Malposición fetal

La posición fetal incorrecta es aquella en la que el eje fetal no coincide con el eje uterino. En los casos en que los ejes del feto y el útero se intersecan formando un ángulo de 90°, la posición se considera transversal (situs transversus); si este ángulo es inferior a 90°, la posición fetal se considera oblicua (situs obliguus).

En la práctica, se puede hablar de posición transversal del feto cuando su cabeza se encuentra por encima de la cresta ilíaca, y de posición oblicua, por debajo. Las posiciones fetales incorrectas se presentan en el 0,2-0,4% de los casos. Cabe destacar que la posición del feto interesa al obstetra a partir de la semana 22 de embarazo, momento en el que puede comenzar el parto prematuro.

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Causas de la posición fetal anormal

Entre las causas de posiciones fetales anormales, las más importantes son la disminución del tono muscular uterino, los cambios en la forma del útero y la movilidad fetal excesiva o gravemente limitada. Estas afecciones se deben a anomalías del desarrollo y tumores uterinos, anomalías del desarrollo fetal, placenta previa, polihidramnios, oligohidramnios, embarazos múltiples, laxitud de la pared abdominal anterior, así como afecciones que dificultan la inserción de la presentación fetal en la entrada de la pelvis pequeña, como tumores del segmento inferior del útero o un estrechamiento significativo de la pelvis. Una posición anormal, especialmente una oblicua, puede ser temporal.

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¿Cómo reconocer una posición fetal anormal?

La posición fetal transversal y oblicua se diagnostica sin mayor dificultad en la mayoría de los casos. Al examinar el abdomen, llama la atención la forma del útero, que se alarga transversalmente. La circunferencia abdominal siempre supera la norma para la edad gestacional correspondiente a la exploración, y la altura del fondo uterino siempre es inferior a la normal. Al utilizar las técnicas de Leopold, se obtienen los siguientes datos:

• en el fondo del útero no hay una gran parte del feto, que se encuentra en las partes laterales del útero: de un lado, una redonda y densa (la cabeza), del otro lado, una blanda (el extremo pélvico);
• No se determina la parte de presentación del feto por encima de la entrada a la pelvis pequeña;
• El latido del corazón fetal se escucha mejor en la zona del ombligo;
• La posición del feto está determinada por la cabeza: en la primera posición, la cabeza se determina en el lado izquierdo, en la segunda, en el derecho;
• El tipo de feto se reconoce por su espalda: vista anterior (hacia adelante) y posterior (hacia atrás). Si la espalda del feto está hacia abajo, se presenta una variante desfavorable: crea condiciones desfavorables para la extracción del feto.

Una exploración vaginal realizada durante el embarazo o al inicio del parto con la bolsa amniótica intacta no aporta mucha información. Solo confirma la ausencia de la presentación. Tras la salida del líquido amniótico, con una dilatación suficiente del cuello uterino (4-5 cm), se pueden identificar el hombro, la escápula, las apófisis espinosas de las vértebras y la cavidad inguinal.

La ecografía es el método de diagnóstico más informativo, que permite determinar no solo la posición anormal, sino también el peso corporal esperado del feto, la posición de la cabeza, la ubicación de la placenta, la cantidad de líquido amniótico, el enredo del cordón umbilical, la presencia de anomalías en el desarrollo del útero y su tumor, anomalías en el desarrollo del feto, etc.

El curso y las tácticas del manejo del embarazo

El embarazo con una posición fetal anormal se produce sin ninguna desviación de la norma. El riesgo de rotura prematura de membranas aumenta, especialmente en el tercer trimestre.

El diagnóstico preliminar de posición fetal anormal se establece a las 30 semanas de embarazo y el diagnóstico definitivo a las 37-38 semanas. A partir de la semana 32, la frecuencia de rotación espontánea disminuye drásticamente, por lo que es recomendable corregir la posición fetal después de este período del embarazo.

En la clínica prenatal, a las 30 semanas, para activar la autorrotación del feto sobre la cabeza de la embarazada, se recomienda gimnasia correctiva: posición del lado opuesto a la del feto; posición rodilla-codo durante 15 minutos, 2-3 veces al día. De la semana 32 a la 37, se prescribe una serie de ejercicios de gimnasia correctiva según uno de los métodos existentes.

Las contraindicaciones para realizar ejercicios gimnásticos son el riesgo de parto prematuro, placenta previa, baja inserción placentaria y pelvis anatómicamente estrecha de grado II-III. La versión profiláctica externa del feto sobre la cabeza no se realiza en la clínica prenatal.

