Osteomielitis odontogénica crónica

La consecuencia de la osteomielitis aguda complicada puede convertirse en osteiotelitis odontogénica crónica, una patología dental severa que funciona con reacción inflamatoria purulenta y acumulación de masas purulentas en las cavidades del tejido óseo. Afecta el hueso, la médula ósea, así como los tejidos blandos circundantes contra el fondo de la sensibilización previa del cuerpo. La enfermedad tiene diferentes variantes, por supuesto, sus características diagnósticas y terapéuticas. [1]

Epidemiología

En la infancia, la osteomielitis odontogénica crónica se causa predominantemente por microorganismos obligatorios de eanerobia y facultativa-canóbica. La composición de la microflora purulenta depende de la edad del paciente. Por lo tanto, cuanto mayor sea el paciente, mayor será el número de asociaciones y anaerobios estrictos.

Se ha descubierto que en la osteomielitis odontogénica la microflora a menudo está representada por un promedio de cinco o seis variedades de microorganismos aeróbicos y anaeróbicos, o más.

La ostedogénica crónica odontogénica no es una afección poco común en la práctica de los cirujanos dentales. Ocurre tan a menudo como la periostitis de la mandíbula o la periodontitis crónica. Entre todos los casos de osteomielitis a la parte del proceso patológico odontogénico representa aproximadamente el 30%. La enfermedad se encuentra con mayor frecuencia en personas jóvenes y de mediana edad (la edad promedio de la enfermedad es de 25 a 35 años). Los hombres están más a menudo enfermos que las mujeres. En la mayoría de los casos, la mandíbula inferior se ve afectada.

Causas Osteomielitis odontogénica crónica.

La causa principal de la osteomielitis odontogénica crónica es en realidad la osteomielitis aguda, que no ha sido tratada, o fue tratada de manera incorrecta o incompleta. A su vez, la patología aguda puede desarrollarse como resultado de múltiples causas, que están estrechamente relacionadas con la entrada de patógenos en el tejido óseo a través del sistema circulatorio. "Los culpables" se convierten con más frecuencia en bacterias, con menos frecuencia, virus e infección por hongos.

La infección del hueso ocurre debido a los siguientes factores:

• Trauma dental, dientes cariosos, otras patologías dentales, que incluyen periodontitis, periostitis, granuloma, etc.;
• Sepsis, bacteriemia;
• Cualquier enfermedad infecciosa aguda y crónica en el cuerpo;
• Falta de higiene oral, o una observancia insuficientemente cuidadosa de las reglas de higiene;
• Forúnculos faciales;
• Otitis media purulenta, amigdalitis;
• Escarlatina;
• Reacciones inflamatorias umbilicales (complicaciones purulentas-septicas);
• Difteria.

En la infancia, las causas a menudo son específicas, ya que están relacionadas con las características anatómicas y funcionales del cuerpo del niño. Por lo tanto, entre las causas "pediátricas" más comunes están las siguientes:

• Crecimiento óseo activo;
• El cambio de los dientes de leche y la formación de molares permanentes;
• Alteración de la estructura maxilofacial;
• Adelgazamiento de placas dentales y espacios tubulares anchos;
• Una extensa red capilar;
• Sistema inmune imperfecto, susceptibilidad excesiva a los patógenos patológicos.

La osteomielitis odontogénica ocurre cuando los patógenos entran de dientes enfermos u otros focos infecciosos dentales. [2]

Factores de riesgo

• Características fisiológicas y anatómicas de la estructura de la mandíbula:
  • Crecimiento activo del sistema óseo;
  • Cambios en el reemplazo de dientes caducifolios;
  • Canales de Haversian agrandados;
  • Trabéculas susceptibles de hueso;
  • Medona ósea mieloide susceptible a la infección;
  • Extensa red de sangre y linfática.
• Las defensas inespecíficas débiles, debilitadas por fatiga, estrés, hipotermia, enfermedades infecciosas (ARVI, adenovirus, etc.), lesiones, otras afecciones patológicas.
• Las inmunopatologías, tanto congénitas como adquiridas, asociadas con la diabetes mellitus, hemopatologías, etc.
• Trastornos inmunológicos generales, patología odontogénica existente prolongada, cambios desfavorables en los tejidos y vasos de la médula ósea.

