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Parada respiratoria
Último revisado: 04.07.2025
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El cese del intercambio de gases en los pulmones (paro respiratorio) que dura más de 5 minutos puede provocar daños a órganos vitales, especialmente al cerebro.
Casi siempre se produce un paro cardíaco si no es posible restablecer inmediatamente la función respiratoria.
Causas paros respiratorios
El paro respiratorio puede ser causado por obstrucción de las vías respiratorias, depresión respiratoria debida a trastornos neurológicos y musculares o sobredosis de medicamentos.
Puede producirse obstrucción de las vías respiratorias superiores o inferiores. Los niños menores de 3 meses suelen respirar por la nariz. Por lo tanto, pueden desarrollar obstrucción de las vías respiratorias superiores si su respiración nasal se ve afectada. A cualquier edad, la pérdida de tono muscular debido a la alteración de la consciencia puede provocar obstrucción de las vías respiratorias superiores por retracción lingual. Otras causas de obstrucción de las vías respiratorias superiores pueden incluir sangre, moco, vómito o un cuerpo extraño; espasmo o inflamación de las cuerdas vocales; inflamación de la laringofaringe o la tráquea; tumor o traumatismo. Los pacientes con trastornos congénitos del desarrollo suelen tener vías respiratorias superiores anormalmente desarrolladas que se obstruyen con facilidad.
La obstrucción de las vías respiratorias inferiores puede ocurrir con aspiración, broncoespasmo, neumonía, edema pulmonar, hemorragia pulmonar y ahogamiento.
El patrón respiratorio debilitado debido a trastornos del sistema nervioso central (SNC) puede ser consecuencia de sobredosis de fármacos, intoxicación por monóxido de carbono o cianuro, infección del SNC, infarto o hemorragia del tronco encefálico e hipertensión intracraneal. La debilidad de los músculos respiratorios puede ser secundaria a lesión medular, enfermedades neuromusculares (miastenia gravis, botulismo, poliomielitis, síndrome de Guillain-Barré), uso de fármacos que causan bloqueo neuromuscular y trastornos metabólicos.
Síntomas paros respiratorios
Al detenerse la respiración, la consciencia del paciente se ve afectada y la piel se torna cianótica (si no hay anemia grave). En ausencia de asistencia, se produce un paro cardíaco a los pocos minutos de iniciarse la hipoxia.
Hasta que cese por completo la respiración, los pacientes sin trastornos neurológicos pueden presentar agitación, confusión y dificultad para respirar. Puede presentarse taquicardia y sudoración; se puede observar retracción de los espacios intercostales y de la articulación esternoclavicular. Los pacientes con enfermedades del SNC o debilidad muscular respiratoria pueden presentar respiración débil, dificultosa, irregular o paradójica. Los pacientes con un cuerpo extraño en la vía aérea pueden toser, atragantarse y señalarse el cuello.
En los lactantes, especialmente menores de 3 meses, la apnea puede desarrollarse de forma aguda sin antecedentes alarmantes, como resultado del desarrollo de un proceso infeccioso, trastornos metabólicos o frecuencia respiratoria elevada.
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Tratamiento paros respiratorios
El paro respiratorio no presenta dificultades diagnósticas; el tratamiento se inicia simultáneamente con el diagnóstico. La tarea más importante es detectar el cuerpo extraño que causó la obstrucción de las vías respiratorias. Si está presente, la respiración boca a boca o con bolsa-mascarilla no será efectiva. Un cuerpo extraño puede detectarse mediante laringoscopia durante la intubación traqueal.
El tratamiento consiste en retirar el cuerpo extraño de las vías respiratorias, asegurar su permeabilidad por cualquier medio y realizar ventilación artificial.