Versión cefálica externa del feto

Otras tácticas de manejo del embarazo incluyen intentar la versión cefálica externa del feto a término y la subsiguiente inducción del parto o el manejo del embarazo expectante e intentar girar el feto al inicio del parto si su posición anormal persiste. En la mayoría de los casos, con tácticas de manejo del embarazo expectante, los fetos que tenían una posición anormal se posicionan longitudinalmente al inicio del parto. Solo menos del 20% de los fetos que se posicionaron transversalmente hasta las 37 semanas de embarazo permanecen en esta posición al inicio del parto. A las 38 semanas, la necesidad de hospitalización en un hospital obstétrico de nivel III se determina con base en las siguientes indicaciones: la presencia de una anamnesis obstétrica y ginecológica complicada, curso complicado de este embarazo, patología extragenital, la posibilidad de realizar la versión externa del feto. En el hospital obstétrico, para aclarar el diagnóstico, se realiza una ecografía, se evalúa el estado del feto (BPP, se realiza una ecografía Doppler si es necesario), se determina la posibilidad de versión cefálica externa del feto y se determina la preparación del cuerpo de la mujer para el parto.

El plan de atención del parto es desarrollado por un consejo médico con la participación de un anestesiólogo y un neonatólogo, y acordado con la gestante. En caso de embarazo a término en un hospital de nivel III, se podrá realizar la versión cefálica externa del feto al inicio del trabajo de parto, con el consentimiento informado de la gestante. La versión cefálica externa del feto en un embarazo a término conlleva un aumento en el número de partos fisiológicos en presentación cefálica.

La versión cefálica externa durante el embarazo a término permite que la versión fetal espontánea se realice con mayor frecuencia. Por lo tanto, esperar hasta la fecha probable de parto reduce el número de intentos innecesarios de versión externa. Durante el embarazo a término, si surgen complicaciones durante la versión, se puede realizar un parto abdominal de emergencia de un feto maduro. Tras una versión cefálica externa exitosa, las versiones espontáneas inversas son menos frecuentes. Las desventajas de la versión fetal externa durante el embarazo a término son que puede verse obstaculizada por una rotura prematura del saco amniótico o un parto que comenzó antes del intento planificado para realizar este procedimiento. El uso de tocolíticos durante la versión externa reduce la tasa de fracaso, facilita el procedimiento y previene el desarrollo de bradicardia fetal. Estas ventajas del uso de tocolíticos deben compararse con sus posibles efectos secundarios sobre el sistema cardiovascular de la madre. Cabe destacar que el riesgo de complicaciones durante la versión externa se reduce, ya que el procedimiento se realiza directamente en la sala de maternidad con monitorización continua del estado del feto.

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Condiciones para realizar un giro externo

Peso fetal estimado < 3700 g, dimensiones pélvicas normales, vejiga vacía de la embarazada, posibilidad de evaluación ecográfica de la posición y estado del feto antes y después de la rotación, estado satisfactorio del feto según el BPP y ausencia de anomalías del desarrollo, movilidad fetal suficiente, cantidad suficiente de líquido amniótico, tono uterino normal, vejiga fetal intacta, disposición del quirófano para brindar atención de emergencia en caso de complicaciones, disponibilidad de un especialista calificado con experiencia que conozca la técnica de rotación.

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Contraindicaciones para la rotación externa

Embarazo complicado al momento de la decisión de realizar la versión externa (sangrado, sufrimiento fetal, preeclampsia), antecedentes obstétricos y ginecológicos complicados (aborto habitual, pérdida perinatal, antecedentes de infertilidad), polihidramnios u oligohidramnios, embarazo múltiple, pelvis anatómicamente estrecha, presencia de cambios cicatriciales en vagina o cérvix, placenta previa, patología extragenital severa, cicatriz uterina, enfermedad adhesiva, anomalías del desarrollo fetal, anomalías del desarrollo uterino, tumores del útero y sus apéndices.

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Técnica

El médico se sienta a la derecha (de frente a la embarazada) y coloca una mano sobre la cabeza del feto y la otra sobre su extremo pélvico. Con movimientos cuidadosos, la cabeza del feto se desplaza gradualmente hacia la entrada de la pelvis pequeña y el extremo pélvico hacia el fondo del útero.

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Complicaciones durante la rotación externa

Desprendimiento prematuro de una placenta en su ubicación normal, sufrimiento fetal, rotura uterina. Si se realiza una versión cefálica externa del feto con cuidado y habilidad, la tasa de complicaciones no supera el 1%.

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El curso y la táctica del manejo del parto en posición fetal transversal

El parto en posición transversa es patológico. El parto espontáneo a través del canal de parto natural de un feto viable es imposible. Si el parto comienza en casa y la parturienta no recibe la monitorización adecuada, pueden aparecer complicaciones ya en la primera menstruación. En la posición transversa del feto, no hay división del líquido amniótico en anterior y posterior, por lo que a menudo se observa una rotura prematura del mismo. Esta complicación puede ir acompañada de prolapso de las asas del cordón umbilical o del brazo fetal. El útero, privado de líquido amniótico, se ajusta firmemente al feto, formándose una posición transversa avanzada. Durante el parto normal, el hombro fetal desciende cada vez más profundamente en la cavidad pélvica. El segmento inferior se estira excesivamente, el anillo de contracción (el límite entre el cuerpo del útero y el segmento inferior) se eleva y adopta una posición oblicua. Aparecen signos de una ruptura uterina inminente y, en ausencia de asistencia adecuada, el útero puede romperse.

