Síntomas de los cuerpos extraños esofágicos

Los síntomas clínicos varían considerablemente, desde la portación asintomática hasta una afección grave, dependiendo del tipo, el nivel de fijación y el tiempo de presencia del cuerpo extraño en el esófago, así como de la naturaleza de las complicaciones que se hayan desarrollado. Los trastornos más pronunciados son causados por cuerpos extraños en el esófago cervical. Estos incluyen una posición forzada de la cabeza inclinada hacia adelante y hacia abajo; negativa a comer; dolor agudo al tragar en el área de la escotadura yugular; hipersalivación; retención de saliva en los senos piriformes (síntoma de Jackson); acumulación de moco espumoso en la faringe y dificultad para tragar alimentos sólidos; vómitos repetidos que no alivian; habla lenta y silenciosa; dolor a la palpación en la región supraesternal y al desplazar los tejidos blandos del cuello; una mezcla de sangre en la saliva y vómito con cuerpos extraños puntiagudos. Los grandes cuerpos extraños de la primera estenosis fisiológica del esófago se acompañan de síntomas de dificultad respiratoria, y la presencia prolongada de un cuerpo extraño en el esófago cervical en niños pequeños conduce al desarrollo de patología broncopulmonar.

Los signos de un cuerpo extraño atascado en el esófago dependen de su forma y tamaño, así como del grado de acuñamiento. Los cuerpos extraños con una superficie lisa pero de un tamaño considerable no causan dolor agudo intenso, sino que se acompañan de una sensación de distensión torácica y un dolor sordo. Los cuerpos extraños puntiagudos que se han encajado en la pared del esófago, lesionándola, causan un dolor agudo e insoportable, que se intensifica con los movimientos en la parte del cuello o del cuerpo donde se produjo el acuñamiento.

Los síntomas de cuerpos extraños en el esófago se dividen en inmediatos, tempranos y tardíos. Los primeros se deben a la reacción primaria a la introducción o el acuñamiento de cuerpos extraños y su efecto mecánico sobre la pared esofágica; los segundos aparecen tras la reacción primaria y progresan durante el período clínico agudo posterior; los terceros se detectan cuando surgen complicaciones (perforación, infección). Las sensaciones dolorosas y otros signos que provocan se definen como síndrome doloroso por cuerpos extraños en el esófago, que evoluciona junto con el desarrollo del cuadro clínico completo de cuerpos extraños en el esófago.

Los síntomas inmediatos, como se mencionó anteriormente, se manifiestan con una sensación de dolor al tragar cuerpos extraños, que aumenta rápidamente y se acompaña de salivación. Estos dolores, según su naturaleza e intensidad, pueden indicar la obstrucción de cuerpos extraños, daño a la mucosa, perforación o rotura de la pared esofágica. En ocasiones, también se presenta afonía, causada por repercusión (reflejo).

Síntomas tempranos

Los síntomas tempranos se caracterizan por la aparición de signos cualitativos de dolor. Así, la intensidad del dolor puede indicar el nivel de penetración de cuerpos extraños en este período: las secciones superiores del esófago son más sensibles, las secciones inferiores son menos sensibles a los estímulos dolorosos; por lo tanto, el dolor más pronunciado ocurre cuando los cuerpos extraños se encajan en las secciones superiores del esófago. El dolor puede ser constante o variable. El dolor constante indica la penetración de cuerpos extraños en la pared del esófago, con daño o incluso perforación. El dolor variable, en la mayoría de los casos, indica únicamente la inserción de cuerpos extraños en la luz del esófago y se intensifica únicamente con los movimientos de la columna cervical y torácica. El dolor puede ser localizado (en el cuello, detrás del esternón o en el espacio interescapular), difuso o irradiado. Tanto en niños como en adultos, el dolor puede estar ausente, especialmente con cuerpos extraños redondos de paredes lisas. Si se introducen cuerpos extraños en la bifurcación traqueal, el dolor se localiza retroesternalmente en la cavidad torácica o prevertebralmente a la altura de las vértebras torácicas II-IV. La introducción de cuerpos extraños en las secciones inferiores del esófago provoca una sensación de presión profunda en el pecho y dolor en la región cardíaca y epigástrica. En ocasiones, el dolor se irradia a la espalda, la zona lumbar y la región sacra. Con frecuencia, las quejas de dolor en diversas localizaciones del paciente se deben únicamente a las secuelas dejadas por los cuerpos extraños en la pared del esófago (generalmente se trata de abrasiones o lesiones aún más profundas), mientras que el propio cuerpo extraño se ha deslizado hacia el estómago.

