Pelvioperitonitis

Pelvioperitonit - inflamación del peritoneo pélvico (peritonitis pélvica) - es casi siempre un proceso secundario y se desarrolla como una complicación de la inflamación del útero y sus apéndices. En algunos casos la altura de pelvioperitonita puede causar la perforación del útero (aborto, la dilatación y curetaje), apendicitis aguda, brazos de torsión quistes ováricos y otras enfermedades y procesos patológicos en el área pélvica.

[1], [2], [3], [4]

Causas de pelvioperitonitis

En la práctica quirúrgica y ginecológica, el término "peritonitis" significa inflamación aguda del peritoneo. La peritonitis es una complicación grave de varias enfermedades agudas de la cavidad abdominal, que a menudo conduce a la muerte. La peritonitis ginecológica con mayor frecuencia completa tales procesos destructivos en los órganos genitales internos como:

• fusión de la pared de pyosalpinx, pyovar o formación tubo-ovárica purulenta;
• varias operaciones ginecológicas;
• abortos criminales, incluidos los complicados por la perforación de la pared del útero;
• necrosis del tumor del ovario debido a la torsión de sus piernas o la ruptura de la cápsula del tumor.

Las principales causas de la pelvioperitonitis son:

1. Infección bacteriana del peritoneo por infección de las partes inferiores a través del útero y las trompas de Falopio en la cavidad abdominal (una infección ascendente en la gonorrea aguda).
2. La transición del proceso inflamatorio en apéndices (si inflamatoria tuboovárico Educación ya existente) en el peritoneo pélvico. Es por lesiones purulentas apéndices característicos de la pelvioperitonita curso más grave y sus complicaciones, en comparación con agudas en particular ya tienen procesos purulenta crónica. Lesiones purulentas Pelvioperitonit apéndices es recurrente en la naturaleza: el calmante de la inflamación entre el peritoneo pélvico y la formación de adherencias pridatkovym y adherencias permanecer (pelvioperitonit adhesivo crónica), en la próxima exacerbación del proceso involucrado todas las nuevas secciones de la peritoneo pélvico.

Un lugar especial en la clínica tiene un pelvioperitonit afilada - proceso de la progresión de la inflamación específica o la activación aguda de la infección en el fondo desenfocado supurativa crónica existente en los apéndices uterinos como resultado de la insuficiencia de la respuesta inmune compensatorios.

La pelvioperitonitis aguda es, de hecho, una de las formas de peritonitis (local, o delimitada, peritonitis). Pelvioperitonit aguda causa graves manifestaciones clínicas en purulentas formaciones inflamatorias apéndices y puede, en cualquier momento causar complicaciones graves, tales como la disección apéndice úlcera en órganos adyacentes, choque bacteriano, al menos - a peritonitis. La capacidad de desarrollo depende de la agresividad de la flora, el sistema inmunológico y cambios inflamatorios prevalencia peritoneo pélvico y su profundidad.

La pelvioperitonitis como resultado de la gonorrea ascendente tampoco puede subestimarse, ya que con una terapia inadecuada puede complicarse por la formación de abscesos pélvicos y el desarrollo de peritonitis.

Hasta ahora, no existe una clasificación única de peritonitis. Dependiendo de la prevalencia del proceso inflamatorio, se distinguen las siguientes formas de peritonitis:

1. Local (limitado e ilimitado).
2. Común (difuso, difuso y común).

La peritonitis localizada se refiere a un infiltrado inflamatorio o absceso en algún órgano abdominal. Con respecto a la práctica ginecológica, dicha formación purulenta puede ser piosalpinx, pyovar, absceso tubo-ovárico. Con la peritonitis local ilimitada, el proceso se localiza en uno de los bolsillos del peritoneo. En ginecología peritonitis locales ilimitadas incluyen inflamación pélvica que puede ser cerrado debido a la formación de adherencias entre el asas de intestino, epiplón y órganos pélvicos, o abierta - con el área pélvica informe libre con los departamentos abdominal superpuesta.

En el caso del desarrollo de peritonitis difusa difusa, el proceso cubre de 2 a 5 áreas anatómicas de la cavidad abdominal; cuando se derramó: más de 5, pero menos de 9; a general - hay una derrota total de la epidermis serosa de los órganos y las paredes de la cavidad abdominal. Muchos cirujanos modernos y ginecólogos combinan las dos últimas variantes en una sola: la peritonitis difusa generalizada.

