Síndrome de apnea del sueño

Existen 12 signos clínicos principales del síndrome de apnea del sueño: ronquidos fuertes, actividad motora anormal durante el sueño, aumento de la somnolencia diurna, alucinaciones hipnagógicas, enuresis, cefaleas matutinas, hipertensión arterial, disminución de la libido, cambios de personalidad y disminución de la inteligencia. Para presumir la presencia de apnea del sueño, basta con la tríada: ronquidos fuertes durante el sueño, manifestaciones de insomnio con frecuentes despertares y somnolencia diurna.

Tres factores desempeñan un papel importante en el mantenimiento de una respiración normal: el funcionamiento estable de los mecanismos centrales de regulación respiratoria, la capacidad de las vías respiratorias superiores para conducir libremente el aire a los pulmones, y la contracción completa de los músculos intercostales y el diafragma para asegurar la respiración externa. Las alteraciones en cualquiera de los niveles mencionados pueden conducir al desarrollo de apnea patológica del sueño, considerada una afección potencialmente peligrosa con posible desenlace fatal. Los cambios en la naturaleza de la respiración durante el sueño se deben a la interrupción del control voluntario, la disminución del volumen de los movimientos torácicos en decúbito prono, el aumento de la presión abdominal sobre el diafragma, la disminución del tono muscular de los músculos faríngeos y la retracción de la lengua. La respiración irregular durante el sueño también se observa en personas sanas. Para distinguir estos cambios fisiológicos de la apnea patológica del sueño, se ha propuesto un índice de apnea del sueño (el número de pausas respiratorias durante una hora de sueño, que normalmente no debería superar las 5). La duración de la apnea también es significativa, y en personas sanas no supera los 10 s. La frecuencia de la apnea es mayor en los hombres, aumenta con la edad y en el contexto de la toma de psicofármacos (benzodiazepinas, barbitúricos, etc.) y alcohol.

Los episodios de apnea pueden durar de 10 a 200 segundos y ocurren tan frecuentemente que en casos severos ocupan hasta el 60% del tiempo total del sueño.

El ronquido intenso (habitual) se observa en el 15,5% de la población general, y el ronquido intermitente en el 29,6%. Se ha establecido que el ronquido habitual, combinado con la apnea del sueño, es un factor de riesgo de enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular. Entre los pacientes con insomnio, la apnea del sueño se detecta en el 18,5% de los casos. La somnolencia diurna también es alta. Existen dos tipos principales de apnea del sueño: obstructiva y central.

• En la apnea obstructiva del sueño, el movimiento torácico se conserva, pero el flujo aéreo oronasal es nulo. El estrechamiento anatómico de las vías respiratorias superiores con su oclusión son los principales factores que conducen a la apnea obstructiva del sueño. La apnea obstructiva se ve favorecida por la obesidad, un cuello corto y grueso, operaciones en las vías respiratorias superiores, rinitis vasomotora crónica, curvatura del tabique nasal, lengua desproporcionadamente grande, cara de pájaro, sinusitis crónica e hipertrofia amigdalar. La combinación de estos factores es fundamental.
• La apnea central del sueño se caracteriza por la ausencia de movimientos respiratorios y flujo aéreo oronasal. Este grupo incluye enfermedades que alteran los mecanismos centrales de regulación respiratoria. Estas incluyen lesiones orgánicas del tronco encefálico, enfermedades psicógenas con síndrome de hiperventilación grave, insuficiencia muscular respiratoria periférica en el síndrome de Guillain-Barré (SGB), miastenia y miopatía. Tradicionalmente, este grupo incluye el síndrome de hipoventilación alveolar primaria (síndrome de la maldición de Ondina), causado por insuficiencia respiratoria primaria, que se manifiesta durante el sueño, es decir, con la pérdida del control voluntario de la respiración, lo que conduce a la aparición de respiración periódica e hipercapnia. La enfermedad suele observarse en niños; la cianosis cutánea es típica en ausencia de patología cardíaca o pulmonar. El pronóstico es desfavorable y la mayoría de los niños fallecen por neumonía o cardiopatía pulmonar.

En los hombres, las formas patológicas de apnea del sueño se detectan con una frecuencia significativamente mayor, lo que se debe a una posición más elevada del diafragma, la prevalencia de la respiración abdominal, una mayor tendencia al abuso de alcohol, las características estructurales de la orofaringe y la laringe, y la acción de los andrógenos (aumento del apetito, aumento de peso, acumulación de sodio en el organismo). En las mujeres, este síndrome suele desarrollarse durante la menopausia.

La somnolencia diurna se observa en el 80% de los pacientes con apnea del sueño. La combinación de somnolencia diurna, obesidad y cardiopatía pulmonar se consideraba anteriormente "síndrome de Pickwick". Las alteraciones de la vigilia se explican por alteraciones del sueño nocturno, su fragmentación y una marcada reducción de sus fases principales.

La apnea del sueño en niños puede provocar retrasos en el desarrollo, disminución del rendimiento académico y enuresis nocturna. Los adultos con apnea del sueño pueden presentar dificultad para despertarse por la mañana, síndrome de intoxicación por sueño, disminución de la actividad mental y motora, y problemas sexuales, lo que en conjunto provoca inadaptación social. La hipertensión arterial se observa en el 30% de los pacientes con apnea del sueño. Durante el período de apnea, se observa un aumento significativo de la presión sistólica y diastólica. Se ha sugerido que la muerte súbita en recién nacidos y ancianos durante el sueño podría estar asociada con la apnea del sueño.

El diagnóstico de la apnea del sueño se basa en el análisis de las principales manifestaciones clínicas y en los resultados de un estudio polisomnográfico durante el sueño.

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Tratamiento del síndrome de apnea del sueño

Entre los éxitos indudables de la somnología se encuentra el método de tratamiento de pacientes con apnea obstructiva, propuesto por CE Sullivan: un método de presión positiva prolongada de aire, aplicado con un dispositivo especial durante el sueño. La esencia del método reside en que, durante el sueño nocturno, el aire para respirar se suministra a las vías respiratorias nasales del paciente bajo una presión positiva determinada. La efectividad del método alcanza el 92% y su uso se ve limitado únicamente por las dificultades asociadas con la necesidad de usar constantemente el dispositivo durante el sueño. En algunos casos, los métodos quirúrgicos de tratamiento dirigidos a expandir el espacio faríngeo son eficaces. En algunos casos, diversos dispositivos para sujetar y posicionar la lengua, la mandíbula inferior y el paladar blando son eficaces (deben seleccionarse individualmente). El tratamiento farmacológico (teofilina, progesterona, etc.) no tiene un efecto positivo duradero. Cabe destacar que el síndrome de apnea obstructiva del sueño no es una unidad nosológica independiente, sino una de las manifestaciones de una amplia gama de enfermedades. Por lo tanto, es necesario influir en los factores etiológicos en cada caso específico. Por ejemplo, una reducción del 20% del peso corporal en pacientes obesos puede conducir a una disminución de 4 veces en la frecuencia de apnea por hora de sueño.

Cabe señalar que si el diagnóstico y el tratamiento adecuados del síndrome de apnea del sueño no son posibles, es importante no recetar medicamentos que empeoren su evolución (benzodiazepinas, barbitúricos, relajantes musculares).