Apnea del sueño

La apnea nocturna es un paro respiratorio que se produce periódicamente en un sueño que dura más de 10 segundos en combinación con ronquidos fuertes constantes y despertares frecuentes, acompañados de somnolencia diurna pronunciada.

La apnea nocturna se divide por origen en central, obstructiva, mixta.

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¿Qué causa la apnea del sueño?

Apnea nocturna central

La forma central de la apnea nocturna se caracteriza por la ausencia de movimientos respiratorios y el flujo de aire a través de la nasofaringe. Este grupo incluye enfermedades en las que la apnea del sueño es el resultado de deficiencias centrales mecanismos respiratorios de regulación: isquémica, inflamatoria, alcohólico, atrófica, daño cerebral de drogas, lesiones orgánicas del tronco cerebral y la fosa posterior; daño cerebral en la enfermedad de Alzheimer; parkinsonismo postansefálico. El mismo grupo incluye un raro síndrome de hipoventilación alveolar primaria ("Síndrome de la maldición de Undine") debido a la insuficiencia primaria del centro respiratorio. La apnea nocturna central del sueño generalmente se observa en niños que, desde el nacimiento, son cianóticos si no hay patología cardíaca o pulmonar. Los niños con esta enfermedad función de los quimiorreceptores centrales disminuyó, y en la médula y en el centro respiratorio redujeron el número de fibras nerviosas. El síndrome de apnea del sueño central es aproximadamente el 10% de todos los casos de apnea.

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Apnea obstructiva nocturna

En la apnea obstructiva nocturna, el flujo de aire se detiene periódicamente, mientras que las excursiones respiratorias de la pared abdominal anterior y el tórax se conservan.

Las principales causas de la apnea obstructiva del sueño son las siguientes:

• violación de la permeabilidad de la vía aérea superior debido al colapso de la garganta debido a la reducción de la garganta tono muscular - dilatadores garganta, lengua secuestrador, faringe. Como regla, esto se observa en personas con orofaringe estrechada inicialmente. La obstrucción se produce a nivel de la lengua, ya que en esta parte de la faringe lumen que no está soportada por formaciones de hueso y cartílago, y sólo los músculos mejor-dilatadores de tono de la faringe, principalmente músculos del mentón-lingual, lo que impide la lengua a la parte posterior de la garganta. Durante el sueño, se produce una disminución en el tono de los músculos de la lengua y la orofaringe, que causa la obstrucción de las vías respiratorias.

Se supone que existe un defecto en el control del tono de los músculos faríngeos por estructuras especializadas del tronco encefálico.

También se especula que la reducción en el tono de los músculos de la faringe durante el sueño hace que el desarrollo de la apnea obstructiva del sueño, sólo si existe un estrechamiento de las vías aéreas superiores (causa el estrechamiento enumeran a continuación). Este punto de vista se basa en el hecho de que se observa la disminución en el tono de los músculos de la faringe durante el sueño en individuos perfectamente sanos (es decir, en condiciones fisiológicas), y la apnea obstructiva del sueño se produce después de todo, entonces, si hay un estrechamiento de la luz de las vías respiratorias;

• anomalías del desarrollo (micrognatia - tamaño pequeño de la mandíbula inferior, retrognatia, macroglosia, posición incorrecta del hueso hioides, etc.), lo que lleva a una disminución en el diámetro de las vías respiratorias;
• proliferación de tejido linfoide faríngeo (adenoides, hipertrofia amigdalina, enfermedades linfoproliferativas);
• tumores y quistes en la faringe;
• cambios inflamatorios edematosos en los tejidos blandos del cuello; hiperplasia pronunciada de la capa submucosa del tracto respiratorio superior.

Factores predisponentes importantes para la apnea obstructiva del sueño son la obesidad, la enfermedad pulmonar crónica obstrukgavnye, cifoescoliosis, acromegalia (cuando se observa macroglosia), tomando tranquilizantes, abuso de alcohol, edad mayor de 50 años, antecedentes familiares.

