, se trataba de composiciones basadas en compuestos adhesivos (cianoacrilatos). Actualmente, la técnica más prometedora es la embolización, una solución al 10 % de poliuretano lineal de bajo peso molecular en dimetilsulfóxido anhidro. La embolización, al entrar en contacto con la sangre, provoca la rápida formación de un trombo de consistencia fibrilelástica. En la mayoría de los casos, la MAV puede excluirse parcialmente (90-95 %), lo cual es suficiente para prevenir su rotura repetida. La oclusión endovascular está especialmente indicada en pacientes con MAV de los ganglios basales y la protuberancia anular, así como en MAV gigantes de cualquier localización. En algunos casos, la embolización endovascular de la MAV se realiza como primera etapa antes de su extirpación radical. Esto consigue reducir la pérdida sanguínea durante la cirugía abierta.

Las malformaciones pequeñas y medianas también pueden coagularse con un haz de protones dirigido, pero este método solo puede utilizarse en clínicas equipadas con un acelerador lineal. Por esta razón, su uso aún no está muy extendido.

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