Patogenesia

Hasta la fecha, se conocen las siguientes versiones patogenéticas del desarrollo de la osteomielitis odontogénica crónica:

1. Versión infecciosa-embria de Bobrov-Lexer: la reacción ósea inflamatoria se desarrolla debido al transporte embólico del agente infeccioso con su bloqueo en los segmentos finales de los vasos capilares, o cuando están trombos de trombos. El desorden del flujo sanguíneo y el trofismo óseo inadecuado conduce a la necrosis ósea, y la infección posterior implica el desarrollo de inflamación purulenta.
2. Versión del condicionamiento alérgico del Dr. S. Derijanov: el amortiguación ósea ocurre debido a los efectos tóxicos de los cuerpos autoinmunes reformados, como respuesta a la penetración repetida de la proteína "extraña".
3. La reacción inflamatoria se extiende más allá de los límites periodontales, y la fuente primaria y el área de entrada de los agentes infecciosos se convierte en la patología previa de las estructuras dentales de tejido blando o tejido duro, así como el periodoncio.
4. Los procesos de regeneración en el periostio y el hueso en la osteomielitis aguda están ausentes o insuficientemente manifestados, lo que conduce al predominio de la destrucción ósea y la formación de los siguientes focos destructivos.

Síntomas Osteomielitis odontogénica crónica.

Desde el momento en que la infección ingresa al tejido óseo hasta la aparición de las primeras manifestaciones patológicas puede llevar mucho tiempo. Al principio, el paciente comienza a experimentar molestias al masticar comida, luego, y en un estado tranquilo. La periostitis comienza a desarrollarse. Con el aumento de los fenómenos inflamatorios, la imagen clínica se expande:

• El síndrome de dolor aumenta, hay una irradiación en el oído, el templo;
• Los tejidos orales se hinchan, las encías se vuelven dolorosas;
• Los dientes en el lado inflamado se vuelven patológicamente móviles;
• Dificultad para masticar y tragar comida;
• En la osteomielitis odontogénica mandibular, a veces el área de la mentón es entumecida;
• Hay mal aliento;
• Impedimentos del habla;
• Los ganglios linfáticos regionales se agrandan;
• Cambia la redondez de la cara.

Con el desarrollo de un absceso purulento, la temperatura aumenta, se forma un canal fistuloso, a través del cual las masas purulentas fluyen hacia afuera.

Después del período agudo (aproximadamente 2 semanas), la patología pasa a la etapa subaguda: la masa purulenta sale a través de la fístula, la hinchazón disminuye, el dolor disminuye, pero los problemas con la masticación permanecen, los dientes aún están sueltos (también pueden caer). Luego formó directamente curso crónico de osteomielitis odontogénica. La imagen clínica se vuelve más lenta, durante varias semanas hay rechazo de tejido. Después de un tiempo, los tejidos necrotizados junto con el pus salen a través del canal fistuloso, o se observa el desarrollo de un absceso extenso. [3]

En primer lugar, en la exacerbación de la osteomielitis odontogénica crónica, hay signos de intoxicación general:

• Temperatura elevada;
• Debilidad general, malestar, escalofríos;
• Dispepsia;
• El paciente es pasivo, la piel está pálida, la condición general es moderada a severa.

En el examen externo, la asimetría facial debido al edema colateral de tejidos blandos es notable. Hay un infiltrado similar a Muft, los dientes en el lado afectado son móviles, hay edema de la gingiva y el pliegue de transición de la mucosa. Los tejidos son hiperémicos, la gingiva es dolorosa en la palpación.

