Patogenia del asma bronquial

De acuerdo con las ideas modernas morfológica asma bronquial base es una inflamación crónica de la pared bronquial con aumento del número de eosinófilos activados, mastocitos, linfocitos T en la mucosa bronquial, engrosamiento de la membrana basal y posterior desarrollo de fibrosis subepitelial. Como resultado de estos cambios inflamatorios, se desarrollan la hiperreactividad bronquial y el síndrome obstructivo bronquial.

El desarrollo de asma bronquial alérgica (atópica, inmunológica) se debe a una reacción alérgica de tipo I (reacción alérgica inmediata) según Gell y Coombs, en la que participan IgE e IgG. Este proceso se promueve por la deficiencia de la función supresora T de los linfocitos.

En la patogenia del asma bronquial alérgica, se distinguen cuatro fases: inmunológica, patógena, fisiopatológica y reflejo condicionado.

En la fase inmunológica, bajo la influencia del alergeno, los linfocitos B secretan anticuerpos específicos que pertenecen predominantemente a la clase de IgE (anticuerpos reactivos). Lo hay de la siguiente manera.

Recibido en alérgeno de las vías respiratorias es capturado por macrófagos, procesada (escindida en fragmentos), glicoproteínas unidas a la clase II complejo mayor de histocompatibilidad (HLA) y transportados a la superficie celular de los macrófagos. Los eventos descritos han recibido el nombre de procesamiento. Además, el complejo "antígeno + moléculas de HLA clase II" se presenta (se presenta) a los linfocitos T auxiliares (alérgico-específico). Después de esto, se activa una subpoblación de T-helpers (Th2), que produce un número de citocinas involucradas en la implementación de la reacción alérgica de tipo I:

• las interleucinas 4, 5, 6 estimulan la proliferación y la diferenciación de linfocitos B, cambian la síntesis de inmunoglobulinas en linfocitos B sobre IgE e IgG4;
• interleucina-5 y GM-SF (factor estimulante de granulocitos macrófagos): activa los eosinófilos.

La activación de la subpoblación Th2 y el aislamiento de estas citocinas conduce a la activación y síntesis de linfocitos B IgE e IgG4, la activación y diferenciación de mastocitos y eosinófilos.

La IgE resultante y IgG4 se fijan en la superficie de las células diana de la alergia I (mastocitos y basófilos) y de orden II (eosinófilos, neutrófilos, macrófagos, trombocitos) de FC-receptores celulares. La mayoría de los mastocitos y los basófilos se encuentran en la capa submucosa. Cuando son estimulados por un alergeno, su número aumenta en un factor de 10.

Junto con la activación de Th2, la subpoblación de T-linfocitos-helpers-Th se inhibe. Como es sabido, la función principal de Th es el desarrollo de hipersensibilidad retardada (reacción alérgica tipo IV según Gell y Coombs). Los linfocitos Th1 secretan gamma-interferón, que inhibe la síntesis de reactivos (IgE) en los linfocitos B.

La etapa inmunoquímica (patoquímica) se caracteriza por el hecho de que cuando el alergeno vuelve a entrar en el organismo del paciente, interactúa con reactivos de anticuerpos (principalmente IgE) en la superficie de las células diana de la alergia. Esto conduce a la desgranulación de mastocitos y basófilos, la activación de eosinófilos con un gran número de mediadores de alergia e inflamación que provocan el desarrollo de la etapa fisiopatológica de la patogénesis.

La etapa fisiopatológica del asma bronquial se caracteriza por el desarrollo de broncoespasmo, edema de la membrana mucosa e infiltración de la pared bronquial por elementos celulares, inflamación, hipersecreción de moco. Todas estas manifestaciones del estadio fisiopatológico son causadas por la acción de los mediadores de la alergia y la inflamación, que son secretados por los mastocitos, los basófilos, los eosinófilos, las plaquetas, los neutrófilos y los linfocitos.

Durante la etapa fisiopatológica, se distinguen dos fases: temprana y tardía.

La fase temprana o la reacción asmática temprana se caracteriza por el desarrollo de broncoespasmo, expresado por disnea espiratoria. Esta fase comienza en 1-2 minutos, alcanza un máximo en 15-20 minutos y dura aproximadamente 2 horas. Las principales células involucradas en el desarrollo de una reacción asmática temprana son los mastocitos y los basófilos. En el proceso de desgranulación de estas células, se liberan una gran cantidad de sustancias biológicamente activas, que son mediadores de la alergia y la inflamación.

Los mastocitos liberan histamina, leucotrienos (LTC4, LTD4, LTE4), la prostaglandina E diversas enzimas proteolíticas. Además de estos mediadores de mastocitos también se asigna interleucinas 3, 4, 5, 6, 7, 8, neutrofílica y factores quimiotácticos eosinofílicos factor de trombotsitoakgiviruyuschy, factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos, y factor de necrosis tumoral.

La desgranulación de basófilos se acompaña histamina vscheleniem, leucotrieno LTD4 eosinofílica y factores quimiotácticos de neutrófilos, factor de activación de plaquetas, los leucotrienos B, (provoca la quimiotaxis de los neutrófilos), heparina, calicreína (escinde cininógeno para producir bradiquinina).

