Osteomielitis odontogénica crónica

La osteomielitis aguda complicada puede derivar en osteomielitis odontogénica crónica, una patología dental grave que cursa con una reacción inflamatoria purulenta y acumulación de masas purulentas en las cavidades del tejido óseo. Afecta el hueso, la médula ósea y los tejidos blandos circundantes, en un contexto de sensibilización previa del organismo. La enfermedad presenta diferentes variantes, así como sus características diagnósticas y terapéuticas. [ 1 ]

Epidemiología

En la infancia, la osteomielitis odontogénica crónica es causada predominantemente por microorganismos anaerobios obligados y facultativos. La composición de la microflora purulenta depende de la edad del paciente. Por lo tanto, a mayor edad, mayor número de asociaciones y anaerobios estrictos.

Se ha descubierto que en la osteomielitis odontogénica la microflora suele estar representada por un promedio de cinco o seis variedades de microorganismos aeróbicos y anaeróbicos, o más.

La osteomielitis odontogénica crónica es una afección frecuente en la práctica odontológica. Se presenta con la misma frecuencia que la periostitis mandibular o la periodontitis crónica. De todos los casos de osteomielitis, la proporción de procesos patológicos odontogénicos representa aproximadamente el 30%. La enfermedad se presenta con mayor frecuencia en personas jóvenes y de mediana edad (la edad promedio es de 25 a 35 años). Los hombres la padecen con mayor frecuencia que las mujeres. En la mayoría de los casos, se afecta la mandíbula inferior.

Causas osteomielitis odontogénica crónica

La causa principal de la osteomielitis odontogénica crónica es, en realidad, la osteomielitis aguda, que no ha recibido tratamiento, o que este se ha tratado de forma incorrecta o incompleta. A su vez, la patología aguda puede desarrollarse como resultado de múltiples causas, estrechamente relacionadas con la entrada de patógenos en el tejido óseo a través del sistema circulatorio. Los responsables suelen ser bacterias, y con menos frecuencia, virus e infecciones fúngicas.

La infección del hueso se produce debido a los siguientes factores:

• Traumatismos dentales, dientes cariados, otras patologías dentales, incluidas periodontitis, periostitis, granulomas, etc.;
• Sepsis, bacteremia;
• Cualquier enfermedad infecciosa aguda o crónica del organismo;
• Falta de higiene bucal o cumplimiento insuficiente de las normas de higiene;
• Facial boils;
• Otitis media purulenta, amigdalitis;
• Scarlet fever;
• Reacciones inflamatorias umbilicales (complicaciones purulentas-sépticas);
• Diphtheria.

En la infancia, las causas suelen ser específicas, ya que están relacionadas con las características anatómicas y funcionales del cuerpo del niño. Así, entre las causas pediátricas más comunes se encuentran las siguientes:

• Active bone growth;
• El cambio de los dientes de leche y la formación de las muelas permanentes;
• Alteración de la estructura maxilofacial;
• Adelgazamiento de las placas dentales y espacios tubulares amplios;
• Una extensa red capilar;
• Sistema inmunológico imperfecto, susceptibilidad excesiva a patógenos patológicos.

La osteomielitis odontogénica se produce cuando los patógenos ingresan desde dientes enfermos u otros focos infecciosos dentales. [ 2 ]

Factores de riesgo

• Características fisiológicas y anatómicas de la estructura de la mandíbula:
  • Crecimiento activo del sistema óseo;
  • Cambios en el reemplazo de dientes deciduos;
  • Canales de Havers agrandados;
  • Trabéculas susceptibles del hueso;
  • Médula ósea mieloide susceptible a infecciones;
  • Amplia red sanguínea y linfática.
• Defensas inespecíficas débiles, debilitadas por fatiga, estrés, hipotermia, enfermedades infecciosas (ARVI, adenovirus, etc.), lesiones, otras condiciones patológicas.
• Inmunopatologías, tanto congénitas como adquiridas, asociadas a diabetes mellitus, hemopatologías, etc.
• Trastornos inmunológicos generales, patología odontogénica de larga duración, cambios desfavorables en los tejidos y vasos de la médula ósea.

