Paro respiratorio

El cese del intercambio de gases en los pulmones (cese de la respiración) durante más de 5 minutos puede causar daño a los órganos vitales, especialmente al cerebro.

Casi siempre, el paro cardíaco ocurre a continuación, si la función respiratoria no se puede restaurar inmediatamente.

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Causas deja de respirar

El paro respiratorio puede ser causado por obstrucción de las vías respiratorias, depresión respiratoria en trastornos neurológicos y musculares y sobredosis de drogas.

Es posible la obstrucción del tracto respiratorio superior o inferior. Los niños menores de 3 meses generalmente respiran por la nariz. Por lo tanto, pueden experimentar obstrucción del tracto respiratorio superior en violación de la respiración a través de la nariz. A cualquier edad, la pérdida del tono muscular en caso de alteración de la conciencia puede conducir a la obstrucción del tracto respiratorio superior debido a la caída de la lengua. Otras causas de obstrucción del tracto respiratorio superior pueden ser sangre, moco, vómito o cuerpo extraño; espasmo o hinchazón de las cuerdas vocales; Inflamación de la hipofaringe, tráquea; Hinchazón o trauma. En los pacientes con trastornos congénitos del desarrollo, a menudo se encuentra el tracto respiratorio superior desarrollado de manera anómala, que se somete fácilmente a la obstrucción.

La obstrucción del tracto respiratorio inferior puede ocurrir con aspiración, broncoespasmo, neumonía, edema pulmonar, hemorragia pulmonar y ahogamiento.

El debilitamiento del patrón respiratorio debido a trastornos del sistema nervioso central (SNC) puede deberse a sobredosis de drogas, intoxicación por monóxido de carbono o cianuro, infección del SNC, ataque cardíaco o hemorragia en el tallo cerebral e hipertensión intracraneal. La debilidad de los músculos respiratorios puede ser secundaria al daño a la médula espinal, enfermedades neuromusculares (miastenia, botulismo, polio, síndrome de Guillain-Barré), el uso de fármacos que causan el bloqueo neuromuscular; Con trastornos metabólicos.

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Síntomas deja de respirar

Cuando el paciente deja de respirar, la conciencia se altera, la piel se vuelve cianótica (si no hay anemia grave). En ausencia de ayuda unos minutos después del inicio de la hipoxia, se produce un paro cardíaco.

Hasta el cese completo de la respiración, los pacientes sin trastornos neurológicos pueden estar en un estado de excitación, confusión, esforzándose por respirar. Se produce taquicardia y aumenta la sudoración; Se pueden observar espacios intercostales y articulación esternoclavicular. Los pacientes con enfermedad del SNC o debilidad muscular respiratoria experimentan respiración débil, difícil, irregular o paradójica. Los pacientes con un cuerpo extraño en las vías respiratorias pueden toser, atragantarse y señalar su cuello.

En los bebés, especialmente a partir de los 3 meses de edad, la apnea puede desarrollarse agudamente sin requisitos previos alarmantes, como resultado del desarrollo de un proceso infeccioso, trastornos metabólicos o un alto precio de la respiración.

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Tratamiento deja de respirar

El paro respiratorio no causa dificultades diagnósticas; El tratamiento comienza simultáneamente con su diagnóstico. La tarea más importante es la detección de un cuerpo extraño, que fue la causa de la obstrucción de las vías respiratorias. Si está presente, la respiración boca a boca o una bolsa a través de una máscara no serán eficaces. Se puede detectar un objeto extraño durante la laringoscopia con intubación traqueal.

El tratamiento consiste en retirar el cuerpo extraño del tracto respiratorio, garantizar su permeabilidad y llevar a cabo ventilación mecánica.

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Proporcionar y controlar la permeabilidad de la vía aérea.

Es necesario liberar las vías respiratorias superiores y mantener la circulación de aire con un dispositivo mecánico y / o respiraciones auxiliares. Hay muchas indicaciones para controlar la vía aérea. En la mayoría de las situaciones, el uso de una máscara puede proporcionar temporalmente una ventilación adecuada de los pulmones. Si se realiza correctamente, la respiración boca a boca (o boca a boca y nariz en bebés) también puede ser efectiva.