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Garantizar y controlar la permeabilidad de las vías respiratorias
Se debe despejar la vía aérea superior y mantener la circulación con un dispositivo mecánico o respiración asistida. Existen numerosas indicaciones para el manejo de la vía aérea. En la mayoría de los casos, una mascarilla puede proporcionar una ventilación adecuada temporalmente. Si se realiza correctamente, la ventilación boca a boca (o boca a boca y nariz en bebés) también puede ser eficaz.
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Saneamiento y mantenimiento de la permeabilidad del tracto respiratorio superior
La obstrucción debida a la debilidad de los tejidos blandos de la orofaringe puede aliviarse temporalmente mediante la extensión del cuello (inclinación de la cabeza) y la tracción mandibular; estas maniobras elevan los tejidos de la parte anterior del cuello y liberan el espacio entre la lengua y la pared faríngea posterior. La obstrucción de la orofaringe por una dentadura postiza u otro cuerpo extraño (sangre, secreciones) puede aliviarse con los dedos o mediante aspiración, pero tenga en cuenta el peligro de que se desplacen hacia las profundidades (esto es más probable en lactantes y niños pequeños, para quienes esta maniobra a ciegas con un dedo está contraindicada). El material que haya penetrado más profundamente puede extraerse con pinzas de Magill durante la laringoscopia.
Método de Heimlich. El método de Heimlich (presión manual en la región epigástrica, sobre el tórax en embarazadas y personas obesas) es un método para controlar la permeabilidad de las vías respiratorias en pacientes conscientes, en shock o inconscientes, cuando otros métodos han fracasado.
Se coloca a un adulto inconsciente boca arriba. El operador se sienta sobre las rodillas del paciente. Para evitar daños al hígado y los órganos torácicos, nunca se debe colocar la mano sobre la apófisis xifoides ni el arco costal inferior. El tenar y el hipotenar de la palma se encuentran en el epigastrio, debajo de la apófisis xifoides. La otra mano se coloca sobre la primera y se aplica una fuerte presión hacia arriba. Para las compresiones torácicas, las manos se colocan como para el masaje cardíaco cerrado. Con ambos métodos, pueden requerirse de 6 a 10 compresiones rápidas y fuertes para extraer el cuerpo extraño.
Si se detecta un cuerpo extraño en las vías respiratorias de un paciente adulto consciente, el operador se coloca detrás del paciente, lo sujeta con las manos de modo que el puño quede entre el ombligo y la apófisis xifoides, y la otra palma lo sujete. Con ambas manos, presione hacia adentro y hacia arriba.
En niños mayores se puede utilizar el método de Heimlich, sin embargo para niños que pesan menos de 20 kg (generalmente menores de 5 años) se debe aplicar una fuerza muy moderada.
El método de Heimlich no se utiliza en bebés menores de un año. Se debe mantener al bebé cabeza abajo, sujetándole la cabeza con una mano, mientras otra persona le aplica cinco golpes en la espalda. A continuación, se le aplican cinco compresiones torácicas, con el bebé acostado boca arriba, cabeza abajo, sobre el muslo del reanimador. La secuencia de golpes en la espalda y compresiones torácicas se repite hasta que se despeje la vía aérea.
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Vías respiratorias y dispositivos respiratorios
Si no hay respiración espontánea tras despejar las vías respiratorias y no se dispone de dispositivos, se debe realizar respiración boca a boca o boca a boca y nariz para salvar la vida de la víctima. El aire exhalado contiene entre un 16 % y un 18 % de O₂ y entre un 4 % y un 5 % de CO₂; esto es suficiente para mantener niveles adecuados de O₂ y CO₂ en la sangre.
El dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla (BVM) cuenta con una bolsa de respiración con una válvula que impide la recirculación del aire. Este dispositivo no mantiene la permeabilidad de la vía aérea, por lo que los pacientes con tono muscular bajo requieren dispositivos adicionales para mantenerla. La ventilación con BVM puede continuar hasta que se realice la intubación nasotraqueal u orotraqueal de la tráquea. Con este dispositivo se puede suministrar oxígeno suplementario. Si la ventilación con BVM se realiza durante más de 5 minutos, se debe aplicar presión cricoidea para ocluir el esófago y evitar que el aire entre en el estómago.
