Síndrome de Tholos-Hunt

Síndrome de la fisura orbitaria superior, oftalmoplejía patológica: todo esto no es más que el síndrome de Tholos Hunt, que es una lesión de estructuras en la fisura orbitaria superior. El proceso generalmente involucra los vasos orbitarios (arteriales y venosos), las fibras nerviosas (nervios oculomotor, troclear, abducente, así como la primera rama del nervio trigémino) y el seno cavernoso cercano. La enfermedad se puede clasificar como una patología relativamente rara y bastante difícil de diagnosticar. [1]

Epidemiología

El síndrome de Tholos Hunt se describió no hace mucho: hace unos 70 años. Esto fue realizado por el médico español en neurología E. Tolos. Varios años más tarde, el trabajo fue complementado por un inglés, Doctor en Oftalmología W. Hunt. Los nombres de los médicos investigadores se convirtieron en la base del nombre del síndrome.

El síndrome de Tholos Hunt se encuentra con igual frecuencia tanto en hombres como en mujeres. La patología suele ser unilateral y se observa con la misma frecuencia en el lado izquierdo o derecho. El síndrome bilateral es posible, pero ocurre solo en casos aislados.

La edad media de los enfermos es de 50 años. En general, el síndrome de Tholos Hunt se puede registrar a la edad de 15 a 85 años. La mayoría de los pacientes pertenecen a la categoría de edad avanzada: el desarrollo de la enfermedad se ve facilitado por múltiples trastornos cardiovasculares, así como por cambios en los tejidos relacionados con la edad.

El síntoma más común de la enfermedad es la manifestación de un ataque de migraña clásico: una persona tiene un dolor de cabeza repentino y punzante en un lado, "disparado" o "torcido", con irradiación en la órbita. Dado que la sintomatología específica típica del síndrome de Tholos Hunt está ausente, la patología a menudo se denomina "camaleón neurológico": el diagnóstico es complejo y requiere diferenciación de muchas otras enfermedades.

Los pacientes con síndrome de Tholos Hunt se encuentran periódicamente en diferentes países del mundo, sin características territoriales o estacionales. La tasa de incidencia es de 0,3 a 1,5 casos por millón de habitantes. [2]

Causas síndrome de Tholos-Hunt

En el curso de la identificación de las causas del desarrollo del síndrome de Tholos Hunt, los científicos descubrieron los siguientes hechos:

• en la mayoría de los casos, la enfermedad fue provocada por una inflamación inmunitaria de la pared externa del seno cavernoso;
• en algunos casos, las causas fueron malformaciones vasculares, procesos tumorales en el cerebro (formas primarias y secundarias), paquimeningitis craneal localizada, miositis orbitaria, periarteritis nodosa y formación de trombos en el seno cavernoso;
• En aproximadamente el 30% de los pacientes, no es posible establecer la causa del trastorno, por lo que se realizó el diagnóstico de síndrome de Tholos Hunt idiopático.

Consideremos estas supuestas razones con más detalle.

• El desarrollo autoinmune del síndrome se asocia tanto con hipotermia como con patologías infecciosas recientes y con tensiones profundas. La forma autoinmune de la enfermedad se caracteriza por: inicio agudo, curso recurrente, alta eficacia de la terapia con glucocorticosteroides. Esta forma de la enfermedad es más común en los hombres.
• Las malformaciones vasculares ocurren a menudo en la hipertensión arterial descompensada. Más a menudo las mujeres están enfermas. La enfermedad comienza de forma aguda, el dolor es moderado, prácticamente sin manifestaciones de exoftalmos y quemosis.
• Entre los procesos tumorales que pueden conducir al desarrollo del síndrome de Tholos Hunt, los tumores cerebrales primarios, los tumores metastásicos con focos primarios en los pulmones, bronquios, próstata o metástasis de melanoma cutáneo fueron más comunes.
• La paquimeningitis craneal localizada provoca un inicio agudo del síndrome en ausencia de signos cerebrales y meníngeos, sin exoftalmos. El diagnóstico se confirma morfológicamente mediante biopsia.
• La miositis orbitaria produce un inicio subagudo, con dolor intenso y exoftalmos, quemosis pronunciada y visión doble.
• La trombosis del seno cavernoso provoca el desarrollo de oftalmoplejía total. El diagnóstico se confirma mediante resonancia magnética.
• La periarteritis nudosa puede provocar el desarrollo del síndrome de Tholos Hunt unos meses después del inicio de la enfermedad.

