Osteomielitis odontogénica crónica

La consecuencia de una osteomielitis aguda complicada puede ser la osteomielitis odontogénica crónica, una patología dental grave que cursa con una reacción inflamatoria purulenta y acumulación de masas purulentas en las cavidades del tejido óseo. Afecta al hueso, la médula ósea y los tejidos blandos circundantes en el contexto de una sensibilización previa del cuerpo. La enfermedad tiene, por supuesto, diferentes variantes, sus características diagnósticas y terapéuticas.[1]

Epidemiología

En la infancia, la osteomielitis odontogénica crónica es causada predominantemente por microorganismos anaeróbicos obligados y anaeróbicos facultativos. La composición de la microflora purulenta depende de la edad del paciente. Por tanto, cuanto mayor es el paciente, mayor es el número de asociaciones y se pueden discutir anaerobios estrictos.

Se ha descubierto que en la osteomielitis odontogénica la microflora suele estar representada por un promedio de cinco o seis variedades de microorganismos aeróbicos y anaeróbicos, o más.

La osteomielitis odontogénica crónica no es una afección infrecuente en la práctica de los cirujanos dentistas. Ocurre con tanta frecuencia como la periostitis mandibular o la periodontitis crónica. Entre todos los casos de osteomielitis, la proporción del proceso odontógeno patalógico representa aproximadamente el 30 %. La enfermedad se presenta con mayor frecuencia en personas jóvenes y de mediana edad (la edad promedio de los enfermos es de 25 a 35 años). Los hombres enferman algo más a menudo que las mujeres. En la mayoría de los casos, la mandíbula inferior se ve afectada.

Causas Osteomielitis odontogénica crónica.

La causa principal de la osteomielitis odontogénica crónica es en realidad la osteomielitis aguda, que no ha sido tratada o lo fue de forma incorrecta o incompleta. A su vez, la patología aguda puede desarrollarse como consecuencia de múltiples causas, las cuales están estrechamente relacionadas con la entrada de patógenos al tejido óseo a través del sistema circulatorio. Los "culpables" suelen ser bacterias y, con menos frecuencia, virus e infecciones por hongos.

La infección del hueso se produce debido a los siguientes factores:

• traumatismos dentales, dientes cariados, otras patologías dentales, incluidas periodontitis, periostitis, granuloma, etc.;
• sepsis, bacteriemia;
• cualquier enfermedad infecciosa aguda y crónica del cuerpo;
• Falta de higiene bucal o cumplimiento insuficiente de las normas de higiene;
• forúnculos faciales;
• otitis media purulenta, amigdalitis;
• escarlatina;
• Reacciones inflamatorias umbilicales (complicaciones purulentas-sépticas);
• difteria.

En la infancia, las causas suelen ser específicas, ya que están relacionadas con las características anatómicas y funcionales del cuerpo del niño. Así, entre las causas "pediátricas" más habituales se encuentran las siguientes:

• crecimiento óseo activo;
• el cambio de los dientes de leche y la formación de los molares permanentes;
• alteración de la estructura maxilofacial;
• adelgazamiento de placas dentales y espacios tubulares anchos;
• una extensa red capilar;
• sistema inmunológico imperfecto, susceptibilidad excesiva a patógenos patológicos.

La osteomielitis odontogénica ocurre cuando los patógenos ingresan desde dientes enfermos u otros focos infecciosos dentales.[2]

Factores de riesgo

• Características fisiológicas y anatómicas de la estructura de la mandíbula:
  • Crecimiento activo del sistema óseo;
  • cambios en el reemplazo de dientes temporales;
  • canales de Havers ampliados;
  • trabéculas óseas susceptibles;
  • médula ósea mieloide susceptible a infecciones;
  • Amplia red sanguínea y linfática.
• Defensas débiles e inespecíficas, debilitadas por fatiga, estrés, hipotermia, enfermedades infecciosas (ARVI, adenovirus, etc.), lesiones, otras condiciones patológicas.
• Inmunopatologías, tanto congénitas como adquiridas, asociadas a diabetes mellitus, hemopatologías, etc.
• Trastornos inmunológicos generales, patología odontogénica existente prolongada, cambios desfavorables en los tejidos y vasos de la médula ósea.

