Pelvio-peritonitis

La pelvioperitonitis (inflamación del peritoneo de la pelvis pequeña, también conocida como peritonitis pélvica) es casi siempre un proceso secundario y se desarrolla como complicación de la inflamación del útero o sus apéndices. En algunos casos, la pelvioperitonitis puede ser causada por perforación del útero (durante un aborto o legrado diagnóstico), apendicitis aguda, torsión del pedículo ovárico y otras enfermedades y procesos patológicos de la pelvis pequeña.

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Causas pelvio-peritonitis

En la práctica quirúrgica y ginecológica, el término "peritonitis" se entiende como una inflamación aguda del peritoneo. La peritonitis es una complicación grave de diversas enfermedades agudas de los órganos abdominales, que a menudo es mortal. La peritonitis ginecológica suele completar procesos destructivos en los órganos genitales internos, como:

• fusión de la pared del piosalpinx, formación tubo-ovárica piovar o purulenta;
• diversas operaciones ginecológicas;
• abortos criminales, incluidos aquellos complicados por perforación de la pared uterina;
• necrosis de un tumor ovárico debido a torsión de su tallo o ruptura de la cápsula tumoral.

Las principales causas de la peritonitis pélvica son:

1. Infección bacteriana del peritoneo por infección desde las partes inferiores a través del útero y las trompas de Falopio hasta la cavidad abdominal (infección ascendente en la gonorrea aguda).
2. La transición del proceso inflamatorio desde los apéndices (con una formación tubo-ovárica inflamatoria preexistente) al peritoneo pélvico. Las lesiones purulentas de los apéndices se caracterizan por la evolución más grave de la peritonitis pélvica y sus complicaciones, ya que, a diferencia de la forma aguda, ya existe un proceso purulento crónico. La pelvioperitonitis con lesiones purulentas de los apéndices es recurrente: cuando la inflamación cede, persisten adherencias entre el peritoneo pélvico y la formación del apéndice (peritonitis pélvica adhesiva crónica), y en la siguiente exacerbación, se afectan cada vez más secciones del peritoneo pélvico.

Un lugar especial en la clínica lo ocupa la peritonitis pélvica aguda: la progresión del proceso con una inflamación específica o una activación aguda de la infección en el contexto de un foco purulento crónico existente en los apéndices uterinos como resultado de la ruptura de las reacciones inmunes compensatorias.

La pelvioperitonitis aguda es, de hecho, una de las formas de peritonitis (peritonitis local o limitada). Esta causa manifestaciones clínicas graves en formaciones inflamatorias purulentas de los apéndices y puede, en cualquier momento, derivar en complicaciones graves, como la apertura del absceso apendicular a órganos vecinos, choque bacteriano y, con menor frecuencia, peritonitis difusa. La posibilidad de su desarrollo depende de la agresividad de la flora, el estado del sistema inmunitario y la prevalencia de cambios inflamatorios en el peritoneo pélvico y su profundidad.

La pelvioperitonitis como consecuencia de gonorrea ascendente tampoco debe subestimarse, ya que con una terapia inadecuada puede complicarse con la formación de abscesos pélvicos y el desarrollo de peritonitis.

Hasta la fecha, no existe una clasificación única de la peritonitis. Según la prevalencia del proceso inflamatorio, se distinguen las siguientes formas de peritonitis:

1. Local (limitado e ilimitado).
2. Extendido (difuso, difuso y general).

La peritonitis local limitada se refiere a un infiltrado inflamatorio o absceso en cualquier órgano de la cavidad abdominal. En ginecología, esta formación purulenta puede ser un piosalpinx, un piovar o un absceso tuboovárico. En la peritonitis local ilimitada, el proceso se localiza en una de las bolsas del peritoneo. En ginecología, la peritonitis local ilimitada incluye la pelvioperitonitis, que puede ser cerrada debido al desarrollo de adherencias entre las asas intestinales, el epiplón y los órganos pélvicos, o abierta, con libre comunicación de la región pélvica con las partes suprayacentes de la cavidad abdominal.