El engranaje de accionamiento temprana reacción asmática es el broncoespasmo, que es causada por la influencia de mediadores histamina, sustancia de reacción lenta de la anafilaxia que consiste en leucotrienos C4, D4, E4 prostaglandina D "bradiquinina, factor de activación de plaquetas.

La respuesta asmática tardía se desarrolla después de aproximadamente 4-6 horas, máximo de sus manifestaciones se produce dentro de 6-8 h, el tiempo de reacción de 8-12 h. Las principales manifestaciones patofisiológicas de la respuesta asmática tardía son la inflamación, edema de la mucosa bronquial, la hipersecreción de moco. En el desarrollo de la respuesta asmática tardía son células implicadas mastocitos, eosinófilos, neutrófilos, macrófagos, plaquetas, células T que se acumulan en el árbol bronquial influenciada secretada por las células cebadas de mediadores y citocinas. Los mediadores liberados por estas células contribuyen al desarrollo de cambios inflamatorios en los bronquios, la inflamación crónica y la formación de cambios morfológicos irreversibles en las siguientes exacerbaciones.

La célula clave en el desarrollo de una reacción asmática tardía es el eosinófilo. Produce una gran cantidad de sustancias biológicamente activas:

• la proteína principal - activa los mastocitos, daña el epitelio de los bronquios;
• proteína catiónica - activa los mastocitos, daña el epitelio de los bronquios;
• proteína eosinofílica X - tiene un efecto neurotóxico, inhibe el cultivo de linfocitos;
• factor activador de plaquetas - provoca broncoespasmo y los vasos sanguíneos, el edema de la mucosa bronquial, la hipersecreción de moco, aumenta la agregación plaquetaria y la liberación de serotonina induce los activa los neutrófilos y mastocitos, promueve alteraciones de la microcirculación;
• leucotrieno C4 - causa espasmo de bronquios y vasos, aumenta la permeabilidad vascular;
• prostaglandina D2 y F2a - causan broncoespasmo, aumento de la permeabilidad vascular y agregación plaquetaria;
• prostaglandina E2 - causa vasodilatación, hipersecreción de moco, deprime las células inflamatorias;
• tromboxano A2 - causa espasmo de bronquios y vasos, aumenta la agregación plaquetaria;
• factor quimiotáctico - causa la quimiosensibilidad de los eosinófilos;
• citoquinas - factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (activa células inflamatorias, promueve la diferenciación de granulocitos); interleucina-3 (activa células inflamatorias y diferenciación de granulocitos); interleucina-8 (activa quimiotaxis y desgranulación de los phanulocitos);
• enzimas proteolíticas (arilsulfatasa, beta-glucuronidasa - causan la hidrólisis de glicosaminoglicanos y ácido glucurónico, colagenasa - causa la hidrólisis del colágeno);
• peroxidasa - activa los mastocitos.

Sustancias biológicamente activas secretadas por los eosinófilos contribuyen al desarrollo de broncoespasmo, inflamación pronunciada en el mismo, el daño al epitelio bronquial, trastornos de la microcirculación, hipersecreción de moco y el desarrollo de la hiperreactividad bronquial.

Un gran papel en el desarrollo de las primeras reacciones asmáticas tardías y jugar los macrófagos alveolares y bronquiales. Como resultado de los alergenos de contacto y receptores Fc de los macrófagos se activan, dando lugar a la producción de mediadores - factor activador de plaquetas, leucotrieno B4 (pequeñas cantidades de C4 y D4), 5-HETE (5-gidroksieykozotetraenovoy ácido - lipoxigenasa producto de oxidación del ácido araquidónico) enzimas lisosomales, proteasas neutras, beta-glucuronidasa, PgD2.

En los últimos años, se ha establecido que la adhesión de las células al endotelio juega un papel importante en el mecanismo de atracción de eosinófilos y otras células inflamatorias hacia los bronquios. El proceso de adhesión se asocia con la aparición de moléculas de células de adhesión endoteliales (E-selectina e ICAM-1 intracelular) y en los eosinófilos y otras células inflamatorias - receptores para las moléculas de adhesión a juego. La expresión de moléculas de adhesión en el endotelio potencia el efecto de citoquinas - factor de necrosis tumoral (TFN-alfa) y la interleucina-4, que se producen por los mastocitos.

Ahora se sabe que el epitelio de los bronquios juega un papel importante en el desarrollo de la inflamación en los bronquios y el broncoespasmo. El epitelio bronquial secreta citoquinas inflamatorias que promueven la afluencia de células inflamatorias en los bronquios y activan los linfocitos T y los monocitos implicados en el desarrollo de la inflamación inmune. Además, el epitelio bronquial (así como el endotelio) produce endotelio, que tiene un efecto bronco y vasoconstrictor. Junto con esto, el epitelio bronquial genera óxido de nitrógeno (NO), que tiene un efecto broncodilatador y contrarresta funcionalmente el efecto de numerosos factores broncoespásticos. Probablemente, por lo tanto, la cantidad de NO aumenta significativamente en el aire exhalado por el paciente con asma bronquial, que sirve como marcador biológico de esta enfermedad.