Patogenesia

Hasta la fecha, se conocen las siguientes variantes patogénicas del desarrollo de osteomielitis odontogénica crónica:

1. Versión infeccioso-embólica de Bobrov-Lexer: la reacción inflamatoria ósea se desarrolla debido al transporte embólico del agente infeccioso con su bloqueo en los segmentos terminales de los vasos capilares o cuando están trombosados. El trastorno del flujo sanguíneo y el trofismo óseo inadecuado conducen a la necrosis ósea y la infección posterior conlleva el desarrollo de una inflamación purulenta.
2. La versión del condicionamiento alérgico del Dr. S. Derijanov: la muerte ósea se produce debido a los efectos tóxicos de los cuerpos autoinmunes reformados, como respuesta a la penetración repetida de proteínas "extrañas".
3. La reacción inflamatoria se extiende más allá de los límites periodontales, y la principal fuente y área de entrada de agentes infecciosos se convierte en la patología previa de las estructuras dentales de tejido blando o duro, así como del periodonto.
4. Los procesos de regeneración en el periostio y el hueso en la osteomielitis aguda están ausentes o no se manifiestan lo suficiente, lo que conduce al predominio de la destrucción ósea y la formación de los siguientes focos destructivos.

Síntomas Osteomielitis odontogénica crónica.

Desde el momento en que la infección ingresa al tejido óseo hasta la aparición de las primeras manifestaciones patológicas puede pasar mucho tiempo. Al principio, el paciente comienza a sentir molestias al masticar los alimentos y luego, en un estado de calma. La periostitis comienza a desarrollarse. Con el aumento de los fenómenos inflamatorios, el cuadro clínico se amplía:

• el síndrome de dolor aumenta, hay irradiación en el oído y la sien;
• los tejidos bucales se hinchan, las encías se vuelven dolorosas;
• Los dientes del lado inflamado se vuelven patológicamente móviles;
• dificultad para masticar y tragar alimentos;
• en la osteomielitis odontogénica mandibular, a veces el área del mentón está adormecida;
• hay mal aliento;
• impedimentos del habla;
• los ganglios linfáticos regionales están agrandados;
• Cambia la redondez del rostro.

Con el desarrollo de un absceso purulento, la temperatura aumenta, se forma un canal fistuloso, a través del cual fluyen masas purulentas hacia afuera.

Después del período agudo (aproximadamente 2 semanas), la patología pasa a la etapa subaguda: la masa purulenta sale a través de la fístula, la hinchazón disminuye, el dolor disminuye, pero persisten los problemas con la masticación, los dientes aún están flojos (también pueden caerse). Luego se formó un curso directamente crónico de osteomielitis odontogénica. El cuadro clínico se vuelve más lento, durante varias semanas hay rechazo de tejido. Después de un tiempo, a través del canal fistuloso salen tejidos necrotizados junto con pus o se observa el desarrollo de un absceso extenso.[3]

En primer lugar, con una exacerbación de la osteomielitis odontogénica crónica, aparecen signos de intoxicación general:

• temperatura elevada;
• debilidad general, malestar general, escalofríos;
• dispepsia;
• el paciente está pasivo, la piel está pálida, el estado general es de moderado a grave.

En el examen externo llama la atención la asimetría facial debida a edema colateral de tejidos blandos. Hay un infiltrado parecido a un muft, los dientes del lado afectado son móviles, hay edema de la encía y pliegue de transición de la mucosa. Los tejidos están hiperémicos, la encía duele a la palpación.

Los ganglios linfáticos regionales están agrandados y dolorosos. El paciente no puede abrir la boca o la abre con dificultad y de forma incompleta. Hay un olor pútrido en la cavidad bucal.[4]

Osteomielitis odontogénica crónica en niños.