En el caso de la peritonitis difusa generalizada, el proceso abarca de 2 a 5 áreas anatómicas de la cavidad abdominal; en la peritonitis difusa, más de 5 pero menos de 9; en general, se observa una lesión total de la membrana serosa de los órganos y las paredes de la cavidad abdominal. Muchos cirujanos y ginecólogos modernos combinan estas dos últimas opciones en una sola: la peritonitis difusa generalizada.

Según la naturaleza del exudado, se distingue entre peritonitis pélvica serofibrinosa y purulenta. En el primer caso, son característicos el rápido desarrollo del proceso adhesivo y la delimitación de la inflamación. En la peritonitis pélvica purulenta, el pus se acumula en el espacio retrouterino. La cantidad de pus encapsulado puede ser significativa y se denomina "absceso retrouterino".

Cabe señalar que, en la mayoría de los casos de la enfermedad, la determinación detallada de la extensión del proceso inflamatorio solo es posible durante la laparotomía, lo cual tiene importancia pronóstica y, además, determina un volumen adecuado de cirugía y drenaje de la cavidad abdominal. Sin embargo, en todos los casos es necesario diferenciar entre peritonitis local y generalizada, ya que puede existir una diferencia fundamental en el tratamiento de estas afecciones.

La pelvioperitonitis puede ser consecuencia de la propagación de la infección al peritoneo de la pelvis pequeña en casos de salpingitis serosa y purulenta, y casi siempre acompaña al desarrollo de piosalpinx, piovario o absceso tuboovárico. Puede presentarse en las siguientes formas: serosa, fibrinosa y purulenta, y la forma fibrinosa-purulenta puede volverse purulenta.

La reacción inflamatoria en la fase aguda de la pelvioperitonitis se caracteriza por trastornos de la microcirculación, aumento de la permeabilidad vascular, exudado seroso y liberación de albúmina, fibrinógeno y elementos formes del lecho vascular (leucodiapédesis). La histamina, las cininas, la serotonina y los ácidos orgánicos se acumulan en la lesión, y la concentración de iones hidrógeno e hidroxilo aumenta. La disminución del efecto dañino del agente infeccioso se caracteriza por una disminución de los trastornos de la microcirculación, una reducción de la exudación y la formación de adherencias que limitan el proceso patológico a la pelvis pequeña. Con la acción dañina continua de la flora microbiana, se intensifican los cambios distróficos en el mesotelio, aumentan la exudación y la leucodiapédesis: la pelvioperitonitis serosa se vuelve purulenta. Cuando se produce pelvioperitonitis purulenta, el proceso se limita más lentamente o no se produce en absoluto: se desarrolla una peritonitis difusa.

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Síntomas pelvio-peritonitis

Los síntomas de la fase aguda de la pelvioperitonitis son similares a los de la fase inicial de la peritonitis difusa. Sin embargo, en la pelvioperitonitis, estos signos son menos pronunciados y los fenómenos locales suelen predominar sobre los generales. La paciente con inflamación localizada en la zona de los apéndices uterinos experimenta un deterioro repentino del estado general. El dolor en la parte baja del abdomen aumenta. La temperatura corporal sube bruscamente a 38-39 °C. Aparecen náuseas, a veces vómitos simples o dobles. Una exploración objetiva revela un pulso rápido, ligeramente adelantado a la reacción térmica. La lengua permanece húmeda, pudiendo estar cubierta de una capa blanquecina. El abdomen presenta una ligera hinchazón en las secciones inferiores, con cierta tensión en los músculos de la pared abdominal, y también se detectan síntomas de irritación peritoneal. El peristaltismo intestinal se vuelve más lento, pero la pared abdominal siempre participa en la respiración. El tacto vaginal en pacientes con peritonitis pélvica resulta difícil debido al intenso dolor y la tensión en la parte baja del abdomen. El dolor intenso que se presenta ante el más mínimo desplazamiento del cuello uterino indica sin duda la participación del peritoneo en el proceso inflamatorio. En algunas pacientes, se puede detectar aplanamiento o incluso protrusión de las cúpulas vaginales, lo que indica la presencia de exudado en la pelvis pequeña.

Se debe realizar un análisis de sangre clínico para la pelvioperitonitis varias veces al día y, al inicio de la enfermedad, cada hora. A diferencia de la peritonitis, la pelvioperitonitis se caracteriza por leucocitosis moderada, una ligera desviación de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda, una ligera disminución del número de linfocitos y un aumento de la VSG.