En el desarrollo del asma bronquial alérgica, el papel principal lo desempeña la hiperproducción de la clase de anticuerpos IgE (asma bronquial dependiente de IgE). Sin embargo, según los datos de VI Pytkiy y AA Goryachkina (1987), en 35% de los pacientes con asma bronquial hay un aumento en la producción no solo de IgE, sino también de IgG. (Asma bronquial dependiente de IgE-IgG4). Se caracteriza por la aparición de la enfermedad a una edad más avanzada (más de 40 años), convulsiones prolongadas y un tratamiento menos efectivo.

Menos común en la patogénesis del asma alérgica juega un papel principal Stip reacción alérgica (tipo complejo inmune). Esto produce anticuerpos que pertenecen principalmente a las inmunoglobulinas de clase G y complejo antígeno-anticuerpo M. Formado Además, efecto patofisiológico que se realiza a través de la activación del complemento, la liberación de enzimas lisosomales y mediadores prageoliticheskih a partir de macrófagos, neutrófilos, plaquetas, activación de los sistemas de quininas y la coagulación. La consecuencia de estos procesos es el broncoespasmo y el desarrollo de edema e inflamación bronquial.

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El papel del óxido de nitrógeno en el desarrollo del estadio fisiopatológico del asma bronquial

El óxido de nitrógeno (NO) es un factor de relajación endotelial y, a través de la activación de la guanilato ciclasa y la síntesis de cGMP, causa la relajación de los músculos lisos de los vasos y, en consecuencia, su expansión. El óxido de nitrógeno se forma a partir del aminoácido arginina bajo la influencia de la enzima NO-sintetasa (NOS). Hay dos isoformas de NO sintasa: constitutiva (cNOS) e inducible (iNOS). El NOS constitutivo (cNOS) se encuentra en el citoplasma, depende del calcio y la calmodulina y promueve la liberación de una pequeña cantidad de NO durante un corto período de tiempo.

Inducible NOS (iNOS) es dependiente de calcio y calmodulina, contribuye a la síntesis de grandes cantidades de NO durante mucho tiempo. Se forma en células inflamatorias en respuesta a la acción de endotoxinas y citoquinas.

Ahora se sabe que la NO-sintetasa está presente en neuronas, endoteliocitos, hepatocitos, células de Kupffer, fibroblastos, miocitos lisos, neutrófilos, macrófagos.

En los pulmones, el NO se sintetiza bajo la influencia del cNOS en las células endoteliales de la arteria y vena pulmonar, en las neuronas del sistema nervioso no colinérgico no adrenérgico.

Bajo la influencia de iNOS, NO es sintetizado por macrófagos, neutrófilos, mastocitos, células endoteliales y de músculo liso, células epiteliales bronquiales.

NO en el sistema broncopulmonar juega el siguiente papel positivo:

• contribuye a la vasodilatación en un pequeño círculo de circulación sanguínea, por lo tanto, un aumento en la producción de NO contrarresta el desarrollo de hipertensión pulmonar en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica;
• el aumento en la producción de NO promueve la broncodilatación y la mejora de la función del epitelio ciliado de los bronquios; El NO se considera como un neurotransmisor de los nervios broncodilatadores, contrarrestando la influencia de los nervios broncoconstrictores;
• participa en la destrucción de microorganismos y células tumorales;
• reduce la actividad de las células inflamatorias, inhibe la agregación de plaquetas, mejora la microcirculación.

Junto con esto, el NO puede jugar un papel negativo en el sistema broncopulmonar.

INOS se expresa en el tracto respiratorio en respuesta a citoquinas inflamatorias, endotoxinas, oxidantes, irritantes pulmonares (ozono, humo de cigarrillo, etc.). El óxido producido bajo la influencia del nitrógeno de iNOS interactúa con el producto de la reducción parcial del oxígeno acumulado en el foco inflamatorio: superóxido. Como resultado de dicha interacción, un mediador de peroxinitrito, que causa daño a las células, proteínas, lípidos, membranas celulares, daños epiteliales vasculares, mejora la agregación plaquetaria, estimular el proceso inflamatorio en el sistema broncopulmonar.

Con el asma bronquial, la actividad de iNOS aumenta, el contenido de NO en el epitelio bronquial aumenta y la concentración de NO en el aire exhalado aumenta. La síntesis intensiva de NO bajo la influencia de iNOS puede desempeñar un papel en la formación de obstrucción bronquial en pacientes con formas moderadas y graves de asma bronquial.

El mayor contenido de óxido nítrico en el aire exhalado es un marcador biológico del asma bronquial.

Patogénesis del asma bronquial infeccioso-dependiente

En el informe "Asma bronquial. Estrategia global. Tratamiento y Prevención "(OMS, Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre, EE.UU.), el consenso sobre el asma de Rusia (1995), Programa Nacional de Rusia" El asma en los niños "(1997), las infecciones respiratorias son considerados como factores que contribuyen o exacerbación del curso del asma bronquial. Junto con esto, el mayor especialista en el campo del asma bronquial, prof. GB Fedoseev sugiere aislar una variante clínico-patogénica separada de la enfermedad: asma bronquial infecciosa-dependiente. Esto se justifica, en primer lugar, desde un punto de vista práctico, ya que es a menudo suficiente no sólo para la primera manifestación clínica o exacerbación del asma bronquial asociada a la influencia de la infección, sino también una mejora significativa de los pacientes se produce después de la exposición al agente infeccioso.