Junto con el dolor, se presenta disfagia, especialmente pronunciada con alimentos sólidos y puede ser moderada o nula al ingerir líquidos o agua. La ausencia de disfagia no excluye la presencia de cuerpos extraños. La disfagia en presencia de cuerpos extraños casi siempre se acompaña de vómitos o regurgitación. Durante los primeros síntomas, especialmente cuando es imposible beber, las personas experimentan sed intensa y comienzan a perder peso no solo por la falta de reposición de agua, sino también por insuficiencia alimentaria.

Si un cuerpo extraño se localiza en la parte superior del esófago, su volumen puede empujar la laringe hacia adelante, lo que ensancha la parte inferior de la faringe (síndrome de Denmayer). La presión sobre la laringe desde la parte frontal con esta localización de cuerpos extraños provoca la aparición o el aumento del dolor (síndrome de Schlittler). La acumulación de saliva y moco en las fosas piriformes (síndrome de Jackson) indica una obstrucción total o parcial del esófago, que se observa no solo en presencia de cuerpos extraños, sino también en tumores o quemaduras.

La insuficiencia respiratoria se produce cuando un cuerpo extraño se atasca en la entrada del esófago o a la altura de la laringe. Estas insuficiencias pueden deberse a la acción mecánica o refleja de los cuerpos extraños, lo que provoca la compresión de la laringe y su espasmo. En ocasiones, estas insuficiencias respiratorias son tan graves que requieren una traqueotomía de urgencia. La insuficiencia respiratoria también puede deberse a la compresión de la tráquea cuando los cuerpos extraños se atascan antes de la bifurcación. Si se presenta disnea cuando los cuerpos extraños se atascan debajo de la bifurcación, se debe al edema inflamatorio resultante del tejido que rodea la tráquea o uno de los bronquios principales. Las formas particularmente graves de insuficiencia respiratoria se presentan con edema inflamatorio en la zona de la entrada de la laringe, con afectación de los cartílagos aritenoides y los pliegues ariepiglóticos. La compresión de la laringe y la tráquea puede ir acompañada de respiración ruidosa (silbidos, silbidos, estridor) y tos incontrolable. Dado que la disnea también depende de la posición de la cabeza cuando los cuerpos extraños se encuentran a la altura de la laringe, el paciente la coloca en una posición forzada, generalmente inclinada hacia adelante y ligeramente hacia un lado. Cuando los cuerpos extraños se encuentran en la columna torácica, el paciente adopta una posición forzada inclinando el cuerpo hacia adelante, en la que el dolor se reduce ligeramente debido a la disminución de la tensión esofágica.

Al final del período de síntomas tempranos, puede aparecer la tríada de signos descrita por Killian (tríada de Killian):

1. un aumento brusco del dolor y su propagación por debajo del nivel en el que se observó en el momento del acuñamiento de los cuerpos extraños;
2. infiltrarse en los tejidos blandos del cuello y en la zona del cartílago cricoides;
3. Un aumento brusco de la temperatura con escalofríos.

Esta tríada indica la propagación del proceso inflamatorio al tejido que rodea el esófago. Los síntomas secundarios pueden aparecer inmediatamente después de los primarios, pero a veces aparecen tras un período leve, que puede durar más de un día. Durante este período, la disfagia puede ser mínima y manifestarse solo al ingerir alimentos sólidos o incluso desaparecer por completo.

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Síntomas tardíos

Los síntomas tardíos siguen al período de síntomas tempranos y se manifiestan primero por signos de inflamación local y luego difusa del esófago y el tejido periesofágico. En caso de perforación esofágica, los signos de esta inflamación suelen aparecer simultáneamente con los síntomas tempranos.