Patogenesia

Hasta la fecha se conocen las siguientes versiones patogénicas del desarrollo de la osteomielitis odontogénica crónica:

1. Versión infecciosa-embólica de Bobrov-Lexer: la reacción inflamatoria ósea se desarrolla debido al transporte embólico del agente infeccioso, con su obstrucción en los segmentos terminales de los vasos capilares o cuando estos se trombosan. La alteración del flujo sanguíneo y el trofismo óseo inadecuado provocan necrosis ósea, y la infección posterior conlleva el desarrollo de inflamación purulenta.
2. La versión del Dr. S. Derijanov sobre el condicionamiento alérgico: la muerte ósea se produce debido a los efectos tóxicos de los cuerpos autoinmunes reformados, como respuesta a la penetración repetida de proteínas "extrañas".
3. La reacción inflamatoria se extiende más allá de los límites periodontales y la fuente primaria y área de entrada de los agentes infecciosos se convierte en la patología previa de las estructuras dentales de tejidos blandos o duros, así como el periodonto.
4. Los procesos de regeneración en el periostio y el hueso en la osteomielitis aguda están ausentes o se manifiestan de forma insuficiente, lo que conduce al predominio de la destrucción ósea y a la formación de los siguientes focos destructivos.

Síntomas osteomielitis odontogénica crónica

Desde el momento en que la infección penetra en el tejido óseo hasta la aparición de las primeras manifestaciones patológicas, puede transcurrir un tiempo prolongado. Al principio, el paciente empieza a sentir molestias al masticar, y posteriormente, en un estado de calma, comienza a desarrollarse periostitis. Con el aumento de los fenómenos inflamatorios, el cuadro clínico se agrava:

• El síndrome doloroso aumenta, hay irradiación al oído, sien;
• Los tejidos bucales se hinchan y las encías se vuelven dolorosas;
• Los dientes del lado inflamado se vuelven patológicamente móviles;
• Dificultad para masticar y tragar alimentos;
• En la osteomielitis odontogénica mandibular, a veces el área del mentón está adormecida;
• Hay mal aliento;
• Impedimentos del habla;
• Los ganglios linfáticos regionales están agrandados;
• Cambia la redondez de la cara.

Con el desarrollo de un absceso purulento, la temperatura aumenta, se forma un canal fistuloso, a través del cual fluyen masas purulentas hacia afuera.

Tras el período agudo (aproximadamente dos semanas), la patología pasa a la fase subaguda: la masa purulenta sale por la fístula, la inflamación disminuye y el dolor remite, pero persisten los problemas masticatorios y los dientes siguen flojos (incluso pueden caerse). Posteriormente, se desarrolla una osteomielitis odontogénica crónica. El cuadro clínico se vuelve más lento y se produce rechazo tisular durante varias semanas. Después de un tiempo, el tejido necrosado, junto con el pus, sale por el conducto fistuloso o se observa la formación de un absceso extenso. [ 3 ]

En primer lugar, en la exacerbación de la osteomielitis odontogénica crónica, hay signos de intoxicación general:

• Temperatura elevada;
• Debilidad general, malestar, escalofríos;
• Dispepsia;
• El paciente está pasivo, la piel está pálida, el estado general es moderado a severo.

En la exploración externa, destaca la asimetría facial debida al edema colateral de tejidos blandos. Se observa un infiltrado mucoso, los dientes del lado afectado presentan movilidad y hay edema gingival y del pliegue transicional de la mucosa. Los tejidos están hiperémicos y la encía es dolorosa a la palpación.

