Pericarditis crónica

La pericarditis crónica es una enfermedad inflamatoria del pericardio que dura más de 6 meses, que surge como procesos primario-crónicos o como resultado del curso crónico o recurrente de la pericarditis aguda; incluyen formas exudativas, adhesivas, exudativas-constrictivas y constrictivas.

Código ICD-10

• 131.0. Pericarditis crónica adhesiva,
• 131.1 Pericarditis constrictiva crónica,
• 131.8. Otras enfermedades específicas del pericardio,
• 131.9. Enfermedades pericárdicas, no especificadas

Epidemiología de la pericarditis crónica

La enfermedad es rara, tal vez a cualquier edad.

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Causas de pericarditis crónica

La constricción del pericardio generalmente ocurre debido a una inflamación a largo plazo que conduce a la fibrosis, engrosamiento y calcificación del pericardio. La pericarditis de cualquier etiología en el resultado puede conducir a la construcción del corazón.

Causas típicas de pericarditis constrictiva:

• Idiopático: en 50-60% de los casos, no se encuentra enfermedad subyacente (se puede suponer que se transfirió pericarditis viral previamente desconocida).
• Infeccioso (bacteriano): pericarditis tuberculosa, infecciones bacterianas que conducen a pericarditis purulenta (3-6%).
• Radiación: efectos a largo plazo (después de 5-10 años) de irradiación mediastinal y torácica (10-30%).
• Postquirúrgico: cualquier intervención quirúrgica o invasiva, en la que se dañó el pericardio (11-37%).

Causas menos frecuentes de pericarditis crónica:

• Infecciones fúngicas (Aspergillus, Candida, Coccidioides) en pacientes con inmunodeficiencia.
• Tumores: la proliferación maligna (la metástasis más típica de cáncer de pulmón, mama y linfoma) puede manifestarse como un corazón palpable con un engrosamiento de las hojas pericárdicas visceral y parietal.
• Enfermedades del tejido conectivo (artritis reumatoide, LES, esclerodermia sistémica, dermatomiositis) (3-7%).
• Medicinal: procainamida, hidralazina (síndrome del lupus inducido por fármacos), metisergida, cabergolina.
• Traumatismo de la pared torácica (sordo y penetrante).
• Insuficiencia renal crónica

Raras causas de pericarditis crónica:

• Sarcoidosis
• Infarto de miocardio: se describen casos de PC después de un infarto de miocardio en el caso de la historia de Dressler en la historia o hemopericard después del tratamiento trombolítico.
• Intervenciones percutáneas en vasos coronarios y marcapasos.
• Pericarditis familiar hereditaria (Nanismo Malibrea).
• Enfermedad gyer-IgG4 (en la literatura casos únicos se describen).

En los países desarrollados, la mayoría de los casos de pericarditis constrictiva son idiopáticos o, presumiblemente, virales o asociados con cirugía torácica. En los países en desarrollo, predominan las causas infecciosas, especialmente la tuberculosis.

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Patogénesis de la pericarditis crónica

Constricción pericárdica se produce normalmente cuando densa pericardio engrosado y, a menudo calcificado esclerótico limita el llenado del corazón, causando una disminución en el gasto cardíaco. Llenado diastólico temprano se vuelve rápida debido a la alta presión venosa, pero tan pronto como el volumen logrado delimitada pericardio, además de llenado diastólico cesa. La limitación de la fase tardía del relleno conduce a una diastólica característica "depresiones y la meseta" en la curva de presión en la derecha y / o ventrículo izquierdo y la disminución en el volumen ventricular diastólica final. Fisiopatológico cardiaca constricción marcador pericardio sirve ajuste de la presión diastólica final en todas las cámaras del corazón (incluyendo la presión en las aurículas derecha e izquierda, sin embargo surge estasis venosa por la circulación sistémica mucho más pronunciada que en la congestión pulmonar). Pericárdico Tight reduce la influencia de las fluctuaciones de la presión intratorácica asociada con la respiración, las cámaras del corazón para el relleno, resultando en un síntoma Kussmaul (sin presión venosa sistémica reducir durante la inspiración), y disminuir el llenado del corazón izquierdo durante la inhalación. Todo esto conduce a estasis venosa crónica y una disminución en el gasto cardíaco.

La constricción del pericardio puede ocurrir sin depositar calcio en ella, y en algunos casos incluso sin un engrosamiento del pericardio (hasta 25% de los casos).

