Síntomas de la anemia falciforme

La anemia de células falciformes se presenta en forma de episodios de dolor (crisis) asociados a la oclusión capilar, como resultado de la formación espontánea de una hoz en los eritrocitos, que se alternan con períodos de remisión. Las crisis pueden ser provocadas por enfermedades intercurrentes, condiciones climáticas y estrés, y es posible que se presenten espontáneamente.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Síntomas de la anemia de células falciformes

Los síntomas de la anemia de células falciformes suelen aparecer al final del primer año de vida. En los recién nacidos, predomina la hemoglobina fetal (HbF); a medida que la HbF disminuye en el período posnatal, aumenta la concentración de HbS. La drepanocitosis intravascular y los signos de hemólisis pueden detectarse incluso a las 6-8 semanas de edad, pero las manifestaciones clínicas de la enfermedad no suelen ser características hasta los 5-6 meses de edad.

Los pacientes con anemia de células falciformes presentan una apariencia típica de esta enfermedad: segmento inferior del cuerpo alargado, cifosis dorsal y lordosis lumbar, paladar gótico, frente prominente, cráneo en torre, elongación significativa de las extremidades, que depende de la ralentización de los procesos de osificación en las epífisis, y un retraso general en la maduración ósea. Es característico un retraso en el desarrollo físico y sexual. Hasta los 2 años, los indicadores de desarrollo físico corresponden a la norma; luego, entre los 2 y los 6 años, el crecimiento y el peso se ralentizan significativamente, y el retraso en el peso se expresa en mayor medida que en la altura. Al final de la adolescencia, los niños enfermos suelen alcanzar la altura de los niños sanos, mientras que el retraso en el peso persiste. Se observa un retraso en la pubertad; en los niños, la pubertad ocurre entre los 16 y los 18 años, en las niñas, entre los 15 y los 17 años. El nivel de desarrollo intelectual en los pacientes es normal.

Todos los pacientes presentan palidez de piel y mucosas, e ictericia, que aumenta con la edad. A partir de los 6 meses de vida, el bazo es palpable; al inicio de la enfermedad, presenta un agrandamiento significativo; en etapas posteriores, debido al desarrollo de fibrosis en el contexto de infartos repetidos, el bazo disminuye de tamaño (autoesplenectomía) y la esplenomegalia rara vez se detecta en niños mayores de 6 años. Aunque el bazo presenta un agrandamiento significativo al inicio de la enfermedad, se observa clínicamente hipoesplenismo funcional. En el laboratorio, con hipoesplenismo funcional, es posible la trombocitosis transitoria en sangre periférica y se encuentran cuerpos de Jolly en los eritrocitos. En pacientes con autosplenectomía, aparecen células diana y acantocitos. Algunos niños presentan hepatomegalia. Con frecuencia se detecta cardiomegalia. La adenopatía es característica; la involución de las amígdalas en estos niños es lenta. En pacientes de 3-4 años de edad puede desarrollarse enfermedad de cálculos biliares; la frecuencia de colelitiasis en pacientes de 2 a 4 años es del 12%, en pacientes de 1,5 a 1,8 años - 42%; la enfermedad ulcerosa del duodeno es bastante común.

La enfermedad es crónica; los pacientes con anemia de células falciformes grave viven unos 20 años. Se observan crisis agudas periódicamente. Existen dos tipos de crisis: clínicas (dolorosas o vasooclusivas), en las que la hemoglobina y la composición de reticulocitos generalmente no difieren de la norma; y hematológicas, con una disminución drástica de los niveles de hemoglobina y reticulocitosis. Las crisis suelen presentarse combinadas.