En casos dudosos, se recomienda recurrir a la laparoscopia diagnóstica y, si se confirma el diagnóstico, introducir un microirrigador para administrar antibióticos. Se recomienda la laparoscopia dinámica para el diagnóstico y la monitorización de la eficacia del tratamiento.

La peritonitis generalizada, incluida la peritonitis ginecológica, es una patología extremadamente grave caracterizada por una intoxicación endógena de inicio temprano. Sin entrar en detalles sobre los complejos mecanismos patogénicos del desarrollo de la intoxicación en la peritonitis, aún no completamente comprendidos, cabe señalar que, como resultado de la exposición a sustancias biológicamente activas, los pacientes desarrollan trastornos vasculares generalizados pronunciados, principalmente en la microcirculación del lecho vascular. La insuficiencia de irrigación sanguínea a órganos y tejidos provoca hipoxia tisular general, alteración de los procesos metabólicos y la rápida aparición de cambios destructivos en los riñones, el páncreas, el hígado y el intestino delgado. La alteración de la función de la barrera intestinal agrava aún más la intoxicación.

Etapa

En 1971, KS Simonyan propuso una clasificación de la peritonitis que reflejaba la dinámica del proceso patológico. Esta clasificación ha conservado su relevancia hasta la fecha. El autor identificó tres fases de la peritonitis: fase 1 (reactiva), fase 2 (tóxica) y fase 3 (terminal).

En la fase reactiva, los mecanismos compensatorios se conservan. No hay alteraciones del metabolismo celular. No hay signos de hipoxia. El estado general sigue siendo relativamente satisfactorio. Los pacientes se muestran algo eufóricos y excitados. Se observa paresia intestinal moderada, con peristaltismo lento. La taquicardia se adelanta ligeramente a la reacción térmica corporal. En sangre, se observa leucocitosis moderada con una ligera desviación de la fórmula hacia la izquierda.

La fase tóxica de la peritonitis se asocia con una intoxicación creciente. El estado general de la paciente se deteriora: presenta letargo, cambios en el color de la piel, vómitos e hipo. Los procesos metabólicos se alteran, el equilibrio electrolítico se altera y se desarrolla hipo y disproteinemia. La peristalsis intestinal es nula y el abdomen se distiende. La leucocitosis aumenta con un desplazamiento de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda, y aparece una granularidad tóxica de los neutrófilos.

En la fase terminal, todos los cambios son más profundos. Predominan los síntomas de daño al sistema nervioso central. El estado de los pacientes es extremadamente grave, con inhibición severa y adinamia. El pulso es arrítmico, hay disnea severa y presión arterial baja. La función motora intestinal está completamente alterada.

La dinámica de los procesos patológicos en la peritonitis es extremadamente rápida: pueden pasar 48-72 horas desde la fase reactiva a la fase terminal.

Los síntomas de peritonitis en pacientes ginecológicas presentan ciertas diferencias con respecto a complicaciones similares en pacientes con patología quirúrgica. En primer lugar, es necesario tener en cuenta la posible ausencia de manifestaciones clínicas de peritonitis, tanto generales como locales. Las manifestaciones locales incluyen dolor abdominal, tensión protectora de la musculatura abdominal y otros síntomas de irritación peritoneal, así como paresia intestinal. En las formas ginecológicas de peritonitis, el signo más característico es la paresia intestinal persistente, a pesar del uso de bloqueo epidural o bloqueo ganglionar periférico.

Los síntomas generales más característicos de la peritonitis son: fiebre alta, respiración rápida y superficial, vómitos, comportamiento inquieto o euforia, taquicardia, sudor frío, así como cambios en algunos parámetros de laboratorio, que incluyen leucocitosis pronunciada en la sangre periférica con un cambio brusco en la fórmula leucocitaria hacia la izquierda y granularidad tóxica de los neutrófilos, un aumento en el índice de intoxicación leucocitaria de más de 4, un aumento en el nivel de fosfatasa alcalina y una fuerte disminución en el número de plaquetas.

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Complicaciones y consecuencias

Con mayor frecuencia, en pacientes con formaciones tubo-ováricas purulentas en el contexto de una peritonitis pélvica aguda, se produce una perforación hacia órganos adyacentes con la formación de fístulas genitales o la formación de abscesos interintestinales o subdiafragmáticos (33,7%).