Pericarditis exudativa crónica

La pericarditis exudativa crónica es un derrame pericárdico inflamatorio que persiste de varios meses a varios años. La etiología es similar a la pericarditis aguda, pero con una mayor incidencia de tuberculosis, tumores y enfermedades relacionadas con el sistema inmune. Los síntomas clínicos y el diagnóstico de derrame pericárdico se describen anteriormente, los derrames crónicos de crecimiento lento, como regla, son levemente asintomáticos. Con grandes derrames pericárdicos crónicos asintomáticos, a menudo es posible un deterioro inesperado con el desarrollo de un taponamiento del corazón. A esto predisponen hipovolemia, paroxismos de taquiarritmias, recaídas de pericarditis aguda. Es importante diagnosticar una forma potencialmente curable de la enfermedad que sea potencialmente curable o que requiera un tratamiento etiotrópico específico (tuberculosis, enfermedades autoinmunes y difusas del tejido conectivo, toxoplasmosis). El tratamiento sintomático y las indicaciones para la pericardiocentesis y el drenaje pericárdico son las mismas que en la pericarditis aguda. Con frecuentes recaídas de derrame con taponamiento cardíaco, puede estar indicado el tratamiento quirúrgico (pericardiotomía, pericardectomía).

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Pericarditis exudativa-constrictiva crónica

Este es un síndrome clínico raro que se caracteriza por una combinación de derrame pericárdico y constricción pericárdica con preservación del diseño después de la eliminación del derrame. Cualquier forma de derrame pericárdico crónico puede organizarse en un estado constrictivo-exudativo, la causa más común de pericarditis exudativa-constrictiva es la tuberculosis. El derrame pericárdico en esta enfermedad se distingue por el tamaño y la duración de la existencia; luego de la detección del derrame, es necesario evaluarlo con el fin de determinar la etiología y la significación hemodinámica. El mecanismo de constricción del corazón es la compresión del pericardio visceral. El engrosamiento del pericardio parietal y visceral se puede establecer mediante ecocardiografía o resonancia magnética. Características hemodinámicas: un aumento prolongado de la presión diastólica final en los ventrículos derecho e izquierdo después de la extracción del líquido pericárdico devuelve la presión en el pericardio a cero o cercana a cero. No todos los casos de pericarditis exudativa-constrictiva progresan a pericarditis constrictiva crónica. El tratamiento con pericardiocentesis puede ser inadecuado, la pericardectomía visceral está indicada con la confirmación de la constricción persistente del pericardio visceral.

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Pericarditis constrictiva crónica

Pericarditis constrictiva crónica - consecuencia remota de pericarditis aguda o crónica, en el que el engrosamiento fibrótico, sellado y / o calcificación de la parietal y, con menos frecuencia, el pericardio visceral interfiere con el llenado diastólico normal del corazón, lo que lleva a la congestión venosa crónica y reduce el gasto cardíaco, así como una retención de sodio compensatoria y líquido.

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Síntomas de la pericarditis crónica

Pericarditis constrictiva crónica manifiesta una variedad de síntomas debido a la presión elevada sistémica venosa y bajo gasto cardíaco, que el progreso es generalmente dentro de unos pocos años. La tríada más característico de Beck - presión venosa elevada, ascitis, "pequeño corazón tranquilo." Diagnóstico "pericarditis constrictiva" se debe sospechar en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva en el lado derecho con función sistólica normal de los ventrículos, con hinchazón de las venas yugulares, derrame pleural, hepatoesplenomegalia, ascitis, inexplicable por otras causas. En un estudio de laboratorio de la sangre en pacientes con CP a menudo son diagnosticados con anemia y un aumento de las enzimas hepáticas.

Para evaluar la etiología de la enfermedad, la historia de la enfermedad (enfermedades, operaciones, trauma cardíaco, exposición a la radiación) es importante.

El engrosamiento de la patología pericárdica constrictiva no es equivalente, una combinación de síntomas clínicos, ecocardiográficos y signos hemodinámicos de constricción corazón espesor pericárdico normal no excluye manual.

Síntomas clínicos de la pericarditis constrictiva crónica

Quejas del paciente y la historia de la enfermedad:

• dificultad para respirar al hacer ejercicio, tos (no crecer en decúbito prono);
• aumento del abdomen, más tarde - hinchazón de las extremidades inferiores;
• debilidad durante el ejercicio;
• dolor en el pecho (raramente);
• náuseas, vómitos, diarrea, hinchazón, dolor y pesadez en el cuadrante superior derecho (manifestaciones de la circulación venosa en el hígado, los intestinos);
• con bastante frecuencia, el diagnóstico inicial erróneo de cirrosis criptogénica del hígado.

Datos de inspección y métodos de investigación física.

Inspección general:

• acrocianosis, cianosis de la cara, aumento en la posición de decúbito prono, hinchazón de la cara, cuello (cuello de Stokes);
• edema periférico;
• en las etapas expandidas puede haber una pérdida de masa muscular, caquexia e ictericia.