Crisis clínicas de la anemia de células falciformes

Las crisis clínicas (dolor, vasooclusivas, reumatoides y abdominales) son la variante más común de la anemia de células falciformes. Pueden ser provocadas por infecciones o presentarse espontáneamente. El síndrome doloroso se asocia con la aparición de infartos debido a la oclusión vascular por eritrocitos falciformes. Los infartos pueden ocurrir en la médula ósea, los huesos y el periostio, así como en los tejidos periarticulares de las articulaciones. El síntoma principal de las crisis vasooclusivas es el dolor de intensidad variable, acompañado de una reacción térmica, edema en la zona afectada y una reacción inflamatoria. La primera manifestación de la enfermedad en la infancia puede ser una hinchazón simétrica y dolorosa de manos y pies (debido a la oclusión de los huesos metatarsianos y metacarpianos): dactilitis falciforme. Las radiografías revelan destrucción del tejido óseo, acompañada de una reacción perióstica. En pacientes mayores, se observa dolor e hinchazón de las articulaciones grandes y los tejidos circundantes. Los infartos de las estructuras anatómicas ubicadas en la cavidad abdominal provocan dolor abdominal, similar al cuadro clínico de abdomen agudo. Los trastornos neurológicos agudos, observados en aproximadamente el 25% de los pacientes, incluyendo convulsiones, accidentes cerebrovasculares trombóticos y hemorrágicos, y accidentes isquémicos transitorios, representan un grave peligro. Los accidentes cerebrovasculares cerebrales son el resultado de la oclusión de un gran vaso, ocurren principalmente en niños (aproximadamente el 7% de los pacientes; la incidencia promedio es del 1,7% anual durante los primeros 20 años de vida, y la incidencia de accidentes cerebrovasculares es máxima en niños de 5 a 10 años), pueden dejar consecuencias irreversibles en forma de hemiplejía y, en el 70% de los casos, si no se trata, recurren en un plazo de 3 años. En pacientes adultos, los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos agudos pueden ocurrir como resultado de la neovascularización y la formación de aneurismas vasculares cerebrales. Se desarrollan infartos pulmonares, que son difíciles de diferenciar de la neumonía; el paciente experimenta disnea y hemoptisis. En niños, el síndrome torácico agudo es más grave y constituye la causa más frecuente de muerte. La muerte se produce como resultado de insuficiencia respiratoria progresiva e infartos múltiples de órganos internos. El síndrome torácico agudo se debe a la aparición de células falciformes en el lecho microvascular de los pulmones y se manifiesta por insuficiencia respiratoria, dolor torácico o abdominal y fiebre. La radiografía de tórax al inicio del síndrome suele ser normal, pero los infiltrados suelen detectarse más tarde (en casos graves, se ven afectados varios lóbulos). En el 50 % de los casos, los factores predisponentes son las infecciones de las vías respiratorias superiores causadas por Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma y Chlamydia; en el 15 % de los casos, la causa del desarrollo del síndrome de torácico agudo puede ser una embolia grasa pulmonar. Se producen necrosis e infartos en la médula ósea, y se desarrolla una embolia grasa, que se caracteriza por fiebre, ansiedad, inquietud, pérdida de conciencia, coma y otros trastornos del estado psiconeurológico. Puede observarse trombocitopenia y el cuadro clínico del síndrome DIC.Se concede gran importancia al examen del fondo de ojo, ya que se encuentran émbolos grasos en los vasos retinianos. La patología aguda del sistema genitourinario también es una manifestación de una crisis vasooclusiva. El priapismo recurrente se observa en más del 50% de los hombres con anemia de células falciformes. Los factores predisponentes para el desarrollo del priapismo son las relaciones sexuales, la masturbación, las infecciones y los traumatismos locales. El tratamiento del priapismo debe iniciarse dentro de las primeras 12 horas; se prescriben transfusiones sanguíneas de reemplazo para reducir la erección, prevenir la cicatrización y el desarrollo de la impotencia. Si el tratamiento conservador no es eficaz, se recurre a la intervención quirúrgica, que proporciona descompresión de los cuerpos cavernosos. La aparición de células falciformes en la médula renal causa necrosis de las papilas renales y hematuria. La oclusión de los vasos hepáticos por eritrocitos falciformes se manifiesta por un síndrome doloroso similar a una colecistitis aguda o una hepatitis viral, hepatomegalia grave y un aumento brusco de la bilirrubina (principalmente directa) y de la actividad de las aminotransferasas. Es posible que se presente insuficiencia hepática fulminante, colestasis masiva, encefalopatía y shock, lo que requiere una transfusión sanguínea de reemplazo.