Dependiendo de la naturaleza del exudado, se distinguen las peritonitis pélvica serosa-fibrinosa y purulenta. En el primer caso, el rápido desarrollo del proceso de adhesión, la delimitación de la inflamación, es característico. Con la pelvioperitonitis purulenta hay una acumulación de pus en el espacio anterior. La cantidad de pus encapsulado puede ser significativo y se denomina "absceso de zamatocnogo".

Cabe señalar que en la mayoría de los casos de la enfermedad, una determinación detallada del grado de propagación del proceso inflamatorio es posible solo durante la laparotomía y tiene importancia pronóstica, y también dicta un volumen adecuado de operación y drenaje de la cavidad abdominal. Sin embargo, en todos los casos, es necesario diferenciar la peritonitis local y extendida, ya que es posible una diferencia fundamental en las tácticas de la terapia de estas afecciones.

Pelvioperitonit puede ser una consecuencia de la propagación de la infección en el peritoneo pélvico con salpingitis serosa y purulenta, y casi siempre acompaña a los piosalpinks desarrollo, piovara o absceso tubo-ovárico. Puede ocurrir en los siguientes tipos: seroso, fibrinoso y purulento, y la forma fibrino-purulenta puede pasar a ser purulenta.

La respuesta inflamatoria en fase aguda caracterizada trastorno pelvioperitonita de la microcirculación, aumento de la permeabilidad vascular, aparición de líquido seroso, que sale del lecho vascular de la albúmina, fibrinógeno, elementos formados (leykodiapedez). En el foco de la lesión, la histamina, las quininas, la serotonina, los ácidos orgánicos se acumulan, y la concentración de iones hidrógeno e hidroxilo aumenta. Reducción de infecciosa efecto agente que daña caracterizado por una disminución de los trastornos de la microcirculación, disminución de la exudación, la formación de adherencias que limitan el proceso patológico más allá de la pelvis. Con continuado efecto dañino de la flora microbiana se amplifican los cambios distróficos en el mesotelio, y el aumento de leykodiapedez exudación: pelvioperitonit serosa se convierte purulenta. Cuando se produce pelvioperitonitis piógena, el proceso es más lento o no se produce en absoluto: se desarrolla una peritonitis extendida.

[5], [6], [7], [8]

Síntomas de pelvioperitonitis

Los síntomas del estadio agudo de la peritonitis pélvica son similares a la etapa inicial de la peritonitis difusa. Sin embargo, con la pelvioperitonitis, estos signos son menos pronunciados, y los fenómenos locales suelen prevalecer sobre los generales. El paciente con localización del proceso inflamatorio en el área de los apéndices uterinos experimenta de repente un deterioro en el estado general. El dolor en la parte inferior del abdomen está empeorando. La temperatura del cuerpo aumenta bruscamente a 38-39 ° C. Hay náuseas, a veces una o dos veces vómitos. A la investigación objetiva se determina el pulso frecuente, un poco que supera la reacción de la temperatura. La lengua permanece húmeda, puede recubrirse con una capa blanca. El abdomen está ligeramente inflado en las partes inferiores, algo de tensión en los músculos de la pared abdominal, síntomas positivos de irritación del peritoneo. La peristalsis del intestino se vuelve más lenta, pero la pared abdominal siempre participa en el acto de respirar. El examen vaginal en pacientes con pelvioperitonitis es difícil debido al dolor agudo y la tensión de la parte inferior del abdomen. El dolor severo que se produce con el menor desplazamiento del cuello uterino, con una clara indicación de la participación del peritoneo en el proceso inflamatorio. En algunos pacientes, es posible detectar el aplanamiento o incluso el saliente de las bóvedas vaginales, lo que indica la presencia de exudado en la pelvis.

La prueba de sangre clínica para la pelvioperitonitis se debe realizar muchas veces durante el día, al comienzo de la enfermedad, cada hora. Para la peritonitis pélvica, a diferencia de la peritonitis, la leucocitosis moderada, un cambio poco claro de la fórmula leucocitaria a la izquierda, una ligera disminución en el número de linfocitos y un aumento en la VSG son característicos.