Los ganglios linfáticos regionales están agrandados y dolorosos. El paciente no puede abrir la boca, o la abre con dificultad y de forma incompleta. Se percibe un olor pútrido en la cavidad oral. [ 4 ]

Osteomielitis odontogénica crónica en niños

Características del curso de la osteomielitis odontogénica en la infancia:

• La cronicidad del proceso en los niños es mucho menos frecuente que en los pacientes adultos;
• Con mayor frecuencia se desarrollan complicaciones como linfadenitis, flemones, abscesos;
• Si el proceso patológico se extiende a los rudimentos de los dientes, puede producirse adentia parcial;
• La patología en los dientes frontales no es tan grave como en los molares;
• La osteomielitis odontogénica pediátrica se caracteriza por un inicio particularmente intenso, un desarrollo rápido de la respuesta inflamatoria y una recuperación más rápida (siempre que se aplique un tratamiento radical competente);
• Prácticamente no se forma ninguna cápsula de secuestro.

Etapa

La evolución de la osteomielitis odontogénica crónica pasa por tres etapas:

1. En la primera etapa, la sintomatología aguda remite, la temperatura se normaliza y los signos de intoxicación también desaparecen. Al cabo de un tiempo, tras el inicio de la reacción inflamatoria, se observa cierto alivio: el dolor deja de molestar y los pacientes prácticamente vuelven a su estilo de vida habitual. Esta calma puede durar varias semanas. Simultáneamente, se forman cavidades en el hueso y la masa purulenta de los orificios fistulosos prácticamente no sale. En el examen externo, la hinchazón es leve.
2. En la segunda etapa, se desarrolla una inflamación recurrente similar a una forma aguda de osteomielitis odontogénica, pero la temperatura no supera los 38 °C, el dolor no es intenso y puede no haber signos de intoxicación. El orificio de la fístula se obstruye. La masa purulenta se extiende al hueso y a las estructuras de tejidos blandos. Es posible que se presenten complicaciones como flemón o absceso. Su formación provoca dolor intenso y fiebre; la afección se normaliza solo tras la salida repetida de pus.
3. La tercera etapa se caracteriza por la deformación de las estructuras óseas afectadas en el contexto de una recurrencia de la osteomielitis odontogénica crónica. Externamente, se observan curvaturas y cambios en el tamaño del hueso y de la cara en general.

Formas

Según el cuadro clínico y radiológico se distinguen las siguientes formas de osteomielitis odontogénica crónica:

• Destructivo;
• Productivo;
• Forma destructivo-productiva.

Todas las formas de osteomielitis crónica tienen en común una evolución prolongada y recaídas periódicas, por lo que la enfermedad requiere terapia a largo plazo y supervisión médica.

Cualquiera de las formas de la enfermedad puede considerarse un estado inestable, que bajo la influencia de un factor provocador (una fuerte caída de la inmunidad como resultado de una infección viral, estrés, hipotermia, etc.) se manifestará nuevamente como una recaída.

• La variante destructiva de la osteomielitis odontogénica crónica afecta una gran proporción de tejido óseo. En la zona de la mucosa o la piel, aparecen conductos fistulosos con granulación protuberante. Las radiografías muestran lisis ósea con formación de secuestros.
• La variante destructivo-productiva suele ir precedida de osteomielitis aguda y presenta un estado de inmunodeficiencia secundaria. La destrucción y la restauración del tejido óseo se producen en equilibrio. La sustancia ósea se fusiona de forma difusa (pequeños focos dispersos y pequeño secuestro). La cápsula de secuestro no está definida.
• La variante productiva, también conocida como hiperplásica, se desarrolla en niños y adultos jóvenes durante el período activo del desarrollo óseo facial (aproximadamente entre los 12 y los 18 años). Esta osteomielitis se caracteriza por una evolución particularmente prolongada y recaídas frecuentes (aproximadamente 7 veces al año). Los indicadores patogénicos de esta forma de lesiones odontogénicas son la presencia de microorganismos virulentos y una respuesta inmunitaria débil. Los focos secundarios de infección suelen estar representados por dientes infectados y embriones de dientes muertos. La radiografía revela una marcada estratificación del tejido óseo perióstico con un ligero patrón trabecular y una pequeña esclerosis focal.