El mecanismo autoinmune en la mayoría de los casos subyace a la formación de patología, lo que ha sido probado por muchos expertos. Los siguientes factores, en particular, indican un carácter autoinmune:

• curso recurrente;
• trastornos disinmunes;
• disociación de células proteínicas en el líquido cefalorraquídeo y un mayor contenido de citocinas proinflamatorias en el líquido cefalorraquídeo y el suero. [3]

Factores de riesgo

Los científicos aún no han descubierto la causa exacta de la aparición del síndrome de Tholos Hunt. Pero lograron identificar ciertos factores que influyen en el desarrollo de dicha violación:

• Predisposición genética a enfermedades autoinmunes en general. Si uno de los miembros de la familia está enfermo o tiene un trastorno autoinmune, entonces otros familiares pueden tener patologías similares o de otro tipo con un mecanismo de desarrollo similar. Este factor sigue siendo una suposición que requiere investigación y evidencia adicionales.
• Factores ambientales, incluidos hábitos dietéticos, condiciones ambientales, calidad del agua, peligros industriales, etc.
• Situaciones severas de estrés, estrés frecuente y trastornos psicoemocionales, cambios hormonales poderosos (incluido el embarazo, la menopausia, etc.).
• Enfermedades infecciosas crónicas a largo plazo, que incluyen hepatitis, infección por herpesvirus, citomegalovirus, etc.
• Hipotermia, radiación, otros irritantes fuertes y factores dañinos.

Patogenesia

El mecanismo etiológico del desarrollo del síndrome de Tholos Hunt no se ha revelado por completo. La importancia decisiva se atribuye a las reacciones autoinmunes. Muchos científicos asumen que las infecciones virales y microbianas, las situaciones estresantes, la radiación solo actúan como un factor provocador. No hay pruebas sólidas de la relación entre la ingestión de patógenos y el desarrollo del síndrome de Tholos Hunt. Sin embargo, existen sospechas sobre la participación del citomegalovirus en el proceso autoinmune, que contribuye a la formación de granulomas. [4]

El esquema patogénico se debe a la aparición de un proceso inflamatorio granulomatoso local en la zona de la pared externa del seno cavernoso, parte infraclinoide o supraclinoide de la arteria carótida interna, que conduce a su estrechamiento. El trastorno de la defensa inmunitaria humoral y celular juega un papel importante. El lado humoral del síndrome está asociado con una mayor formación de anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos que actúan contra las enzimas proteinasa-3, mieloperoxidasa y una proteína de membrana específica capaz de unirse a endotoxinas. Presumiblemente, los anticuerpos citoplasmáticos estimulan los neutrófilos existentes, como resultado de lo cual atacan los órganos diana, en particular, el proceso inflamatorio se desarrolla en la pared externa del seno cavernoso.

Los cambios celulares también juegan un papel en el desarrollo del síndrome de Tholos Hunt. Esto se evidencia por el predominio de linfocitos T, macrófagos y células plasmáticas en granulomas.

Existe información sobre estructuras endoteliales altamente activas y citocinas antiinflamatorias, lo que indica una tendencia del proceso de la enfermedad a volverse crónico.

En casos aislados, se observaron cambios necróticos focales en el área de la pared externa del seno cavernoso.

Síntomas síndrome de Tholos-Hunt

La sintomatología característica del síndrome de Tholos Hunt aparece de forma abrupta e inesperada para el propio paciente. Los principales síntomas son:

• Dolor severo en el área de las órbitas, extremadamente desagradable, aburrido, que se extiende desde la región frontal hasta el borde de las cejas, los ojos y más allá de la cabeza.
• Duplicación en los ojos, que se encuentra después del inicio del dolor. Se vuelve extremadamente difícil para una persona concentrarse visualmente y considerar un objeto.
• Trastorno de la función motora del globo ocular, o la denominada oftalmoplejía, principalmente unilateral. Puede manifestarse en diversos grados, lo que depende de la gravedad del proceso patológico y de la extensión de la lesión.
• Edema conjuntival.
• Desplazamiento anterior del globo ocular (exoftalmos, ojos "saltones").
• Desviación del eje visual de un globo ocular hacia un lado, estrabismo, que es característico del daño nervioso unilateral.
• Deterioro general de la salud, ligero aumento de temperatura, debilidad, irritabilidad.

El cuadro clínico progresa gradualmente, los síntomas cambian y empeoran, pero pueden desaparecer tan abruptamente como aparecieron. Sin embargo, en ausencia de la terapia necesaria, el síndrome de Tholos Hunt vuelve a recordarse a sí mismo con una recaída.