En casos poco claros, es recomendable recurrir a la laparoscopia diagnóstica y, al confirmar el diagnóstico, administrar un microirregulador para antibióticos. Para diagnosticar y controlar la efectividad del tratamiento, se recomienda realizar una laparoscopia dinámica.

La peritonitis común, incluida la ginecológica, es una patología extremadamente grave caracterizada por una intoxicación endógena temprana. Sin entrar en los detalles de la compleja, no investigó plenamente los mecanismos patogénicos de la intoxicación con peritonitis, hay que señalar que, como resultado de la exposición de sustancias biológicamente activas en pacientes que tienen trastornos vasculares generalizadas pronunciadas, principalmente a nivel de la microvasculatura. Suministro de sangre inadecuado a los órganos y tejidos conduce a la hipoxia tisular sheathe desarrollo, trastornos del metabolismo y la rápida aparición de cambios destructivos en el riñón, el páncreas, el hígado, el intestino delgado. La violación de la función de barrera del intestino conduce a un aumento adicional de la intoxicación.

Etapa

KS Simonyan en 1971 propuso la clasificación de la peritonitis, que refleja la dinámica del proceso patológico. Esta clasificación no ha perdido su importancia para el tiempo presente. El autor destacó 3 fases de flujo de peritonitis: 1 fase - reactiva, 2 fase - tóxica, 3 fase - terminal.

En la fase reactiva, los mecanismos compensatorios se conservan. No hay violaciones del metabolismo celular. No hay signos de hipoxia. La condición general es aún relativamente satisfactoria. Los pacientes están algo eufóricos, emocionados. Hay una paresia moderada del intestino, su peristalsis es lenta. La taquicardia supera algo la respuesta de temperatura del cuerpo. En la sangre, leucocitosis moderada con un ligero cambio de la fórmula hacia la izquierda.

La fase tóxica de la peritonitis se asocia con un aumento de la intoxicación. El estado general del paciente sufre: se vuelve lento, el color de la piel cambia, vómitos, hipo. Violados procesos metabólicos, cambios en el equilibrio electrolítico, desarrollo de hipo y desproteinemia. La peristalsis del intestino está ausente, el abdomen está hinchado. Crece la leucocitosis con un desplazamiento de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda, aparece la granularidad tóxica de los neutrófilos.

En la fase terminal, todos los cambios tienen un carácter más profundo. Los síntomas del sistema nervioso central predominan. La condición de los pacientes es extremadamente severa, inhibición severa, adinamia. El pulso es arrítmico, disnea repentina, disminución de la presión arterial. La función motora del intestino está completamente alterada.

La dinámica de los procesos patológicos con peritonitis es extremadamente rápida: pueden pasar 48-72 horas desde la fase reactiva hasta la fase terminal.

Los síntomas de la peritonitis en pacientes ginecológicos tienen algunas diferencias con complicaciones similares en pacientes con patología quirúrgica. En primer lugar, se debe tener en cuenta la posible ausencia de manifestaciones vívidas de peritonitis, tanto generales como locales. Las manifestaciones locales de la peritonitis incluyen los siguientes síntomas: dolor abdominal, tensión muscular protectora de la pared abdominal y otros síntomas de irritación del peritoneo, paresia del intestino. Para las formas ginecológicas de peritonitis, la característica más característica es la paresia intestinal persistente, a pesar del uso de un bloqueo epidural o un bloqueo ganglionar periférico.

De los síntomas comunes de la peritonitis más caracterizados de la siguiente manera: fiebre alta, dificultad superficie de aliento, vómitos, inquietud o euforia, taquicardia, sudor frío, y el cambio de algunos parámetros de laboratorio, que incluyen leucocitosis en sangre periférica marcados con un leucocito agudo cambio a la izquierda y granulación tóxica de neutrófilos, aumento del índice de leucocitos de la intoxicación más de 4, aumento de la fosfatasa alcalina, un fuerte descenso en el número de plaquetas.

[9], [10]

Complicaciones y consecuencias

Lo más a menudo en pacientes con formaciones purulenta tubo-ováricos con perforación pelvioperitonita aguda que ocurre en la formación de órganos adyacentes o formación de fístulas genital subdiafragmático interintestinal o abscesos (33,7%).

La peritonitis purulenta purulenta rara vez se encuentra hoy en día: con una perforación significativa del apéndice purulento y la ingesta masiva de agentes infecciosos, y según nuestros datos, se observa un 1,9% de los pacientes.