Las perforaciones esofágicas pueden ser primarias o secundarias. Las primeras ocurren con mucha menos frecuencia que las perforaciones causadas por manipulaciones fallidas durante la extracción de cuerpos extraños o su introducción a ciegas en el estómago. Las segundas se producen como resultado de la formación de una úlcera por presión y ulceración de la pared esofágica, seguida de un absceso submucoso, la fusión de la capa muscular y la penetración de la parte afilada del cuerpo extraño en el espacio periesofágico.

El desarrollo de mediastinitis cervical o torácica conduce a un fuerte deterioro del estado general del paciente, aparición de escalofríos y temperatura corporal alta; la disfagia se vuelve completa, el dolor espontáneo e insoportable; se establecen signos de sepsis.

Los signos de perforación se caracterizan por algunas características específicas dependiendo del nivel de daño al esófago.

Las perforaciones a nivel del esófago cervical en casos recientes se caracterizan inicialmente por un curso benigno. Sin embargo, se complican tempranamente por un absceso en la zona del tejido paraesofágico, que se extiende hacia afuera o hacia el espacio esofágico. En el primer caso, este proceso se manifiesta por la aparición de una hinchazón en la zona del triángulo carotídeo, que suaviza el relieve del cuello en esta zona. Los movimientos en el cuello se vuelven muy sensibles y dolorosos. La laringe se desplaza hacia el lado sano. Un síntoma patognomónico de la perforación esofágica en la región cervical es el enfisema subcutáneo en el cuello del lado de la perforación, que se produce al tragar aire (deglución vacía) y se extiende a la cara y la superficie anterior del tórax. Los gases producidos por microorganismos anaerobios pueden añadirse al aire atmosférico.

En el segundo caso, la perforación de la pared esofágica provoca el rápido desarrollo de un flemón cervical, que se extiende libremente hacia abajo hasta el mediastino posterior. El pus del espacio retroesofágico también puede descender a lo largo del haz neurovascular hacia el espacio supraesternal y el mediastino anterior. Entre los síntomas clínicos, con una propagación significativa del proceso, la dificultad respiratoria se presenta muy tempranamente. Los procesos purulentos en los espacios entre el esófago, la tráquea y la fascia prevertebral se originan con mayor frecuencia en los ganglios linfáticos retrofaríngeos, donde la infección se produce por cuerpos extraños infectados del esófago superior. Estos procesos causan un cuadro clínico grave, principalmente debido a la dificultad respiratoria y la deglución.

Sin una intervención quirúrgica oportuna, que en la gran mayoría de los casos, junto con una terapia antibiótica masiva, predice un resultado favorable, el proceso inflamatorio purulento evoluciona rápidamente y se extiende al mediastino. La irrupción de pus en el mediastino provoca una mejoría temporal del estado del paciente (disminución de la temperatura corporal, disminución de la intensidad del dolor y desaparición de la hinchazón en el cuello). Esta falsa "recuperación" es un signo grave de mediastinitis inminente, cuyo pronóstico es extremadamente grave.

Las perforaciones a nivel del esófago torácico se caracterizan inicialmente por un curso clínico maligno, caracterizado por el desarrollo temprano de síntomas de mediastinitis purulenta aguda. Si la infección se desarrolla inmediatamente después de la perforación del esófago, la mediastinitis adquiere la forma de un flemón difuso con desarrollo de sepsis. El pronóstico en esta etapa del proceso inflamatorio, si no desesperanzador, es muy grave. Entre el período de signos primarios de perforación y la mediastinitis difusa, puede haber un breve período de mediastinitis limitada, en el que la intervención quirúrgica puede salvar la vida del paciente.

Las perforaciones a nivel del esófago abdominal se manifiestan con signos de abdomen agudo con desarrollo de peritonitis. Este tipo de complicación también requiere intervención quirúrgica urgente.

Cuando un cuerpo extraño se fija en la parte torácica del esófago, los síntomas son menos pronunciados. El dolor en el esternón es característico, aumenta al intentar tragar y se irradia a la región interescapular y al brazo; los vómitos se vuelven menos frecuentes y la salivación es menos pronunciada, ya que existe la posibilidad de que se acumule en el tercio superior del esófago.

Los cuerpos extraños en la porción diafragmática del esófago causan dolor en la cintura escapular, en la región epigástrica. La salivación es poco frecuente. Se producen vómitos al intentar tragar alimentos sólidos. Con una obstrucción parcial de la luz esofágica, los alimentos líquidos pueden pasar al estómago.