Los síntomas neurológicos se deben a la localización del proceso de la enfermedad. El dolor aparece como resultado de la irritación de la primera rama del nervio trigémino, que pasa cerca del tronco del nervio motor ocular común, y se nota en la órbita, la frente, la sien y la base de la nariz. La intensidad del dolor es diferente: de moderada a severa.

Posibles síntomas atípicos, que se caracterizan por la ausencia de dolor. Esto se puede observar cuando la lesión se localiza antes de que el quinto par ingrese al seno cavernoso.

Los trastornos oculomotores suelen manifestarse como visión doble durante la mirada directa.

Si el proceso doloroso se localiza en la zona del vértice de la órbita, las manifestaciones neurológicas a menudo se encuentran en combinación con trastornos del analizador visual. Como resultado, aparece edema o atrofia de la cabeza del nervio óptico y a menudo se observa un escotoma central. Posible exoftalmos (abultamiento), quemosis (edema conjuntival), cuya aparición es causada por cambios infiltrativos en el tejido retrobulbar y dificultades con la salida venosa de la órbita.

Primeros signos

Dado que el síndrome de Tolos Hunt no ha sido suficientemente estudiado hasta la fecha, los científicos continúan aclarando los posibles mecanismos para el desarrollo de esta patología. Teniendo en cuenta los criterios delineados por la Sociedad Neurológica Internacional, el diagnóstico de síndrome de Tholos Hunt se justifica en presencia de granulomas de la pared externa del seno cavernoso, detectados durante una resonancia magnética del cerebro o biopsia.

La lista de signos que se aceptan como criterios de diagnóstico para el síndrome es la siguiente:

• Dolor de "punción" o "torsión" en la cuenca del ojo con el desarrollo subsiguiente de parálisis muscular (oftalmoplejía);
• lesiones combinadas de los nervios oculomotores, la primera rama del nervio trigémino y el plexo del nervio periarterial;
• un aumento del cuadro clínico durante varios días (o dentro de 1-2 semanas);
• la posibilidad de remisión espontánea (en algunos casos, con preservación residual de defectos);
• la probabilidad de una exacerbación repetida del síndrome, meses o años después;
• cuadro sistémico sin cambios, sin lesiones fuera del seno carotídeo;
• la presencia de un efecto positivo de la terapia con corticosteroides.

Hay otra lista de signos de diagnóstico similar propuesta en 2003. Según esta lista, el síndrome de Tholos Hunt se considera como resultado del crecimiento de tejido granulomatoso en el seno cavernoso, fisura orbitaria superior y cavidad orbitaria:

• uno o más episodios de ataque doloroso unilateral en la zona orbitaria, que pasan sin tratamiento durante un par de semanas;
• daño al nervio craneal (III, IV o VI) en forma de paresia, presencia de granulomas, confirmada por resonancia magnética o biopsia;
• la aparición de paresia simultáneamente con el síndrome de dolor o dentro de los 14 días posteriores;
• la desaparición de la paresia y el síndrome de dolor dentro de los 3 días posteriores al inicio de la terapia con corticosteroides.

Formas

Con el síndrome de Tolos Hunt, los lados izquierdo y derecho se ven afectados con aproximadamente la misma frecuencia, por lo que la patología se divide en lado izquierdo o derecho.

La enfermedad es principalmente unilateral. El daño bilateral se observó solo en casos extremadamente raros.

El cuadro clínico de la enfermedad puede desarrollarse a través de las siguientes etapas:

• aguda o subaguda, que ocurre después de una enfermedad infecciosa viral reciente, hipotermia, un fuerte aumento de la presión arterial, a veces sin razón aparente;
• crónica recurrente, con aumento gradual de los síntomas y exacerbaciones periódicas.

Además, el síndrome de Tholos Hunt puede ser:

• total, con daño a todos los nervios que atraviesan la fisura orbitaria superior;
• incompleto, con participación en el proceso patológico de los nervios de los pares VI, IV, III y ramas I del par V en varias combinaciones.

En relación al seno, se pueden distinguir las formas anterior, media y posterior del síndrome de Tholos Hunt.

Complicaciones y consecuencias

El síndrome de Tholos Hunt se presenta con dolor severo, que conlleva pérdida de sueño, alteraciones en la esfera emocional y mental. Las personas enfermas se vuelven irritables, emocionalmente inestables. Si no se lleva a cabo el tratamiento necesario, en este contexto, es posible la aparición de trastornos neuróticos: se desarrollan estados depresivos, neurastenia e hipocondría. La capacidad de trabajo disminuye significativamente, el paciente se retrae.