En la patogénesis de la variante dependiente de la infección del asma bronquial, están implicados los siguientes mecanismos:

1. Hipersensibilidad de tipo retardado, el papel principal de los cuales pertenece a la promoción de los linfocitos T. En repetidos contactos con gapersensibilziruyutsya alérgeno infecciosa y conducen al aislamiento de mediadores de la de acción retardada: factores de quimiotaxis de neutrófilos, eosinófilos, linfotoxina, la agregación de plaquetas Factor. Los mediadores de acción retardada provoca en células diana (células cebadas, basófilos, macrófagos) de liberación de prostaglandinas (PGD2, F2a, leucotrienos (LTC4, LTD4, LTK4) et al., Desarrollando así la broncoconstricción. Además, alrededor de los bronquios forman infiltrado inflamatorio que contiene neygrofily, linfocitos, eosinófilos. Este infiltrante es una fuente de mediadores de tipo inmediato (los leucotrienos, gastamin) que causan espasmo bronquial y la inflamación. Debido a gránulos de eosinófilos se asignan como proteínas, dañando directamente ciliado epitelio de los bronquios, lo que dificulta la evacuación del esputo;
2. una reacción alérgica de tipo inmediato con la formación de IgE reagina (similar al asma atónico). Se desarrolla raramente, durante las primeras etapas de asma bronquial infección dependiente, principalmente en hongos neysserialnoy y el asma, así como infecciones bacterianas infección por el virus sincitial respiratorio, neumococo y Hib;
3. reacciones no inmunológicas: daño por toxicidad de las glándulas suprarrenales y disminución de la función de los glucocorticoides, disfunción del epitelio ciliar y disminución de la actividad del receptor beta2-adrenérgico;
4. activación del complemento en la vía alternativa y clásica con la liberación de componentes C3 y C5, que determinan el aislamiento de otros mediadores por mastocitos (con infección neumocócica);
5. liberación de histamina y otros mediadores de alergia e inflamación de mastocitos y basófilos bajo la influencia de peptidoglicanos y endotoxinas de muchas bacterias, así como un mecanismo mediado por lectina;
6. síntesis de histamina por una varilla hemofílica con la ayuda de histidina-descarboxilasa;
7. daño al epitelio de los bronquios con pérdida de secreción de factores broncorelajantes y producción de mediadores proinflamatorios: interleuquina-8, factor de necrosis tumoral, etc.

Patogénesis de la variante glucocorticoide del asma bronquial

La insuficiencia glucocorticoide puede ser una de las causas del desarrollo o la exacerbación del asma bronquial. Las hormonas glucocorticoides tienen el siguiente efecto sobre el estado bronquial:

• aumentar el número y la sensibilidad de los receptores beta-adrenérgicos a la adrenalina y, en consecuencia, aumentar su efecto broncodilatador;
• inhibir la desgranulación de mastocitos y basófilos y la liberación de histamina, leucotrienos y otros mediadores de alergia e inflamación;
• son antagonistas fisiológicos de sustancias broncoconstrictoras, inhiben la producción de endotelina-1, que tiene un efecto broncoconstrictor y proinflamatorio, además de causar fibrosis subepitelial;
• reducir la síntesis de receptores a través de los cuales se lleva a cabo la acción broncoespástica de la sustancia P;
• activar la producción de endopeptidasa neutra, que destruye la bradicinina y la endotelina-1;
• inhibir la expresión de moléculas adhesivas (ICAM-1, E-selectina);
• reducción de la producción de citocinas proinflamatorias (lb interleuquina, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 12, 13, y el factor de necrosis tumoral) y activa la síntesis de citoquinas, que tiene un efecto anti-inflamatorio (interleucina 10);
• inhibir la formación de metabolitos del ácido araquidónico - prostaglandinas broncoconstrictoras;
• restaurar la estructura epitelio bronquial dañado e inhibir la secreción de epitelio bronquial de citoquinas inflamatorias interleuquina-8 y factores de crecimiento (de plaquetas, insulina, fibroblastaktiviruyuschih et al.).

En relación con la presencia de las propiedades anteriores, los glucocorticoides inhiben el desarrollo de inflamación en los bronquios, reducen su hiperreactividad, tienen efectos antialérgicos y antiasmáticos. Por el contrario, la insuficiencia de glucocorticoides puede, en algunos casos, ser la base del desarrollo del asma bronquial.