Los síntomas clínicos son más pronunciados durante el primer día tras la ingestión de un cuerpo extraño. Al segundo día, el dolor remite gracias a la disminución del espasmo reflejo esofágico. Los pacientes intentan evitar los alimentos ásperos, lo que crea una falsa impresión de bienestar. Después de dos días, la afección empeora drásticamente debido al desarrollo de esofagitis y complicaciones periesofágicas.

En lactantes y niños pequeños, los síntomas clínicos son atípicos. Los síntomas iniciales remiten rápidamente y los fenómenos estenóticos resultantes se consideran manifestaciones de una enfermedad respiratoria aguda. Los cuerpos extraños en los recién nacidos provocan ansiedad y vómitos durante la alimentación, salivación excesiva, insuficiencia respiratoria, desarrollo temprano de neumonía por aspiración y cambios inflamatorios en la pared esofágica y el tejido periesofágico, con hipertermia, toxicosis, exicosis y dispepsia parenteral.

Complicaciones

Se presentan complicaciones en el 10-17% de los casos de cuerpos extraños en el esófago, especialmente en la infancia. Cuanto más pequeño es el niño, mayor es la probabilidad de complicaciones, más tempranas son y más graves son.

La esofagitis se diagnostica pocas horas después de la ingestión de un cuerpo extraño. Puede ser catarral, purulenta o erosivo-fibrinosa (esta forma se acompaña de dolor al girar la cabeza y palpar el cuello, náuseas, vómitos con sangre, posición forzada de la cabeza y reacción a la temperatura). Se presentan molestias detrás del esternón, dolor moderado al tragar y salivación leve. Durante la endoscopia, se observa una superficie erosionada con áreas de necrosis grisácea y un crecimiento excesivo de granulaciones en el lugar donde se localizó el cuerpo extraño. Durante la fluoroscopia, se detectan síntomas de burbuja de aire y flecha de aire en la luz del esófago, a la altura de la lesión de la mucosa.

El desarrollo de periesofagitis se acompaña de deterioro del estado general, aumento del dolor detrás del esternón, aumento de la temperatura corporal, aparición de edema de tejidos blandos y enfisema subcutáneo del cuello, un aumento significativo del tono de los músculos cervicales, una posición forzada de la cabeza, linfadenitis submandibular, retrofaríngea y cervical. El desarrollo de trastornos estenóticos respiratorios es posible debido al edema reactivo del anillo externo y la cavidad subglótica de la laringe, neumonía. El examen radiográfico revela una expansión creciente del espacio retrotraqueal con burbujas de aire en el tejido paraesofágico, enderezamiento de la lordosis fisiológica y desplazamiento anterior de la columna de aire de la laringe y la tráquea (el síntoma de tejidos blandos de Stuss); enderezamiento del esófago cervical debido al dolor intenso (el síntoma de GM Zemtsov).

En caso de absceso del tejido periesofágico, son visibles un nivel de líquido horizontal y múltiples burbujas de aire en los tejidos periesofágicos.

La mediastinitis suele desarrollarse con cuerpos extraños grandes e impactados debido a la perforación y desarrollo de úlceras por presión en la pared esofágica. Los síntomas de intoxicación purulenta se intensifican, la afección se deteriora bruscamente y se observa hipertermia. El dolor se intensifica y desciende como resultado de la mediastinitis descendente. Es típica una posición corporal forzada (semisentado o acostado de lado) con las piernas dobladas hacia el estómago. La respiración es dificultosa y se presentan gemidos. La piel se vuelve muy pálida y el dolor se intensifica al hablar y respirar profundamente. La mediastinitis es más grave con la perforación del tercio inferior del esófago torácico.

Otras complicaciones de cuerpos extraños en el esófago incluyen periesofagitis flemonosa con necrosis, gangrena de la pared esofágica, pleuresía, neumotórax, absceso pulmonar, sepsis, pericarditis fibrinosa-purulenta, absceso peritraqueal con ruptura de pus a los tejidos adyacentes, daño al nervio laríngeo inferior, nervios craneales IX-XII y el riesgo de sangrado erosivo de grandes vasos y del mediastino.

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