Un rasgo característico del síndrome de Tholos Hunt es un curso recurrente, que a menudo ocurre en enfermedades autoinmunes. La duración del período de remisión varía mucho: la duración máxima asintomática registrada fue de 11 años. Después del tratamiento, el riesgo de recaída se reduce significativamente. Si ocurren exacerbaciones, entonces difieren en un curso menos severo.

Diagnostico síndrome de Tholos-Hunt

A menudo, a los médicos les resulta difícil diagnosticar de inmediato el síndrome de Tholos Hunt, ya que los síntomas son muy similares a los de otras enfermedades más comunes. En la mayoría de los casos, se requiere una consulta adicional de varios especialistas limitados: un neuropatólogo, oftalmólogo, endocrinólogo, oncólogo, neurocirujano, etc.

En la primera etapa, deben excluirse las enfermedades malignas, aneurismas, meningitis, etc.

La mayoría de las veces, el síndrome de Tholos Hunt se determina mediante el método de exclusión: el paciente recibe una serie de pruebas que excluyen otras enfermedades más probables. Se requieren las siguientes pruebas:

• imagen detallada de sangre;
• estudio de la función hormonal de la glándula tiroides;
• estudio del nivel de proteína total en la sangre (para evaluar la calidad del metabolismo de las proteínas);
• análisis de líquido cefalorraquídeo.
• El diagnóstico instrumental implica la implementación de dichos procedimientos de diagnóstico:
• imágenes de resonancia magnética del cerebro y la región orbitaria, con y sin contraste;
• angiografía por resonancia magnética;
• angiografía por sustracción digital (angiografía por sustracción intravenosa);
• tomografía computarizada de cerebro y órbita con y sin contraste.

La resonancia magnética con gadolinio es el método de elección para evaluar el THS y puede demostrar un aumento y realce anormales del CS que pasa a través de la fisura orbitaria superior hacia el vértice de la órbita. Los hallazgos de resonancia magnética ponderados en T1 y en T2 informados son extremadamente variables e inespecíficos. La RM juega un papel fundamental en el diagnóstico y ayuda a descartar otras lesiones comunes relacionadas con el SC, evitando la necesidad de procedimientos invasivos de alto riesgo como la biopsia SC, única forma de obtener la confirmación histopatológica de esta enfermedad. [5]

Estos estudios ayudan a identificar rastros de procesos inflamatorios en el seno cavernoso, fisura orbitaria superior o ápice orbitario. Los rastros de inflamación en el área orbitaria en las imágenes transversales con ausencia de parálisis de pares craneales se consideran más benignos en términos de pronóstico.

A algunos pacientes con sospecha de síndrome de Tholos Hunt se les recomienda tomar una biopsia para excluir procesos oncológicos.

Diagnóstico diferencial

La práctica clínica indica que síntomas similares pueden estar presentes en muchas patologías somáticas y neurológicas:

• con procesos inflamatorios microbianos, virales y fúngicos que involucran las meninges o la pared externa del seno cavernoso;
• con procesos tumorales en el cerebro y la órbita, por ejemplo, con adenoma hipofisario, craneofaringioma, neurinoma, meningioma del ala del hueso esfenoides, con metástasis cerebrales u orbitarias;
• con malformaciones vasculares , en particular, con aneurismas venosoarteriales, fístulas carótido-cavernosas, etc., así como con disección de ramas de la arteria carótida interna;
• con trombosis, formaciones quísticas del seno cavernoso, linfoma;
• con sarcoidosis, miositis de la órbita (músculos oculares), granulomatosis de Wegener (granulomatosis con poliangeítis), oftalmigraña, algunas patologías sanguíneas.

El diagnóstico diferencial implica el estudio de la posibilidad del desarrollo de todas estas enfermedades, basado en los resultados de una encuesta, examen, laboratorio e estudios instrumentales.

Muy a menudo, el síndrome de Tholos Hunt debe distinguirse de tales patologías:

• bloqueo del seno cavernoso por un trombo;
• Síndrome de Rochon-Duvignot;
• síndrome del espacio retroesfenoidal (síndrome de Jacot);
• síndrome de Raeder paratrigeminal;
• polineuropatía craneal.

Tratamiento síndrome de Tholos-Hunt

El síndrome de Tholos Hunt responde bien al tratamiento con un ciclo inmunosupresor de agentes hormonales corticosteroides. Dichos medicamentos pueden suprimir la respuesta agresiva del sistema inmunológico y sus efectos dañinos en los tejidos corporales.