Situaciones que requieren manejo de la vía aérea
Crítico |
Urgente |
Insuficiencia cardiaca |
Insuficiencia respiratoria |
Paro respiratorio o apnea (por ejemplo, debido a enfermedades del SNC, hipoxia, uso de medicamentos) Coma profundo con retracción lingual y obstrucción de las vías respiratorias Edema laríngeo agudo |
Necesidad de asistencia respiratoria (p. ej., síndrome de dificultad respiratoria aguda, exacerbación de EPOC o asma, lesiones extensas del tejido pulmonar infecciosas y no infecciosas, enfermedades neuromusculares, depresión del centro respiratorio, fatiga excesiva de los músculos respiratorios) |
Laringoespasmo Cuerpo extraño en la laringe |
Necesidad de soporte respiratorio en pacientes en shock, con bajo gasto cardíaco o lesión miocárdica |
Ahogo Inhalación de humo y productos químicos tóxicos |
Antes del lavado gástrico en pacientes con sobredosis de fármacos orales y alteración de la conciencia |
Quemadura del tracto respiratorio (térmica o química) Aspiración del contenido gástrico |
Con consumo muy elevado de O2 y reservas respiratorias limitadas (peritonitis) |
Lesión del tracto respiratorio superior |
Antes de la broncoscopia en pacientes graves |
Lesión en la cabeza o la médula espinal superior |
Al realizar procedimientos radiográficos de diagnóstico en pacientes con alteración de la conciencia, especialmente bajo sedación. |
Se inserta una sonda nasogástrica para evacuar el aire del estómago, que inevitablemente entrará allí durante la ventilación con MCM. Las bolsas de respiración pediátricas tienen una válvula que limita la presión máxima generada en las vías respiratorias (generalmente entre 35 y 45 cm H₂O).
Las vías respiratorias orofaríngeas o nasales previenen la obstrucción de las vías respiratorias causada por tejidos blandos. Estos dispositivos facilitan la ventilación con el ICM, aunque pueden causar náuseas en pacientes conscientes. El tamaño de la vía aérea orofaríngea debe corresponder a la distancia entre el ángulo de la boca y el ángulo de la mandíbula.
La mascarilla laríngea se coloca en la parte inferior de la orofaringe. Algunos modelos cuentan con un canal por el que se introduce un tubo de intubación hasta la tráquea. Este método presenta mínimas complicaciones y es muy popular porque no requiere laringoscopia y puede ser utilizado por personal con mínima formación.
El tubo traqueoesofágico de doble luz (combitubo) cuenta con un balón proximal y otro distal. Se inserta a ciegas. Generalmente ingresa al esófago, en cuyo caso la ventilación se realiza por una abertura. Si ingresa a la tráquea, el paciente se ventila por la otra abertura. La técnica para insertar este tubo es muy sencilla y requiere una preparación mínima. Esta técnica no es segura para uso prolongado, por lo que es necesario intubar la tráquea lo antes posible. Este método se utiliza solo en la etapa prehospitalaria como alternativa en caso de un intento fallido de intubación traqueal.
El tubo endotraqueal es crucial en casos de daño de las vías respiratorias, para prevenir la aspiración y la ventilación mecánica. Se utiliza para desinfectar las vías respiratorias inferiores. Al instalar un tubo endotraqueal, es necesaria una laringoscopia. La intubación traqueal está indicada en pacientes en coma y en quienes requieren ventilación mecánica prolongada.
Intubación endotraqueal
Antes de la intubación traqueal, es necesario asegurar la permeabilidad de la vía aérea, la ventilación y la oxigenación. La intubación orotraqueal es preferible en pacientes graves y en casos de apnea, ya que se realiza con mayor rapidez que la intubación nasotraqueal. La intubación nasotraqueal se utiliza con mayor frecuencia en pacientes con consciencia preservada y respiración espontánea, cuando la comodidad es una prioridad.
