Panaricium

El panaritium (del latín: panaritium) es una inflamación aguda y purulenta del dedo. Consiste en procesos purulentos locales con etiopatogenia independiente (fracturas y luxaciones infectadas, cuerpos extraños, quemaduras, etc.).

A diferencia de la literatura doméstica, en la literatura inglesa la inflamación purulenta del tejido subcutáneo de la falange ungueal se denomina «felon», y la del resto de las falanges, «celulitis». El flemón de la mano (del griego phlegmone) es una inflamación purulenta del tejido que se desarrolla directamente en la mano o como resultado de la propagación del proceso purulento desde el dedo.

La peculiaridad de la patología está determinada por la estructura anatómica de los dedos. Los puentes de tejido conectivo conectan la piel con las falanges de los dedos, lo que limita el proceso purulento cuando se presenta; pero al mismo tiempo, son conductores para la profundización de la inflamación. La principal causa del desarrollo de panaritiums son los microtraumatismos.

El panaritium es una patología común y representa hasta el 30% de las consultas externas. La incidencia es mayor en hombres que trabajan con irritantes y existe la posibilidad de daño mecánico en los dedos. Sin embargo, las heridas purulentas en los dedos no se clasifican como panaritium.

Epidemiología

El panaritium es el proceso purulento más común. De todos los pacientes primarios que acuden a cirugía, los pacientes con panaritium y flemón de la mano representan entre el 15 y el 31 %. Además, en los últimos años, esta patología ha mostrado una tendencia creciente. El proceso supurativo complica más del 40 % de las lesiones menores en la mano, lo que convierte a los microtraumatismos en uno de los principales factores en el desarrollo de procesos purulentos graves en los dedos y la mano.

Las pérdidas económicas asociadas a la incapacidad temporal por enfermedades purulentas de esta localización son muchas veces mayores que las debidas a procesos inflamatorios de otras localizaciones, ya que ocurren con mayor frecuencia en hombres en edad laboral (de 20 a 50 años) y afectan principalmente la mano derecha.

Las dificultades en el tratamiento del panaritium se asocian con la búsqueda tardía de atención médica, la menor efectividad del tratamiento antibacteriano, un tratamiento conservador excesivamente prolongado y una intervención quirúrgica primaria incorrecta o insuficientemente radical, lo que predetermina el aumento del número de pacientes con formas avanzadas y complicadas de la enfermedad. En casi el 60% de los casos, la causa de las complicaciones se considera la naturaleza no radical de las intervenciones quirúrgicas realizadas en clínicas ambulatorias. En el 25% de los casos, las reintervenciones resultan en lesiones en los dedos y la mano, lo que provoca discapacidad en el 8% de los pacientes. El mayor porcentaje de resultados insatisfactorios se observó en el tratamiento del panaritium óseo, tendinoso, articular, osteoarticular y la pandactilitis, así como en el flemón combinado y combinado de la mano. En el 17-60% de los pacientes con panaritium óseo, se realizan amputaciones de las falanges. Los resultados insatisfactorios del tratamiento de la pandactilitis también alcanzan el 60%.

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¿Qué causa el felon?

En los últimos años, gracias al potente efecto selectivo de los antibacterianos, se han producido cambios significativos en la estructura de los patógenos causantes de panaritis. Los estafilococos y las bacterias gramnegativas pertenecientes a la familia Enterobacteriaceae o a un amplio grupo de las llamadas bacterias gramnegativas no fermentadoras han cobrado protagonismo. El Staphylococcus aureus predomina en el 69-90 % de los casos, con menor frecuencia en monocultivos y mayor en asociaciones, y su sensibilidad a las penicilinas se observa en no más del 10 % de los casos. Las bacterias anaerobias obligadas no formadoras de esporas y la microflora oportunista también desempeñan un papel importante. El estreptococo betahemolítico rara vez se aísla. Ha aumentado la frecuencia de la microflora mixta grampositiva y gramnegativa, así como de las asociaciones aeróbicas-anaeróbicas.

