Córnea

La córnea es la parte anterior de la cápsula externa del globo ocular. Es el principal medio refractivo del sistema óptico del ojo.

La córnea ocupa 1/6 del área de la cápsula externa del ojo y tiene la forma de una lente convexa-cóncava. En el centro, su grosor es de 450-600 µm, y en la periferia, de 650-750 µm. Debido a esto, el radio de curvatura de la superficie externa es mayor que el radio de curvatura de la superficie interna y tiene un promedio de 7,7 mm. El diámetro horizontal de la córnea (11 mm) es ligeramente mayor que el vertical (10 mm). El limbo, una línea translúcida de transición entre la córnea y la esclerótica, tiene aproximadamente 1 mm de ancho. La parte interna de la zona del limbo es transparente. Esta característica hace que la córnea parezca un cristal de reloj insertado en un marco opaco.

Entre los 10 y los 12 años, la forma, el tamaño y la potencia óptica de la córnea alcanzan los parámetros característicos de un adulto. En la vejez, a veces se forma un anillo opaco en la periferia, concéntrico con el limbo, debido a la deposición de sales y lípidos: el llamado arco senil o arcus senilis.

En la delgada estructura de la córnea se distinguen cinco capas que desempeñan funciones específicas. En el corte transversal se observa que 9/10 del grosor de la córnea está ocupado por su propia sustancia: el estroma. Por delante y por detrás, está cubierto por membranas elásticas, sobre las que se ubican los epitelios anterior y posterior, respectivamente.

La córnea tiene un diámetro promedio de 11,5 mm (vertical) y 12 mm (horizontal). Está compuesta por las siguientes capas:

1. El epitelio (estratificado, escamoso y no queratinizante) está formado por: Una monocapa de células prismáticas basales, unidas a la membrana basal subyacente por ioloulesmosomas.
   • De dos a tres filas de células ramificadas en forma de ala.
   • Dos capas de células superficiales escamosas.
   • La superficie de las células externas se ve aumentada por micropliegues y microvellosidades, que facilitan la adhesión de la mucina. En pocos días, las células superficiales se exfolian. Gracias a la altísima capacidad regenerativa del epitelio, no se forman cicatrices.
   • Las células madre epiteliales, ubicadas principalmente en el limbo superior e inferior, son esenciales para mantener el epitelio corneal normal. Esta zona también actúa como barrera para prevenir el crecimiento conjuntival sobre la córnea. La disfunción o deficiencia de células madre limbares puede provocar defectos epiteliales crónicos, crecimiento epitelial conjuntival sobre la superficie corneal y vascularización.
2. La membrana de Bowman es una capa superficial acelular del estroma, cuyo daño conduce a la formación de cicatrices.
3. El estroma ocupa aproximadamente el 90% de todo el espesor de la córnea y está formado principalmente por fibras de colágeno correctamente orientadas, cuyo espacio entre ellas está lleno de la sustancia principal (sulfato de condroitina y sulfato de queratán) y fibroblastos modificados (queratocitos).
4. La membrana de Descemet está formada por una red de finas fibras de colágeno e incluye una zona de conexión anterior, que se desarrolla en el útero, y una zona posterior no conectiva, que está cubierta por una capa de endotelio durante toda la vida.
5. El endotelio está formado por una monocapa de células hexagonales y desempeña un papel vital en el mantenimiento del estado de la córnea y en la prevención de su inflamación por la PIO, pero no tiene la capacidad de regenerarse. Con la edad, el número de células disminuye gradualmente; las células restantes, al aumentar de tamaño, llenan el espacio vacante.

La córnea está abundantemente inervada por las terminaciones nerviosas de la primera rama del nervio trigémino. Se distinguen los plexos nerviosos subepiteliales y estromales. El edema corneal es la causa de las aberraciones cromáticas y la aparición del síntoma de los "círculos arcoíris".

El epitelio corneal anterior no queratinizante consta de varias filas de células. La más interna es una capa de células basales prismáticas altas con núcleos grandes, llamadas germinativas, es decir, embrionarias. Debido a la rápida proliferación de estas células, el epitelio se renueva y los defectos en la superficie de la córnea se cierran. Las dos capas externas del epitelio consisten en células muy aplanadas, cuyos núcleos se ubican paralelos a la superficie y tienen un borde exterior plano. Esto asegura la suavidad ideal de la córnea. Entre las células tegumentarias y basales hay de 2 a 3 capas de células multiramificadas que mantienen unida toda la estructura del epitelio. El líquido lagrimal confiere a la córnea una suavidad y un brillo impecables. Debido a los movimientos de parpadeo de los párpados, se mezcla con la secreción de las glándulas de Meibomio y la emulsión resultante cubre el epitelio corneal con una fina capa en forma de película precorneal, que nivela la superficie óptica y la protege de la desecación.