[11], [12], [13], [14],

Diagnostico de pelvioperitonitis

En los análisis de sangre, se observan los cambios en el proceso inflamatorio severo-leucocitosis, cambio de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda, alto índice de intoxicación leucocitaria, aumento en la VSG.

El examen vaginal en los primeros días de la enfermedad debido al dolor y la tensión de la pared abdominal anterior es ineficaz. Más tarde en la pelvis pequeña, inmediatamente detrás del útero, se determina el infiltrado que sobresale de la bóveda vaginal posterior. Las fluctuaciones indican la formación de un absceso zametochny. El útero no está agrandado, es inamovible, sus dislocaciones son muy dolorosas. Los accesorios del útero no se pueden determinar. Los mismos cambios se determinan con un examen rectal. Al realizar una ecografía, es posible determinar el líquido en el espacio Douglas.

Los criterios ecográficos para la peritonitis pélvica son:

• presencia de líquido libre en la cavidad de la pelvis pequeña, principalmente en el espacio de Douglas (contenido de echonegative, que refleja la acumulación de exudado purulento, que no tiene una cápsula y cambia de forma cuando cambia la posición del cuerpo);
• debilitamiento de las ondas peristálticas.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de pelvioperitonitis debe realizarse con peritonitis difusa. Con la peritonitis difusa, el deterioro en el estado general de los pacientes es más pronunciado, los síntomas de irritación del peritoneo se determinan en todo el abdomen y no hay cambios en la región pélvica (según los datos del estudio vaginal).

La peritonitis pélvica se caracteriza por un curso ondulado prolongado. Con remisiones a corto plazo. En la mayoría de los casos, con un tratamiento oportuno y adecuado, la peritonitis pélvica da como resultado la recuperación.

La enfermedad transferida deja extensos movimientos adhesivos y cicatrizales entre los órganos y las paredes de la pelvis pequeña. En el curso complicado de la pelvioperitonitis, es posible desarrollar peritonitis difusa o ruptura de pus en los órganos huecos (intestino, vejiga).

[15], [16], [17], [18], [19]

Tratamiento de pelvioperitonitis

Tras haber sido diagnosticados, comienzan a tratar la peritonitis, que es obligatoria en 3 etapas: preparación preoperatoria, intervención quirúrgica y terapia intensiva en el postoperatorio.

La preparación preoperatoria dura de 1 1/2 a 2. Durante este tiempo, el estómago se descomprime a través de la sonda nasogástrica; la vena subclavia está cateterizada y la terapia de infusión tiene como objetivo la eliminación de la hipovolemia y la acidosis metabólica, la corrección del agua, el equilibrio de electrolitos y proteínas, la desintoxicación del organismo; introducir agentes cardíacos; proporcionar una oxigenación adecuada En el proceso de preparación preoperatoria, los antibióticos intravenosos se administran en las dosis máximas posibles con la consideración obligatoria de las características. Sus efectos secundarios.

Después de una preparación suficiente, comienzan la intervención quirúrgica. La apertura de la cavidad abdominal se realiza mediante la incisión mediana, que brinda la oportunidad de. Revisión cuidadosa de los órganos abdominales y pélvicos, sanación y drenaje extenso. El alcance de la intervención quirúrgica se determina exclusivamente de forma individual en cada caso. El principal requisito para él es una eliminación completa del foco de infección. La cavidad abdominal se lava con una solución de furacilina 1: 5000, el líquido de enjuague se elimina con una bomba eléctrica. En el mesenterio del intestino delgado, se administran 150-200 ml de solución de novocaína al 0,25%. Si hay indicaciones, se realiza la descarga del intestino y se debe preferir la descompresión cerrada con una sonda transnasal larga de tipo Miller-Abbott. La siguiente etapa de la operación es el drenaje de la cavidad abdominal. Los tubos de clorovinilo o silicona están instalados debajo de la cúpula derecha e izquierda del diafragma y en ambas regiones ileales. Simultáneamente, se inserta un tubo de drenaje elástico grueso en el área de la cavidad del recto y el útero a través del domo abierto de la vagina o la colpotomía. La incisión de la pared abdominal se sutura con fuerza. El saneamiento de la cavidad abdominal continúa en el período postoperatorio mediante perfusión fraccionada con soluciones isoosmolares con la adición de fármacos antibacterianos. A través de todos los drenajes, se gotean 1,5-2 litros de dializado, luego todos los tubos se cierran durante 1 a 2 horas, después de lo cual se abren para el flujo de salida. El procedimiento se repite de 4 a 6 veces por día. La diálisis se lleva a cabo durante 3 días, los drenajes se eliminan el 4º día. Debe enfatizarse que los pacientes en diálisis necesitan etapas terminales o tóxicas de peritonitis.