Sistema cardiovascular:

• venas yugulares (examinaron pacientes en una posición vertical y una acostado), la presión venosa elevada, Kussmaul síntoma (aumento o ninguna reducción de la presión venosa sistémica durante la inspiración), la vena yugular se ve reforzada por presionar en el área de la hipocondrio derecho, las venas de pulsación, su colapso diastólico (síntoma Friedreich);
• el impulso apical generalmente no es palpable;
• los límites de la falta de cordura cardíaca generalmente cambian poco;
• taquicardia con ejercicio y en reposo;
• los ruidos cardíacos pueden amortiguarse, el "tono pericárdico" - un tono adicional en el protodiasto de tono alto (que corresponde a un cese repentino del llenado ventricular en la diástole temprana) - ocurre en casi la mitad de los pacientes. Este es un signo específico pero no sensible del KP; al comienzo de la inhalación, se escucha una bifurcación del segundo tono sobre la arteria pulmonar; a veces - insuficiencia tricúspide;
• pulso paradójico (rara vez supera los 10 mm Hg, si no hay derrame pericárdico concomitante con la presión arterial anormalmente alta), pulso débil, durante una inspiración profunda puede desaparecer (en la marca Rigel);
• la presión arterial es normal o baja, es posible reducir la presión del pulso.

Sistemas de los órganos digestivo, respiratorio y otros:

• La hepatomegalia con pulsación hepática se puede encontrar en el 70% de los pacientes; esplenomegalia, pseudocirrhosis del hígado de Pika;
• Otros síntomas causados por la congestión crónica en el hígado; ascitis, asteriscos vasculares, eritema de las palmas;
• Derrame pleural (cuenco izquierdo o bilateral).

Diagnóstico instrumental de pericarditis constrictiva (Directrices para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades pericárdicas de la Sociedad Europea de Cardiología, 2004)

Metodología	Resultados típicos
ECG	Puede ser normal o diagnosticar QRS de bajo voltaje, la inversión generalizada o aplanamiento de la onda T, Advanced onda de alta P (alto contraste P con la baja tensión QRS), la fibrilación auricular (un tercio de los pacientes), aleteo auricular, bloqueo auriculoventricular, trastornos de la conducción intraventricular
Radiografía de tórax	Una forma pequeña, a veces alterada, un corazón, calcificación del pericardio, un corazón "fijo" cuando la posición cambia, a menudo - derrame pleural o adherencias pleurales, hipertensión venosa pulmonar
EcoCG	Engrosamiento (más de 2 mm) y calcificación del pericardio, así como signos indirectos: constricción, agrandamiento auricular en forma normal y función sistólica normal de los ventrículos (según VP); movimiento paradójico "pendular" del tabique interventricular en la fase temprana de la diástole; aplanamiento del movimiento sistólico-diastólico de la pared posterior del ventrículo izquierdo; el diámetro del ventrículo izquierdo no aumenta después de la fase de llenado temprano; vena hueca inferior y venas hepáticas dilatadas con vibraciones respiratorias limitadas
Ecocardiografía Doppler	Restricción de llenado de ambos ventrículos (con diferencias en la velocidad de llenado de transmisión, asociada con la respiración, más del 25%)
Ecocardiografía transesofágica	Evaluación del grosor pericárdico
Tomografía computarizada o MRI	Engrosamiento (> 4 mm) y / o calcificación del pericardio, configuración estrecha del ventrículo derecho o ambos, un aumento en una o ambas aurículas. Estiramiento de las venas huecas
Cateterismo cardíaco	'Diastólica y retracción Llago '(o' raíz cuadrada ") en la curva de presión en los ventrículos derecho e izquierdo / o, alineado presión diastólica final en las cámaras del corazón (la diferencia entre la presión diastólica final en los ventrículos izquierdo y derecho no excedan de 5 mm Hg ); La disminución de X se conserva y la caída de Y de la curva de presión en la aurícula derecha se expresa
Angiografía de los ventrículos	Disminución de ventrículos y aumento de lesiones en la cabeza; llenado rápido en la fase temprana de la diástole con el cese de un mayor aumento
Correlación	Mostrado a pacientes mayores de 35 años

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Indicaciones para la consulta de otros especialistas

Cardiólogo (interpretación de los resultados de la ecocardiografía, la pericardiocentesis y la investigación hemodinámica invasiva).

Cardiosurgeon (evaluación de indicaciones para tratamiento quirúrgico).