Características del curso de la osteomielitis odontogénica en la infancia:

• La cronicidad del proceso en niños es mucho menos frecuente que en pacientes adultos;
• con mayor frecuencia se desarrollan complicaciones como linfadenitis, flemones, abscesos;
• Si el proceso patológico se propaga a los rudimentos de los dientes, puede ocurrir adentia parcial;
• la patología en los dientes frontales no es tan grave como en los molares;
• La osteomielitis odontogénica pediátrica se caracteriza por un inicio particularmente intenso, un rápido desarrollo de la respuesta inflamatoria y una recuperación más rápida (siempre que se realice un tratamiento radical competente);
• prácticamente no hay formación de cápsulas secuestrales.

Etapa

El curso de la osteomielitis odontogénica crónica pasa por tres etapas:

1. En la primera etapa, los síntomas agudos ceden, los indicadores de temperatura se estabilizan a la normalidad y también se nivelan los signos de intoxicación. Algún tiempo después del inicio de la reacción inflamatoria, se observa cierto alivio: el síndrome de dolor deja de molestar, los pacientes prácticamente regresan a su forma de vida anterior. Esta "pausa" puede durar varias semanas. Al mismo tiempo, se forman espacios cavitarios en el hueso y casi no sale una masa purulenta de los orificios de la fístula. En el examen externo, la hinchazón está presente sólo en pequeña medida.
2. En la segunda etapa, se desarrolla una inflamación recurrente similar a una forma aguda de osteomielitis odontógena, pero la temperatura no supera los +38°C, el dolor no es intenso y es posible que no se presenten signos de intoxicación en absoluto. El orificio de la fístula se bloquea. La masa purulenta se propaga a las estructuras óseas y de tejidos blandos. Es posible desarrollar complicaciones en forma de flemón o absceso. Su formación provoca la aparición de un síndrome de dolor intenso y fiebre: la afección se normaliza sólo después de la repetida salida de pus al exterior.
3. La tercera etapa se caracteriza por la deformación de las estructuras óseas afectadas en el contexto de la recurrencia de la osteomielitis odontogénica crónica. Externamente se notan la curvatura y los cambios en el tamaño del hueso y de la cara en su conjunto.

Formas

Dependiendo del cuadro clínico y radiológico, se distinguen las siguientes formas de osteomielitis odontogénica crónica:

• destructivo;
• productivo;
• forma destructiva-productiva.

Todas las formas de osteomielitis crónica tienen en común un curso prolongado y recaídas periódicas, por lo que la enfermedad requiere terapia a largo plazo y supervisión médica.

Cualquiera de las formas de la enfermedad puede considerarse como un estado inestable que, bajo la influencia de un factor provocador (una fuerte caída de la inmunidad como resultado de una infección viral, estrés, hipotermia, etc.), se manifestará nuevamente como una recaída..

• La variante destructiva de la osteomielitis odontogénica crónica afecta a una gran proporción de tejido óseo. En la zona de la mucosa o de la piel aparecen canales fistulosos con granulación sobresaliente. Las radiografías muestran lisis ósea con formación de secuestros.
• La variante destructiva-productiva suele ir precedida de osteomielitis aguda y existe un estado de inmunodeficiencia secundaria. La destrucción y restauración del tejido óseo se producen en equilibrio. La sustancia ósea está fusionada de forma difusa (pequeños focos dispersos y pequeños secuestros). La cápsula de secuestro no está definida.
• La variante productiva también se conoce como hiperplásica: se desarrolla en niños y adultos jóvenes durante el período activo de desarrollo de los huesos faciales (aproximadamente entre los 12 y los 18 años de edad). Esta osteomielitis se caracteriza por un curso especialmente prolongado y recaídas frecuentes (unas 7 veces al año). Indicadores patogenéticos de esta forma de lesiones odontogénicas: microorganismos virulentos y una respuesta inmune débil del cuerpo. Los focos secundarios de infección suelen estar representados por dientes infectados y embriones de dientes muertos. La radiografía revela una pronunciada estratificación de tejido óseo perióstico con un ligero patrón trabecular y una pequeña esclerosis focal.