El período postoperatorio de tratamiento de la peritonitis es concluyente y extremadamente importante. La terapia de infusión continua debe perseguir los siguientes objetivos:

• eliminación de la hipovolemia mediante la introducción de soluciones coloidales y preparaciones de proteínas;
• pérdida de cloruro y potasio;
• corrección de la acidosis;
• asegurando las necesidades energéticas del cuerpo;
• terapia antiplaquetaria y anticoagulante por. Administración combinada de heparina y contrikal;
• provisión de diuresis forzada;
• la lucha contra la infección mediante el uso de antibióticos de amplio espectro;
• prevención y tratamiento de la falla funcional del sistema cardiovascular;
• prevención y eliminación de hipovitaminosis.

Uno de los lugares centrales en el tratamiento de la peritonitis es la restauración de las funciones motoras y de evacuación del estómago y los intestinos. Para este propósito, se usa sonda nasogástrica; bloqueo epidural prolongado; introducción intravenosa de cerulekal 2 ml 3 veces al día; bloqueadores ganglionares del tipo de benzohexonio de 0,5 ml de solución al 2,5% 4 veces al día por vía intravenosa o intramuscular; administración subcutánea de 1 ml de una solución al 0,1% de prosirina.

Para fortalecer la efectividad de la terapia en un complejo de actividades terapéuticas, es racional incluir sesiones de UFOAC. El efecto de la acción del UFOAC aumenta si la composición de las medidas terapéuticas se complementa con la oxigenación hiperbárica (HBO). Todos los tipos de infección séptica purulenta se acompañan de falta de oxígeno en el organismo, que se corrige con éxito mediante el uso de la oxigenación hiperbárica. Además, HBO tiene propiedades bactericidas, bacteriostáticas y antisépticas. HBO aumenta el tejido P ₀₂ en la lesión, lo que aumenta el efecto de los antibióticos. El más demostrativo a este respecto es el papel de HBO con respecto a los patógenos anaeróbicos. El modo óptimo de terapia HBO es la presión de 1.5-3 atm (147.1-294.3 kPa), la duración de la sesión es de 45-60 minutos, el curso del tratamiento es 6-7 sesiones diarias o cada dos días.

UFOAK se puede combinar con hemosorption extracorporal (HS). En el tratamiento de términos tempranos de peritonitis, el GE también es efectivo cuando se usa solo. Se nota que después de la sesión GS los pacientes se sienten mejor, la leucocitosis disminuye, las manifestaciones de encefalopatía disminuyen, la respiración se normaliza, los niveles sanguíneos de bilirrubina y la creatinina disminuyen, el contenido de proteína aumenta.

En los últimos años, ha habido informes de éxito del tratamiento de condiciones sépticas perfundidos a través del bazo de cerdo donante, que es un potente filtro biológico, sorbente y agotando un gran número de microorganismos y toxinas que circulan en la sangre de pacientes. Además, la xeno-perfusión del bazo proporciona un poderoso efecto inmunoestimulador.

Por lo tanto, solo el diagnóstico precoz, un uso claro de todo el arsenal de remedios y métodos de tratamiento, la interacción estrecha de ginecólogos, cirujanos y reanimadores puede garantizar el éxito en el tratamiento de una patología tan grave como la peritonitis.

El tratamiento de la peritonitis pélvica, por regla general, se lleva a cabo por métodos conservadores. El paciente necesita descansar, una dieta respetuosa completa. En la parte inferior del estómago, recomendamos la aplicación periódica de una burbuja con hielo.