Para evitar tales complicaciones, 2-3 semanas antes del parto esperado, la mujer embarazada es enviada a un hospital obstétrico, donde la examinan y la preparan para el final del embarazo.

El único método de parto en posición transversal del feto, que asegura la vida y la salud de la madre y del niño, es la cesárea a las 38-39 semanas.

Versión obstétrica clásica del feto en la pierna.

Anteriormente, se utilizaba con frecuencia la rotación fetal clásica externa-interna sobre la pierna, con posterior extracción. Sin embargo, sus resultados son insatisfactorios. Actualmente, con un feto vivo, solo se realiza en caso de nacimiento de un segundo feto en gemelos. Cabe destacar que la rotación fetal clásica sobre la pierna es muy compleja y, por lo tanto, dadas las tendencias de la obstetricia moderna, se realiza en muy raras ocasiones.

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Condiciones para el funcionamiento de la rotación clásica obstétrica

• dilatación completa del cuello uterino;
• suficiente movilidad fetal;
• correspondencia entre los tamaños de la cabeza fetal y la pelvis de la madre;
• el saco amniótico está intacto o se acaba de romper la fuente;
• fruto vivo de tamaño mediano;
• conocimiento preciso de la posición y ubicación del feto;
• ausencia de cambios estructurales en el útero y tumores en la zona vaginal;
• consentimiento de la mujer en trabajo de parto para el giro.

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Contraindicaciones para realizar la operación de rotación clásica obstétrica

• posición fetal transversal descuidada;
• ruptura amenazada, incipiente o completa del útero;
• defectos congénitos del desarrollo fetal (anencefalia, hidrocefalia, etc.);
• inmovilidad fetal;
• pelvis estrecha (grado II-IV de estrechamiento);
• oligohidramnios;
• fruta grande o gigante;
• cicatrices o tumores de la vagina, útero, pelvis;
• tumores que interfieren con el parto natural;
• enfermedades extragenitales graves;
• preeclampsia grave.

La preparación para la cirugía incluye las actividades requeridas para las cirugías vaginales. La embarazada se coloca en la mesa de operaciones en decúbito supino, con las piernas flexionadas por las articulaciones de la cadera y la rodilla. Se vacía la vejiga. Se desinfectan los genitales externos, la cara interna de los muslos y la pared abdominal anterior, y se cubre el abdomen con un pañal estéril. El obstetra manipula las manos como en una cirugía abdominal. Mediante técnicas externas y un examen vaginal, se examina detalladamente la posición, el aspecto del feto y el estado del canal del parto. Si el líquido amniótico está intacto, se rompe el saco amniótico inmediatamente antes de la rotación. La rotación combinada debe realizarse bajo anestesia profunda, lo que garantiza una relajación muscular completa.

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La técnica de la operación de rotación clásica obstétrica incluye las siguientes etapas:

• Introducir la mano en la vagina:
• inserción de la mano en la cavidad uterina;
• encontrar, seleccionar y capturar una pierna;
• la rotación real del feto y la extracción de la pierna a la fosa poplítea.

Una vez completada la rotación se extrae el feto por la pierna.

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Etapa I

Cualquier mano del obstetra puede insertarse en el útero; sin embargo, es más fácil realizar un giro al insertar la mano en la misma posición del feto: en la primera posición, la izquierda, y en la segunda, la derecha. La mano se inserta en forma de cono (los dedos se extienden y sus extremos se presionan entre sí). La otra mano se utiliza para abrir el espacio genital. La mano interna plegada se inserta en la vagina en el ángulo recto de la salida de la pelvis pequeña, luego, con ligeros movimientos de tornillo, se transfiere del ángulo recto al transversal, desplazándose simultáneamente hacia el orificio interno. Tan pronto como la mano interna esté completamente insertada en la vagina, la mano externa se mueve hacia el fondo del útero.

Etapa II

El avance de la mano en la cavidad uterina puede verse obstaculizado por el hombro del feto (en posición transversal) o la cabeza (en posición oblicua). En este caso, es necesario mover la cabeza del feto hacia atrás con la mano interior o sujetar el hombro y moverlo con cuidado hacia la cabeza.

