Opiáceos muy potentes y dolor crónico

Se mencionó anteriormente que el dolor patológico crónico puede convertirse en una enfermedad independiente con graves consecuencias para muchos órganos y sistemas. El dolor patológico pierde sus funciones protectoras y tiene un significado desadaptativo y patológico para el cuerpo. El dolor patológico insuperable y severo causa trastornos mentales y emocionales, desintegración del sistema nervioso central, frecuentes acciones suicidas, cambios estructurales y funcionales y daños en los órganos internos y el sistema cardiovascular, cambios distróficos en los tejidos, interrupción de las funciones vegetativas y del sistema endocrino, y deficiencia inmunitaria secundaria. Existe un amplio arsenal de analgésicos no narcóticos para el tratamiento del dolor crónico. Pero en aquellas situaciones en las que su uso está limitado por la aparición de efectos secundarios (gastro, nefro y hepatotoxicidad) o se agota su potencial analgésico, surge la pregunta sobre la posibilidad de usar analgésicos opioides fuertes para el tratamiento del dolor crónico no oncológico. Los médicos reconocieron que, desde un punto de vista legal y ético, a los pacientes con dolor crónico no se les puede negar los analgésicos opioides que brindan el máximo alivio del dolor; Los opioides comenzaron a usarse para tratar el dolor en la artritis reumatoide, el dolor de espalda y el dolor neuropático.

La prescripción de analgésicos opioides (narcóticos) para el dolor no oncológico solo es posible cuando los médicos cuentan con una sólida formación teórica y amplia experiencia clínica en el tratamiento de síndromes de dolor crónico. El médico debe ser capaz de determinar con claridad la naturaleza y la causa del dolor, así como de considerar y utilizar todos los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos para cada paciente, incluyendo los quirúrgicos.

Los analgésicos opioides son el principal tratamiento para los síndromes de dolor somatogénico de intensidad moderada y alta en diversas áreas de la medicina. En términos de efecto analgésico, superan significativamente a todos los analgésicos no opioides conocidos. Los analgésicos opioides tienen un mecanismo de acción central, que se realiza mediante la interacción con los receptores opioides en diferentes partes del sistema nervioso central.

La clase de analgésicos opioides modernos incluye fármacos con diferente actividad analgésica y un espectro diferente de propiedades adicionales, lo cual es fundamental para la correcta elección del opioide en situaciones clínicas específicas. Las diferencias en las propiedades de los distintos opioides se deben a sus distintas relaciones con los receptores opioides:

1. afinidad por un determinado tipo de receptor (receptores mu, kappa y sigma),
2. el grado de unión al receptor (fuerza y duración del efecto),
3. capacidad competitiva (antagonismo) hacia un determinado tipo de receptor.

En consecuencia, los opioides pueden ser agonistas o agonistas de determinados receptores, lo que determina el espectro de propiedades inherentes a cada opioide.

Los opioides de diferentes grupos difieren en el grado de expresión de propiedades específicas como la capacidad de causar tolerancia y dependencia.

La tolerancia, es decir, la resistencia a la analgesia opioide, se asocia con la “habituación” de los receptores a la dosis de opioide utilizada y una disminución del efecto analgésico durante la terapia a largo plazo (para la morfina, la tolerancia comienza a aparecer después de 2-3 semanas), lo que requiere un aumento gradual de la dosis analgésica del opioide.

La drogodependencia (física y/o mental) puede desarrollarse en diferentes momentos desde el inicio del tratamiento. La dependencia física se manifiesta al suspender repentinamente el consumo de la droga, con un síndrome de abstinencia característico (agitación psicomotora, escalofríos, calambres abdominales, náuseas, vómitos, salivación, etc.) y requiere terapia especial. La dependencia mental (adicción o drogadicción) se caracteriza por una necesidad psicológica irresistible de obtener la droga (incluso en ausencia de dolor) para evitar experiencias emocionales graves y un malestar intenso al suspender el consumo.

Para identificar el riesgo de desarrollar adicción a las drogas, puede utilizar los cuestionarios CAGE y CAGE-AID. La diferencia radica en que el primero está diseñado para identificar el riesgo de adicción al alcohol, mientras que el segundo incluye preguntas para identificar la adicción a las drogas.

Pregunta	Sí	No
¿Alguna vez ha deseado (en general o en los últimos 3 meses) reducir su consumo de alcohol o medicamentos?
¿La gente a tu alrededor ha hecho comentarios (en general o en los últimos 3 meses) sobre tu consumo de alcohol o drogas?
¿Alguna vez te has sentido culpable por consumir alcohol o drogas?
¿Alguna vez has tomado una bebida o algún medicamento a primera hora de la mañana para calmar los nervios o curar una resaca (en general o en los últimos 3 meses)?

La capacidad de causar dependencia (el llamado potencial narcótico) se expresa de forma diferente en opioides de distintos grupos. Algunos opioides (gramal, butorfanol, nalbufina), debido a su mínimo potencial narcótico, no se clasifican como narcóticos y son analgésicos no narcóticos. Los agonistas del receptor mu (excepto el tramadol) tienen una mayor capacidad de causar dependencia. Debido a la alta relevancia social de esta peligrosa propiedad de los analgésicos opioides, todos los países cuentan con un sistema especial de control sobre el uso de narcóticos para prevenir su posible abuso. Las diferencias entre los distintos opioides en cuanto a su potencial narcótico determinan las características de su contabilidad, prescripción, dispensación y uso.

Para minimizar el riesgo de desarrollar dependencia psicológica al utilizar opioides en pacientes con dolor crónico, es necesaria una selección preliminar y un seguimiento sistemático del uso de las dosis recomendadas de analgésicos narcóticos.

La mayoría de los opioides se metabolizan en el hígado y sus metabolitos se excretan por los riñones, por lo que el efecto de los opioides puede verse potenciado en pacientes con deterioro de la función de estos órganos parenquimatosos y puede manifestarse como depresión del SNC (sedación, depresión respiratoria).

Las contraindicaciones para el uso de todos los analgésicos opioides son: hipersensibilidad (intolerancia) a un fármaco específico, intoxicación alcohólica o con fármacos depresores del sistema nervioso central (hipnóticos, narcóticos, psicofármacos), uso concomitante de inhibidores de la MAO y un período de 2 semanas tras su suspensión, insuficiencia hepática o renal grave, epilepsia, síndrome de abstinencia a fármacos, embarazo y lactancia. Se requiere precaución al prescribir opioides a pacientes ancianos y seniles (la dosis analgésica segura puede ser entre 1,5 y 2 veces menor que en personas de mediana edad).

Recientemente, los sistemas terapéuticos transdérmicos (TTS) para la administración dosificada de medicamentos (estrógenos, andrógenos, lidocaína) se han introducido cada vez más en la medicina práctica.

La TTS permite al paciente administrarse el medicamento de forma independiente sin necesidad de personal médico, el procedimiento es no invasivo, lo que sin duda contribuye a un mayor cumplimiento del paciente con el tratamiento.

La prescripción de todos los analgésicos narcóticos debe realizarse solo en caso de ineficacia o intolerancia a la terapia etiopatogénica realizada previamente y bajo riesgo de desarrollar adicción, conocimiento del médico de todas las características del medicamento prescrito, interacciones medicamentosas, complicaciones.

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