Los tubos endotraqueales grandes tienen balones de alto volumen y baja presión que minimizan el riesgo de aspiración. Los tubos con balón se utilizan en adultos y niños mayores de 8 años, aunque en algunos casos pueden utilizarse en lactantes y niños pequeños. Para la mayoría de los adultos, los tubos con un diámetro interno igual o superior a 8 mm son adecuados y son preferibles a los tubos de diámetro menor. Tienen menor resistencia al flujo de aire, permiten el paso de un broncoscopio y facilitan la desconexión de la ventilación mecánica. El balón se infla con una jeringa de 10 ml y luego la presión del balón se ajusta con un manómetro para que sea inferior a 30 cm H₂O. Para niños menores de 6 meses, el diámetro del tubo es de 3,0-3,5 mm; de 6 meses a 1 año - 3,5-4,0 mm. Para niños mayores de 1 año, el tamaño del tubo se calcula mediante la fórmula (edad en años + 16) / 4.
Antes de la intubación, se verifica el inflado uniforme del balón y la ausencia de fugas de aire. En pacientes conscientes, la inhalación de lidocaína hace que el procedimiento sea más cómodo. Se utilizan sedación, fármacos vagolíticos y relajantes musculares tanto en adultos como en niños. Se puede utilizar una hoja de laringoscopio recta o curva. Es preferible una hoja recta para niños menores de 8 años. La técnica para visualizar la glotis es ligeramente diferente para cada hoja, pero en cualquier caso debe permitir su visualización clara; de lo contrario, es probable que se produzca una intubación esofágica. Para facilitar la visualización de la glotis, se recomienda presionar el cartílago cricoides. En la práctica pediátrica, siempre se recomienda utilizar una guía removible para el tubo endotraqueal. Después de la intubación orotraqueal, se retira la guía, se infla el balón, se coloca una boquilla y se fija el tubo con un yeso a la comisura de la boca y al labio superior. Se utiliza un adaptador para conectar el tubo a una bolsa de respiración, un humidificador en forma de T, una fuente de oxígeno o un ventilador.
Con la correcta colocación del tubo endotraqueal, el tórax debe ascender uniformemente durante la ventilación manual, la respiración debe ser simétrica en ambos lados durante la auscultación pulmonar y no debe haber ruidos extraños en el epigastrio. La forma más fiable de determinar la posición correcta del tubo es medir la concentración de CO2 en el aire exhalado; su ausencia en un paciente con circulación sanguínea preservada indica intubación esofágica. En este caso, es necesario intubar la tráquea con un nuevo tubo, tras lo cual se retira del esófago el tubo previamente instalado (esto reduce la probabilidad de aspiración al retirar el tubo y la aparición de regurgitación). Si la respiración es débil o ausente por encima de la superficie de los pulmones (generalmente el izquierdo), se desinfla el balón y se tira del tubo 1-2 cm (0,5-1 cm en pacientes torácicos) bajo control auscultatorio constante. Con la correcta colocación del tubo endotraqueal, la marca en centímetros a la altura de los incisivos o las encías debe ser tres veces mayor que el diámetro interno del tubo. Una radiografía posterior a la intubación confirma la correcta posición del tubo. El extremo del tubo debe estar 2 cm por debajo de las cuerdas vocales, pero por encima de la bifurcación traqueal. Se recomienda la auscultación regular de ambos pulmones para evitar el desplazamiento del tubo.
Dispositivos adicionales pueden facilitar la intubación en situaciones graves (lesión de la columna cervical, traumatismo facial masivo, malformaciones de las vías respiratorias). En ocasiones se utiliza una guía iluminada; cuando el tubo se coloca correctamente, la piel sobre la laringe comienza a iluminarse. Otro método consiste en introducir una guía retrógrada a través de la piel y la membrana cricotiroidea hasta la boca. A continuación, se inserta un tubo endotraqueal en la tráquea a lo largo de esta guía. Otro método consiste en la intubación traqueal mediante un fibroscopio, que se introduce por la boca o la nariz hasta la tráquea, y luego se desliza un tubo de intubación por él hasta la tráquea.
