Síndrome de descomposición tumoral rápida

El síndrome de lisis tumoral rápida (RTLS), o síndrome de lisis tumoral (TLS), ocurre cuando una gran masa de células tumorales muere rápidamente.

Causas del síndrome de lisis tumoral rápida

Con mayor frecuencia, la SBRO se observa al comienzo de la terapia citostática en pacientes:

• con leucemia linfoblástica aguda y crónica y linfomas (linfoma de Burkitt),
• en otros tumores sensibles al tratamiento quimioterapéutico, bioterapéutico y radioterápico,
• A veces, el síndrome de lisis tumoral rápida se desarrolla espontáneamente, incluso antes del inicio del tratamiento antitumoral (linfoma de Burkitt).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

El mecanismo de desarrollo del síndrome de lisis tumoral

Los trastornos metabólicos graves se producen debido a la destrucción de la membrana celular de las células tumorales y a la entrada de electrolitos intracelulares (potasio, fosfatos) y productos metabólicos (en particular, metabolismo de las purinas - ácido úrico) en el lecho microcirculatorio a un ritmo significativamente superior a su aclaramiento plasmático.

Síntomas del síndrome de lisis tumoral rápida

Los síntomas de SBRO varían:

• Convulsiones tónicas breves y somnolencia causadas por hiperfosfatemia e hipocalcemia secundaria.
• Arritmias "subclínicas".
• La IRA se asocia con hiperuricemia (nefropatía por ácido úrico o urato) y/o hiperfosfatemia (nefropatía por fosfato). En ambos casos, los túbulos renales se ven afectados principalmente. El riesgo de desarrollar IRA aumenta en pacientes con disfunción renal previa (quimioterapia nefrotóxica, IRC de cualquier etiología) y/o acidosis metabólica y deshidratación no corregidas antes del inicio de la quimioterapia.
• Insuficiencia respiratoria grave.
• Paro cardíaco debido a arritmia fatal o hipercalemia.

Tratamiento del síndrome de lisis tumoral rápida

El tratamiento de la SBRO consiste en una hidratación vigorosa y la corrección de los trastornos electrolíticos, para lo cual se utilizan hidróxido de aluminio, diuréticos, HF y otros métodos de tratamiento.

• El hidróxido de aluminio se utiliza internamente para unir fosfatos.
• El tratamiento conservador de la hipercalemia consiste en mantener una diuresis elevada, hidratación y corrección de la acidosis no gaseosa.
• La corrección de la hipocalcemia (secundaria a hiperfosfatemia) se realiza solo cuando aparecen sus síntomas y con extrema precaución. Esto se debe al alto riesgo de formación de fosfato de calcio insoluble y calcificación de los tejidos blandos con un producto calcio-fosfato superior a 4,25 ^mmol² / ^l².
• La terapia de reemplazo renal (TRR) permite una corrección eficaz y relativamente rápida de los trastornos metabólicos mediante la prescripción de dializado estándar y sustitutos. El objetivo de la TRR es eliminar los fosfatos y el ácido úrico. El procedimiento requiere un filtro y una duración adecuados. Las indicaciones absolutas para la TRR de emergencia (o TRR) incluyen hiperuricemia (nivel de ácido úrico superior a 10 mg/dl), hiperpotasemia (potasio sérico superior a 6,5 mmol/l), hiperfosfatemia e insuficiencia renal grave. La IRA debida a nefropatía por uratos es reversible con la TRR.

¿Cómo prevenir el síndrome de lisis tumoral rápida?

La prevención del síndrome de lisis tumoral rápida está bien desarrollada y no requiere mucho trabajo. Su objetivo es prevenir la insuficiencia renal (reducción de la producción de ácido úrico, unión no renal de fosfato) y aumentar la excreción renal de potasio, fosfatos y uratos. Las medidas preventivas son necesarias para pacientes con una gran masa de tejido tumoral y citólisis rápida prevista. Los marcadores bioquímicos plasmáticos de citólisis rápida (potasio, fosfatos, calcio, ácido úrico, lactato deshidrogenasa) en pacientes con alto riesgo de desarrollar SRT deben estudiarse preferiblemente 2-3 veces al día durante al menos 2 días después del inicio de la terapia citostática. Para la prevención del síndrome de lisis tumoral rápida, está indicada la administración intravenosa de soluciones isotónicas y carbonato de sodio, la ingesta de diuréticos, alopurinol y rasburicasa.

La hidratación con líquidos isotónicos o hipotónicos (solución de cloruro sódico al 0,9 %, solución de Ringer) en un volumen diario de 3000 ml/m² ⁽ 200-250 ml/h) comienza varias horas antes de la administración de citostáticos. Generalmente, en respuesta a la carga hidrosalina, la diuresis aumenta y, después de 2-4 horas, la velocidad de diuresis se iguala a la velocidad de infusión.

En caso de retención grave de líquidos se utilizan dosis bajas de diuréticos de asa (furosemida) o acetazolamida (diacarb) a una dosis de 5 mg/kg por día.

El desarrollo de nefropatía por uratos puede prevenirse manteniendo una reacción urinaria alcalina (pH > 7) con bicarbonato de sodio intravenoso (generalmente a una dosis de 100-150 mEq por litro de solución para infusión). Sin embargo, una reacción urinaria alcalina promueve la formación de una sal insoluble (fosfato de calcio) en los túbulos, por lo que, tras el inicio de la quimioterapia, la administración de bicarbonato de sodio debe limitarse a casos de acidosis no gaseosa descompensada.

El alopurinol inhibe la enzima xantina oxidasa y previene la conversión de xantina en ácido úrico. El fármaco se prescribe antes del inicio del tratamiento citostático (si es posible, 1 o 2 días antes) y debe continuarse el tratamiento con alopurinol después de la quimioterapia hasta que se normalice el nivel de ácido úrico (500 mg/m² ^al día 1 o 2 días antes y durante los 3 primeros días de quimioterapia, y 200 mg/m² ^al día en los días posteriores). En casos raros (con insuficiencia renal), el uso de alopurinol se complica por el desarrollo de hiperxantinuria y nefropatía xantínica. La xantina es tres veces menos soluble que el ácido úrico y precipita incluso con una reacción urinaria alcalina.

Un nuevo fármaco, la rasburicasa (uricasa recombinante modificada), se considera prometedor para la prevención de la nefropatía por uratos en el síndrome de Tourette. Su administración intravenosa acelera el metabolismo del ácido úrico a alantoína, mucho más soluble, que se excreta en la orina. Se cree que la rasburicasa promueve la disolución de los cristales de ácido úrico y la resolución de la insuficiencia renal ya desarrollada en el síndrome de Tourette; los resultados de los estudios pertinentes aún no se han publicado.