Queratomicosis: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Las enfermedades fúngicas de la córnea, que se han vuelto más frecuentes en los últimos años y a menudo cursan de forma grave y con mal pronóstico, son de gran importancia en la patología del órgano de la visión causada por hongos. Su diagnóstico y tratamiento son difíciles. En el desarrollo de estas enfermedades, el Aspergilli ocupa el primer lugar, seguido de Cefalosporium, Candida, Fusarium, Penicillium y otros hongos. En la mayoría de los pacientes, la queratitis fúngica es primaria, ya que el parásito penetra desde el exterior y su introducción suele verse facilitada por pequeñas lesiones en la córnea causadas por plantas y otros agentes dañinos.

La enfermedad se presenta con mayor facilidad y es más grave en personas con baja resistencia del organismo debido a diabetes, anemia, cirrosis hepática, radioterapia, leucemia y también con irritación crónica de la conjuntiva. En ocasiones, la infección fúngica se superpone a la queratitis herpética, el catarro primaveral y otras enfermedades de la córnea, lo que agrava su gravedad y dificulta el diagnóstico.

El cuadro clínico de los procesos micóticos que se producen en la córnea depende en gran medida del tipo de patógeno que precedió a su introducción, el estado del ojo y del organismo, su reactividad y el estadio de la enfermedad.

El tipo más común y, por lo tanto, más conocido de úlcera corneal fúngica es el causado por moho y otros hongos. Ocupa una parte específica de la córnea, generalmente su centro o área paracentral, y comienza con la aparición de un infiltrado discoidal de color gris amarillento en las capas subepiteliales o más profundas del estroma. Este infiltrado se transforma rápidamente en una úlcera discoidal, anular u ovalada, con un diámetro de entre 2-3 y 6-8 mm. Los bordes de la úlcera están elevados y protruyen como un eje de color amarillo grisáceo, mientras que el centro se ve gris, irregular y seco, a veces con un montículo de partículas desmenuzables o una capa blanquecina de aspecto caseoso. Al teñirse con fluoresceína, se revela un defecto tisular más profundo a lo largo del perímetro interno del eje que rodea la úlcera. En ocasiones, la infiltración se irradia desde este eje en todas direcciones, lo que le da a la úlcera su aspecto más característico. Sin embargo, la mayoría de las veces no existe tal resplandor y biomicroscópicamente se determina una zona translúcida de infiltrado intracorneal alrededor de la úlcera, son visibles los pliegues de la membrana de Descemet y los precipitados.

En un tercio a la mitad de los pacientes, la úlcera se acompaña de hipopión. La irritación ocular se manifiesta de forma aguda desde el inicio de la enfermedad, y a menudo se presenta iridociclitis seroplástica o plástica. Posteriormente, la úlcera adquiere una evolución crónica, no tiende a la cicatrización espontánea y no responde al tratamiento antibacteriano. En algunos casos, con o sin dicho tratamiento, la úlcera se extiende en profundidad, perfora la córnea y puede derivar en endoftalmitis.

Durante bastante tiempo, la enfermedad progresa sin que se produzcan vasos sanguíneos en la córnea. Luego, tarde o temprano, si no se inicia tratamiento antifúngico, aparecen vasos en diferentes capas del estroma, rodean la úlcera y crecen hacia la córnea. En estos casos, el riesgo de perforación disminuye, pero gradualmente se forma un leucoma vascularizado.

La sensibilidad de la córnea enferma se altera bastante pronto, especialmente alrededor de la úlcera, pero permanece en el ojo sano, lo que diferencia una infección fúngica de una viral.

En algunos pacientes, una úlcera corneal fúngica se asemeja desde el principio a una úlcera reptante: se forma un borde infiltrado socavado, y el defecto tisular se extiende rápidamente en anchura y profundidad. La similitud con el ulcus serpens se ve reforzada por un hipopión de alta viscosidad, una irritación ocular muy pronunciada.

La queratomicosis superficial, causada con mayor frecuencia por Candida albicans, es más leve y deja menos rastros. Según G. Kh. Kudoyarov y M. K. Karimov (1973), estos pacientes desarrollan infiltrados blanco grisáceos en la córnea que se elevan por encima del epitelio, se asemejan a partículas de polvo, son puntos más grandes o son bultos sueltos de contornos irregulares. Se eliminan fácilmente con un algodón húmedo, pero el epitelio subyacente se adelgaza o exfolia. La irritación ocular es moderada; sin tratamiento, los infiltrados reaparecen rápidamente. También pueden aparecer como placas blancas densas que crecen profundamente y se necrosas, formando fístulas corneales.

Para el diagnóstico de la queratomicosis, la anamnesis y el cuadro clínico de la enfermedad, su letargo y la resistencia a los tratamientos antibacterianos y de otro tipo son de gran importancia. La etnología se reconoce con mayor precisión basándose en los resultados del examen microscópico de frotis, raspados, biopsias, trefinatops durante la queratoplastia, la siembra de este material en medios especiales y la infección de animales.