En pacientes con anemia de células falciformes, se detectan alteraciones en el sistema de hemostasia. Se observan hipercoagulabilidad, activación intravascular pronunciada y agregación plaquetaria, aumento del factor de von Willebrand, aumento de la concentración de fibrinógeno y deficiencia de protrombinas C y S, lo que aumenta significativamente el riesgo de trombosis. Las alteraciones en el sistema de hemostasia son importantes en la génesis de crisis vasooclusivas.

Crisis vasooclusiva (dolorosa)

La manifestación más común de la anemia de células falciformes. Afecta principalmente huesos y músculos. Los factores desencadenantes son infecciones, deshidratación, frío e hipoxia. La dactilitis (síndrome mano-pie), una inflamación dolorosa del dorso de las manos y los pies, es típica en niños menores de 5 años. La osteomielitis, clínicamente similar a la osteomielitis, suele comenzar a los 3-4 años. Los síntomas abdominales (síndrome de la cintura escapular) se desarrollan como resultado de la oclusión de los vasos mesentéricos y el infarto del hígado, el bazo o los ganglios linfáticos; en estos casos, es necesario el diagnóstico diferencial con el abdomen agudo. El síndrome pulmonar (síndrome torácico agudo) es bastante común, principalmente en adolescentes y adultos, y es la principal causa de enfermedades pulmonares crónicas y muerte, y se produce como resultado de insuficiencia respiratoria progresiva e infartos múltiples de órganos internos. El síndrome torácico agudo debe diferenciarse de la neumonía. El tratamiento es sintomático (terapia antibacteriana y de infusión, analgésicos, oxígeno). Factores como las relaciones sexuales, la masturbación, las infecciones y los traumatismos locales contribuyen al desarrollo del priapismo, que en algunos casos provoca impotencia. Se desarrolla hematuria dolorosa de intensidad moderada debido a la necrosis papilar renal. Las crisis del SNC pueden ir acompañadas de:

• convulsiones;
• signos meníngeos;
• ceguera;
• retinopatía;
• mareo;
• accidente cerebrovascular agudo;
• infarto cerebral.

La incidencia de crisis del SNC es del 7-29%, y la edad promedio de aparición es de 7,7 años. El riesgo de desarrollar hemorragias subaracnoideas es alto.

Crisis del secuestro

Se localiza con mayor frecuencia en el bazo (secuestro esplénico), se desarrolla raramente, entre los 5 y los 24 meses de edad, y suele ser mortal. Signos característicos del cuadro clínico:

• esplenomegalia (descarga de una gran cantidad de sangre en el bazo);
• dolor abdominal repentino y severo acompañado de náuseas y vómitos;
• una disminución brusca de los niveles de Hb, que conduce a un shock hipovolémico y a la muerte.

El secuestro hepático se manifiesta por:

• agrandamiento repentino y doloroso del hígado;
• un aumento marcado del nivel de bilirrubina debido a su fracción directa;
• aumento de la actividad de las transaminasas (ALT, AST).

Puede desarrollarse a cualquier edad con fibrosis del bazo. El tratamiento consiste en la reposición inmediata del carcinoma basocelular (CBC) y la corrección de la anemia, así como la extirpación del bazo.

Crisis aplásica

Causada con mayor frecuencia por la infección por parvovirus B19. Signos característicos del cuadro clínico:

• una disminución brusca y profunda de los niveles de hemoglobina (hasta 10 g/l) con ausencia de reticulocitos y normoblastos en la sangre periférica;
• el número de plaquetas y leucocitos normalmente permanece inalterado;
• reducción significativa de los niveles de bilirrubina sérica.

Generalmente se resuelve por sí sola en 10 días. Si el nivel de Hb disminuye bruscamente, se indica una transfusión de glóbulos rojos.