El epitelio corneal tiene la capacidad de regenerarse rápidamente, protegiendo la córnea de influencias ambientales adversas (polvo, viento, cambios de temperatura, sustancias tóxicas en suspensión y gaseosas, y lesiones térmicas, químicas y mecánicas). Las erosiones postraumáticas extensas no infectadas en una córnea sana se cierran en 2-3 días. La epitelización de un defecto de células pequeñas puede observarse incluso en un ojo de cadáver en las primeras horas tras la muerte, si el ojo aislado se coloca en un termostato.

Bajo el epitelio se encuentra una delgada membrana (8-10 µm) sin estructura en el borde anterior, la llamada membrana de Bowman. Esta constituye la parte superior hialinizada del estroma. En la periferia, esta membrana termina sin llegar a 1 mm del limbo. Esta resistente membrana conserva la forma de la córnea al ser golpeada, pero no es resistente a la acción de las toxinas microbianas.

La capa más gruesa de la córnea es el estroma. El estroma corneal está formado por las placas más delgadas formadas por fibras de colágeno. Estas placas se ubican paralelas entre sí y con respecto a la superficie de la córnea, pero cada una tiene su propia dirección de fibrillas de colágeno. Esta estructura proporciona resistencia a la córnea. Todo cirujano oftalmólogo sabe que es bastante difícil, o incluso imposible, realizar una punción en la córnea con una cuchilla poco afilada. Al mismo tiempo, los cuerpos extraños que salen volando a gran velocidad la perforan por completo. Entre las placas corneales existe un sistema de hendiduras comunicantes en las que se encuentran los queratocitos (corpúsculos corneales), que son células planas multiramificadas (fibrocitos) que forman un delgado sincitio. Los fibrocitos participan en la cicatrización de las heridas. Además de estas células fijas, en la córnea se encuentran células errantes (leucocitos), cuyo número aumenta rápidamente en el foco inflamatorio. Las placas corneales se unen mediante un adhesivo que contiene sal sulfurosa de ácido sulfohialurónico. El cemento mucoide tiene el mismo índice de refracción que las fibras de las placas corneales. Este es un factor importante para garantizar la transparencia de la córnea.

Desde el interior, la placa elástica del borde posterior, llamada membrana de Descemet, se une al estroma y contiene finas fibrillas de una sustancia similar al colágeno. Cerca del limbo, la membrana de Descemet se engrosa y luego se divide en fibras que recubren el aparato trabecular del ángulo iridocorneal desde el interior. La membrana de Descemet está débilmente conectada al estroma corneal y forma pliegues como resultado de una disminución brusca de la presión intraocular. Al cortar la córnea, la membrana de Descemet se contrae y a menudo se separa de los bordes de la incisión. Cuando estas superficies de la herida están alineadas, los bordes de la placa elástica del borde posterior no se tocan, por lo que la restauración de la integridad de la membrana de Descemet se retrasa varios meses. La resistencia de la cicatriz corneal en su conjunto depende de esto. En quemaduras y úlceras purulentas, la sustancia corneal se destruye rápidamente y solo la membrana de Descemet puede resistir la acción de agentes químicos y proteolíticos durante tanto tiempo. Si en el fondo del defecto ulcerativo solo queda la membrana de Descemet, bajo la influencia de la presión intraocular ésta sobresale hacia adelante en forma de burbuja (descemetocele).

La capa interna de la córnea es el llamado epitelio posterior (anteriormente llamado endotelio o epitelio de Descemet). Esta capa consiste en una sola hilera de células hexagonales planas, unidas a la membrana basal mediante prolongaciones citoplasmáticas. Estas prolongaciones delgadas permiten que estas células se estiren y contraigan con los cambios de presión intraocular y permanezcan en su lugar. Al mismo tiempo, los cuerpos celulares no pierden contacto entre sí. En la periferia extrema, el epitelio posterior, junto con la membrana de Descemet, cubre las trabéculas corneoesclerales de la zona de filtración del ojo. Existe la hipótesis de que estas células son de origen glial. No se intercambian, por lo que se las puede llamar células longevas. El número de células disminuye con la edad. En condiciones normales, las células del epitelio corneal posterior no son capaces de regenerarse completamente. Los defectos se reemplazan por el cierre de las células adyacentes, lo que provoca su estiramiento y aumento de tamaño. Este proceso de sustitución no puede ser infinito. Normalmente, una persona de 40 a 60 años tiene entre 2200 y 3200 células por 1 mm² de epitelio corneal posterior. Cuando su número disminuye a 500-700 por 1 mm², puede desarrollarse distrofia corneal edematosa. En los últimos años, se ha descrito que, en circunstancias especiales (desarrollo de tumores intraoculares, alteración grave de la nutrición tisular), se puede detectar una verdadera división de células individuales del epitelio corneal posterior en la periferia.