La peritonitis purulenta difusa es una enfermedad rara en la actualidad (con perforación significativa del apéndice purulento y entrada masiva del agente infeccioso) y se observa, según nuestros datos, en el 1,9% de los pacientes.

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Diagnostico pelvio-peritonitis

Los análisis de sangre muestran cambios característicos de un proceso inflamatorio severo: leucocitosis, un desplazamiento de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda, un alto índice de intoxicación leucocitaria y un aumento de la VSG.

El tacto vaginal durante los primeros días de la enfermedad es de poca utilidad debido al dolor y la tensión de la pared abdominal anterior. Posteriormente, se detecta un infiltrado en la pelvis pequeña, justo detrás del útero, que protruye el fórnix vaginal posterior. La fluctuación indica la formación de un absceso retrouterino. El útero no está agrandado ni móvil; su desplazamiento es muy doloroso. No se pueden identificar los apéndices uterinos. Estos mismos cambios se detectan durante el tacto rectal. Durante la ecografía, se puede detectar líquido en el espacio de Douglas.

Los criterios ecográficos de peritonitis pélvica son:

• la presencia de líquido libre en la cavidad pélvica, principalmente en la bolsa de Douglas (contenido econegativo, que refleja la acumulación de exudado purulento, que no tiene cápsula y cambia de forma cuando cambia la posición del cuerpo);
• debilitamiento de las ondas peristálticas.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la pelvioperitonitis debe realizarse con la peritonitis difusa. En esta última, el estado general de las pacientes empeora considerablemente, se observan síntomas de irritación peritoneal en todo el abdomen y no se observan cambios en la zona pélvica (según el tacto vaginal).

La pelvioperitonitis se caracteriza por una evolución prolongada en onda con remisiones breves. En la mayoría de los casos, con un tratamiento oportuno y correcto, la pelvioperitonitis se cura.

La enfermedad deja extensas rotaciones cicatriciales-adhesivas entre los órganos y las paredes de la pelvis pequeña. En casos complicados de peritonitis pélvica, puede desarrollarse peritonitis difusa o infiltración de pus en órganos huecos (intestino, vejiga).

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Tratamiento pelvio-peritonitis

Una vez realizado el diagnóstico se inicia el tratamiento de la peritonitis, que necesariamente se realiza en 3 etapas: preparación preoperatoria, intervención quirúrgica y cuidados intensivos en el postoperatorio.

La preparación preoperatoria dura entre una hora y media y dos horas. Durante este tiempo, se descomprime el estómago mediante una sonda nasogástrica; se cateteriza la vena subclavia y se realiza una terapia de infusión para eliminar la hipovolemia y la acidosis metabólica, corregir el equilibrio hídrico, electrolítico y proteico, y desintoxicar el organismo. Se administran fármacos para la cardiopatía y se asegura una oxigenación adecuada. Durante la preparación preoperatoria, se indica la administración intravenosa de antibióticos en la dosis máxima posible, considerando obligatoriamente sus efectos secundarios.

Tras una preparación adecuada, comienza la intervención quirúrgica. Se abre la cavidad abdominal mediante una incisión media, lo que permite una revisión cuidadosa de la cavidad abdominal y los órganos pélvicos, su saneamiento y un drenaje amplio. El alcance de la intervención quirúrgica se determina individualmente en cada caso. El requisito principal es la eliminación completa del foco de infección. Se lava la cavidad abdominal con una solución de furacilina 1:5000 y el líquido de lavado se extrae con una bomba de succión eléctrica. Se inyectan 150-200 ml de solución de novocaína al 0,25 % en el mesenterio del intestino delgado. Si está indicado, se descarga el intestino y se debe dar preferencia a la descompresión cerrada mediante una sonda transnasal larga de Miller-Abbott. La siguiente etapa de la operación es el drenaje de la cavidad abdominal. Se instalan sondas de cloruro de vinilo o silicona bajo las cúpulas derecha e izquierda del diafragma y en ambas regiones ilíacas. Simultáneamente, se inserta una sonda de drenaje elástica gruesa en la zona del saco rectouterino a través de la cúpula vaginal abierta o la abertura del colpotoma. La incisión de la pared abdominal se sutura firmemente. La higienización de la cavidad abdominal continúa durante el postoperatorio mediante perfusión fraccionada con soluciones isoosmolares, añadiendo antibacterianos. Se inyectan 1,5-2 litros de dializado por goteo a través de todos los drenajes, y luego se bloquean todos los tubos durante 1-2 horas, tras lo cual se abren para el drenaje. El procedimiento se repite de 4 a 6 veces al día. La diálisis se realiza durante 3 días y los drenajes se retiran al cuarto día. Cabe destacar que los pacientes en fase terminal o tóxica de peritonitis requieren diálisis.