Diagnóstico diferencial de pericarditis crónica

Incluye:

• Miocardiopatía restrictiva (con dosis de arco, amiloidosis, hemocromatosis, endocarditis Leffler);
• insuficiencia cardíaca congestiva del ventrículo derecho de otra etiología, que incluye corazón pulmonar, infarto ventricular derecho, deformidades tricúspides;
• taponamiento cardíaco (con taponamiento más frecuencia que en la constricción, exhiben una presión venosa sistémica paradójica pulso fuera de línea Y-caída, expresada durante la constricción de la presión venosa sistémica durante inspiratorio taponamiento disminuye, mientras que la constricción de la presión inspiratoria venosa no se reduce o aumenta.);
• tumor cardíaco: una mezcla de la aurícula derecha, tumores cardíacos primarios (linfoma, sarcoma);
• tumores mediastinales;
• pericarditis exudativa-constrictiva;
• cirrosis del hígado (presión venosa sistémica no aumentada);
• síndrome de la vena cava inferior, síndrome nefrótico y otras condiciones gipoonkoticheskie causando edema grave y ascitis (por ejemplo, la hipoalbuminemia en limfangioektazii intestinal primaria, linfoma intestinal, enfermedad de Whipple);
• el carcinoma de ovario debe sospecharse en pacientes con ascitis y edema;
• la calcificación aislada del ápex o la pared posterior del ventrículo izquierdo se asocia con mayor probabilidad a un aneurisma del ventrículo izquierdo que a una calcificación del pericardio.

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El tratamiento de la pericarditis crónica

Los objetivos del tratamiento de la pericarditis crónica son la corrección quirúrgica de la constricción del corazón y el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva

Indicaciones para hospitalización

La hospitalización está indicada si es necesario para exámenes invasivos y para tratamiento quirúrgico.

Tratamiento conservador de la pericarditis crónica

Lecheniehronicheskogo conservador pericarditis lleva a cabo a un pequeño grado de constricción, en preparación para la cirugía o pacientes con adición no resecable, los pacientes individuales con respecto a la reciente aparición de constricción descrito desaparición pericárdico aguda o reducción de los síntomas y signos de constricción en el tratamiento de los fármacos anti-inflamatorios, colchicina y / o glucocorticoides.

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Tratamiento no farmacológico de la pericarditis crónica

• restricción de la carga física y emocional;
• restricción de sal (óptimamente menos de 100 mg / día) y líquido en la dieta, consumo de alcohol;
• vacunación anual contra la influenza;
• se recomienda evitar el uso de medicamentos que promuevan la retención de sodio (AINE, glucocorticoides, preparaciones de regaliz).

Tratamiento farmacológico de la pericarditis crónica

Los diuréticos (asa) con hinchazón y ascitis deben usarse en las dosis efectivas más bajas. Es necesario evitar la hipovolemia, la hipotensión arterial y la hipoperfusión renal. Además, se usan diuréticos ahorradores de potasio (bajo el control de la función renal y el nivel plasmático de potasio). La ultrafiltración de plasma puede mejorar el estado de los pacientes con sobrecarga de volumen grave.

Es necesario evitar la cita de beta-adrenobloqueadores o bloqueadores de canales lentos de calcio, que reducen la taquicardia sinusal compensadora. Es aconsejable no reducir la frecuencia cardíaca por debajo de 80-90 por minuto.

Convertidora de la angiotensina inhibidores de la enzima o bloqueadores de los receptores de angiotensina que pueden reducir la presión arterial e inducir la hipoperfusión renal, se debe usar con precaución, bajo el control de la función renal.

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Tratamiento quirúrgico de la pericarditis crónica

La pericardectomía con una amplia eliminación del pericardio visceral y parietal es el principal método de tratamiento con constricción crónica pronunciada. La desaparición completa de los trastornos hemodinámicos constrictivos después de esta operación se describe en aproximadamente el 60% de los pacientes. La operación está indicada para pacientes con COP con falla circulatoria de la 2ª o 3ª clase funcional (MUNA). La operación generalmente se realiza a través de un acceso de esternotomía media, en algunos casos, el acceso toracoscópico es apropiado. Con pericarditis purulenta, acceso primario con toracotomía lateral. Esta operación con un riesgo operacional significativo no está indicada con manifestaciones débiles de constricción, expresadas por calcificación del pericardio o lesión grave, marcada fibrosis del miocardio. El riesgo operacional es mayor en pacientes de edad avanzada, en casos de enfermedades relacionadas con la radiación, con manifestaciones graves de constricción, disfunción renal grave y disfunción miocárdica.

Términos aproximados de incapacidad para el trabajo

Con la pericarditis crónica constrictiva, la capacidad de trabajo, como regla general, se reduce constantemente.

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Pronóstico para la pericarditis crónica

La mortalidad operatoria durante la pericardectomía en la COP es del 5 al 19% incluso en instituciones especializadas. El pronóstico a largo plazo después de la pericardectomía depende de la etiología de la CP (un mejor pronóstico para la pericarditis crónica constrictiva idiopática). Si las indicaciones para el tratamiento quirúrgico se establecieron temprano, la mortalidad a largo plazo después de la pericardectomía corresponde a la mortalidad en la población general. La mortalidad en la pericardectomía está más estrechamente relacionada con la fibrosis no reconocida del miocardio antes de la cirugía.