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Saneamiento y mantenimiento del tracto respiratorio superior.

La obstrucción asociada con la debilidad de los tejidos blandos de la orofaringe puede eliminarse temporalmente mediante la extensión del cuello (inclinación de la cabeza) y la extensión de la mandíbula inferior; Gracias a estas maniobras, los tejidos de las secciones anteriores del cuello se elevan y se libera el espacio entre la lengua y la parte posterior de la garganta. La obstrucción orofaríngea ocular con una dentadura u otro cuerpo extraño (sangre, secretos) se puede eliminar con los dedos o con la aspiración, sin embargo, uno debe ser consciente del peligro de su desplazamiento en profundidad (esto es más probable en bebés y niños pequeños a los que no se les permite sostener esta maniobra a ciegas). El material más profundo se puede eliminar con las pinzas Magill durante la laringoscopia.

Método Heimlich. El método Heimlich (empuje manual en la región epigástrica, en personas embarazadas y obesas, en el tórax) es un método para controlar las vías respiratorias en pacientes con conciencia, shock o pérdida del conocimiento, sin el efecto de otros métodos.

Un adulto en un estado inconsciente se pone sobre su espalda. El operador se sienta sobre las rodillas del paciente. Para evitar daños en el hígado y los órganos del tórax, la mano nunca debe ubicarse en el proceso de xifoides o en el arco costal inferior. Las palmas tenar e hipotenar se encuentran en el epigastrio debajo del proceso xifoides. La segunda mano está ubicada en la parte superior de la primera y hay un fuerte empuje hacia arriba. Para los empujes de los brazos del pecho se disponen como un masaje de corazón cerrado. Con ambos métodos, puede tomar de 6 a 10 golpes fuertes y rápidos para eliminar un cuerpo extraño.

Si hay un cuerpo extraño en la vía aérea de un paciente adulto, el operador se vuelve consciente en la espalda, envuelve al paciente en sus manos para que el puño se ubique entre el ombligo y el proceso de xifoides, y la segunda palma cierra el puño. Ambas manos empujan hacia adentro y hacia arriba.

Los niños mayores pueden usar el método Heimlich, sin embargo, con un peso de menos de 20 kg (generalmente menores de 5 años) se debe aplicar un esfuerzo muy moderado.

En bebés menores de un año, no se utiliza el método Heimlich. El bebé debe estar boca abajo, apoyando la cabeza con una mano, mientras que la otra persona lleva 5 golpes en la espalda. Luego es necesario realizar 5 empujes en la sección del pecho del niño, mientras que él debe recostarse boca arriba sobre el muslo del rescatador. La secuencia de golpes en la espalda y los choques en el pecho se repite hasta que se restablece la vía aérea.

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Vías respiratorias y dispositivos de respiración

Si la respiración espontánea está ausente después de la liberación del tracto respiratorio y no existen dispositivos, es necesario realizar respiración boca a boca o boca a boca y nariz para salvar la vida de la víctima. El aire exhalado contiene de 16 a 18% de O2 y de 4 a 5% de CO2; esto es suficiente para mantener un nivel adecuado de O2 y CO2 en la sangre.

La válvula de máscara de bolsa del dispositivo (MCM) está equipada con una bolsa de respiración con una válvula que no permite que el aire sea recirculado. Este dispositivo no puede mantener la vía aérea, por lo que los pacientes con bajo tono muscular requieren dispositivos adicionales para mantener la vía aérea. La ventilación MKM puede continuar hasta la intubación naso o orotraqueal de la tráquea. Con la ayuda de este dispositivo es posible un suministro adicional de oxígeno. Si la ventilación MKM se lleva a cabo durante más de 5 minutos para evitar que el aire ingrese al estómago, es necesario presionar el cartílago cricoides para ocluir el esófago.