Dependiendo de la localización del proceso patológico se distingue osteomielitis odontogénica mandibular o maxilar.

• La osteomielitis odontogénica crónica mandibular se extiende predominantemente al lóbulo óseo alveolar, en ocasiones al cuerpo y la rama mandibular. Debido a las características anatómicas y estructurales, la patología presenta una evolución grave, formándose múltiples secuestros, tanto pequeños como grandes, en un plazo de 6 a 8 semanas. En muchos pacientes, como resultado de los cambios destructivos, se producen fracturas patológicas, incluso causadas por una contusión mandibular leve.
• La osteomielitis odontogénica crónica del maxilar se caracteriza por un desarrollo más rápido y una evolución relativamente leve, a diferencia de las lesiones mandibulares. La formación de secuestros ocurre en un plazo de 3 a 4 semanas. La patología difusa se caracteriza por cambios destructivos en la pared anterior del seno maxilar y, en ocasiones, el proceso se extiende a la parte inferior de la cavidad ocular.

Complicaciones y consecuencias

En muchos casos, siempre que el paciente sea derivado a tiempo a especialistas en cirugía maxilofacial y se diseñen medidas terapéuticas competentes, los pacientes se recuperan completamente.

Si el paciente busca atención médica tarde o recibe un tratamiento inadecuado o incorrecto, existe una mayor probabilidad de efectos adversos y complicaciones, como:

• Recurrencia (redesarrollo) de osteomielitis odontogénica crónica);
• Deformidades mandibulares y faciales;
• Fracturas patológicas (ocurren cuando hay un pequeño impacto mecánico que no rompería un hueso sano);
• Flemones y abscesos de los tejidos faciales;
• Trombosis vascular, oclusión del seno cavernoso;
• Inflamación del mediastino.

Algunas de las complicaciones más comunes incluyen:

• La sepsis, resultado de un proceso inflamatorio purulento activo, es una patología particularmente compleja y peligrosa;
• Propagación de la infección purulenta en el espacio maxilofacial, formación de abscesos y flemones;
• Desarrollo de procesos inflamatorios en los senos paranasales;
• Flebitis de los vasos venosos faciales;
• Linfadenitis;
• Lesiones inflamatorias de la articulación temporomandibular, contracturas musculares;
• Fracturas traumáticas.

El mayor número de complicaciones se presentan en pacientes pediátricos y ancianos. [ 5 ]

Diagnostico osteomielitis odontogénica crónica

Las medidas diagnósticas en caso de sospecha de osteomielitis odontogénica crónica comienzan con la recogida de anamnesis y el examen del paciente, y continúan con la radiografía.

La anamnesis permite determinar si una persona ha padecido osteomielitis aguda (posiblemente sin haber buscado atención médica o sin haber seguido las recomendaciones terapéuticas básicas). En cualquier caso, se realiza un seguimiento completo del paciente. [ 6 ]

La sintomatología de la osteomielitis odontogénica crónica suele ser amplia, por lo que es casi imposible establecer un diagnóstico basándose únicamente en el cuadro clínico. En muchos casos, el paciente puede abrir la boca con normalidad, pero en ocasiones la apertura es incompleta debido a cambios inflamatorios en los músculos masticatorios.

Los ganglios linfáticos son normales o ligeramente agrandados y dolorosos a la palpación.

El examen de la cavidad oral revela inflamación, enrojecimiento de las mucosas, un diente enfermo o una cavidad patológicamente alterada de un diente extraído previamente. En la mucosa o la piel, existen conductos fistulosos a través de los cuales se exploran los secuestros formados.