Apnea mixta del sueño

El síndrome de apnea del sueño mixta se desarrolla cuando las causas de ambos grupos se combinan. En su mayor parte, los mecanismos centrales de regulación se violan en todos los tipos de apnea del sueño.

La patogénesis de la apnea nocturna del sueño

La patogénesis de los principales trastornos que ocurren durante la apnea nocturna del sueño se debe principalmente a la hipoxemia y la fragmentación del sueño.

El episodio de apnea que dura más de 10 segundos causa el desarrollo de hipoxemia. Con la apnea más prolongada, la hipoxemia es mucho más pronunciada y también se desarrolla hipercapnia. Al alcanzar una determinada transición hipoxemia e hipercapnia umbral se produce desde una superficie de sueño profundo, en una etapa en la que el aumento del tono muscular de la faringe y la boca, faringe y se recuperaron permeabilidad que se acompaña de fuerte ronquido. La ventilación de los pulmones y el intercambio de gases se normalizan, nuevamente la fase de sueño profundo comienza hasta que se produce el siguiente episodio de apnea y obstrucción. De acuerdo con AM Wein et al. (1998), la duración media de los períodos de apnea es de 40 s, pero incluso puede llegar a 200, periodos de apnea pueden ocurrir con tanta frecuencia que en los casos graves representan el 60% del tiempo de sueño nocturno. Por lo tanto, la apnea nocturna, que a menudo ocurre y dura mucho tiempo, altera el sueño, reduce la duración de la superficie y las fases profundas. Esto tiene una gran importancia fisiopatológica. Durante REM-fase (fase de movimiento rápido del ojo - movimiento de los ojos rápidos) se produce el procesamiento y la asimilación de la información obtenida durante el período de vigilia, y durante la energía sueño profundo procesos de recuperación se produce en el cerebro. La violación de la duración de las fases del sueño conduce a una disminución en la memoria, la inteligencia. Episodios frecuentes de plomo apnea a la hipoxemia, que se acompaña por un espasmo de los vasos sanguíneos en el sistema de la circulación pulmonar, un aumento en la presión arterial pulmonar, conduce a la formación de enfermedades del corazón pulmonar, hipertensión arterial en un círculo grande, contribuye al desarrollo de arritmias cardiacas, la muerte súbita.

En el síndrome de la apnea del sueño, el estado funcional del sistema endocrino experimenta grandes cambios. Se ha establecido una disminución en la secreción de somatotropina (Grunstein et al., 1989), lo que contribuye a un aumento en el peso corporal de los pacientes debido a una disminución en el efecto lipolítico de la hormona del crecimiento. Junto con esto, hay un aumento en la secreción nocturna de catecolaminas (Tashiro et al., 1989), atriopéptido. Ehlenz et al. (1991) encontraron un aumento en la producción de endotelina, un potente factor vasoconstrictor en pacientes con síndrome de apnea del sueño. Estos cambios contribuyen al desarrollo de la hipertensión.

En pacientes con síndrome de apnea del sueño, la secreción de testosterona se reduce significativamente, lo que provoca el desarrollo de la debilidad sexual en los hombres.

Síntomas de la apnea nocturna

Los pacientes que padecen apnea nocturna presentan síntomas muy característicos que hacen que sea fácil sospechar de esta enfermedad:

• falta de una sensación de vivacidad después del sueño, una sensación de fatiga matutina y debilidad después de despertarse;
• fatiga constante y somnolencia durante todo el día;
• aumento de la inclinación a quedarse dormido durante un descanso en el trabajo, mientras conduce un automóvil (los pacientes que sufren de apnea nocturna tienen 2-3 veces más probabilidades de sufrir accidentes automovilísticos que otros conductores);
• dolores de cabeza matutinos y recaídas durante el día, dolor en el cuello, cuello;
• aumento de la irritabilidad, labilidad emocional, disminución de la memoria;
• sensaciones desagradables en las piernas de naturaleza indeterminada, a veces percibidas como una sensación de dolor en los músculos, huesos, especialmente en la noche (síndrome de piernas inquietas);
• disminución del deseo sexual, debilidad sexual;
• quejas típicas "noche" - ronquidos fuertes, aumento de la actividad motora durante el sueño, rechinar los dientes (bruxismo), hablando en su sueño, el sueño por la noche con frecuentes episodios de despertares, algunos pacientes pueden ser enuresis nocturna (mojar la cama). Cabe señalar que el ronquido es - uno de los principales síntomas de la carótida apnea obstrukgivnyh - ronquido es diferente de la banal a su frecuencia, así como el inicio, después de períodos de fuertes ronquidos fases sin sonido de apnea.