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Intubación nasotraqueal
La intubación nasotraqueal puede realizarse en pacientes con respiración espontánea preservada sin laringoscopia, que puede ser necesaria en pacientes con una lesión de la columna cervical. Tras la anestesia local de la mucosa nasal y a través de ella, se avanza lentamente un tubo hasta una posición por encima de la laringe. Durante la inspiración, se separan las cuerdas vocales y el tubo se avanza rápidamente hacia la tráquea. Sin embargo, debido a las diferencias anatómicas de las vías respiratorias, este método no suele recomendarse.
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Métodos quirúrgicos para restablecer la permeabilidad de las vías respiratorias
Si un cuerpo extraño o un traumatismo masivo ha causado una obstrucción de las vías respiratorias superiores o no se ha restablecido la ventilación por otros medios, se deben utilizar métodos quirúrgicos para restablecer la permeabilidad de las vías respiratorias.
La cricotirotomía solo debe utilizarse en situaciones de emergencia. El paciente se coloca en decúbito supino, se coloca un cojín bajo los hombros y se extiende el cuello. Tras tratar la piel con antisépticos, se sujeta la laringe con una mano y se realiza una incisión en la piel, el tejido subcutáneo y la membrana cricotiroidea con una cuchilla, exactamente a lo largo de la línea media hasta la entrada de la tráquea. Se introduce una cánula de traqueotomía del tamaño adecuado a través de la abertura hasta la tráquea. En pacientes ambulatorios, en caso de una situación potencialmente mortal, se puede utilizar cualquier cánula hueca adecuada para restablecer la vía aérea. Si no se dispone de otro equipo, se puede utilizar un catéter intravenoso de calibre 12 o 14. Mientras se sujeta la laringe con la mano, se introduce el catéter a través de la membrana cricotiroidea a lo largo de la línea media. Una prueba de aspiración puede revelar daño a los grandes vasos; al realizar una prueba de aspiración en la luz traqueal, se debe tener en cuenta la posibilidad de perforación de la pared posterior de la tráquea. La posición correcta del catéter se confirma mediante la aspiración de aire a través del mismo.
La traqueotomía es un procedimiento más complejo. Debe ser realizada por un cirujano en el quirófano. En situaciones de emergencia, la traqueotomía presenta más complicaciones que la cricotirotomía. Si se requiere respiración protésica durante más de 48 horas, es preferible la traqueotomía. Una alternativa para pacientes graves que no pueden ser trasladados al quirófano es la traqueotomía por punción percutánea. El tubo de traqueotomía se inserta tras puncionar la piel e insertar secuencialmente uno o más dilatadores.
Complicaciones de la intubación
Durante la intubación traqueal, pueden dañarse los labios, los dientes, la lengua, la epiglotis y los tejidos laríngeos. La intubación esofágica bajo ventilación mecánica puede provocar distensión gástrica (en raras ocasiones, rotura), regurgitación y aspiración del contenido gástrico. Cualquier tubo endotraqueal causa distensión de las cuerdas vocales. La estenosis laríngea puede desarrollarse posteriormente (generalmente en la tercera o cuarta semana). Las complicaciones poco frecuentes de la traqueotomía pueden incluir hemorragia, daño tiroideo, neumotórax, daño al nervio recurrente y a los vasos sanguíneos principales.
Las complicaciones poco frecuentes de la intubación incluyen hemorragias, fístulas y estenosis traqueal. La alta presión en el balón del tubo endotraqueal puede causar erosiones en la mucosa traqueal. La correcta selección de tubos con balones de gran volumen y baja presión, junto con la monitorización regular de la presión del balón, puede reducir el riesgo de necrosis isquémica.