Dependiendo de la localización del proceso patológico, se distingue la osteomielitis odontogénica mandibular o maxilar.

• La osteomielitis odontogénica crónica de la mandíbula se disemina predominantemente al lóbulo del hueso alveolar, a veces al cuerpo y rama mandibulares. Debido a las características anatómicas y estructurales, la patología tiene un curso severo, se forman múltiples secuestros pequeños y grandes (durante 6 a 8 semanas). En muchos pacientes, como resultado de cambios destructivos, se producen fracturas patológicas, causadas incluso por una pequeña contusión de la mandíbula.
• La osteomielitis odontogénica crónica del maxilar se caracteriza por un desarrollo más rápido y un curso relativamente fácil, en contraste con las lesiones mandibulares. La formación de secuestros ocurre dentro de 3-4 semanas. La patología difusa se caracteriza por cambios destructivos en la pared anterior del seno maxilar y, a veces, el proceso se propaga a la parte inferior de la cavidad ocular.

Complicaciones y consecuencias

En muchos casos, siempre que el paciente sea remitido oportunamente a especialistas en cirugía maxilofacial y se adopten medidas terapéuticas competentes, los pacientes se recuperan por completo.

Si el paciente busca atención médica tardíamente o recibe un tratamiento inadecuado o incorrecto, existe una mayor probabilidad de sufrir efectos adversos y complicaciones, como:

• recurrencia (redesarrollo) de osteomielitis odontogénica crónica);
• deformidades faciales y de la mandíbula;
• Fracturas patológicas (ocurren cuando se produce un pequeño impacto mecánico que no rompería un hueso sano);
• flemones y abscesos de los tejidos faciales;
• trombosis vascular, oclusión del seno cavernoso;
• Inflamación del mediastino.

Algunas de las complicaciones más comunes incluyen:

• Sepsis, el resultado de un proceso inflamatorio purulento activo, una patología particularmente compleja y peligrosa;
• propagación de infección purulenta en el espacio maxilofacial, formación de abscesos y flemones;
• desarrollo de procesos inflamatorios en los senos nasales;
• flebitis de los vasos venosos faciales;
• linfadenitis;
• lesiones inflamatorias de la articulación temporomandibular, contracturas musculares;
• fracturas traumáticas.

El mayor número de complicaciones ocurren en pacientes pediátricos y de edad avanzada.[5]

Diagnostico Osteomielitis odontogénica crónica.

Las medidas diagnósticas ante la sospecha de osteomielitis odontogénica crónica comienzan con la recopilación de una anamnesis y el examen del paciente, y continúan con la radiografía.

La recopilación de una anamnesis permite saber si una persona ha tenido osteomielitis aguda (posiblemente sin buscar atención médica o sin seguir las recomendaciones terapéuticas básicas). En cualquier caso, se realiza un examen de seguimiento completo del paciente.[6]

La sintomatología de la osteomielitis odontogénica crónica suele ser amplia, por lo que es casi imposible realizar un diagnóstico basándose únicamente en el cuadro clínico. El paciente en muchos casos puede abrir la boca con normalidad, pero en ocasiones la apertura es incompleta, lo que se debe a cambios inflamatorios en los músculos masticatorios.

Los ganglios linfáticos son normales o ligeramente agrandados y dolorosos a la palpación.

El examen de la cavidad bucal revela hinchazón inflamatoria, enrojecimiento de los tejidos mucosos, un diente enfermo o una cavidad patológicamente alterada de un diente previamente extraído. En el lado de la mucosa o de la piel se encuentran canales fistulosos a través de los cuales se sondan los secuestros formados.