En un estudio objetivo de pacientes, se puede detectar hipertensión arterial (en 50% de los pacientes según Fletcher, 1985), su génesis no es completamente conocida. Se espera que la reducción de la tensión de oxígeno en los tejidos y órganos estimula los quimiorreceptores de arterial y vasos sanguíneos venosos, causando un fortalecimiento de los efectos excitatorios aferentes en las neuronas autonómicas centrales, lo que mejora el efecto de vasoconstrictores nervios simpáticos en las arterias y arteriolas (PA Zelveyan et al., 1997 ) AP Zilber (1994) enfatiza la importancia de aumentar la presión intracraneal en pacientes con síndrome de apnea del sueño en el desarrollo de hipertensión arterial. La hipersecreción nocturna de catecolaminas y un aumento en la producción de endotelina, que tienen un efecto vasoconstrictivo, también juegan un papel. Es también un impacto negativo sobre el estado del aparato yuxtaglomerular hipoxemia de los riñones en pacientes con apnea del sueño.

La progresión de la apnea nocturna a menudo se acompaña de alteraciones del ritmo cardíaco. De acuerdo con los datos del coautor de Ribieri. (1987), existen los siguientes tipos de arritmias y trastornos de la conducción:

• arritmia sinusal: en el 78-100% de los pacientes (muchos investigadores consideran la arritmia sinusal como un parámetro de detección en el diagnóstico del síndrome de apnea del sueño);
• bradicardia sinusal con una frecuencia cardíaca de 30-40 por minuto, en 10-40% de los pacientes;
• bloqueo sinoauricular y auriculoventricular - en 10-36% de los pacientes

La taquicardia, la extrasístole ventricular y supraventricular durante los episodios de apnea nocturna son más frecuentes en pacientes de edad avanzada que padecen, por lo general, enfermedades del sistema cardiovascular. Muchos pacientes con apnea nocturna desarrollan infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y describen la posibilidad de muerte súbita. La apnea nocturna reduce la esperanza de vida de los pacientes.

Con el desarrollo de la hipertensión pulmonar en la auscultación del corazón, se escucha el acento del tono II en la arteria pulmonar.

La mayoría de los pacientes con apnea nocturna del sueño tienen sobrepeso, a menudo más del 120% del ideal. En algunos pacientes con obesidad y síndrome de apnea del sueño, se puede identificar el síndrome de Pickwick, con la definición, por regla general, de la forma obstructiva del síndrome. Rapaport et al. (1986) citan los siguientes criterios diagnósticos para el síndrome de Pickwick:

• día hipoxemia e hipercapnia;
• hipertensión arterial;
• policitemia;
• corazón pulmonar;
• obesidad hipotalámica.

En las personas obesas, una de las causas de la apnea obstructiva del sueño es el estrechamiento de las vías respiratorias debido a la deposición de "almohadillas de grasa". El aumento en el tamaño del cuello en hombres y mujeres es un factor de riesgo significativo para el desarrollo del síndrome de apnea del sueño. Según Davies y Stradling (1990), los hombres con una circunferencia del cuello de 43 cm y más, y las mujeres de 40 cm o más tienen el mayor riesgo de desarrollar apnea del sueño.

Diagnóstico de apnea nocturna del sueño

Para el diagnóstico clínico de la apnea nocturna, se recomienda utilizar el método de VI Rovinsky. Se basa en el contacto con los familiares del paciente y su participación en la determinación de si la apnea del sueño: un miembro de la paciente por la noche la familia con la ayuda de las horas regulares con una segunda mano determina la duración de los episodios de apnea del sueño y contando índice de apnea - el número de episodios de apnea por 1 hora de sueño.