El diagnóstico instrumental se realiza principalmente mediante radiografía, resonancia magnética o tomografía computarizada. Se observan secuestros en la radiografía: lo ideal es realizar una ortopantomografía o una radiografía en proyecciones frontal y lateral para detectar la enfermedad. En la fase productiva de la enfermedad, no se detecta el secuestro, pero el volumen de mineralización tisular aumenta debido a la reacción perióstica. Externamente, se detecta asimetría facial y aumento del volumen óseo.

Se prescriben pruebas de laboratorio como parte del diagnóstico general. El análisis de sangre muestra signos inflamatorios y el análisis de orina no muestra cambios. [ 7 ]

Diagnóstico diferencial

Enfermedades que requieren diagnóstico diferencial	Base para el diagnóstico diferencial	Medidas diagnósticas y criterios de evaluación
Granuloma subcutáneo (odontogénico)	Proceso inflamatorio odontogénico lento en el tejido subcutáneo facial. El foco infeccioso principal es un diente enfermo, a cuyo nivel se forma un infiltrado redondeado e indoloro de hasta 15 mm de diámetro. La piel que lo recubre adquiere un color negro azulado; en la cavidad oral se observa un empuje palpable en la capa submucosa, que comienza en la cavidad dental correspondiente y sube hasta el infiltrado. Periódicamente, se observa supuración del infiltrado y su apertura independiente, formando una fístula; la cantidad de secreción purulenta es pequeña. El espacio del granuloma se llena de granulaciones lentas.	Se realiza un examen radiográfico: panorámico, dental y en proyección mandibular lateral. La microscopía revela granulaciones en diferentes etapas de madurez.
Actinomicosis mandibular	La patología secundaria se asocia con la propagación de una infección específica a partir de un infiltrado de tejido blando cerca de la mandíbula. La estructura del infiltrado es densa y pueden formarse múltiples canales fistulosos, de los cuales se libera una masa purulenta con aspecto de miga. La forma primaria de actinomicosis presenta muchas similitudes con la osteomielitis hiperplásica.	Se realizan examen microscópico de la masa excretada, pruebas cutáneas con actinolisado y determinación de la reacción de las células inmunocompetentes al actinolisado.
Tuberculosis de los huesos maxilares	Se caracteriza por una evolución lenta, dolor agudo, agrandamiento marcado y ganglios linfáticos dolorosos. Pueden verse afectados otros huesos faciales y se forman cicatrices "retraídas" características en la zona de la reacción inflamatoria.	Se prescriben fluorografía (radiografía o tomografía computarizada), prueba de Mantoux (en niños), cultivo de exudado y pruebas cutáneas específicas.
Sífilis mandibular	La patología se desarrolla debido a la desintegración de las estructuras óseas por gomosis en la etapa terciaria de la sífilis. Los huesos nasales, las zonas centrales de los procesos palatinos maxilares y el proceso alveolar del maxilar son los más frecuentemente afectados. La formación de zonas de reblandecimiento y periostitis osificante (dependiendo de la forma de la enfermedad) es típica.	Se utilizan métodos de diagnóstico serológicos.
Procesos tumorales benignos (supuración de quiste odontogénico, osteoclastoma, granuloma eosinofílico, osteoidosteoma).	Los tumores benignos suelen crecer sin dolor y no presentan signos inflamatorios agudos. La disminución y el aumento periódicos del volumen de la neoplasia no son característicos de estas patologías.	Se realizan radiografías (panorámica, dental, proyección mandibular lateral) y tomografía computarizada. El resultado del análisis histológico es decisivo.
Sarcoma de Ewing	La patología presenta muchos síntomas similares a la osteomielitis crónica. El sarcoma de Ewing se acompaña de fiebre, leucocitosis, dolor óseo local e hinchazón. La progresión del tumor es lenta al principio, y luego se acelera drásticamente. La formación de secuestros no es habitual.	Se utilizan radiografías, resonancia magnética o computarizada, y biopsia. El diagnóstico se establece con base en el resultado del análisis histológico.

