Sífilis en pacientes infectados por el VIH

Notas de diagnóstico

Se han observado respuestas serológicas inusuales en pacientes con sífilis e infección por VIH. La mayoría de los informes indican títulos superiores a los esperados, pero también se han reportado resultados falsos negativos y un inicio tardío de la serorreactividad. Sin embargo, tanto las pruebas serológicas treponémicas como las no treponémicas para la sífilis se interpretan en todos los pacientes con sífilis e infección por VIH de la misma manera que en las personas sin infección por VIH.

Si el examen clínico confirma la sífilis pero las pruebas serológicas son negativas o equívocas, pueden ser útiles pruebas alternativas como la biopsia lesional, la imagen de campo oscuro o la DIF del tejido lesional.

En pacientes con infección por VIH, la posibilidad de neurosífilis debe considerarse en el diagnóstico diferencial de las enfermedades del sistema nervioso.

Tratamiento

Los informes de casos publicados y la opinión de expertos sugieren que los pacientes con infección por VIH y sífilis temprana tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones neurológicas y fracaso del tratamiento con regímenes convencionales. El nivel de riesgo, aunque incierto, es bajo. No hay evidencia de que ningún otro régimen sea más eficaz para prevenir la neurosífilis que los regímenes recomendados para pacientes sin infección por VIH. El seguimiento posterior al tratamiento es esencial.

Sífilis primaria y secundaria en pacientes con infección por VIH

Tratamiento

Se recomienda el mismo tratamiento con penicilina G benzatínica (2,4 millones de unidades IM) que para los pacientes VIH negativos. Algunos expertos recomiendan un tratamiento adicional, como múltiples dosis de penicilina G benzatínica (como para la sífilis tardía) u otros antibióticos además de los 2,4 millones de unidades IM de penicilina G benzatínica.

Otras consideraciones para el manejo del paciente

Las anomalías en el LCR se encuentran con frecuencia en pacientes asintomáticos con infección por VIH sin sífilis y en pacientes sin infección por VIH con sífilis primaria o secundaria. Sin embargo, se desconoce la importancia pronóstica de estas anomalías en pacientes con infección por VIH con sífilis primaria o secundaria. La mayoría de los pacientes con infección por VIH responden adecuadamente al tratamiento con penicilina comúnmente recomendado; sin embargo, algunos expertos recomiendan examinar el LCR antes de iniciar el tratamiento y modificar la pauta según corresponda.

Observación de seguimiento

Se realiza un seguimiento clínico y serológico en pacientes con VIH al mes y a los 2, 3, 6, 9 y 12 meses de finalizar el tratamiento. Algunos expertos recomiendan repetir el análisis del LCR tras finalizar el tratamiento (p. ej., a los 6 meses).

En pacientes con infección por VIH, es necesario realizar una prueba de LCR si el tratamiento no es eficaz; se debe repetir el tratamiento, al igual que en pacientes sin infección por VIH. La prueba de LCR y la repetición del tratamiento también son necesarias en pacientes con sífilis primaria y secundaria cuyos títulos de anticuerpos no treponémicos no se cuadriplican en los 3 meses posteriores a la finalización del tratamiento. Si los títulos de LCR son normales, la mayoría de los expertos recomiendan repetir el tratamiento con penicilina G benzatínica, 7,2 millones de unidades (3 dosis semanales de 2,4 millones de unidades).

Notas especiales

Alergia a la penicilina

Los pacientes infectados por VIH con sífilis primaria o secundaria que son alérgicos a la penicilina deben ser tratados de la misma manera que los pacientes no infectados por VIH.

Sífilis latente en pacientes con infección por VIH

Notas de diagnóstico

Los pacientes infectados por VIH con sífilis latente temprana deben ser controlados y tratados de la misma manera que los pacientes VIH negativos con sífilis primaria y secundaria.

En pacientes infectados por VIH con sífilis latente tardía o sífilis de duración desconocida, se debe examinar el LCR antes del tratamiento.

Tratamiento

Los pacientes con infección por VIH con sífilis latente tardía o sífilis de duración indeterminada y resultados normales en el LCR pueden recibir tratamiento con penicilina G benzatínica, 7,2 millones de unidades (3 dosis semanales de 2,4 millones de unidades por semana). Los pacientes con resultados en el LCR compatibles con neurosífilis deben recibir el mismo tratamiento recomendado para la neurosífilis.

Observación de seguimiento

Se realiza un seguimiento clínico y serológico a los 6, 12, 18 y 24 meses tras la finalización del tratamiento. Si se presentan síntomas clínicos durante este período o si los títulos de las pruebas no treponémicas se cuadruplican, se debe reexaminar el LCR y administrar el tratamiento adecuado. Si los títulos de las pruebas no treponémicas disminuyen menos de 4 veces entre los 12 y los 24 meses, se debe reexaminar el LCR y administrar el tratamiento adecuado.

Notas especiales

Alergia a la penicilina

En pacientes con infección por VIH, se deben usar regímenes de penicilina en todas las etapas de la sífilis. Se pueden realizar pruebas cutáneas para confirmar la alergia a la penicilina (véase Manejo de pacientes con alergia a la penicilina). Los pacientes pueden ser desensibilizados y posteriormente tratados con penicilina.