Situaciones que requieren control de la vía aérea.

Crítico	Urgente
Insuficiencia cardiaca	Insuficiencia respiratoria
Paro respiratorio o apnea (por ejemplo, en enfermedades del sistema nervioso central, hipoxia, medicación) Coma profundo, obstrucción de la lengua y obstrucción de las vías respiratorias Edema laríngeo agudo	La necesidad de asistencia respiratoria (por ejemplo, en el síndrome de dificultad respiratoria aguda, exacerbación de la EPOC o asma, lesiones infecciosas y no infecciosas extensas del tejido pulmonar, enfermedades neuromusculares, depresión del centro respiratorio, fatiga excesiva de los músculos respiratorios)
Laringoespasmo Cuerpo extraño de la laringe	La necesidad de asistencia respiratoria en pacientes en shock, con bajo gasto cardíaco o daño miocárdico.
Ahogandose Inhalación de humo y productos químicos tóxicos.	Antes de lavar el estómago en pacientes con sobredosis oral y alteración de la conciencia
Quemadura del tracto respiratorio (térmica o química) Aspiración de contenidos gástricos.	Con un consumo muy elevado de O 2 y reservas respiratorias limitadas (peritonitis).
Trauma al tracto respiratorio superior	Antes de la broncoscopia en pacientes críticos.
Daño a la cabeza o médula espinal superior	Cuando se realizan procedimientos diagnósticos de rayos X en pacientes con problemas de conciencia, especialmente durante la sedación

Se instala una sonda gástrica para evacuar el aire del estómago, que definitivamente llegará durante la ventilación del MCM. Las bolsas de respiración pediátricas tienen una válvula que limita la presión máxima generada en el tracto respiratorio (generalmente entre 35 y 45 cm de agua, art.).

Los conductos de aire orofaríngeos o nasales previenen la obstrucción de las vías respiratorias causada por el tejido blando. Estos dispositivos facilitan la ventilación con MKM, aunque causan impulsos de vómito en pacientes conscientes. El tamaño de la vía aérea orofaríngea debe corresponder a la distancia entre la esquina de la boca y el ángulo de la mandíbula inferior.

Se coloca una máscara laríngea en las regiones inferiores de la orofaringe. Algunos modelos tienen un canal a través del cual se puede conducir un tubo de intubación a la tráquea. Este método causa dificultades mínimas y es muy popular debido a que no requiere laringoscopia y puede ser utilizado por personal mínimamente capacitado.

El tubo esofágico-traqueal de doble lumen (combitube) tiene cilindros proximales y distales. Se instala a ciegas. Normalmente entra en el esófago y, en este caso, la ventilación se realiza a través de un orificio. Cuando entra en la tráquea, el paciente es ventilado a través de otra abertura. La técnica de puesta en escena de este tubo es muy simple y requiere un entrenamiento mínimo. Esta técnica no es segura para el uso a largo plazo, por lo que es necesario someterse a la intubación traqueal lo antes posible. Este método se usa solo en la etapa prehospitalaria como alternativa a un intento fallido de intubación traqueal.

El tubo endotraqueal es crítico en caso de daño a las vías respiratorias, para la prevención de la aspiración y la ventilación mecánica. A través de ella se encuentra la rehabilitación del tracto respiratorio inferior. Al instalar el tubo endotraqueal, es necesaria la laringoscopia. La intubación traqueal está indicada para pacientes en coma y aquellos que necesitan ventilación mecánica prolongada.

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Intubacion endotraqueal

Antes de la intubación traqueal, es necesario proporcionar vía aérea, ventilación y oxigenación. La intubación orotraqueal es preferible en pacientes graves y en apnea, ya que se realiza más rápido que la nasotraqueal. La intubación traqueal nasotraqueal se usa más comúnmente en pacientes con conciencia conservada, respiración espontánea, cuando la comodidad es una prioridad.

