Sinovectomía articular

En ausencia de resultados del tratamiento conservador de ciertas enfermedades de las articulaciones, se realiza una operación para extirpar la parte dañada o toda la membrana sinovial que recubre la cápsula articular: sinovectomía.

La extracción de tejido anormal puede reducir los síntomas y retardar la destrucción del cartílago articular. [1]

Indicaciones

En cirugía ortopédica, la sinovectomía se usa cuando los síntomas de alteración de la membrana sinovial de la articulación, como dolor intenso y discapacidad que amenaza la movilidad limitada, no responden ni al tratamiento farmacológico ni a la fisioterapia durante al menos 10-12 meses. [2]

Y las principales indicaciones para la eliminación del tejido sinovial son la presencia de pacientes confirmados radiográficamente en pacientes:

• Artritis Reumatoide; [3]
• espondiloartropatías seronegativas , que incluyen artritis reactiva y psoriásica;
• artritis séptica ;
• monoartritis posinfecciosa o relacionada con un trauma;
• sinovitis  (incluso infecciosa);
• tumor sinovial - sinovitis vellonodular pigmentada (nodular-vellosa);
• hemartrosis recurrente (desarrollo de daño articular en pacientes con hemofilia); [4]
• forma crónica de bursitis aséptica.

La sinovectomía limitada, y en ocasiones total, se utiliza para las recaídas de la osteocondromatosis sinovial primaria (la formación de cuerpos osteocondrales en la membrana sinovial).

En cuanto a la sinovectomía para la artritis reumatoide, entonces, como señalaron expertos extranjeros, este procedimiento puede usarse para aliviar el dolor en caso de daño en la articulación de la rodilla o el codo (acompañado de sinovitis), siempre que haya una ligera destrucción de hueso o cartílago. Pero si el cartílago está severamente dañado y la destrucción de la articulación progresa rápidamente, la sinovectomía no ayudará. En tales casos, se requiere reemplazo de articulación ( artroplastia ).

Preparación

En el proceso de preparación para la sinovectomía, el cirujano examina el historial médico del paciente y las imágenes disponibles de la articulación afectada, realiza un examen físico y también prescribe exámenes instrumentales: radiografías, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética para confirmar la enfermedad existente, así como la visualización detallada de todas las estructuras óseas y del tejido conectivo de la articulación y los tejidos periarticulares en el momento de la cirugía.

Las pruebas de laboratorio de rutina antes de la cirugía incluyen un coagulograma, una prueba de coagulación de la sangre.

Técnica sinovectomía

La técnica de realización depende del método mediante el cual se realiza la sinovectomía, y la elección del método está determinada por la especificidad y el grado de daño articular y su localización.

Entonces, en las extremidades superiores (con mayor frecuencia con artritis), se realiza una sinovectomía de las articulaciones de la muñeca, el codo y el hombro; en las extremidades inferiores: sinovectomía del tobillo, la rodilla y la articulación de la cadera (especialmente el acetábulo).

Según las clínicas, la mayoría de los pacientes se someten a una sinovectomía de rodilla, seguida de una sinovectomía de codo.

La cirugía abierta (artrotomía) y la artroscópica son los dos métodos principales para extraer tejido sinovial, y ambos se realizan bajo anestesia general. [5]

En la cirugía abierta para extirpar la membrana sinovial, se hace una incisión sobre la articulación afectada, se expone y se diseca la bursa, y se raspa o extirpa la membrana sinovial inflamada o patológicamente alterada y se elimina el derrame. En casos de infección ósea, se desinfecta la articulación. Se aplican suturas a las incisiones y se coloca un vendaje en la parte superior de la articulación.