El período postoperatorio del tratamiento de la peritonitis es el último y de suma importancia. La terapia de infusión continua debe perseguir los siguientes objetivos:

• eliminación de la hipovolemia mediante la administración de soluciones coloidales y preparaciones proteicas;
• reposición de la pérdida de cloruros y potasio;
• corrección de la acidosis;
• garantizar las necesidades energéticas del organismo;
• Terapia antienzimática y anticoagulante mediante administración combinada de heparina y contrical;
• asegurar la diuresis forzada;
• combatir la infección mediante el uso de antibióticos de amplio espectro;
• prevención y tratamiento de la insuficiencia funcional del sistema cardiovascular;
• Prevención y eliminación de la hipovitaminosis.

Uno de los aspectos centrales del tratamiento de la peritonitis es la restauración de la función motora de evacuación del estómago e intestinos. Para ello, se utiliza la intubación nasogástrica; el bloqueo epidural prolongado; la administración intravenosa de 2 ml de cerucal 3 veces al día; bloqueadores ganglionares como benzohexonio 0,5 ml de una solución al 2,5% 4 veces al día por vía intravenosa o intramuscular; y la administración subcutánea de 1 ml de una solución de proserina al 0,1%.

Para mejorar la eficacia de la terapia, es lógico incluir sesiones de UFOAC en el complejo de medidas terapéuticas. El efecto de UFOAC aumenta si se complementa con oxigenación hiperbárica (OHB). Todos los tipos de infecciones purulentas-sépticas se acompañan de falta de oxígeno, que se corrige con éxito mediante oxigenación hiperbárica. Además, la OHB tiene propiedades bactericidas, bacteriostáticas y antisépticas. La OHB aumenta la P₂ tisular _en la lesión, lo que ayuda a potenciar el efecto de los antibióticos. El papel de la OHB en relación con los patógenos anaeróbicos es muy ilustrativo en este sentido. El régimen óptimo de terapia con OHB es una presión de 1,5-3 atm (147,1-294,3 kPa), la duración de la sesión es de 45-60 minutos y el tratamiento es de 6-7 sesiones diarias o en días alternos.

La UFOAC puede combinarse con la hemosorción extracorpórea (HS). En el tratamiento de la peritonitis temprana, la HS es eficaz incluso cuando se usa sola. Se ha observado que, tras una sesión de HS, el bienestar del paciente mejora, la leucocitosis disminuye, las manifestaciones de encefalopatía disminuyen, la respiración se normaliza, los niveles de bilirrubina y creatinina en sangre disminuyen y el contenido proteico aumenta.

En los últimos años, se han reportado casos exitosos de tratamiento de enfermedades sépticas mediante la perfusión de bazo de cerdo donado, un potente filtro biológico que absorbe y elimina una gran cantidad de microorganismos y toxinas circulantes en la sangre de los pacientes. Además, la xenoperfusión del bazo posee un potente efecto inmunoestimulante.

Así, sólo el diagnóstico precoz, el uso preciso de todo el arsenal de medios y métodos de tratamiento y la estrecha colaboración entre ginecólogos, cirujanos y reanimadores pueden garantizar el éxito en el tratamiento de una patología tan grave como la peritonitis.

El tratamiento de la pelvioperitonitis suele ser conservador. El paciente necesita reposo y una dieta completa y moderada. Se recomienda la aplicación periódica de compresas frías en el abdomen inferior.