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Síntomas de la apnea obstructiva nocturna del sueño

• ruidoso ronquido de la noche
• períodos de intercepción de la respiración o "obturador" respiratorio durante el sueño
• marcada somnolencia diurna excesiva (especialmente en personas que conducen un vehículo)
• Accidentes en el trabajo o accidentes viales causados por somnolencia diurna o fatiga diurna
• cambios individuales en el carácter del paciente en el fondo de fatiga o fatiga diurna

Marcadores de apnea nocturna obstructiva del sueño

• un aumento en el peso corporal, en particular un significativo (> 120% del peso corporal ideal)
• circunferencia del cuello (tamaño del collar):
  • hombres> 43 cm
  • mujeres> 40 cm
• hipertensión arterial sistémica
• estrechamiento nasofaríngeo
• hipertensión pulmonar (marcador raro)
• corazón pulmonar (marcador raro)

Normalmente, detener la respiración en un sueño también se puede observar en personas sanas, principalmente durante la fase REM, pero su duración no excede los 10 s, con la frecuencia de episodios de apnea no más de 5 por hora (apnea fisiológica).

Patognomónicos de la apnea del sueño se considera un estado donde apnea dura más de 10 segundos se produce al menos 30 veces durante las 7 horas de sueño o el índice de apnea del sueño mayor que 5, o el índice de dificultad respiratoria (número de apneas e hipopneas por hora de sueño 1) mayor que 10.

British Neumología Sociedad recomienda diagnosticar "apnea del sueño", si durante el sueño al menos 15 veces dentro de 1 hora de la desaturación de oxígeno es más de 4% en presencia del paciente, mientras que la saturación de oxígeno despierto más del 90% (desaturación de oxígeno - La caída de grado de saturación de oxígeno en sangre debido a la apnea).

Datos de laboratorio

1. Pruebas generales de sangre y orina, generalmente sin cambios significativos. En personas con síndrome de Pickwick, así como con hipoxemia significativa, puede producirse eritrocitosis sintomática.
2. Investigación de la composición gaseosa de la sangre: disminución de la presión parcial del oxígeno y aumento del dióxido de carbono.

La investigación instrumental

1. ECG: la posición vertical del eje eléctrico del corazón es posible (principalmente en individuos que tienen un exceso de peso corporal o enfisema pulmonar) y cambios difusos en la forma de una disminución de la amplitud de la onda T en muchas derivaciones. En formas graves de síndrome de apnea del sueño: diversas violaciones de la frecuencia cardíaca.
2. Spirography: una disminución en la capacidad vital (un síntoma no permanente), se observa principalmente en pacientes con obesidad, síndrome de Pickwick, enfisema.
3. Examen de rayos X de los pulmones: no se observan cambios específicos, se puede observar enfisema pulmonar, domo de domo de diafragma bajo.
4. La investigación polisomnográfica (realizada en laboratorios de investigación especializados) revela una violación de las fases del sueño y su duración.

El programa de examen para la apnea nocturna del sueño

1. Análisis de sangre generales, análisis de orina.
2. ECG.
3. Spirography.
4. Investigación de la composición del gas de la sangre.
5. Consulta de un neurólogo y otorrinolaringólogo.
6. Examen de rayos X de los pulmones
7. Contando el número de episodios de apnea dentro de 1 hora de sueño nocturno y la duración de la apnea (definición de índice de apnea).
8. Un estudio de un paciente en un laboratorio especializado de investigación del sueño es un estudio polisomnográfico clásico que incluye el estudio de las fases del sueño y su duración, el control de la respiración, el ECG, el encefalograma y la composición gaseosa de la sangre. También se usa electrooculografía, se registra el flujo de aire cerca de la boca y la nariz con un termistor, se determinan las excursiones del tórax y la pared abdominal anterior durante la respiración. Al mismo tiempo, se investigan la tensión en la sangre de oxígeno y dióxido de carbono y la saturación de la hemoglobina de la sangre.
9. Controle el control del ritmo cardíaco y la conducción y la presión arterial.