En la sinovectomía artroscópica, se realizan varias pequeñas incisiones percutáneas (portales) con trócares alrededor del perímetro articular, a través de las cuales se insertan un artroscopio (un tubo flexible equipado con una guía de luz y una cámara de video) e instrumentos quirúrgicos en miniatura. Antes de extraer la membrana sinovial, se inyecta una solución estéril en la cápsula articular a través de una cánula. El cirujano realiza todas las manipulaciones mirando la imagen ampliada obtenida de la cámara del artroscopio en el monitor. Al final del procedimiento, se retiran todos los dispositivos quirúrgicos y se aplica un vendaje a las incisiones. [6]

Los expertos notan ventajas tan obvias de la técnica artroscópica (especialmente para la sinovectomía de las articulaciones del hombro y la rodilla), como un traumatismo mínimo en los tejidos periarticulares, ausencia de trastornos de cinestesia, dolor posoperatorio menos pronunciado y recuperación más rápida de los pacientes. [7]

Aunque la artroscopia es menos invasiva que la cirugía abierta, la técnica es más complicada y el procedimiento lleva más tiempo.

Contraindicaciones

No se realiza sinovectomía:

• con osteoartritis y osteartritis;
• en la etapa aguda de inflamación articular de etiología infecciosa;
• en presencia de artritis reumatoide progresiva con alto grado de destrucción de la articulación determinado radiológicamente (hueso subcondral y / o cartílago articular);
• en casos de inestabilidad articular severa;
• con anquilosis.

También en la lista de contraindicaciones se encuentran la enfermedad coronaria grave, el embarazo y el período de lactancia.

Consecuencias después del procedimiento

Dado que con la sinovectomía estándar, la membrana sinovial de la articulación se regenera con el tiempo (debido a la formación de tejido conectivo durante la maduración de los fibroblastos), la consecuencia más común después del procedimiento es la recurrencia de la sinovitis o condromatosis e incluso su progresión. - con necesidad de reintervención. [8]

Según algunos informes, casi el 15-20% de los pacientes que se sometieron a una sinovectomía artroscópica de la articulación de la cadera tienen recurrencias de condromatosis sinovial durante los primeros dos o tres años después del procedimiento.

Complicaciones después del procedimiento

Las principales complicaciones después de la sinovectomía están asociadas con una reacción negativa a la anestesia, infección y el desarrollo de un proceso inflamatorio, daño a los vasos sanguíneos y sangrado, daño a los nervios, así como a las superficies de los huesos articulares. [9]

La experiencia clínica muestra que existe un alto riesgo de daño nervioso durante la sinovectomía del codo; con la sinovectomía abierta de la articulación del hombro, la coordinación de los músculos del hombro y la cintura escapular puede verse afectada; en algunos pacientes después de una sinovectomía de la articulación del tobillo debido a cicatrices y contractura, la movilidad de la extremidad en el tobillo se reduce significativamente.

Al mismo tiempo, la sinovectomía abierta a menudo artroscópica conduce a la rigidez posoperatoria de la articulación y una disminución en el rango de su movimiento.

Cuidado después del procedimiento

El cuidado postoperatorio y la rehabilitación posterior se llevan a cabo de acuerdo con las instrucciones y recomendaciones del cirujano operativo. En particular, respecto a las limitaciones del movimiento articular (girar, enderezar-flexionar, etc.) y la posición óptima de la extremidad: la articulación del codo se mantiene en un estado flexionado (utilizando una ortesis), después de la cirugía en la articulación de la rodilla, su La inmovilización se proporciona con un yeso removible y la pierna debe mantenerse ligeramente doblada (para lo cual se coloca un rodillo o una almohada pequeña debajo de la rodilla). [10]

Con hinchazón de la articulación, se aplica frío; Los analgésicos se recetan para el dolor, la heparina se usa para prevenir los coágulos de sangre y los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) para prevenir la osificación.

La rehabilitación postoperatoria consiste en la realización de una serie de ejercicios, determinados en cada caso concreto por un especialista (rehabilitólogo o fisioterapeuta), teniendo en cuenta el equilibrio del movimiento activo y pasivo - para desarrollar la movilidad articular y restablecer sus funciones. Y la fisioterapia puede comenzar dos días después de la operación y debe continuar durante al menos dos, o incluso tres meses. [11]

Aunque el tiempo total de rehabilitación depende del estado del paciente y del grado de daño articular. Entonces, el dolor después de la sinovectomía desaparece, en promedio, después de tres a tres semanas y media; la hinchazón desaparece y la movilidad articular mejora notablemente en un mes y medio.