Los ganglios linfáticos regionales son agrandados y dolorosos. El paciente no puede abrir la boca u abre con dificultad y de manera incompleta. Hay un olor pútrido de la cavidad oral. [4]

Osteomielitis odontogénica crónica en niños

Características del curso de la osteomielitis odontogénica en la infancia:

• La cronicidad del proceso en niños es mucho menos frecuente que en pacientes adultos;
• Más a menudo desarrollan complicaciones como linfadenitis, flecos, abscesos;
• Si el proceso patológico se extiende a los rudimentos de los dientes, puede ocurrir adentia parcial;
• La patología en los dientes frontales no es tan severa como en los molares;
• La osteomielitis odontogénica pediátrica se caracteriza por un comienzo particularmente intenso, un rápido desarrollo de la respuesta inflamatoria y una recuperación más rápida (proporcionó un tratamiento radical competente);
• Prácticamente no hay formación de cápsulas de secuestro.

Etapa

El curso de la osteomielitis odontogénica crónica pasa por tres etapas:

1. En la primera etapa, la sintomatología aguda disminuye, los indicadores de temperatura se estabilizan a la normalidad, los signos de intoxicación también están nivelados. Algún tiempo después del inicio de la reacción inflamatoria, se observa cierto alivio: el síndrome del dolor deja de molestarse, los pacientes prácticamente regresan a su forma de vida anterior. Tal "calma" puede durar varias semanas. Al mismo tiempo, los espacios de cavidad se forman en el hueso, la masa purulenta de los agujeros de la fístula casi no sale. En el examen externo, la hinchazón solo está presente en pequeña medida.
2. En la segunda etapa, la inflamación recurrente se desarrolla como una forma aguda de osteomielitis odontogénica, pero la temperatura no excede +38 ° C, el dolor no es severo y los signos de intoxicación pueden no estar presentes en absoluto. El agujero de la fístula se bloquea. La masa purulenta se extiende a las estructuras de hueso y tejidos blandos. Es posible desarrollar complicaciones en forma de fllegmón o absceso. Su formación provoca la aparición de síndrome de dolor severo y fiebre: la afección se normaliza solo después del avance repetido de pus afuera.
3. La tercera etapa se caracteriza por la deformación de las estructuras óseas afectadas en el contexto de la recurrencia de la osteomielitis odontogénica crónica. Externamente, la curvatura y los cambios en el tamaño del hueso y la cara en su conjunto son notables.

Formas

Dependiendo de la imagen clínica y radiológica, se distinguen las siguientes formas de osteomielitis odontogénica crónica:

• Destructivo;
• Productivo;
• Forma destructiva productiva.

Común a todas las formas de osteomielitis crónica es un curso prolongado y recaídas periódicas, por lo que la enfermedad requiere terapia a largo plazo y supervisión médica.

Cualquiera de las formas de la enfermedad puede considerarse como un estado inestable, que bajo la influencia de un factor provocador (una fuerte caída en la inmunidad como resultado de la infección viral, el estrés, la hipotermia, etc.) se manifestará nuevamente como una recaída.

• La variante destructiva de la osteomielitis odontogénica crónica implica una gran proporción de tejido óseo. En el área de la mucosa o la piel, aparecen canales fistulosos con granulación sobresaliente. Los rayos X muestran lisis ósea con la formación de secuencias.
• La variante destructiva productiva generalmente está precedida por la osteomielitis aguda y existe un estado de inmunodeficiencia secundaria. La destrucción y la restauración del tejido óseo ocurren en equilibrio. La sustancia ósea se fusiona difusamente (focos pequeños y pequeños secuestros). La cápsula de secuestro no está definida.
• La variante productiva se conoce como hiperplásica: se desarrolla en niños y adultos jóvenes durante el período activo de desarrollo del hueso facial (aproximadamente 12-18 años de edad). Dicha osteomielitis se caracteriza por un curso particularmente largo y recaídas frecuentes (aproximadamente 7 veces al año). Indicadores patogenéticos de esta forma de lesiones odontogénicas: microorganismos virulentos y una respuesta inmune débil del cuerpo. Los focos secundarios de infección generalmente están representados por dientes infectados y embriones de dientes muertos. La radiografía revela una capas pronunciadas de tejido óseo perióstico con un ligero patrón trabecular y una pequeña esclerosis focal.