Con más frecuencia que otros medicamentos, se prescriben prednisolona, metilprednisolona, cortisona o medicamentos alternativos que han mostrado un efecto positivo en el tratamiento de patologías autoinmunes conocidas. Los beneficios de los esteroides parecen estar relacionados con el mecanismo antioxidante y / o la capacidad de dosis tan altas para reducir el edema y la posterior isquemia en el área afectada. [6]

Además de los corticosteroides, es apropiado el uso de analgésicos, anticonvulsivos. Se requieren preparaciones multivitamínicas completas.

Si sigue estrictamente todas las prescripciones y recomendaciones del médico tratante, los signos dolorosos del síndrome de Tolos Hunt se detienen rápidamente: los pacientes notan una mejora pronunciada en el bienestar alrededor del segundo o tercer día. En la inmensa mayoría de los casos, la capacidad para trabajar permanece. [7]

La dosis óptima y la frecuencia de toma de medicamentos hormonales están indicadas de forma individual. No existe un régimen de tratamiento generalmente aceptado, ya que es muy difícil organizar estudios controlados con placebo, lo que se asocia con la baja prevalencia del síndrome. La mayoría de las veces, se recomiendan dosis altas de corticosteroides, aunque ha habido casos de efectividad y dosis bastante pequeñas de medicamentos (por ejemplo, el uso de prednisolona en una cantidad de menos de 0,5 mg / kg por día). Hasta la fecha, la cantidad promedio de prednisolona utilizada en el síndrome de Tholos Hunt es de 1-2 mg / kg por día.

Régimen de tratamiento aproximado:

• Metilprednisolona (Solu-Medron 1000 como infusión intravenosa por goteo con 250 ml de solución isotónica de cloruro de sodio y Panangin (10.0) diariamente durante cinco días;
• Mildronato para la normalización del metabolismo celular, inyección de 500 mg por vía intravenosa al día durante 10 días;
• Neuromidina para mejorar la transmisión de impulsos a lo largo de las fibras neuromusculares, 20 mg por vía oral tres veces al día;
• Clonazepam para mejorar el efecto inhibidor sobre la transmisión de impulsos nerviosos y la estimulación de los receptores de benzodiazepinas, 2 mg por vía oral y / o Trileptal 150 mg por vía oral al acostarse.

Quizás el nombramiento de un curso prolongado de terapia con glucocorticosteroides con altas dosis de prednisolona. [8]

Prevención

No es posible prevenir de antemano la aparición del síndrome de Tholos Hunt. Esto se debe, al menos, al hecho de que aún no se han definido claramente los motivos de la violación. Si se encuentran signos dolorosos, en particular, dolores frecuentes en la región frontal y las cuencas de los ojos, visión doble y debilitamiento de los músculos oculares, debe comunicarse con el especialista adecuado lo antes posible y realizar un diagnóstico completo.

La prevención secundaria tiene como objetivo prevenir la recaída en pacientes con síndrome de Tholos Hunt ya diagnosticado. Los puntos importantes de acción preventiva son:

• consultas médicas periódicas, medidas de diagnóstico, supervisión de dispensarios de especialistas;
• cursos periódicos de terapia con corticosteroides;
• fortalecer y mantener un adecuado estado del sistema inmunológico.

Todos los pacientes deben tratar de evitar situaciones estresantes para tratar a tiempo cualquier proceso inflamatorio en el cuerpo.

Pronóstico

El pronóstico del síndrome de Tholos Hunt se considera favorable. Hay una buena respuesta al tratamiento con corticosteroides y la remisión espontánea es común, aunque algunos pacientes tienen efectos residuales en forma de función alterada de los músculos oculares dañados. En ausencia de un tratamiento adicional, la enfermedad se vuelve recurrente. En los pacientes tratados, las recaídas ocurren en aproximadamente el 35% de los casos. [9]

Una vez finalizado el curso terapéutico, generalmente se restablece la capacidad para trabajar. Sin embargo, esto se refiere a una enfermedad correctamente diagnosticada y no a otras patologías que se desarrollan bajo la "máscara" de un síndrome. [10]

La discapacidad se observa solo en casos raros. Solo con exacerbaciones frecuentes documentadas es posible asignar un tercer grupo de discapacidad. En casos difíciles, el paciente se traslada a un trabajo de parto ligero, que no se acompaña de estrés visual. Si el síndrome de Tholos Hunt es persistente y recurrente, entonces no se recomienda que la persona conduzca vehículos, lo que se debe a una función motora deficiente de los globos oculares y diplopía.