El papel principal en el complejo de medidas médicas pertenece a la terapia antibacteriana, que se lleva a cabo de acuerdo con los mismos principios, que tratan formas graves de procesos inflamatorios agudos en los apéndices uterinos. Los propósitos de la desintoxicación sirven como terapia de infusión-transfusión, que incluye soluciones de proteínas, medicamentos reológicamente sustitutivos del plasma, soluciones salinas, glucosa, hemodez. Con la intoxicación severa durante el día, se administran 2-3 litros de líquido, en el caso de una disminución de la diuresis, se prescriben diuréticos.

En un conjunto de agentes terapéuticos incluyen desensibilizantes, fármacos antiinflamatorios y analgésicos no específicos, vitaminas. Es aconsejable llevar a cabo sesiones de irradiación ultravioleta de autoblood.

El tratamiento quirúrgico requiere pelvioperitonitis, que se produce en el contexto de pyosalpinx, pyovar o absceso tubo-ovárico. En tales casos, la pelvioperitonitis se caracteriza por un curso prolongado y severo, especialmente si es causada por asociaciones de infección aeróbica con anaerobios, para sucumbir poco a la terapia conservadora.

El tratamiento de las dos formas de pelvioperitonitis es fundamentalmente diferente según la causa de su aparición.

1. En el caso de "enlace ascendente" tratamiento pelvioperitonita específico se lleva a cabo de acuerdo con los principios, que consisten en la preparación preoperatoria destinadas al alivio de la inflamación aguda cuando la base es una actividad del fármaco terapéutico (antibacteriano y la infusión) de tratamiento y la evacuación de los exudados purulentos (componente de tratamiento quirúrgico). El método de intervención quirúrgica "pequeña" puede ser diferente. El método más fácil y más simple de la eliminación de las secreciones purulentas es para perforar la bóveda vaginal útero-rectal profundización a través posterior. Sin embargo, el método más eficaz de tratamiento quirúrgico en esta etapa debe ser considerada como una laparoscopia, que está indicado para todos los pacientes con pelvioperitonitom "ascendente" génesis, y su uso es obligatorio en pacientes nulíparas para mejorar el pronóstico de la maternidad. Un volumen adecuado de la laparoscopia se evacua exudado purulento con su pared para examen bacteriológico y microscópica; sanación y drenaje transvaginal (a través del orificio de colpotomía) de la pelvis pequeña. Después de la operación llevada a cabo el lavado activamente drenaje-aspiración durante 2-3 días, sigue antibacteriano, la terapia de infusión aplicada preparaciones absorbibles con la rehabilitación posterior durante 6 meses.
2. En presencia de los pacientes pelvioperitonita agudos con formaciones purulentas tratamiento conservador adnexal solamente puede ser considerada como la primera etapa de la terapia combinada destinadas al alivio de proceso inflamatorio agudo y crear condiciones óptimas para la próxima operación. Las peculiaridades del tratamiento de la peritonitis pélvica son la necesidad de prescribir antibioticoterapia en el período preoperatorio para evitar la generalización del proceso. El efecto de la desintoxicación y la preparación de los pacientes para la cirugía aumenta significativamente cuando se evacua el exudado purulento. El drenaje en este caso debe considerarse solo como un elemento de preparación preoperatoria compleja, lo que permite realizar la operación en condiciones de remisión del proceso inflamatorio. Las principales operaciones de drenaje son la punción y la colpotomía, esta última es conveniente realizarla solo en los casos en que se supone el drenaje de aspiración posterior, lo que permite obtener un mayor efecto. En otros casos, están limitados a una única perforación.

La duración de la preparación preoperatoria en pacientes con formaciones tubo-torácicas purulentas y peritonitis pélvica depende del efecto de la terapia:

• Con un curso favorable del proceso y la remisión de la inflamación purulenta, el tratamiento conservador intensivo puede durar de 5 a 6 días, ya que la etapa de remisión del proceso supurativo se considera óptima para la operación. No demore con la implementación de la intervención quirúrgica en tales pacientes y más aún prescribiéndolos desde el hospital, ya que el momento de una nueva activación de la infección es impredecible y su gravedad será incomparablemente mayor.
• En ausencia del efecto de la terapia intensiva, el paciente debe ser operado dentro de las primeras 24 horas, ya que aumenta la probabilidad de complicaciones potencialmente mortales.
• Cuando aparece una dinámica negativa (signos de generalización de la infección, peritonitis purulenta difusa o sepsis), es necesaria una intervención quirúrgica urgente después de la preparación preoperatoria durante 1-1.5 horas.