Los tubos endotraqueales grandes tienen manguitos de gran volumen y baja presión que minimizan el riesgo de aspiración. Los tubos con manguito se utilizan en adultos y niños mayores de 8 años, aunque en algunos casos se pueden usar en bebés y niños pequeños. Para la mayoría de los adultos, son adecuados los tubos con un diámetro interno igual o superior a 8 mm; Son preferibles a los tubos de menor diámetro. Tienen menor resistencia al flujo de aire, permiten un broncoscopio y facilitan el proceso de destete de la ventilación mecánica. El manguito se infla con una jeringa de 10 ml y luego la presión en el manguito se ajusta con un manómetro, que debe estar por debajo de 30 cm de agua. Art. Para niños de hasta 6 meses, el diámetro de los tubos es de 3.0-3.5 mm; De 6 meses a un año - 3,5-4,0 mm. Para niños mayores de un año, el tamaño del tubo se calcula utilizando la fórmula (edad en años + 16) / 4.

Antes de la intubación, se comprueba la uniformidad de inflado del manguito y la ausencia de fugas de aire. Para los pacientes conscientes, la inhalación de lidocaína hace que la manipulación sea más cómoda. La sedación, los fármacos vagolíticos y los relajantes musculares se utilizan tanto en adultos como en niños. Puede utilizar un laringoscopio de hoja recta o curva. La cuchilla directa es preferible usar en niños menores de 8 años. La técnica de visualización de la glotis para cada lámina es algo diferente, pero en cualquier caso, debe ser capaz de visualizarla claramente, de lo contrario es probable la intubación esofágica. Para facilitar la visualización de la glotis, se recomienda la presión sobre el cartílago cricoides. En la práctica pediátrica, se recomienda usar siempre un conductor removible para el tubo endotraqueal. Después de la intubación orotraqueal, se retira el conductor, se infla el manguito, se instala una boquilla y se fija el tubo a la esquina de la boca y el labio superior con un emplasto. Con un adaptador, el tubo se conecta a una bolsa de respiración, un humidificador en forma de T, una fuente de oxígeno o un ventilador.

Cuando el tubo endotraqueal está instalado correctamente, el tórax debe levantarse uniformemente con ventilación manual; durante la auscultación de los pulmones, la respiración debe realizarse de forma simétrica en ambos lados, no debe haber ningún ruido extraño en el epigastrio. La forma más confiable de determinar la posición correcta del tubo es medir la concentración de CO2 en el aire exhalado, su ausencia de CO2 en un paciente con circulación sanguínea preservada indica intubación esofágica. En este caso, es necesario realizar la intubación de la tráquea con un nuevo tubo, después de lo cual el tubo previamente instalado se retira del esófago (esto reduce la probabilidad de aspiración cuando se extrae el tubo y se produce regurgitación). Si la respiración está debilitada o ausente por encima de la superficie de los pulmones (generalmente a la izquierda), el manguito se desinfla y el tubo se aprieta de 1 a 2 cm (0,5 a 1 cm en bebés) bajo control de auscultación constante. Si el tubo endotraqueal está instalado correctamente, la marca del centímetro a nivel de los incisivos o las encías debe ser tres veces más grande que el diámetro interno del tubo. El examen de rayos X después de la intubación confirma la posición correcta del tubo. El extremo del tubo debe estar 2 cm por debajo de las cuerdas vocales, pero por encima de la bifurcación de la tráquea. Para la prevención del desplazamiento del tubo, se recomienda la auscultación regular de ambos pulmones.

Dispositivos adicionales pueden facilitar la intubación en situaciones difíciles (traumatismo de la columna cervical, traumatismo facial masivo, anomalías del tracto respiratorio). A veces se usa un conductor con luz, con la posición correcta del tubo, la piel sobre la laringe comienza a resaltarse. Otro método es la conducción retrógrada en la boca del conductor a través de la piel y la membrana cricoidea. Luego, a lo largo de este conductor, el tubo endotraqueal se inserta en la tráquea. Otro método es la intubación de la tráquea con un fibroscopio, que se realiza a través de la boca o la nariz hacia la tráquea, y luego el tubo de intubación se desliza sobre la tráquea.