La monocapa de células del epitelio corneal posterior funciona como una bomba de doble acción que suministra sustancias orgánicas al estroma corneal y elimina productos metabólicos. Se caracteriza por una permeabilidad selectiva a diversos componentes. El epitelio posterior protege la córnea de la saturación excesiva de líquido intraocular.

La aparición de incluso pequeños espacios entre las células provoca edema corneal y disminución de su transparencia. En los últimos años se han descubierto muchas características de la estructura y fisiología de las células epiteliales posteriores gracias a la aparición del método de biomicroscopía especular intravital.

La córnea carece de vasos sanguíneos, por lo que los procesos de intercambio en ella son muy lentos. Estos procesos se producen gracias a la humedad de la cámara anterior del ojo, el líquido lagrimal y los pequeños vasos de la red de asas pericorneales, que rodea la córnea. Esta red se forma a partir de las ramas de los vasos conjuntivales, ciliares y epiesclerales, por lo que la córnea reacciona a los procesos inflamatorios. En la conjuntiva, la esclerótica, el iris y el cuerpo ciliar, una fina red de vasos capilares a lo largo de la circunferencia del limbo penetra en la córnea tan solo 1 mm.

A pesar de que la córnea no tiene vasos, tiene una inervación abundante, que está representada por fibras nerviosas tróficas, sensitivas y autónomas.

Los procesos metabólicos en la córnea están regulados por nervios tróficos que se extienden desde los nervios trigémino y facial.

La alta sensibilidad de la córnea se debe al sistema de nervios ciliares largos (de la rama oftálmica del nervio trigémino), que forman un plexo nervioso perilímbico alrededor de la córnea. Al penetrar en la córnea, pierden su vaina de mielina y se vuelven invisibles. La córnea tiene tres niveles de plexos nerviosos: en el estroma, bajo la membrana basal y subepitelial. Más cerca de la superficie de la córnea, las terminaciones nerviosas se adelgazan y su entrelazamiento se densifica.

Cada célula del epitelio corneal anterior posee una terminación nerviosa independiente. Esto explica la alta sensibilidad táctil de la córnea y el intenso dolor que se produce al exponer las terminaciones sensibles (erosión del epitelio). Esta alta sensibilidad de la córnea es la base de su función protectora: así, al tocar ligeramente su superficie, o al soplar una ráfaga de viento, se produce un reflejo corneal incondicionado: los párpados se cierran, el globo ocular gira hacia arriba, alejando así la córnea del peligro, y aparece líquido lagrimal, que arrastra las partículas de polvo. La parte aferente del arco reflejo corneal es transportada por el nervio trigémino, y la parte eferente, por el nervio facial. La pérdida del reflejo corneal se produce en casos de daño cerebral grave (shock, coma). La desaparición del reflejo corneal es un indicador de la profundidad de la anestesia. El reflejo desaparece en algunas lesiones de la córnea y de las partes cervicales superiores de la médula espinal.

La rápida reacción de los vasos de la red de asas marginales ante cualquier irritación corneal se produce con la ayuda de los nervios simpáticos y parasimpáticos presentes en el plexo nervioso perilímbico. Estos se dividen en dos terminaciones: una llega a las paredes del vaso y la otra penetra en la córnea y contacta con la red ramificada del nervio trigémino.

Normalmente, la córnea es transparente. Esta propiedad se debe a su estructura especial y a la ausencia de vasos sanguíneos. La forma convexa-cóncava de la córnea transparente le confiere sus propiedades ópticas. El poder refractivo de los rayos de luz es individual para cada ojo y oscila entre 37 y 48 dioptrías, siendo la mayoría de las veces de 42 a 43 dioptrías. La zona óptica central de la córnea es casi esférica. Hacia la periferia, la córnea se aplana de forma desigual en diferentes meridianos.

Funciones de la córnea:

• Cómo la cápsula externa del ojo desempeña una función de soporte y protección debido a la fuerza, alta sensibilidad y capacidad de regenerar rápidamente el epitelio anterior;
• Cómo el medio óptico realiza la función de transmisión y refracción de la luz debido a su transparencia y forma característica.

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