Dependiendo de la localización del proceso patológico, se distingue la osteomielitis mandibular o maxilar odontogénica.

• La osteomielitis odontogénica crónica de la mandíbula se propaga predominantemente al lóbulo óseo alveolar, a veces al cuerpo y rama mandibulares. Debido a las características anatómicas y estructurales, la patología tiene un curso severo, se forman múltiples secuestros pequeños y grandes (dentro de 6-8 semanas). En muchos pacientes, como resultado de cambios destructivos, se producen fracturas patológicas, incluso por una contusión menor de la mandíbula.
• La osteomielitis odontogénica crónica del maxilar se caracteriza por un desarrollo más rápido y un curso relativamente fácil, en contraste con las lesiones mandibulares. La formación de secuestros ocurre dentro de 3-4 semanas. La patología difusa se caracteriza por cambios destructivos en la pared anterior del seno maxilar, y a veces el proceso se extiende a la parte inferior de la cavidad ocular.

Complicaciones y consecuencias

En muchos casos, siempre que el paciente sea referido oportunamente a especialistas de cirugía maxilofacial y medidas terapéuticas de manera competente, los pacientes se recuperan por completo.

Si el paciente busca atención médica tarde o recibe un tratamiento inadecuado o incorrecto, existe una mayor probabilidad de efectos y complicaciones adversas, tales como:

• Recurrencia (reurbanización) de osteiotelitis odontogénica crónica);
• Jaw y deformidades faciales;
• Fracturas patológicas (ocurren cuando se produce un pequeño impacto mecánico que no rompería un hueso sano);
• Flegmones y abscesos de los tejidos faciales;
• Trombosis vascular, oclusión del seno cavernoso;
• Inflamación del mediastino.

Algunas de las complicaciones más comunes incluyen:

• Sepsis, el resultado de un proceso inflamatorio purulento activo, una patología particularmente compleja y peligrosa;
• Propagación de la infección purulenta en el espacio maxilofacial, la formación de abscesos y flecos;
• Desarrollo de procesos inflamatorios en los senos senos;
• Flebitis de los vasos venosos faciales;
• Linfadenitis;
• Lesiones inflamatorias de la articulación temporomandibular, contracturas musculares;
• Fracturas traumáticas.

El mayor número de complicaciones ocurre en pacientes pediátricos y de edad avanzada. [5]

Diagnostico Osteomielitis odontogénica crónica.

Las medidas de diagnóstico en la sospecha de osteomielitis odontogénica crónica comienzan con la recolección de anamnesis y el examen del paciente, y continúan con la radiografía.

La recolección de anamnesis le permite averiguar si una persona ha tenido osteomielitis aguda (posiblemente sin buscar atención médica o con el incumplimiento de las recomendaciones terapéuticas básicas). En cualquier caso, se lleva a cabo un examen de seguimiento completo del paciente. [6]

La sintomatología de la osteomielitis odontogénica crónica suele ser amplia, por lo que es casi imposible hacer un diagnóstico basado solo en la imagen clínica. El paciente en muchos casos puede abrir la boca normalmente, pero a veces la abertura es incompleta, lo que se debe a cambios inflamatorios en los músculos masticatorios.

Los ganglios linfáticos son normales o ligeramente agrandados y palpatoriamente dolorosos.

El examen de la cavidad oral revela hinchazón inflamatoria, enrojecimiento de los tejidos mucosos, un diente enfermo o una cavidad patológicamente alterada de un diente previamente extraído. En el lado de la mucosa o la piel, hay canales fistulosos a través de los cuales se sondean los secuestros formados.