Los siguientes mecanismos son conocidos por la formación de insuficiencia de glucocorticoides en el asma bronquial:

• violación de la síntesis de cortisol en el fascículo de la corteza suprarrenal bajo la influencia de una intoxicación prolongada, hipoxia;
• violación de la proporción entre las principales hormonas glucocorticoides (síntesis reducida de cortisol y un aumento de la corticosterona, que tiene propiedades antiinflamatorias menos pronunciadas que el cortisol);
• aumento de la unión del cortisol a la transcortina plasmática y una disminución de su fracción libre, biológicamente activa;
• una disminución en los bronquios de la cantidad o sensibilidad de los receptores de membrana al cortisol, que, naturalmente, reduce el efecto de los glucocorticoides en los bronquios (el estado de resistencia a cortisol);
• sensibilización a las hormonas del sistema hipotalámico-pituitario-adrenal con la producción de anticuerpos IgE contra ACTH y cortisol;
• elevar el umbral de sensibilidad de las células del hipotálamo y pituitaria expuestas al control (en el principio de retroalimentación) los niveles de cortisol en la sangre, que, de acuerdo con VI Mills (1996), en las etapas iniciales de la enfermedad conduce a la estimulación de la síntesis de glucocorticoides por la corteza adrenal, mientras bronquial progresó asma - agotamiento de la capacidad de reserva de la función de glucocorticoides;
• Supresión de la función glucocorticoide de las glándulas suprarrenales debido al tratamiento prolongado de pacientes con fármacos glucocorticoides.

Deficiencia de glucocorticoides promueve la inflamación en los bronquios, su hiperactividad y broncoespasmo, que conduce a la formación corticodependiente (asma bronquial corticodependiente). Distinguir el asma bronquial dependiente de la corteza cortical-resistente y cortico-resistente.

En el asma bronquial sensible a corticoides, se requieren pequeñas dosis de glucocorticoides sistémicos o inhalados para lograr la remisión y mantenerla. Con el asma bronquial resistente a corticoes, la remisión se logra con grandes dosis de glucocorticoides sistémicos. Se deben considerar los corticosteroides cuando después de un tratamiento de siete días con prednisolona a una dosis de 20 mg / día de VEF, aumenta menos del 15% en comparación con el original.

Patogénesis de la forma diszovariante del asma bronquial

Ahora es bien sabido que muchas mujeres experimentan un fuerte deterioro en el curso del asma bronquial (los ataques de sofocación se renuevan y empeoran) antes o durante la menstruación, a veces en los últimos días de la menstruación. El efecto de la progesterona y los estrógenos sobre el tono bronquial y el estado de la permeabilidad bronquial se establece:

• la progesterona estimula los receptores beta2-adrenérgicos de los bronquios y la síntesis de la prostaglandina E, que determina el efecto broncodilatador;
• los estrógenos inhiben la actividad de la acetilcolinesterasa, respectivamente, aumentan el nivel de acetilcolina, que estimula los receptores de acetilcolina de los bronquios y causa broncoespasmo;
• los estrógenos estimulan la actividad de las células caliciformes, la mucosa bronquial y causan su hipertrofia, lo que conduce a la hiperproducción de moco y al deterioro de la permeabilidad bronquial;
• los estrógenos aumentan la liberación de histamina y otras sustancias biológicas de los eosinófilos y los basófilos, lo que provoca la aparición de broncoespasmo;
• los estrógenos potencian la síntesis de PgF2a, que tiene un efecto broncoconstrictor;
• los estrógenos aumentan la conexión con el plasma de transcortina de cortisol y progesterona, lo que conduce a una disminución en la fracción libre de estas hormonas en la sangre y, en consecuencia, a una disminución en su efecto broncodilatador;
• Los estrógenos reducen la actividad de los receptores beta-adrenérgicos en los bronquios.

Por lo tanto, los estrógenos promueven la broncoconstricción, la progesterona y la broncodilatación.

Con la variante patogénica disovariante del asma bronquial, se observa una disminución en el nivel sanguíneo de progesterona en la fase II del ciclo menstrual y un aumento en el estrógeno. Estos cambios hormonales conducen al desarrollo de hiperreactividad bronquial y broncoespasmo.

Patogenia de desequilibrio adrenérgico pronunciado

Adrenérgico desequilibrio - una violación de la relación entre los beta y alfa-adrenoceptores bronquio con predominio de los adrenorreceptores alfa, lo que provoca broncoconstricción. El desequilibrio adrenérgico patogénesis tiene un valor de chuvsgvitelnosti adrenoretsepgorov alfa bloqueo y receptores adrenérgicos alfa creciente. Desequilibrio adrenérgico Desarrollo puede ser causada por un sistema de deficiencia congénita del adrenoceptor beta2 y adenilato ciclasa-3', 5'-cAMP, y su violación bajo la influencia de la infección viral, la sensibilización alérgica, hipoxemia, cambios en el equilibrio ácido-base (acidosis), el uso excesivo simpatomimegikov.

Patogenia de la variante neuro-psíquica del asma bronquial

Acerca de la variante patogénica neuropsicológica del asma bronquial se puede decir en el caso de que los factores neuropsíquicos sean la causa de la enfermedad, y también contribuyan de manera confiable a su exacerbación y cronicidad. Las tensiones psicoemocionales afectan el tono de los bronquios a través del sistema nervioso autónomo (el papel del sistema nervioso autónomo en la regulación del tono bronquial). Bajo la influencia del estrés psicoemocional, la sensibilidad de los bronquios a la histamina y la acetilcolina aumenta. Además, el estrés emocional causa hiperventilación, la estimulación de los receptores irritativos de los bronquios por una inhalación profunda repentina, tos, risa, llanto, lo que lleva a un espasmo reflejo de los bronquios.

