¿Cuáles son las causas de la artritis reactiva?

Actualmente, la artritis reactiva incluye principalmente enfermedades asociadas a infecciones intestinales y genitourinarias asociadas al antígeno de histocompatibilidad B27 (HLA-B27).

Dos grupos de artritis:

• genitourinario;
• postenterocólico.

Causas de la artritis reactiva genitourinaria:

• Chlamydia trachomatis (Cl. Trachomatis, serovar D, K);
• ureaplasma.

Causas de la artritis reactiva postenterocólica:

• Yersinia (Y. enterocolitica serotipo 03 y 09, Y. pseudotuberculosis);
• salmonella (S. enteritidis, S. oranienburg, S. typhimurium);
• Shigella (S.flexneri 2-2 a);
• Campylobacter (Campylobacter jejuni).

Las infecciones del tracto respiratorio asociadas con neumonía por Mycoplasma y especialmente neumonía por Chlamydia son causas comunes de artritis reactiva.

Existe evidencia de una relación entre la artritis reactiva y la infección intestinal causada por Clostridium difficile y algunas infecciones parasitarias. Sin embargo, no existe evidencia de una relación entre estas artritis reactivas y el HLA-B27.

Actualmente, una de las causas más comunes de artritis reactiva es la infección por clamidia. En la estructura de la artritis reactiva, la artritis por clamidia representa hasta el 80%.

Las fuentes de infección por clamidia son los humanos, los mamíferos y las aves. Los humanos se infectan con C. pneumoniae y C. psittaci a través de gotitas y polvo en suspensión en el aire. C. trachomatis se transmite por vía sexual, vertical, por contacto y por medios domésticos, cuando el feto pasa por el canal de parto infectado de la madre. En la infancia, la transmisión sexual no es relevante. La artritis reactiva puede desarrollarse tras la infección con todos los tipos de clamidia.

Respuesta inmune a la introducción de un microorganismo:

• activación de los macrófagos;
• formación local de IgA secretora (vida media 58 días);
• activación del enlace celular de la inmunidad;
• producción de anticuerpos IgM contra el lipopolisacárido de clamidia (antígeno específico del género) dentro de las 48 horas posteriores a la infección (vida media de 5 días);
• síntesis de anticuerpos IgG contra el lipopolisacárido de clamidia desde el 5º al 20º día después de la infección (vida media 23 días);
• síntesis de anticuerpos IgG contra la proteína principal de la membrana externa (antígeno específico de la especie) después de 6-8 semanas.

En pacientes con artritis reactiva clamidial crónica se detectan anomalías en la respuesta inmune: una alteración en la relación entre T supresores y T cooperadores (una disminución en el número de T cooperadores), una marcada disminución en el número relativo y absoluto de células B y una disminución en el número de células asesinas naturales.

Todos los cambios en la respuesta inmunitaria del paciente contribuyen a la cronicidad del proceso. En la implementación de la predisposición genética de un individuo al desarrollo de artritis reactiva, se distingue la presencia del HLA-B27.

En el desarrollo de la enfermedad se distinguen fases infecciosas (temprana) y autoinmune (tardía).

Etapas del desarrollo de la clamidia

La infección es la entrada de un patógeno en las membranas mucosas.

Infección regional primaria: daño primario a las células diana. Dos formas diferentes del microorganismo (cuerpos elementales y reticulares) participan en este proceso. Dura de 48 a 72 horas.

Generalización del proceso:

• propagación hematógena y linfática del patógeno;
• lesiones múltiples de células epiteliales;
• la aparición de síntomas clínicos.

Desarrollo de reacciones inmunopatológicas, principalmente en niños con HLA-B27.

Resultado del proceso infeccioso. El proceso puede detenerse en una de las siguientes fases:

• fase residual (se forman cambios morfológicos y funcionales en órganos y sistemas; el patógeno está ausente);
• fase crónica de clamidia;
• fase de autoagresión inmune.