El diagnóstico instrumental está representado principalmente por radiografía, resonancia magnética o tomografía computarizada. Las secuestraciones están presentes en la radiografía: es óptimo realizar un ortopantomograma o radiografía en las proyecciones hacia adelante y lateral para detectar la enfermedad. En el curso productivo de la enfermedad, no se determina el secuestro, pero el volumen de mineralización de tejido aumenta, lo que se debe a la reacción perióstica. Externamente, se detectan la asimetría facial y el aumento del volumen óseo.

Las pruebas de laboratorio se prescriben como parte de medidas de diagnóstico general. El análisis de sangre muestra signos inflamatorios, análisis de orina, sin cambios. [7]

Diagnóstico diferencial

Enfermedades que requieren diagnóstico diferencial	Bases para el diagnóstico diferencial	Medidas de diagnóstico y criterios de evaluación
Granuloma subcutáneo (odontogénico)	Proceso inflamatorio odontogénico lento en el tejido subcutáneo de la cara. El enfoque infeccioso principal es un diente enfermo, a nivel del cual se forma un infiltrado sin dolor redondeado de hasta 15 mm de diámetro. La piel sobre ella adquiere un color negro azulado, en el costado de la cavidad oral hay un empuje, se puede sentir en la capa submucosa, comenzando desde la cavidad dental correspondiente y hasta el infiltrado. Periódicamente, hay una supuración del infiltrado y su apertura independiente con la formación de una fístula: la cantidad de descarga purulenta es pequeña. El espacio del granuloma está lleno de granulaciones lentas.	Se realiza el examen de rayos X: panorámico, dental, en proyección mandibular lateral. La microscopía revela granulaciones de diferentes etapas de madurez.
Actinomicosis de la mandíbula	La patología secundaria se asocia con la propagación de una infección específica de un infiltrado de tejido blando cerca de la mandíbula. La estructura del infiltrado es densa, es posible múltiples canales fistulosos, a partir de los cuales se libera una masa purulenta similar a la miga. La forma primaria de actinomicosis tiene muchas similitudes con la osteomielitis hiperplásica.	Examen microscópico de la masa excretada, las pruebas de la piel con actinolisado, la determinación de la reacción de las células inmunocompetentes al actinolisado se realiza.
Tuberculosis de las mandíbulas	Típicos son un curso lento, dolor agudo, ampliación marcada y ganglios linfáticos dolorosos. Pueden estar involucrados otros huesos faciales, y las cicatrices "retraídas" características se forman en el área de la reacción inflamatoria.	Se prescriben fluorografía (rayos X o tomografía computarizada), prueba de Mantoux (en niños), cultivo exudado, pruebas cutáneas específicas.
Sífilis de la mandíbula	La patología se desarrolla debido a la fusión de la gumesis de las estructuras óseas en la etapa terciaria de la sífilis. Los huesos nasales, las zonas centrales de los procesos palatinos maxilares y el proceso alveolar del maxilar se ven afectados con mayor frecuencia. La formación de áreas de ablandamiento y periostitis osificante (dependiendo de la forma de la enfermedad) es típica.	Se utilizan métodos de diagnóstico serológico.
Procesos tumorales benignos (supuración del quiste odontogénico, osteoclastoma, granuloma eosinofílico, osteoidosteoma).	Los tumores benignos a menudo crecen sin dolor, no hay signos inflamatorios agudos. La disminución periódica y el aumento en el volumen de la neoplasia no son características de tales patologías.	Se realizan la tomografía computarizada de rayos X (tomografía computarizada de rayos X (panorámico, dental, lateral). El resultado del análisis histológico es decisivo.
Sarcoma de Ewing	La patología tiene muchos síntomas similares a la osteomielitis crónica. El sarcoma de Ewing se acompaña de fiebre, leucocitosis, dolor de hueso local, hinchazón. La progresión del tumor es lenta al principio, luego se acelera bruscamente. La formación de secuestros no es típica.	Se utilizan radiografías, imágenes de resonancia computarizada o magnética, biopsia. El diagnóstico se establece sobre la base del resultado del análisis histológico.