El papel principal en el complejo de medidas terapéuticas corresponde a la terapia antibacteriana, que se lleva a cabo según los mismos principios que se utilizan en el tratamiento de las formas graves de procesos inflamatorios agudos en los apéndices uterinos. El objetivo de la desintoxicación es la terapia de infusión-transfusión, que incluye soluciones proteicas, fármacos reológicamente activos que sustituyen el plasma, soluciones salinas, glucosa y hemodez. En caso de intoxicación grave, se administran de 2 a 3 litros de líquido al día; en caso de disminución de la diuresis, se prescriben diuréticos.

El complejo terapéutico incluye fármacos desensibilizadores, antiinflamatorios no específicos, analgésicos y vitaminas. Se recomienda realizar sesiones de irradiación ultravioleta de sangre autóloga.

Se requiere tratamiento quirúrgico para la pelvioperitonitis que se presenta junto con piosalpinx, piovario o absceso tuboovárico. En estos casos, la pelvioperitonitis se caracteriza por una evolución prolongada y grave, especialmente si se debe a la asociación de una infección aeróbica con anaerobios, y es poco susceptible al tratamiento conservador.

El tratamiento de las dos formas de peritonitis pélvica difiere radicalmente dependiendo de la causa de su aparición.

1. En caso de peritonitis pélvica ascendente específica, el tratamiento se basa en los principios de la preparación preoperatoria para detener la inflamación aguda, siendo la terapia farmacológica (antibacteriana e infusional) y la evacuación del exudado purulento (componente quirúrgico). El método de intervención quirúrgica menor puede variar. El método más sencillo y fácil para eliminar la secreción purulenta es la punción del fondo uterorrectal a través del fórnix vaginal posterior. Sin embargo, el método quirúrgico más eficaz en esta etapa es la laparoscopia, indicada para todas las pacientes con peritonitis pélvica de origen ascendente, y obligatoria en nulíparas para mejorar el pronóstico de fertilidad. Un volumen adecuado para la laparoscopia es la evacuación del exudado purulento, su recolección para examen bacteriológico y bacterioscópico, y el saneamiento y drenaje transvaginal (a través del colpotoma) de la pelvis pequeña. En el período postoperatorio se realiza drenaje-lavado aspirativo activo durante 2-3 días, se continúa con terapia antibacteriana y de infusión, se utilizan medicamentos de reabsorción con rehabilitación posterior durante 6 meses.
2. En presencia de peritonitis pélvica aguda en pacientes con formaciones purulentas en los apéndices uterinos, el tratamiento conservador solo puede considerarse como la primera etapa de una terapia compleja destinada a detener el proceso inflamatorio agudo y crear las condiciones óptimas para la próxima cirugía. Las particularidades del tratamiento de la peritonitis pélvica incluyen la necesidad de prescribir terapia antibacteriana en el período preoperatorio para prevenir la generalización del proceso. El efecto de desintoxicación y la preparación de las pacientes para la cirugía se mejoran significativamente con la evacuación del exudado purulento. En este caso, el drenaje debe considerarse solo como un elemento de la preparación preoperatoria compleja, lo que permite que la cirugía se realice en condiciones de remisión del proceso inflamatorio. Las principales operaciones de drenaje son la punción y la colpotomía; esta última se recomienda realizar solo cuando se prevea un drenaje por aspiración-lavado posterior, lo que permite un mayor efecto. En otros casos, una sola punción es suficiente.

La duración de la preparación preoperatoria en pacientes con formaciones tubo-ováricas purulentas y peritonitis pélvica depende del efecto de la terapia:

• En caso de evolución favorable del proceso y remisión de la inflamación purulenta, el tratamiento conservador intensivo puede durar de 5 a 6 días, ya que la etapa de remisión del proceso purulento se considera óptima para la cirugía. No conviene retrasar la intervención quirúrgica en estos pacientes, ni mucho menos darles el alta hospitalaria, ya que el momento de reactivación de la infección es impredecible y su gravedad será mucho mayor.
• Si la terapia intensiva no es eficaz, el paciente debe ser sometido a cirugía dentro de las primeras 24 horas, ya que aumenta la probabilidad de complicaciones potencialmente mortales.
• Si aparece una dinámica negativa (signos de infección generalizada: peritonitis purulenta difusa o sepsis), es necesaria una intervención quirúrgica de emergencia después de una preparación preoperatoria durante 1 a 1,5 horas.