Respuesta inmune

La respuesta inmunitaria a la introducción del microorganismo se manifiesta mediante las siguientes acciones: activación de macrófagos; formación local de IgA secretora (vida media de 58 días); activación del sistema inmunitario celular; producción de anticuerpos IgM contra el lipopolisacárido clamidial (antígeno específico del género) en las 48 horas posteriores a la infección (vida media de 5 días). La síntesis de anticuerpos IgG contra el lipopolisacárido clamidial también se produce entre el 5.º y el 20.º día tras la infección (vida media de 23 días); síntesis de anticuerpos IgG contra la proteína principal de la membrana externa (antígeno específico de la especie) tras 6-8 semanas.

La producción de anticuerpos, así como la fagocitosis por parte de los macrófagos, solo es posible cuando la célula clamidial se encuentra en la fase de cuerpo elemental en el espacio intercelular. Para eliminar completamente la clamidia, los anticuerpos no son suficientes. Cuando la clamidia se encuentra en la fase de cuerpo reticular dentro de la célula, es completamente inaccesible tanto para los anticuerpos como para los linfocitos y macrófagos. Por lo tanto, con un proceso lento o asintomático, la cantidad de anticuerpos en la sangre suele ser baja.

En pacientes con artritis reactiva clamidial crónica, se detectan anomalías en la respuesta inmune, a saber: una violación de la relación entre T-supresores y T-helpers (una disminución en el número de T-helpers), una marcada disminución en el número relativo y absoluto de células B y una disminución en el número de células asesinas naturales.

Todos los cambios mencionados anteriormente en la respuesta inmune del cuerpo del paciente contribuyen al desarrollo de la cronicidad del proceso.

Patogenia de la artritis reactiva

En el origen de la artritis reactiva asociada a la infección intestinal, se atribuye un papel fundamental a la infección y a la predisposición genética. Sin embargo, la verdadera naturaleza de la relación entre el microorganismo y el macroorganismo aún no está clara.

Los microorganismos artritogénicos penetran la mucosa intestinal y se multiplican en los leucocitos polimorfonucleares y macrófagos. Posteriormente, las bacterias y sus productos metabólicos penetran desde el foco primario hasta los órganos diana. Según estudios experimentales, los microorganismos se encuentran durante más tiempo en las células que expresan HLA-B27.

El papel del HLA-B27 en el desarrollo de la artritis reactiva no se comprende por completo. Este antígeno pertenece a la clase 1 de los antígenos leucocitarios del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA) humano, se encuentra en la superficie de la mayoría de las células del cuerpo (incluidos los linfocitos y los macrófagos) e interviene en la implementación de la respuesta inmunitaria. Se supone que el HLA-B27 causa el desarrollo de una respuesta inmunitaria anormal a la microflora intestinal y urogenital patógena. En ocasiones, se encuentran anticuerpos que reaccionan de forma cruzada con el HLA-B27 en el suero sanguíneo de los pacientes. El antígeno de histocompatibilidad B27 produce reacciones serológicas cruzadas con clamidia y algunas enterobacterias gramnegativas, lo que se debe al fenómeno del mimetismo antigénico microbiano. Según esta hipótesis, la pared celular de varias bacterias intestinales y clamidia contiene proteínas que contienen fragmentos estructuralmente similares a secciones individuales de la molécula HLA-B27. Se asume que los anticuerpos con reacción cruzada pueden ejercer un efecto dañino sobre las células del propio organismo que expresan una cantidad suficiente de moléculas HLA-B27. Por otro lado, se cree que dicha reacción cruzada impide el desarrollo de una respuesta inmunitaria adecuada contra los parásitos intracelulares y su eliminación efectiva, lo que contribuye a la persistencia de la infección.

La importancia de los factores genéticos en la patogénesis de la artritis reactiva se evidencia por su estrecha asociación con HLA-B27, que se detecta en la artritis urinaria en el 80-90% de los casos y algo menos frecuentemente en la artritis postenterocólica (la hipótesis del mimetismo microbiano).