A. Yu. Lototsky (1996) identifica 4 tipos del mecanismo neuropsicológico de la patogenia del asma bronquial: histérico, neurasthenoid, psihastenopodobny, shunt.

Cuando las opciones isteropodobnom para el desarrollo de la crisis de asma bronquial es una cierta forma de atraer la atención de los demás y deshacerse de una serie de requisitos, condiciones, circunstancias, que el paciente encuentre desagradable por sí mismo y oneroso.

Con neurasthenopodobnom opción formada conflicto interno debido a la inconsistencia de las capacidades del paciente como persona y el aumento de los requisitos para sí mismos (es decir, un tipo de ideal inalcanzable). En este caso, un ataque de asma bronquial se convierte, por así decirlo, en una excusa para su fracaso.

La variante psicasténica se caracteriza por el hecho de que aparece un ataque de asma bronquial cuando es necesario para tomar una decisión seria y responsable. Los pacientes están al mismo tiempo ansiosos, incapaces de tomar decisiones independientes. El desarrollo de un ataque de asma en esta situación, por así decirlo, alivia al paciente de una situación extremadamente difícil y responsable para él.

La versión Shunt es típica para los niños y les permite evitar la confrontación con los conflictos en la familia. Cuando los padres de desarrollo disputa de un ataque de asma en un niño lleva a los padres del enfrentamiento, desde que se encendió su atención a la enfermedad del niño, que en este caso recibe la máxima atención y cuidado para él.

Patogenia de la variante holtergica

Colinérgica variante de asma - esta forma de la enfermedad que se produce debido al aumento del tono vagal en el contexto de los trastornos del metabolismo de neurotransmisores colinérgicos - acetilcolina. Esta variante patogénica se observa en aproximadamente 10% de los pacientes. En la sangre de los pacientes con un aumento en el nivel de acetilcolina y la disminución de la acetilcolinesterasa - una enzima que inactiva la acetilcolina; esto es acompañado por un desequilibrio del sistema nervioso autónomo, con un predominio del tono vagal. Cabe señalar que el alto nivel de acetilcolina en la sangre se observó en todos los pacientes con exacerbación del asma bronquial, pero en pacientes con opción colinérgica atsetilholinemiya enfermedad mucho más pronunciada, y vegetativo y estado bioquímico (incluyendo los niveles de acetilcolina en la sangre) es normal incluso en remisión .

En la variante colinérgica, también se observan los siguientes factores patogénicos importantes:

• aumentar la sensibilidad de los receptores efectores del nervio vago y los receptores colinérgicos a los mediadores de la inflamación y las alergias con el desarrollo de la hiperreactividad bronquial;
• excitación de los receptores M1-colinérgicos, lo que mejora la propagación del pulso a lo largo del arco reflejo del nervio vago;
• reducción en la velocidad de inactivación de acetilcolina, su acumulación en sangre y tejidos, y sobreexcitación de la parte parasimpática del sistema nervioso autónomo;
• una disminución en la actividad de los receptores M2-colinérgicos (normalmente inhiben la liberación de acetilcolina de las ramas del nervio vago), lo que contribuye a la broncoconstricción;
• un aumento en el número de nervios colinérgicos en los bronquios;
• aumento de la actividad de los receptores colinérgicos en los mastocitos, las células mucosas y serosas de las glándulas bronquiales, que se acompaña de hipersensibilidad pronunciada - hipersecreción de moco bronquial.

La patogénesis del asma bronquial "aspirina"

El asma bronquial "Aspirina" es una variante clínico-patogénica del asma bronquial causada por la intolerancia al ácido acetilsalicílico (aspirina) y otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos. La incidencia de asma por aspirina en pacientes con asma bronquial oscila entre 9.7 y 30%.

Subyacente asma "aspirina" es una violación del metabolismo del ácido araquidónico bajo la influencia de la aspirina y otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos. Después de la administración de células de la membrana de ácido araquidónico debido a la activación de la 5-lipoxigenasa camino formado leucotrienos que causan broncoespasmo. Vía Simultáneamente inhibe la ciclooxigenasa del metabolismo del ácido araquidónico, lo que reduce la formación PgE (se expande bronquios) y aumento - PGF2 (se estrecha bronquios). "aspirina" causa asma aspirina, no esteroides fármacos antiinflamatorios (indometacina, Brufen, Voltaren et al.), Baralginum, otros fármacos, que incluyen la aspirina (Teofedrin, Citramonum, asfen, askofen), así como productos que contienen ácido salicílico (pepino, cítricos, tomates, bayas diversas) o colorantes amarillos (tartrazina).

También hay un papel importante de las plaquetas en el desarrollo del "asma con aspirina". En pacientes con asma "aspirina", hay una mayor actividad de las plaquetas, que se agrava en presencia de ácido acetilsalicílico.

La activación de las plaquetas se acompaña de una mayor agregación, un aumento en la secreción de serotonina y tromboxano de ellas. Ambas sustancias causan el desarrollo de broncoespasmo. Bajo la influencia del exceso de secreción de serotonina de las glándulas bronquiales y el aumento del edema de la mucosa bronquial, lo que contribuye al desarrollo de la obstrucción bronquial.

