Signos endoscópicos de hernia esofágica del orificio diafragmático

Una hernia del orificio esofágico del diafragma es una condición patológica causada por una lesión íntima del sustrato muscular del diafragma y acompañada de un desplazamiento transitorio o permanente de parte del estómago hacia el mediastino.

Fue descrita por primera vez por el cirujano francés Ambroise Parret en 1679 y el anatomista italiano Morgagni en 1769. En Rusia, N. S. Ilshinsky, en 1841, concluyó que era posible diagnosticar la enfermedad durante la vida. A principios del siglo XX, solo se habían descrito seis casos, y entre 1926 y 1938, su detección se multiplicó por 32, ocupando el segundo lugar después de la úlcera péptica. Actualmente, la hernia de la abertura esofágica del diafragma se detecta mediante radiografía en más del 40% de la población.

Causas de la formación de hernias de la abertura esofágica del diafragma.

Razones principales.

1. Lesión sistémica del tejido muscular. La abertura esofágica está formada por los cruras del diafragma, que abrazan el esófago. Por encima y por debajo de ellos se encuentra una placa de tejido conectivo que se conecta con la adventicia esofágica, formando la membrana esófago-diafragmática. Normalmente, el diámetro de la abertura es de 3,0 a 2,5 cm. En personas mayores, se acumula tejido graso en esta zona. La abertura esofágica del diafragma se expande, las membranas se estiran y se desarrolla distrofia de las fibras musculares del diafragma.
2. Aumento de la presión intraabdominal. Esto contribuye al prolapso del estómago hacia el esófago (durante el estreñimiento, el embarazo o al cargar objetos pesados).

Causas menores.

1. Acortamiento del esófago. El acortamiento primario del esófago debido a la disfunción del cardias provoca esofagitis por reflujo, que a su vez produce estenosis péptica del esófago, lo que a su vez causa acortamiento del esófago, etc. La hernia de la abertura esofágica del diafragma progresa.
2. Contracciones longitudinales del esófago: pueden provocar la excitación del nervio vago, lo que a su vez conduce a una mayor contracción longitudinal de los músculos del esófago, apertura del cardias: se forma una hernia de la abertura esofágica del diafragma.

La principal clasificación de las hernias de la abertura esofágica del diafragma es la de Akerlund (1926). Esta distingue tres tipos principales de hernias:

1. Hernia deslizante.
2. Hernia paraesofágica.
3. Esófago corto.

La hernia axial (deslizante) se presenta en casi el 90 % de los pacientes con hernias de la abertura esofágica. En este caso, la porción cardíaca del estómago se desplaza hacia el mediastino.

La hernia paraesofágica se presenta en aproximadamente el 5% de los pacientes. Se caracteriza por la inmovilidad del cardias y la protrusión del fondo y la curvatura mayor del estómago a través de la abertura ensanchada. El saco herniario también puede contener otros órganos, como el colon transverso.

El esófago corto como enfermedad independiente es poco frecuente. Se trata de una anomalía del desarrollo y actualmente muchos especialistas no la consideran una hernia de la abertura esofágica del diafragma.

Signos endoscópicos de hernia diafragmática

1. Reduciendo la distancia de los incisivos anteriores al cardias.
2. Abertura del cardias o cierre incompleto del mismo.
3. Prolapso de la mucosa gástrica hacia el esófago.
4. La presencia de una “segunda entrada” al estómago.
5. Presencia de cavidad herniaria.
6. Reflujo gastroesofágico del contenido gástrico.
7. Signos de esofagitis por reflujo y gastritis.

Disminución de la distancia entre los incisivos anteriores y el cardias. Normalmente, esta distancia es de 40 cm. La roseta del cardias suele estar cerrada, con la línea dentada (línea Z) a 2-3 cm por encima. En las hernias axiales del orificio esofágico del diafragma, la línea Z se determina en la sección torácica del esófago, por encima del orificio diafragmático. La distancia desde los incisivos hasta ella se acorta. Un esófago corto suele ser un error de diagnóstico. Es importante saber que solo se desplaza la línea dentada, mientras que el cardias permanece en su lugar. En las hernias, la roseta del cardias suele estar lateralizada.

Abertura del cardias o su cierre incompleto. También se observa en hernias axiales. Normalmente, el cardias está cerrado. La apertura del cardias en hernias de la abertura esofágica del diafragma se observa en el 10-80% de los casos. El esófago debe examinarse cuidadosamente a la entrada y, al acercarse al cardias, debe interrumpirse el suministro de aire; de lo contrario, se producirán errores. Al pasar el endoscopio a través del cardias, no hay resistencia, y normalmente la resistencia es insignificante.

El prolapso de la mucosa gástrica hacia el esófago es un signo endoscópico característico de la hernia axial. La típica protrusión en forma de cúpula de la mucosa gástrica por encima de la abertura diafragmática se detecta mejor mediante inspiración profunda. La mucosa gástrica es móvil, mientras que la esofágica es fija. Examine la entrada en calma, ya que al retirar el dispositivo se produce un reflejo nauseoso y el prolapso de la mucosa puede ser normal. La altura puede aumentar hasta 10 cm.

Presencia de una "segunda entrada" al estómago. Característica de la hernia paraesofágica. La primera entrada se encuentra en la zona de la mucosa gástrica, la segunda en la zona de la abertura esofágica del diafragma. Con la respiración profunda, las extremidades del diafragma convergen, lo que simplifica el diagnóstico.

La presencia de una cavidad herniaria es un signo característico de una hernia paraesofágica. Se detecta únicamente mediante el examen de la cavidad gástrica. Se localiza junto a la abertura del esófago.

En el lado izquierdo se observa claramente el reflujo gastroesofágico del contenido gástrico.

Dado que la función de bloqueo del cardias no se ve afectada en las hernias paraesofágicas, los dos últimos signos no son característicos de estas hernias y se observan principalmente en las hernias deslizantes.

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