Crisis hemolítica

Se acompaña de debilidad severa, palidez, esclerótica ictérica y posible dolor abdominal. Un análisis de sangre general muestra una disminución del hematocrito al 15 % o menos, con reticulocitosis. Tras unos días, la hemólisis cede gradualmente. En caso de anemia grave, está indicada la transfusión de glóbulos rojos.

Ataque

Una complicación común de la anemia de células falciformes en niños. Se desarrolla debido a la oclusión de grandes vasos cerebrales, a menudo varios. La probabilidad de accidentes cerebrovasculares repetidos es alta. Las transfusiones regulares de glóbulos rojos, manteniendo un nivel de HbS no superior al 30%, reducen significativamente el riesgo de accidentes cerebrovasculares repetidos. En accidentes cerebrovasculares agudos, es necesaria la exanguinotransfusión urgente con glóbulos rojos y la deshidratación con alcalinización.

Crisis megaloblástica

Causada por una mayor necesidad de ácido fólico como consecuencia del aumento de la eritropoyesis, se previene mediante la administración oral profiláctica de ácido fólico.

En la anemia de células falciformes, debido a las crisis vasooclusivas repetidas y la hemólisis crónica, se observan cambios crónicos pronunciados en muchos órganos. Los trastornos cardíacos se manifiestan con taquicardia y disnea. El corazón es resistente a las lesiones oclusivas debido a que la contracción miocárdica facilita el paso de eritrocitos defectuosos a través de los vasos que irrigan el órgano, lo que previene la formación de coágulos sanguíneos. Sin embargo, como resultado de la hipoxia constante (anemia crónica), se desarrolla cardiomegalia, fibrosis secundaria y hemosiderosis del miocardio que progresan gradualmente. El ECG revela taquiarritmia sinusal, levograma, hipertrofia ventricular izquierda e inversión de la onda T; el examen radiológico revela un aumento de todas las cavidades cardíacas y abombamiento de la arteria pulmonar; la ecocardiografía revela dilatación de los ventrículos izquierdo y derecho. En pacientes mayores, se desarrolla hipertensión pulmonar y cardiopatía pulmonar. Los infartos pulmonares recurrentes causan fibrosis pulmonar en algunos pacientes. El desarrollo de acidosis e hiperosmolaridad de la médula renal se asocia con la formación de células falciformes, por lo que la nefropatía crónica se desarrolla de forma temprana en todos los pacientes con anemia de células falciformes. Los riñones se ven afectados por glomerulonefritis secundaria debido a isquemia; la fibrosis difusa de los túbulos y glomérulos renales conduce a un deterioro progresivo de la función renal (la primera manifestación de la obliteración de los vasos de la médula renal es la hipostenuria, que se detecta a los 10 años de edad); la disminución de la capacidad de concentración renal hace que los pacientes con anemia de células falciformes sean especialmente sensibles a la deshidratación. Los defectos tubulares pueden manifestarse como acidosis tubular e hiperpotasemia. En algunos casos, se observa síndrome nefrótico. El daño hepático se manifiesta por hepatomegalia crónica; las zonas de necrosis hepática posteriormente se vuelven fibróticas y la hepatopatía puede evolucionar a cirrosis. Puede desarrollarse hepatitis postransfusional. Debido a la oclusión vascular cerebral, se observan trastornos neurológicos: defectos del habla, alteraciones de la marcha y hemiparesia. Las lesiones oculares con complicaciones como el desprendimiento de retina son frecuentes. El desarrollo de los procesos patológicos depende de la localización de la lesión. En niños pequeños, debido al desarrollo de anastomosis en el tejido subcutáneo, no se producen lesiones cutáneas (úlceras tróficas en las extremidades inferiores); en niños mayores y adultos, los trastornos circulatorios pueden causar necrosis cutánea. El hipoesplenismo funcional en la anemia de células falciformes aumenta la susceptibilidad a infecciones bacterianas causadas por neumococos, meningococos, H. influenzae, salmonela y E. coli. Las infecciones graves son frecuentes en todos los grupos de edad: neumonía, meningitis, osteomielitis, sepsis, incluida la urosepsis. El período de máximo riesgo de muerte por infecciones graves son los primeros 5 años de vida.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]