En algunos pacientes, el proceso infeccioso de la mano progresa a una patología grave: flemón anaerobio no clostridial de la extremidad superior. Entre los anaerobios no clostridiales, cabe distinguir los siguientes grupos clínicamente importantes: bacilos gramnegativos anaerobios no esporulados (Bacteroides y Fusobacterium), cocos grampositivos anaerobios (Peptococcus y Peptostreptococcus) y bacilos grampositivos no esporulados (Actinomyces, Propionibacterium y Eubacterium).

En la gran mayoría de los casos, el panaritium es consecuencia de un traumatismo. La alteración de la integridad de la piel, incluso como resultado de microtraumatismos, es un requisito previo necesario para el desarrollo de esta patología. Una de las causas del desarrollo de flemón en la mano con un curso inflamatorio grave son las heridas por mordeduras o contusiones dentales. La infección anaeróbica y putrefacta es especialmente característica de estas infecciones.

Síntomas

El síntoma principal de cualquier panaritium es el dolor. La intensidad del dolor varía de sordo a insoportable; puede ser pulsátil, intensificarse por la noche e impedir el sueño. Debido al dolor, los pacientes casi siempre mantienen la mano dolorida en posición elevada. Es típico que, con la salida espontánea de pus, el síndrome doloroso disminuya significativamente, lo que crea en los pacientes una falsa impresión de mejoría en el dedo. Casi simultáneamente, aumenta la inflamación de los tejidos blandos, cuya gravedad puede variar desde la afectación únicamente del pliegue periungueal en la paroniquia hasta un engrosamiento agudo de todo el dedo en la tendovaginitis o la pandactilitis.

La hiperemia es un síntoma bastante común del panaritium, pero puede ser leve o incluso estar ausente en las formas profundas de la enfermedad. Al mismo tiempo, la hipertermia local de la piel del dedo afectado está presente casi constantemente. A medida que la enfermedad progresa, se hace evidente la alteración de las funciones del dedo, especialmente la limitación del movimiento. Esto se manifiesta con mayor claridad en las formas profundas de panaritium con afectación de articulaciones o tendones en el proceso purulento. El desarrollo del panaritium suele ir acompañado de un deterioro del estado general de los pacientes, aumento de la temperatura corporal, debilidad y malestar general. Estos fenómenos son especialmente pronunciados en las complicaciones linfogénicas del proceso inflamatorio local.

El panaritium cutáneo es una acumulación de pus entre la epidermis y la propia piel y se manifiesta como un síndrome característico en forma de “burbuja” con exudado purulento acumulado, a menudo complicado con linfangitis.

La paroniquia es una inflamación del pliegue ungueal. Suele aparecer tras una manicura o la eliminación de un padrastro. Son típicos el edema, la hiperemia cutánea y el dolor en la zona del pliegue ungueal. A pesar de la aparente simplicidad del tratamiento de esta patología, en algunos casos la enfermedad puede cronificarse. Se produce un crecimiento excesivo de granulaciones en la base o el borde de la placa ungueal (la llamada carne de uña) con exudación seropurulenta prolongada, que posteriormente puede provocar la destrucción ósea de la falange ungueal.

En el panaritium subungueal, se acumula exudado purulento bajo la lámina ungueal. Generalmente, esto ocurre como resultado de la progresión del proceso purulento en la paroniquia o tras una inyección bajo el borde libre de la uña.

El felón subcutáneo es una inflamación purulenta y destructiva del tejido subcutáneo. Se desarrolla tras micro o macrotraumatismos de la piel del dedo. Al mismo tiempo, en la superficie palmar del dedo, debido a la estructura en panal del tejido subcutáneo, la presión intratisular aumenta rápidamente y se produce necrosis incluso sin exudado purulento libre.

Un sinónimo de panaritium tendinoso es tendovaginitis purulenta. Un complejo sintomático característico, causado por la acumulación de exudado purulento en el estrecho espacio de la vaina tendinosa, se presenta con microtraumatismos primarios de la vaina del tendón flexor o como complicación de un panaritium subcutáneo. La palpación precisa de los tejidos del dedo con una sonda de botón ayuda a establecer un diagnóstico preciso, que revela un dolor intenso a lo largo del tendón afectado.