Tratamiento osteomielitis odontogénica crónica

Los procedimientos terapéuticos incluyen los siguientes pasos:

• Tratamiento quirúrgico:
  • Extracción de una pieza dental focal;
  • Periostomía;
  • Osteoperforación;
  • Apertura del foco inflamatorio purulento perimandibular.
• Terapia conservadora:
  • Terapia antibiótica con macrólidos que inhiben el crecimiento del 100% de cepas de Bacteroides y Fusobacterium, cefalosporinas de III generación, penicilinas protegidas por inhibidores;
  • La vancomicina y los carbapenémicos se convierten en medicamentos de reserva en situaciones difíciles;
  • Tomando medicamentos desensibilizantes e inmunocorrectores;
  • Terapia vascular y antiinflamatoria;
  • Terapia de infusión y vitaminas.

Los criterios de un tratamiento eficaz son la ausencia de dolor en la zona afectada, la ausencia de signos inflamatorios y de fístula.

Posibles prescripciones de medicamentos:

• Cefazolina 500-1000 mg, Cefuroxima 750-1500 mg con Metronidazol 0,5% 100 ml;
• Ketoprofeno 100 mg por 2 mL, o por vía oral 150 mg (la versión prolongada es 100 mg), Ibuprofeno 100 mg por 5 mL, o por vía oral 600 mg;
• Etamsilato hemostático 12,5% 2 ml por vía intravenosa o intramuscular.

Al finalizar el tratamiento, el paciente es registrado y observado por un especialista en cirugía maxilofacial (consultas dos veces al año). Es obligatoria una radiografía o tomografía panorámica de seguimiento y, si está indicado, se realizan prótesis dentales. [ 8 ]

Prevención

Es muy posible prevenir el desarrollo de la osteomielitis odontogénica crónica, por ejemplo, si se siguen los consejos de los médicos y se siguen las siguientes recomendaciones:

• Observar una higiene bucal minuciosa, desinfectar oportunamente los focos infecciosos dentales, en particular caries, pulpitis y periodontitis;
• Visita oportuna al dentista, no ignores las primeras manifestaciones de la enfermedad;
• Para vigilar la salud de todo el cuerpo;
• Siga estrictamente todas las órdenes del médico, no se automedique.

En general, la prevención consiste en eliminar los factores que podrían conducir al desarrollo de osteomielitis odontogénica, así como en la racionalidad del tratamiento de esta enfermedad desde su fase aguda. Es importante localizar el proceso inflamatorio purulento lo antes posible, prevenir la necrosis del tejido óseo y su posterior secuestro. Ante los primeros signos de la patología, el paciente debe ser hospitalizado en una unidad de cirugía.

Pronóstico

Desafortunadamente, la enfermedad suele complicarse con fracturas patológicas, anquilosis maxilar, formación de falsas articulaciones y contracturas cicatriciales de los músculos masticatorios. En la forma productiva de la patología, puede desarrollarse amiloidosis renal y cardíaca.

Para mejorar el pronóstico, es importante buscar ayuda médica de manera oportuna, desinfectar los focos infecciosos en el cuerpo, fortalecer la inmunidad y cumplir cuidadosamente todas las prescripciones del médico.

Con un diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado, la osteomielitis odontogénica crónica suele resultar en la recuperación. Una evolución desfavorable con propagación ascendente de una reacción purulenta-infecciosa puede provocar meningitis, encefalitis y absceso cerebral. Con propagación descendente, existe el riesgo de desarrollar absceso pulmonar, mediastinitis y sepsis. Estas complicaciones aumentan significativamente el riesgo de muerte.

Literatura

Estomatología terapéutica: guía nacional / editado por YM Maksimovskiy, LA. Dmitrieva. - 2.ª ed. Moscú: GEOTAR-Media, 2021.