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Medicamentos utilizados en la intubación
En casos de apnea sin pulso ni consciencia, la intubación puede (y debe) realizarse sin premedicación. En otros pacientes, se requiere premedicación para facilitar la intubación y minimizar las molestias durante el procedimiento.
Premedicación. Si el estado del paciente lo permite, se realiza una preoxigenación con oxígeno al 100 % durante 3-5 minutos; esto garantizará una oxigenación suficiente durante la apnea durante 4-5 minutos.
La laringoscopia provoca activación simpática, con aumento de la frecuencia cardíaca, la presión arterial y, probablemente, la presión intracraneal. Para atenuar esta respuesta, se administra lidocaína 1,5 mg/kg por vía intravenosa de 1 a 2 minutos antes de la sedación y la mioplejía. En niños y adultos, es frecuente una respuesta vagal (bradicardia marcada) durante la intubación, por lo que se administra atropina 0,02 mg/kg por vía intravenosa (al menos 0,1 mg en lactantes; 0,5 mg en niños y adultos). Algunos médicos premedican con una pequeña cantidad de un relajante muscular, como vecuronio 0,01 mg/kg por vía intravenosa en pacientes mayores de 4 años, para prevenir las fasciculaciones musculares causadas por la dosis completa de succinilcolina. Al despertar, puede presentarse dolor muscular e hiperpotasemia transitoria como resultado de las fasciculaciones.
Sedación y analgesia. La laringoscopia y la intubación causan molestias, por lo que se administran sedantes de acción corta o analgésicos-sedantes por vía intravenosa justo antes del procedimiento. Posteriormente, el asistente presiona el cartílago cricoides (maniobra de Sellick) y pinza el esófago para evitar la regurgitación y la aspiración.
Se puede utilizar etomidato 0,3 mg/kg (preferiblemente un hipnótico no barbitúrico) o fentanilo 5 mcg/kg (2-5 mcg/kg en niños, superando la dosis analgésica), un opioide (analgésico y sedante) eficaz sin causar depresión cardiovascular. Sin embargo, a dosis altas puede presentarse rigidez torácica. La ketamina 1-2 mg/kg es un anestésico con acción estimulante cardíaca. Este fármaco puede causar alucinaciones o comportamiento inapropiado al despertar. El tiopental 3-4 mg/kg y el metohexital 1-2 mg/kg son eficaces, pero causan hipotensión.
Mioplejia. La relajación de los músculos esqueléticos facilita significativamente la intubación traqueal.
La succinilcolina (1,5 mg/kg IV, 2,0 mg/kg en lactantes), un relajante muscular despolarizante, tiene un inicio de acción rápido (30 s a 1 min) y una duración corta (3 a 5 min). Generalmente no se utiliza en pacientes con quemaduras, lesiones por aplastamiento muscular (de más de 1 a 2 días de evolución), lesión medular, enfermedad neuromuscular, insuficiencia renal y posible traumatismo ocular penetrante. La hipertermia maligna puede presentarse en 1 de cada 15.000 casos de administración de succinilcolina. En niños, la succinilcolina debe administrarse con atropina para prevenir la bradicardia grave.
Los relajantes musculares no despolarizantes tienen una duración más larga (más de 30 min) y un inicio de acción más lento. Entre ellos se incluyen el atracurio 0,5 mg/kg, el mivacurio 0,15 mg/kg, el rocuronio 1,0 mg/kg y el vecuronio 0,1-0,2 mg/kg, que se administran durante 60 s.
Anestesia local. La intubación de pacientes conscientes requiere anestesia de las fosas nasales y la faringe. Se utilizan comúnmente aerosoles listos para usar de benzocaína, tetracaína, butilaminobenzoato y benzalconio. Como alternativa, se puede aerosolizar lidocaína al 4 % a través de una mascarilla facial.