El desarrollo de cambios destructivos en la base ósea del dedo es la base del panaritium óseo. Se presenta como complicación de otra forma de panaritium o tras un traumatismo extenso con daño óseo. El cuadro clínico varía desde un edema tisular en forma de frasco con fluctuación, hiperemia y dolor en la inflamación aguda hasta un daño prácticamente indoloro de la falange con una fístula purulenta. La dificultad radica en que los signos radiográficos de destrucción ósea se observan tardíamente entre 7 y 12 días después de los cambios reales en el tejido óseo, lo cual es una causa frecuente de diagnóstico tardío.

El panaritium articular se produce como resultado de la progresión del panaritium subcutáneo y tendinoso o tras una lesión con daño primario en la articulación interfalángica. El cuadro clínico se caracteriza por signos de inflamación aguda, con edema característico en la zona afectada, dolor e hiperemia. Los movimientos en la articulación y la carga axial sobre ella son intensamente dolorosos. La radiografía suele revelar un estrechamiento característico del espacio articular.

El panaritium osteoarticular suele ser consecuencia del panaritium articular si este se trata incorrectamente. En el diagnóstico de la enfermedad, uno de los signos clínicos importantes es la aparición de movilidad lateral patológica y crepitación articular. La presencia de signos característicos en la radiografía (estrechamiento del espacio articular junto con focos de destrucción en los extremos articulares) también es importante.

La pandactilitis es la patología purulenta más grave del dedo. Se caracteriza por daño a todas las estructuras anatómicas del dedo (piel, tejido, tendones, huesos y articulaciones). Se produce como resultado de la progresión del panaritium o tras un traumatismo extenso en el dedo con daño a todas las estructuras anatómicas. La diferencia fundamental con el panaritium osteoarticular reside en los cambios destructivos extensos en al menos uno de los tendones, que requieren la resección parcial o completa de este último. A menudo, con la pandactilitis, es imposible salvar el dedo, por lo que se realiza la amputación de las falanges o del dedo completo.

Clasificación del panaritium

Según la ubicación del absceso, el panaritium se divide en superficial y profundo. El panaritium profundo suele ser una complicación del panaritium superficial si se trata incorrectamente, la microflora es muy virulenta y existe patología concomitante que agrava el curso de los procesos purulentos (diabetes mellitus, deficiencia de vitaminas, inmunodeficiencia, enfermedades oncológicas) y reduce la resistencia del organismo.

Panaritiums superficiales

Las manifestaciones comunes de todas las formas de panaritium superficial son: dolor en el dedo, de naturaleza explosiva o espasmódica; hinchazón e hiperemia con bordes borrosos, que se extiende a todo el dedo, pero es más pronunciada en la zona del absceso; contractura dolorosa del dedo, que altera la función de toda la mano. En este contexto, se determinan los signos característicos de cada tipo de panaritium, lo que permite diferenciar su forma.

1. Pseudofelino cutáneo. En el contexto de edema e hiperemia del dedo, se forman ampollas intradérmicas (una o más) llenas de pus. Al realizar una cirugía, se debe tener cuidado con un felino con forma de manguito, cuando existe un absceso profundo que se ha abierto en la piel como una fístula.
2. Panadizo subcutáneo. La localización del absceso se encuentra en el tejido subcutáneo. Afecta predominantemente las falanges ungueales. El edema y la hiperemia son generalizados, pero a menudo se forma una zona blanquecina sobre la zona del absceso. La localización del absceso se determina mediante una sonda («¡el dedo no se puede palpar con un dedo!») basándose en el dolor máximo.
3. Paroniquia periungueal. Suele aparecer después de una manicura, al arrancarse los padrastros. El absceso se localiza en el pliegue periungueal o en la superficie lateral de la uña. La microflora suele ser purulenta o fúngica, lo cual es más común.
4. Felon subungueal. Suele desarrollarse con paroniquia preexistente, cuando el pus penetra desde el pliegue periungueal bajo la uña. El diagnóstico no es difícil, ya que el pus es visible bajo la uña.