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Intubación nasotraheial

La intubación nasotraqueal se puede realizar en un paciente con respiración espontánea almacenada sin laringoscopia, que puede ser necesaria en un paciente con una lesión en la columna cervical. Después de la anestesia local de la mucosa nasal ya través de ella, el tubo se mantiene lentamente en una posición por encima de la laringe. Cuando inhala, las cuerdas vocales se abren y el tubo se mantiene rápidamente en la tráquea. Sin embargo, debido a las diferencias anatómicas en las vías respiratorias, este método generalmente no se recomienda.

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Métodos quirúrgicos para la restauración de la permeabilidad de la vía aérea.

Si un cuerpo extraño o una lesión masiva causó una obstrucción del tracto respiratorio superior u otros métodos no podrían restablecer la ventilación, es necesario recurrir a métodos quirúrgicos para restaurar la vía aérea.

Cricotirofrofia solo se puede utilizar en situaciones de emergencia. El paciente se acuesta boca arriba, se coloca un cojín debajo de los hombros y el cuello no está doblado. Después de tratar la piel con antisépticos, la laringe se sostiene con una mano, se hace una incisión en la piel, los tejidos subcutáneos y la membrana cricoidea de la membrana con una cuchilla exactamente a lo largo de la línea media antes de ingresar a la tráquea. A través del orificio en la tráquea se mantiene correspondiente al tamaño del tubo de traqueotomía. En condiciones adquiridas en la comunidad, cuando la vida amenaza, puede usar cualquier tubo hueco adecuado para restaurar el paso del aire. Si no hay otros equipos disponibles, puede usar un catéter intravenoso de 12G o 14G. Mientras sostiene la laringe con la mano, el catéter se guía a través de la membrana del anillo tiroideo a lo largo de la línea media. La realización de una prueba de aspiración revela daños en los vasos grandes; durante su paso a la luz de la tráquea, es necesario recordar la posibilidad de perforación de la pared posterior de la tráquea. La posición correcta del catéter se confirma por la aspiración de aire a través de él.

La traqueotomía es un procedimiento más complicado. Debe ser realizado por un cirujano en el quirófano. En situaciones de emergencia, hay más complicaciones cuando se realiza una traqueotomía que cuando se realiza una criocototomía. Si es necesario, respirar con prótesis durante más de 48 horas, preferiblemente una traqueotomía. Una alternativa para los pacientes gravemente enfermos que no pueden ser trasladados a la sala de operaciones es la traqueotomía percutánea por punción. El tubo de traqueotomía se inserta después de la punción de la piel y la introducción secuencial de uno o más dilatadores.

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Complicaciones de la intubación.

Durante la intubación traqueal, es posible dañar los labios, los dientes, la lengua, la epiglotis y el tejido laríngeo. La intubación del esófago en condiciones de ventilación mecánica puede llevar a un estiramiento del estómago (rara vez se rompe), regurgitación y aspiración del contenido del estómago. Cualquier tubo endotraqueal provoca el estiramiento de las cuerdas vocales. Posteriormente, puede desarrollarse estenosis laríngea (generalmente a las 3–4 semanas). Las complicaciones poco frecuentes de la traqueostomía pueden ser sangrado, daño a la tiroides, neumotórax, daño a los nervios recurrentes y vasos importantes.

Las complicaciones poco frecuentes de la intubación son hemorragias, fístulas y estenosis traqueal. Con alta presión en el manguito del tubo endotraqueal, pueden producirse erosiones en la mucosa traqueal. Los tubos elegidos correctamente con brazaletes de gran volumen y baja presión, el control regular de la presión en el brazalete puede reducir el riesgo de necrosis isquémica.

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Preparaciones utilizadas en intubación.

Con la apnea en ausencia de pulso o conciencia, es posible (y necesario) realizar la intubación sin premedicación. Para los pacientes restantes, se realiza la premedicación, lo que facilita la realización de la intubación y minimiza las molestias durante este procedimiento.