El diagnóstico instrumental está representado principalmente por radiografía, resonancia magnética o tomografía computarizada. Los secuestros están presentes en la radiografía: lo óptimo es realizar una ortopantomografía o una radiografía en las proyecciones anterior y lateral para detectar la enfermedad. En el curso productivo de la enfermedad, el secuestro no está determinado, pero aumenta el volumen de mineralización del tejido, lo que se debe a la reacción perióstica. Externamente se detecta asimetría facial y aumento de volumen óseo.

Las pruebas de laboratorio se prescriben como parte de las medidas de diagnóstico generales. El análisis de sangre muestra signos inflamatorios, el análisis de orina no presenta cambios.[7]

Diagnóstico diferencial

Enfermedades que requieren diagnóstico diferencial.	Bases para el diagnóstico diferencial.	Medidas diagnósticas y criterios de evaluación.
Granuloma subcutáneo (odontogénico)	Proceso inflamatorio odontogénico lento en el tejido subcutáneo de la cara. El foco infeccioso primario es un diente enfermo, en cuyo nivel se forma un infiltrado redondeado e indoloro de hasta 15 mm de diámetro. La piel que lo cubre adquiere un color negro azulado, en el lado de la cavidad bucal hay un empuje, se puede sentir en la capa submucosa, comenzando desde la cavidad dental correspondiente y hasta el infiltrado. Periódicamente hay supuración del infiltrado y su apertura independiente con formación de una fístula: la cantidad de secreción purulenta es pequeña. El espacio del granuloma está lleno de granulaciones lentas.	Se realiza un examen de rayos X: panorámico, dental, en proyección mandibular lateral. La microscopía revela granulaciones de diferentes estados de madurez.
Actinomicosis mandibular	La patología secundaria se asocia con la propagación de una infección específica a partir de un infiltrado de tejido blando cerca de la mandíbula. La estructura del infiltrado es densa, son posibles múltiples canales fistulosos, de los cuales se libera una masa purulenta parecida a una migaja. La forma primaria de actinomicosis tiene muchas similitudes con la osteomielitis hiperplásica.	Se realiza un examen microscópico de la masa excretada, pruebas cutáneas con actinolisado y determinación de la reacción de las células inmunocompetentes al actinolisado.
Tuberculosis de los huesos de la mandíbula.	Los típicos son un curso lento, dolor agudo, agrandamiento marcado y ganglios linfáticos dolorosos. Otros huesos faciales pueden estar afectados y se forman cicatrices "retraídas" características en el área de la reacción inflamatoria.	Se prescriben fluorografía (rayos X o tomografía computarizada), prueba de Mantoux (en niños), cultivo de exudado y pruebas cutáneas específicas.
Sífilis mandibular	La patología se desarrolla debido a la fusión de las estructuras óseas por gomosis en la etapa terciaria de la sífilis. Los huesos nasales, las zonas centrales de las apófisis palatinas maxilares y la apófisis alveolar del maxilar son los más afectados. Es típica la formación de zonas reblandecidas y periostitis osificante (según la forma de la enfermedad).	Se utilizan métodos de diagnóstico serológicos.
Procesos tumorales benignos (supuración de quiste odontógeno, osteoclastoma, granuloma eosinofílico, osteoidosteoma).	Los tumores benignos suelen crecer sin dolor y no presentan signos inflamatorios agudos. La disminución y el aumento periódicos del volumen de la neoplasia no son característicos de tales patologías.	Se realizan radiografías (panorámicas, dentales, proyección mandibular lateral), tomografía computarizada. El resultado del análisis histológico es decisivo.
Sarcoma de Ewing	La patología tiene muchos síntomas similares a la osteomielitis crónica. El sarcoma de Ewing se acompaña de fiebre, leucocitosis, dolor óseo local e hinchazón. La progresión del tumor es lenta al principio y luego se acelera bruscamente. La formación de secuestros no es típica.	Se utilizan radiografías, imágenes por resonancia magnética o computarizada, biopsia. El diagnóstico se establece sobre la base del resultado del análisis histológico.