Criminales profundos

Se desarrollan inicialmente muy raramente y en la mayoría de los casos son una complicación o resultado de panaritiums superficiales.

1. Inflamación tendinosa del fémur. La inflamación purulenta del tendón es muy poco frecuente. Con mayor frecuencia, se trata de una inflamación transicional, reactiva, de tipo exudativo, con edema pronunciado y compresión de la vaina tendinosa. De ahí la urgencia de brindar asistencia, ya que el tendón puede necrosarse. El paciente debe ser trasladado al hospital en ambulancia para recibir asistencia de emergencia. El cuadro clínico es pronunciado: el dedo se coloca semiflexionado; los intentos de enderezarlo causan un dolor agudo; la palpación del tendón en el espacio de Pirogov y el vientre muscular es muy dolorosa.
2. Canino articular. Se define morfológicamente como artritis destructiva con necrosis de las superficies articulares, que debe confirmarse mediante radiografía. La articulación interfalángica se inflama, aparece una hiperemia azulada sobre ella y el dedo adquiere una forma fusiforme.
3. Felón óseo. Con mayor frecuencia, se afecta la falange ungueal del primer dedo. Adquiere una forma de maza. Las radiografías revelan destrucción ósea en forma de proceso osteomielítico.
4. La pandactilitis es una inflamación purulenta de todos los tejidos del dedo.

Complicaciones de los panaritiums

1. Propagación del proceso purulento a las secciones distales con desarrollo de abscesos o flemones en la mano y el espacio de Pirogov. Presentan un cuadro clínico típico. La localización de los abscesos es epifascial o subfascial, en el dorso o la palma de la mano.

2. La afectación de los vasos linfáticos (linfangitis) y de los ganglios linfáticos (linfadenitis) en el proceso es uno de los indicadores de un tratamiento local inadecuado.

3. La afectación de los vasos venosos en el proceso con el desarrollo de tromboflebitis y periflebitis es rara, pero requiere hospitalización.

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¿Cómo reconocer a un delincuente?

El diagnóstico de panaritium para un médico en ejercicio, basado en una combinación de signos anamnésicos y clínicos, no suele presentar dificultades. Es mucho más difícil y de suma importancia establecer el tipo de panaritium en la etapa preoperatoria, lo cual determina en gran medida la estrategia quirúrgica. En este sentido, se justifica el siguiente algoritmo diagnóstico al examinar cada caso clínico:

• recopilación cuidadosa de anamnesis (naturaleza y duración de la lesión primaria o microtrauma, tratamiento administrado, presencia de patología concomitante);
• evaluación de los resultados de un examen objetivo (tipo de dedo afectado, cambios en la piel, localización y severidad del dolor durante la palpación precisa con una sonda de botón, presencia de movilidad patológica en la articulación o crepitación ósea, etc.);
• Análisis de datos radiográficos del dedo afectado.

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Diagnóstico diferencial

Dada la alta actividad y el contacto de las manos, pueden formarse forúnculos, ántrax y carbuncos en los dedos, cuyo diagnóstico diferencial no presenta dificultades. Con mayor frecuencia, el panaritium debe diferenciarse de la erisipiloide (erisipela porcina), causada por un bacilo específico. Se infectan al cortar carne cruda (generalmente de cerdo) o pescado.

Una característica distintiva es la hiperemia cianótica con límites claramente definidos.

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¿Cómo prevenir el delito?

Reducir las lesiones laborales y domésticas se considera el método más eficaz para prevenir el panaritium. La sanidad completa de las lesiones cutáneas menores y el tratamiento quirúrgico primario oportuno de las heridas pueden minimizar el riesgo de desarrollar complicaciones purulentas.

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¿Cuál es el pronóstico para un delincuente?

El tratamiento oportuno y completo del panaritium permite afirmar un pronóstico favorable para la vida de los pacientes.