Histológicamente, las micosis corneales se caracterizan por signos de inflamación crónica, en particular una infiltración predominantemente linfocítica entre las capas del estroma, donde también puede encontrarse micelio fúngico. Con frecuencia, el patógeno se detecta, identifica y analiza para determinar su sensibilidad a fármacos en cultivos en crecimiento, y la infección de animales confirma su patogénesis. Si dicho diagnóstico es imposible, un tratamiento de prueba con antifúngicos puede ayudar a reconocer una infección fúngica.

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Tratamiento de la micosis conjuntival

El tratamiento se lleva a cabo con los antibióticos fungicidas, yodo y otros fármacos mencionados anteriormente, que se prescriben por vía local y oral, y con menor frecuencia se administran por vía parenteral. Solo las presentaciones oftálmicas de estos fármacos son adecuadas para la terapia local, y se pueden seguir varios esquemas al usarlos. Por ejemplo, algunos oftalmólogos recomiendan instilar una solución de nistatina (100.000 UI en 1 ml) cada 2 horas durante el día, aplicar ungüento de pimaricina al 1% por la noche e instilar una solución antibiótica tres veces al día para afectar la posible flora bacteriana acompañante. Cuando se aísla el patógeno, se utilizan agentes a los que es sensible. Sin embargo, debe recordarse que el hongo detectado no siempre es el responsable de la enfermedad ocular; puede ser solo uno de los saprofitos conjuntivales, que se encuentran aquí con bastante frecuencia. Así, B. Aniey et al. (1965) encontraron dichos saprófitos en el 27,9% de los pacientes ingresados para extracción de cataratas y en el 34,6% de los pacientes con enfermedades conjuntivales y corneales no micóticas.

Tratamiento de la queratomicosis

El tratamiento consiste en la aplicación de tratamientos terapéuticos y de otro tipo sobre los focos de infección corneal, así como la administración general de micostáticos. El raspado de las úlceras e infiltrados fúngicos o su eliminación mediante otros métodos mecánicos, utilizados desde principios de siglo, no ha perdido su importancia. Durante el raspado (con trépano, tampón, etc.), la zona corneal libre de sustrato micótico y masas necróticas se unta con una solución alcohólica de yodo o yodoformo al 5-10%, espolvoreada con anfotericina B en polvo. En ocasiones, se recurre a la cauterización de la úlcera. El primer frotado alivia al paciente y detiene el proceso. El raspado se realiza antes y después mediante la instilación de una solución de anfotericina B al 0,15-0,3% en el saco conjuntival cada media hora durante los dos o tres primeros días, y posteriormente cuatro veces al día. La nistatina se administra por vía oral en dosis de hasta 1.500.000-2.000.000 UI al día, al igual que la levorina. En casos graves, está indicada la administración intravenosa de anfotericina B. El yoduro de potasio sigue siendo un remedio antiguo y de eficacia comprobada para el tratamiento de las micosis corneales, del cual se prescriben de 2 a 10 g por vía oral al día. Se puede administrar una solución al 10 % por vía intravenosa, ¿verdad? Se puede instilar una solución al 1-2 % en el saco conjuntival. El tratamiento se realiza en un hospital durante 4 a 6 semanas.

Para los actinomicetos, están indicados antibióticos de amplio espectro y sulfonamidas.

La efectividad de la terapia local puede incrementarse mediante la electroforesis de micostáticos, en particular nistatina sódica y levorina sódica, mediante baños (10,000 U en 1 ml, desde el cátodo a una corriente de 0.5-4 mA, 10-15 min, diariamente, durante 15 procedimientos). Como informaron MK Karimov y AR Valiakhmetova (1980), quienes desarrollaron y aplicaron este método de tratamiento en 45 pacientes, es mucho más efectivo que las instilaciones de los mismos agentes. Con la foresis, el efecto analgésico, la acción fungicida y la estimulación de la inmunogénesis son más notables, y los fármacos penetran más profundamente en el tejido corneal. Además de la terapia antifúngica, los pacientes con queratomicosis reciben tratamiento sintomático (midriáticos, agentes queratoplásticos, etc.). El calor, así como las soluciones hipertónicas de cloruro de sodio bajo la conjuntiva, están indicadas solo en caso de manifestaciones pronunciadas de iridociclitis que compliquen la enfermedad. Para eliminar la posible flora bacteriana, se deben administrar antibióticos durante la primera semana de tratamiento. El tratamiento terapéutico, o el tratamiento terapéutico en combinación con tratamiento mecánico, es más eficaz en caso de lesiones superficiales de la córnea causadas por hongos. La penetración de la infección a más de dos tercios de su estroma requiere medidas más activas. Como demuestran L. K. Parfenov y M. K. Karimov, F. M. Polack et al., G. Günther y muchos otros autores, solo la queratoplastia capa por capa o penetrante, parcial o total, puede salvar el ojo de la muerte en caso de micosis corneal profunda, siempre que se realice a tiempo, se lleve a cabo con la eliminación completa de las lesiones y se combine con terapia antimicótica. Con menos frecuencia, se utiliza el recubrimiento corneal conjuntival o se complementa con queratoplastia.