Estadio III

Al realizar la etapa III de la operación, es importante recordar que hoy en día se acostumbra a realizar un giro sobre una pierna. La presentación incompleta del pie del feto es más favorable para el desarrollo del parto que la presentación completa, ya que la pierna flexionada y los glúteos del feto representan una parte más voluminosa, lo que prepara mejor el canal de parto para el paso de la cabeza. La elección de la pierna a sujetar depende del tipo de feto. En la vista anterior, se sujeta la parte inferior de la pierna; en la vista posterior, la superior. Si se sigue esta regla, el giro se completa en la vista anterior del feto. Si la pierna se elige incorrectamente, el parto ocurrirá en la vista posterior, lo que requerirá un giro a la vista anterior, ya que el parto posterior con presentación de nalgas a través del canal de parto natural es imposible. Hay dos maneras de encontrar la pierna: corta y larga. En la primera, la mano del obstetra se mueve directamente desde el costado del abdomen del feto hasta el lugar donde se ubican aproximadamente las piernas. El método largo para encontrar la pierna es más preciso. La mano interior de la matrona se desliza gradualmente por el costado del cuerpo del feto hasta la región ciática, luego al muslo y la espinilla. Con este método, la mano de la matrona no pierde contacto con las partes del feto, lo que permite una buena orientación en la cavidad uterina y la búsqueda correcta de la pierna deseada. Al buscar la pierna, la mano exterior se apoya en el extremo pélvico del feto, intentando acercarlo a la mano interior.

Tras encontrar la pierna, se sujeta con dos dedos de la mano interior (índice y medio) en la zona del tobillo o con toda la mano. Sujetar la pierna con toda la mano es más racional, ya que la pierna está firmemente fijada y la mano del obstetra no se cansa tan rápido como al sujetarla con dos dedos. Al sujetar la espinilla con toda la mano, el obstetra coloca el pulgar extendido a lo largo de la tibia hasta llegar al hueco poplíteo, y los otros cuatro dedos sujetan la espinilla por delante, dejándola como entablillada en toda su longitud, lo que evita su fractura.

Estadio IV

La rotación se realiza bajando la pierna después de sujetarla. Simultáneamente, se desplaza la cabeza del feto hacia el fondo del útero con la mano externa. Se realiza tracción en dirección al eje principal de la pelvis. La rotación se considera completa cuando la pierna sale del espacio genital hasta la articulación de la rodilla y el feto adopta una posición longitudinal. Después de la rotación, se extrae el feto por el extremo pélvico.

La pierna se agarra con toda la mano, colocando el pulgar a lo largo de la pierna (según Fenomenov), y los dedos restantes agarran la espinilla desde el frente.

Luego se aplica tracción hacia abajo, posiblemente utilizando ambas manos.

Bajo la sínfisis, aparecen la zona del pliegue inguinal anterior y el ala del íleon, que se fija para que la nalga posterior pueda atravesar el perineo. Se levanta el muslo anterior, sujetado con ambas manos, y la pierna posterior se expulsa sola. Tras la expulsión de las nalgas, el obstetra coloca las manos de forma que los pulgares se apoyan en el sacro y el resto, en los pliegues inguinales y los muslos. A continuación, se aplica tracción y el cuerpo nace en posición oblicua. El feto se coloca de espaldas a la sínfisis. 

A continuación, se gira el feto 180° y se retira el segundo brazo de la misma manera. La cabeza fetal se libera mediante el método clásico.

Al realizar una versión obstétrica pueden surgir una serie de dificultades y complicaciones:

• rigidez de los tejidos blandos del canal del parto, espasmo del orificio cervical, que se eliminan mediante el uso de anestesia adecuada, antiespasmódicos y episiotomía;
• El mango se cae, el mango sale en lugar de la pata. En estos casos, se coloca un lazo en el mango, con el cual se aleja durante la rotación hacia la cabeza.
• La rotura uterina es la complicación más peligrosa que puede ocurrir durante la rotación. Teniendo en cuenta las contraindicaciones de la operación,
• El examen de la mujer en trabajo de parto (determinación de la altura del anillo de contracción), el uso de anestesia son necesarios para la prevención de esta formidable complicación;
• el prolapso del lazo del cordón umbilical después del final de la rotación requiere la extracción rápida y obligatoria del feto por la pierna;
• La hipoxia fetal aguda, el traumatismo al nacer y la muerte fetal intranatal son complicaciones comunes de la versión obstétrica interna, que generalmente determinan el pronóstico desfavorable de esta operación para el feto. Por ello, en la obstetricia moderna, la versión obstétrica-interna clásica rara vez se realiza.
• Las complicaciones infecciosas que pueden surgir en el período posparto también empeoran el pronóstico de la versión obstétrica interna.

En caso de una posición transversa avanzada del feto fallecido, el parto se interrumpe mediante una operación de destrucción fetal: la decapitación. Tras la clásica rotación del feto sobre la pierna o tras la operación de destrucción fetal, se debe realizar una exploración manual de las paredes uterinas.