Tratamiento Osteomielitis odontogénica crónica.

Los procedimientos terapéuticos incluyen los siguientes pasos:

• Tratamiento quirúrgico:
  • Extracción de un diente focal;
  • Periostomía;
  • Osteperforation;
  • Apertura del enfoque inflamatorio purulento perimandibular.
• Terapia conservadora:
  • Terapia con antibióticos con macrólidos que inhiben el crecimiento del 100% de las cepas de Bacteroides y Fusobacterium, cefalosporinas de generación III, penicilinas protegidas con inhibidores;
  • La vancomicina y los carbapenems se convierten en drogas de reserva en situaciones difíciles;
  • Tomar drogas e inmunocorrectores desensibilizantes;
  • Terapia vascular y antiinflamatoria;
  • Terapia de infusión y vitaminas.

Los criterios para un tratamiento efectivo son la ausencia de dolor en el área afectada, la ausencia de signos inflamatorios y fístula.

Posibles recetas de medicamentos:

• Cefazolina 500-1000 mg, cefuroxima 750-1500 mg con metronidazol 0.5% 100 ml;
• Ketoprofeno 100 mg por 2 ml, o por vía oral de 150 mg (la versión prolongada es de 100 mg), ibuprofeno 100 mg por 5 ml, o oralmente 600 mg;
• Etamsilat hemostático 12.5% 2 ml por vía intravenosa o intramuscular.

Al finalizar el tratamiento, el paciente está registrado y observado por un especialista en cirugía maxilofacial (visitas - dos veces al año). Una radiografía de seguimiento o tomografía panorámica es obligatoria, y si se indica, se realizan prótesis dentales. [8]

Prevención

Es muy posible prevenir el desarrollo de osteomielitis odontogénica crónica, por ejemplo, si escucha el consejo de los médicos y sigue las siguientes recomendaciones:

• Observe la higiene oral exhaustiva, desinfectación oportuna de focos infecciosos dentales, en particular, caries, pulpitis y periodontitis;
• Visite oportunamente al dentista, no ignore las primeras manifestaciones de la enfermedad;
• Para monitorear la salud de todo el cuerpo;
• Sigue estrictamente todas las órdenes del médico, no se automedicen.

En general, la prevención consiste en eliminar factores que podrían conducir al desarrollo de osteomielitis odontogénica, así como de la racionalidad del tratamiento de esta enfermedad desde su etapa aguda. Es importante localizar el proceso inflamatorio purulento lo antes posible, prevenir la necrosis del tejido óseo y el secuestro adicional: el paciente con los primeros signos de patología debe hospitalizarse en un departamento de hospitalización quirúrgica.

Pronóstico

Desafortunadamente, la enfermedad a menudo se complica por fracturas patológicas, anquilosis del maxilar, formación de articulaciones falsas y contracturas de cicatrices de los músculos masticatorios. En el tipo productivo de patología, se puede desarrollar amiloidosis renal y cardíaca.

Para mejorar el pronóstico, es importante buscar ayuda médica de manera oportuna, desinfectar focos infecciosos en el cuerpo, fortalecer la inmunidad, cumplir cuidadosamente todas las recetas del médico.

Proporcionó un diagnóstico oportuno del manejo correcto del paciente de osteomielitis odontogénica crónica en la mayoría de los casos termina con recuperación. Curso desfavorable con propagación ascendente de reacción purulenta infecciosa puede causar el desarrollo de meningitis, encefalitis, absceso cerebral. Con la propagación descendente, existe el peligro de desarrollar un absceso pulmonar, mediastinitis, sepsis. Tales complicaciones aumentan significativamente el riesgo de muerte.

Literatura

Dmitrieva, L. A. Estomatología terapéutica: Guía nacional / editado por L. A. Dmitrieva, Y. M. Maksimovskiy. - 2ª ed. Moscú: Geotar-Media, 2021.