Reactividad bronquial principalmente alterada

Primary-modificado reactividad bronquial - una variante de asma clínico-patogénico, no relacionada con las realizaciones anteriores y se caracteriza por la aparición de ataques de disnea durante el ejercicio, la inhalación de aire frío, cambios de clima, olor áspero.

Típicamente, ataque de asma bronquial, se produce cuando el aire frío es irritantes inhalados y sustancias de olor afilados debido a la excitación receptores irritativos extremadamente reactivos. Creciente importancia tiene mezhepitelialnyh intervalos que facilita el paso a su través de diversos estímulos químicos desde el aire, causando la desgranulación de los mastocitos, la salida de los cuales la histamina, leucotrienos y otras sustancias broncoespásticas en el desarrollo de la hiperreactividad bronquial.

Patogénesis del esfuerzo físico del asma

El asma del esfuerzo físico es una variante clínico-patogénica del asma bronquial, que se caracteriza por la aparición de ataques de asma bajo la influencia del ejercicio submáximo; mientras que no hay signos de alergias, infecciones o trastornos del sistema endocrino y nervioso. VI Pytsky y coautores. (1999) indican que más correcto no hablan de esfuerzo físico asma, y el "broncoespasmo después del ejercicio", porque esta versión de Bron-hoobstruktsii rara vez se encuentran en forma aislada y no es, por regla general, no durante, y después del ejercicio.

Los principales factores patogénicos del esfuerzo físico para el asma son:

• hiperventilación durante el ejercicio; debido a la hiperventilación, se produce pérdida respiratoria de calor y líquido, se enfría la mucosa bronquial, se desarrolla hiperosmolaridad de las secreciones bronquiales; también hay una irritación mecánica de los bronquios;
• irritación de los receptores del nervio vago y aumento de su tono, desarrollo de broncoconstricción;
• desgranulación de mastocitos y basófilos con liberación de mediadores (histamina, leucotrienos, factores quimiotácticos y otros) que causan espasmo e inflamación de los bronquios.

Junto con estos mecanismos broncoconstrictores, el mecanismo broncodilatador también funciona: la activación del sistema nervioso simpático y la adrenalina. Según S.Godfrey (1984), el ejercicio tiene dos acciones opuestas dirigidas a los músculos lisos de los bronquios: broncodilatación resultante de la activación del sistema nervioso simpático y hypercatecholaminemia y broncoconstricción resultante liberación de mediadores de los mastocitos y basófilos. Durante el ejercicio, predominan los efectos simpáticos broncodilatadores. Sin embargo, el efecto broncodilatador de corta duración - 1-5 minutos, y poco después del final de la carga en primer plano la acción de mediadores y desarrolla broncoespasmo. Aproximadamente después de 15-20 minutos, los mediadores se inactivan.

Con la liberación de los mediadores, los mastocitos reducen drásticamente su capacidad para aislarlos aún más: comienza la refractariedad de los mastocitos. La vida media de recuperación de los mastocitos para la síntesis de la mitad del número de mediadores en ellos es de aproximadamente 45 minutos, y la desaparición completa de la refractariedad ocurre 3-4 horas después.

Patogenia de una variante autoinmune de asma bronquial

El asma bronquial autoinmune es una forma de la enfermedad que se desarrolla como resultado de la sensibilización a los antígenos del sistema broncopulmonar. Como regla general, esta variante es una etapa de mayor progresión y agravación del curso del asma bronquial alérgico e infeccioso-dependiente. Los mecanismos patogenéticos de estas formas se unen mediante reacciones autoinmunes. Con el asma bronquial autoinmune, se detectan anticuerpos (antinucleares, antipulmonares, músculos lisos de los bronquios y receptores beta-adrenérgicos de los músculos bronquiales). La formación de complejos inmunes (autoantígeno + autoantinol) con la activación del complemento conduce a un daño bronquial inmunocomplejo (reacción alérgica de tipo III para células y Coombs) y bloqueo beta-adrenérgico.

También es posible desarrollar reacciones alérgicas de tipo IV: la interacción del alergeno (autoantígeno) y los linfocitos T sensibilizados que secretan linfocinas con el desarrollo, en última instancia, de la inflamación y el espasmo de los bronquios.

Mecanismos de broncoespasmo

La musculatura de los bronquios está representada por fibras de músculo liso. En miofibrillas, los cuerpos proteicos actina y miosina están presentes; cuando interactúan entre sí y forman un complejo de actina + miosina, las miofibrillas bronquiales-broncoespasmo-se reducen. La formación del complejo actina + miosina es posible solo en presencia de iones de calcio. En las células musculares hay una llamada "bomba de calcio", que permite el movimiento de los iones Ca ⁺⁺ desde las miofibrillas hacia el retículo sarcoplásmico, lo que conduce a la expansión (relajación) de los bronquios. El trabajo de la "bomba de calcio" está regulado por la concentración de dos nucleótidos intracelulares que actúan de forma antagonista:

• monofosfato de adenosina cíclico (cAMP), que estimula el flujo inverso de Ca ⁺⁺ de retículo sarcoplásmico miofibrilar y en conexión con él, con lo que inhibe la actividad de la calmodulina no se puede formar complejo + actina, miosina, y relaja bronquial;
• monofosfato de guanosina cíclico (cGMP) kotoryyingibiruet trabajo "bomba de calcio" y el retorno de Ca ⁺⁺ del retículo sarcoplásmico en miofibras, aumentando así la actividad de entrega calmodulina Ca ⁺⁺ a la actina y la miosina, actina + complejo formado miosina, la contracción se produce bronquio.