Tratamiento Osteomielitis odontogénica crónica.

Los procedimientos terapéuticos incluyen los siguientes pasos:

• Tratamiento quirúrgico:
  • extracción de un diente focal;
  • periostomía;
  • osteoperforación;
  • apertura del foco inflamatorio purulento perimandibular.
• Terapia conservadora:
  • terapia con antibióticos con macrólidos que inhiben el crecimiento del 100% de las cepas de Bacteroides y Fusobacterium, cefalosporinas de tercera generación, penicilinas protegidas con inhibidores;
  • La vancomicina y los carbapenémicos se convierten en fármacos de reserva en situaciones difíciles;
  • tomando medicamentos desensibilizantes e inmunocorrectores;
  • terapia vascular y antiinflamatoria;
  • Infusión y terapia vitamínica.

Los criterios para un tratamiento eficaz son la ausencia de dolor en la zona afectada, la ausencia de signos inflamatorios y fístula.

Posibles prescripciones de medicamentos:

• Cefazolina 500-1000 mg, Cefuroxima 750-1500 mg con Metronidazol 0,5% 100 ml;
• Ketoprofeno 100 mg por 2 ml o 150 mg por vía oral (la versión prolongada es 100 mg), ibuprofeno 100 mg por 5 ml o 600 mg por vía oral;
• Hemostático Etamsilat 12,5% 2 ml por vía intravenosa o intramuscular.

Al finalizar el tratamiento, el paciente es registrado y observado por un especialista en cirugía maxilofacial (visitas dos veces al año). Es obligatoria una radiografía de seguimiento o una tomografía panorámica y, si está indicado, se realizan prótesis dentales.[8]

Prevención

Es muy posible prevenir el desarrollo de osteomielitis odontogénica crónica; por ejemplo, si escucha los consejos de los médicos y sigue las siguientes recomendaciones:

• observar una higiene bucal completa, desinfectar oportunamente los focos infecciosos dentales, en particular caries, pulpitis y periodontitis;
• visite oportunamente al dentista, no ignore las primeras manifestaciones de la enfermedad;
• controlar la salud de todo el cuerpo;
• Siga estrictamente todas las prescripciones del médico, no se automedique.

En general, la prevención consiste en eliminar los factores que podrían conducir al desarrollo de osteomielitis odontogénica, así como en la racionalidad del tratamiento de esta enfermedad desde su fase aguda. Es importante localizar el proceso inflamatorio purulento lo antes posible, prevenir la necrosis del tejido óseo y un mayor secuestro: el paciente ante los primeros signos de patología debe ser hospitalizado en un departamento de cirugía hospitalaria.

Pronóstico

Desafortunadamente, la enfermedad a menudo se complica con fracturas patológicas, anquilosis del maxilar, formación de falsas articulaciones y contracturas cicatriciales de los músculos masticatorios. En el tipo productivo de patología, se puede desarrollar amiloidosis renal y cardíaca.

Para mejorar el pronóstico, es importante buscar ayuda médica de manera oportuna, desinfectar los focos infecciosos en el cuerpo, fortalecer el sistema inmunológico y seguir cuidadosamente todas las prescripciones del médico.

Siempre que el diagnóstico oportuno y el correcto manejo del paciente con osteomielitis odontogénica crónica en la mayoría de los casos finalice con la recuperación. El curso desfavorable con propagación ascendente de una reacción infecciosa purulenta puede provocar el desarrollo de meningitis, encefalitis y absceso cerebral. Con la diseminación descendente existe el peligro de desarrollar absceso pulmonar, mediastinitis y sepsis. Estas complicaciones aumentan significativamente el riesgo de muerte.

Literatura

Dmitrieva, LA Estomatología terapéutica: una guía nacional / editado por LA Dmitrieva, YM Maksimovsky. - 2ª ed. Moscú: GEOTAR-Media, 2021.