Premedicación Si la condición del paciente lo permite, se realiza una oxigenación del 100% 0 ₂ por adelantado durante 3-5 minutos; Esto asegurará una oxigenación adecuada durante la apnea durante 4 a 5 minutos.

La laringoscopia provoca la activación del sistema simpático, acompañada de un aumento de la frecuencia cardíaca, un aumento de la presión arterial y, probablemente, intracraneal. Para debilitar esta respuesta, 1-2 minutos antes de la sedación y la mioplegia, la lidocaína se administra por vía intravenosa en una dosis de 1.5 mg / kg. En niños y adultos, la intubación a menudo muestra una reacción vagal (marcada bradicardia), por lo que se administra por vía intravenosa atropina 0,02 mg / kg (al menos 0,1 mg a los lactantes; 0,5 mg a niños y adultos). Algunos médicos incluyen en la premedicación una pequeña cantidad de relajante muscular, por ejemplo, 0,01 mg / kg de vecuronio por vía intravenosa en pacientes mayores de 4 años para prevenir la aparición de fastsikulyatsy muscular causada por la introducción de una dosis completa de succinilcolina. Al despertar como resultado de las fasciculaciones, puede ocurrir dolor muscular e hiperpotasemia transitoria.

Sedación y analgesia. La laringoscopia y la intubación causan molestias, por lo tanto, inmediatamente antes del procedimiento, se inyectan por vía intravenosa medicamentos sedantes o analgésicos sedantes de acción corta. Después de eso, el asistente presiona el cartílago cricoides (técnica de Sellick), pellizca el esófago para prevenir la regurgitación y la aspiración.

Puede aplicarse etomidato (Etomi-date) a una dosis de 0,3 mg / kg (hipnótico no barbitúrico, es preferible su uso) o fentanilo a una dosis de 5 mg / kg (2-5 mg / kg en niños; esta dosis excede el analgésico) - un opioide ( con efectos analgésicos y sedantes), que tiene un efecto suficiente y no causa depresión cardiovascular. Sin embargo, con la introducción de grandes dosis, puede desarrollarse rigidez en el pecho. La ketamina a una dosis de 1-2 mg / kg es un anestésico con un efecto estimulante cardíaco. Este medicamento al despertar puede causar alucinaciones o comportamiento inadecuado. El tiopental en una dosis de 3-4 mg / kg y metohexital (Methexexital) en una dosis de 1-2 mg / kg tienen un buen efecto, pero causan hipotensión.

Mioplegia La relajación de los músculos esqueléticos facilita enormemente la intubación traqueal.

La acción de la succinilcolina (1.5 mg / kg por vía intravenosa, 2.0 mg / kg para bebés), un relajante muscular de acción despolarizante, ocurre muy rápidamente (30 s - 1 min) y no dura mucho (3-5 min). Por lo general, no se usa en pacientes con quemaduras, músculos aplastados (con más de 1 o 2 días de vida), lesiones de la médula espinal, enfermedades neuromusculares, insuficiencia renal y, probablemente, lesión ocular penetrante. En 1/15 000 casos de administración de succinilcolina, puede ocurrir hipertermia maligna. En los niños, la succinilcolina debe usarse junto con atropina para prevenir la bradicardia marcada.

Los relajantes musculares no polarizadores tienen una duración más larga (más de 30 minutos) y un inicio de acción más lento. Estos incluyen Atracurium 0.5 mg / kg, Mivacurium 0.15 mg / kg, Rocuronium 1.0 mg / kg, Vecuronium 0.1-0.2 mg / kg, que se administran durante 60 s.

Anestesia local. La intubación en pacientes con conciencia requiere anestesia de las fosas nasales y la faringe. Los aerosoles prefabricados de benzocaína, tetracaína, butinobenzoato y benzalconio son de uso común. Alternativamente, una solución de lidocaína al 4% se puede inyectar a través de la mascarilla facial mediante un aerosol.

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