Por lo tanto, el tono de la musculatura bronquial depende del estado de cAMP y cGMP. Esta relación se regula neurotransmisores (neurotransmisores) de actividad del sistema nervioso autónomo de los receptores en la membrana de las células del músculo liso bronquial y las enzimas adenilato ciclasa y guanilato ciclasa, que estimula la formación, respectivamente, de cAMP y cGMP.

El papel del sistema nervioso autónomo en la regulación del tono bronquial y el desarrollo del broncoespasmo

En la regulación del tono bronquial y el desarrollo del broncoespasmo, las siguientes partes del sistema nervioso autónomo juegan un papel importante:

• sistema nervioso colinérgico (parasimpático);
• sistema nervioso adrenérgico (simpático);
• sistema nervioso no adrenérgico no colinérgico (NANH).

El papel del sistema nervioso colinérgico (parasimpático)

El nervio errante juega un papel importante en el desarrollo del broncoespasmo. En las terminaciones del nervio vago se libera neurotransmisor acetilcolina, que interactúa con el colinérgica relevante receptores (muscarínicos), de este modo se activa la guanilato ciclasa, y la contracción del músculo liso se produce, el desarrollo de la broncoconstricción (el mecanismo descrito anteriormente). La broncoconstricción causada por el nervio vago es de la mayor importancia para los bronquios grandes.

El papel del sistema nervioso adrenérgico (simpático)

Se sabe que en una persona las fibras nerviosas simpáticas no están determinadas en los músculos lisos de los bronquios, sus fibras se detectan en los vasos y glándulas de los bronquios. El neurotransmisor adrenérgico (simpático) de los nervios es la norepinefrina, formada en las sinapsis adrenérgicas. Los nervios adrenérgicos no controlan directamente la musculatura lisa de los bronquios. En general, se cree que las catecolaminas que circulan en la sangre (los adrenomiméticos (norepinefrina y epinefrina formados en las glándulas suprarrenales) desempeñan un papel importante en la regulación del tono bronquial.

Ejercen su influencia sobre los bronquios a través de los adrenoreceptores alfa y beta.

La activación de los receptores alfa-adrenérgicos provoca los siguientes efectos:

• reducción de los músculos lisos de los bronquios;
• reducción de la hiperemia y el edema de la mucosa bronquial;
• reducción de vasos sanguíneos.

La activación de los receptores beta2-adrenérgicos conduce a:

• relajación de los músculos lisos de los bronquios (a través de un aumento en la actividad de la adenilato ciclasa y un aumento en la producción de cAMP, como se indicó anteriormente);
• aumento del aclaramiento mucociliar;
• la expansión de los vasos sanguíneos.

Junto con la importancia de los mediadores adrenérgicos en la dilatación bronquial es propiedad crucial del sistema nervioso adrenérgico para inhibir la liberación presináptica de acetilcolina, y de ese modo evitar que el bronquio vagal (colinérgico) Reducción.

Papel del sistema nervioso neuhérgico no adrenérgico

El bronquios junto con colinérgica (parasimpático) y sistema nervioso adrenérgico (simpático) hay un no adrenérgica sistema nervioso no colinérgica (NANC), que es parte del sistema nervioso autónomo. NANC nerviosas fibras-son una parte del nervio vago y liberan una serie de neurotransmisores que influencia a través de la activación de los receptores en los músculos tono bronquial.

Receptores bronquiales	Efecto en los músculos lisos de los bronquios
Receptores para estirar (excitados con una respiración profunda)	Broncodilatación
Receptores de irritación (principalmente en los bronquios grandes)	Broncoconstricción
Receptores colinérgicos	Broncoconstricción
Receptores Beta2-adrenérgicos	Broncodilatación
Receptores alfa-adrenérgicos	Broncoconstricción
Receptores de H1-histamina	Broncoconstricción
Receptores VIP	Broncodilatación
Péptido-histidina-receptores de metionina	Broncodilatación
Receptores de neuropéptido P	Broncoconstricción
Receptores Neurokinin A	Broncoconstricción
Receptores de neurocinina B	Broncoconstricción
Receptores de péptidos de tipo calcitonina	Broncoconstricción
Receptores de leucotrienos	Broncoconstricción
Receptores PgD2 y PgF2a	Broncoconstricción
Receptores PgE	Broncodilatación
Receptores de FAT (receptores para el factor que activa las plaquetas)	Broncoconstricción
Receptores serotoninérgicos	Broncoconstricción
Receptores de adenosina del primer tipo	Broncoconstricción
Receptores de adenosina del segundo tipo	Broncodilatación

La tabla muestra que el mediador broncodilatador más importante del sistema NANH es el polipéptido intestinal vasoacquial (VIP). El efecto broncodilatador de VIP se realiza elevando el nivel de cAMP. Murray (1997) y Gross (1993) alteran la regulación a nivel del sistema NANH, la más importante en el desarrollo del síndrome de obstrucción bronquial.