Síntomas de la lipodistrofia generalizada

El síntoma principal del síndrome de lipodistrofia generalizada es la desaparición total o parcial de la capa de grasa subcutánea. Según esta característica, se pueden distinguir dos formas clínicas de lipodistrofia generalizada: total y parcial.

La lipodistrofia generalizada se caracteriza por la desaparición de la grasa subcutánea de la cara y otras partes del cuerpo, a menudo con un ombligo prominente. En la lipodistrofia parcial, la grasa subcutánea desaparece principalmente del tronco y las extremidades, pero no de la cara, e incluso algunos pacientes presentan un aumento de la grasa subcutánea en la cara y en las zonas supraclaviculares. Sin embargo, ambas formas de lipodistrofia generalizada presentan trastornos metabólicos bastante específicos y similares, con el mismo resultado final: alteración del metabolismo de carbohidratos y lípidos. Los principales son la resistencia a la insulina, la hiperinsulinemia, la hiperglucemia y la hiperlipidemia. En algunos casos, se desarrolla no solo intolerancia a la glucosa, sino también diabetes mellitus. La enfermedad puede presentarse a cualquier edad, tanto en niños como en ancianos.

La hiperinsulinemia endógena crónica determina en gran medida la apariencia característica de los pacientes, ya que conduce al predominio de los procesos anabólicos sobre los catabólicos. Esto explica en cierta medida la frecuente hipertrofia verdadera de los músculos esqueléticos, el prognatismo moderado, el agrandamiento de manos y pies, la visceromegalia, la flebomegalia, el engrosamiento de todas las capas de la dermis y la hipertricosis en el síndrome de lipodistrofia generalizada. La hiperinsulinemia endógena crónica se manifiesta mediante episodios periódicos de debilidad intensa, sudoración, temblores y una fuerte sensación de hambre que aparecen después del esfuerzo físico, durante los descansos prolongados entre comidas y, en ocasiones, de forma espontánea. La resistencia a la insulina en pacientes con síndrome de lipodistrofia generalizada empeora con los años y conduce al desarrollo gradual de una intolerancia moderada a los carbohidratos, en promedio, entre 7 y 12 años después del inicio de la enfermedad. En este contexto, los episodios de hipoglucemia no desaparecen, lo que indica que la hiperinsulinemia persiste en los pacientes.

La hiperinsulinemia endógena crónica en el síndrome de lipodistrofia generalizada promueve la proliferación excesiva de tejido conectivo en los órganos parenquimatosos, la mucosa del tracto gastrointestinal y las paredes de los vasos sanguíneos. Por lo tanto, esta enfermedad suele causar cambios fibrosos en el hígado y el páncreas, así como cambios distróficos en el estómago y los intestinos, con sus correspondientes síntomas. La hipertrofia de las formaciones de tejido conectivo de la pared vascular (especialmente las grandes) provoca el estrechamiento de su luz en el síndrome de lipodistrofia generalizada. Como resultado, los pacientes experimentan la aparición temprana de trastornos cardiovasculares y un deterioro del riego sanguíneo a los órganos internos.

La hiperlipidemia significativa, característica del síndrome de lipodistrofia generalizada, resultante de la incapacidad de los adipocitos para depositar grasas neutras, conduce al rápido desarrollo de la degeneración del hígado graso. Clínicamente, esta afección se caracteriza por hepatomegalia pronunciada, sensación de amargura y sequedad bucal matutina, pesadez y dolor sordo en el hipocondrio derecho. En combinación con los cambios en los grandes vasos característicos del síndrome de lipodistrofia generalizada, la hiperlipidemia en esta enfermedad contribuye a la aparición de hipertensión y cambios isquémicos en el miocardio a una edad temprana.

El trastorno de la regulación hipotalámica en el síndrome de lipodistrofia generalizada provoca un aumento del metabolismo basal sin alteración de la función tiroidea, la aparición de hiperpigmentación en zonas de roce con la ropa y lactorea frecuente. Los trastornos hipotalámicos en esta enfermedad, junto con el efecto de la hiperinsulinemia crónica sobre las formaciones de tejido conectivo de los ovarios, causan una frecuente alteración de la función ovárica con diversas manifestaciones de hipoluteinismo y, en el 23-25 % de los casos, el desarrollo de disfunción hiperandrogénica ovárica con virilización pronunciada.

Un síntoma importante de la lipodistrofia generalizada puede considerarse un estado de hipermetabolismo, una alteración de la termogénesis alimentaria. Suponemos que este podría ser uno de los factores clave en la patogénesis de la enfermedad. No hemos encontrado en la literatura ningún informe sobre los resultados de estudios en este sentido, aunque sí hay indicios de hipermetabolismo en pacientes con lipodistrofia generalizada.

Durante el examen de rutina de pacientes con síndrome de lipodistrofia generalizada, se suelen detectar los siguientes cambios. En el análisis de sangre clínico, se observa eritrocitosis moderada e hiperhemoglobinemia. En la orina, a menudo, proteinuria. En el análisis bioquímico de sangre, se observa un aumento significativo del contenido de triglicéridos, ácidos grasos no esterificados, colesterol total y sus ésteres, un bajo contenido de cuerpos cetónicos incluso con una alteración pronunciada del metabolismo de los carbohidratos; aceleración de las pruebas de sedimentación globular, disminución de la actividad de la fosfatasa alcalina, aumento de la actividad de las transaminasas e hiperbilirrubinemia moderada, característica de la degeneración grasa del hígado. Casi siempre se observa un aumento del contenido de proteínas totales en el plasma sanguíneo. En la craneografía de revisión, los hallazgos frecuentes son calcificación de la duramadre en las regiones frontal y parietal, así como en la parte posterior de la silla turca, hiperneumatización del seno esfenoides y, en algunos pacientes, una silla turca grande en forma de óvalo reclinado se determina radiográficamente. En la electroencefalografía, se encuentran signos de disfunción de las estructuras mesodiencefálicas del cerebro en casi todos los pacientes. El ECG, por regla general, revela hipertrofia del miocardio del ventrículo izquierdo con cambios metabólicos o isquémicos concomitantes; son comunes los signos de alteración de la conducción en la rama izquierda del haz de His. Durante la exploración oftalmológica, se detecta angiorretinopatía espástica en la mayoría de los pacientes que no padecen hipertensión arterial crónica.

En el contexto de la hiperinsulinemia basal y estimulada pronunciada presente en el síndrome de lipodistrofia generalizada, la mayoría de los pacientes presentan una tolerancia a la glucosa normal o ligeramente reducida. Al mismo tiempo, se han observado relaciones de correlación alteradas entre los índices del metabolismo de carbohidratos y el estado funcional del páncreas, así como entre los índices del metabolismo de carbohidratos y lipídicos. En el síndrome de lipodistrofia generalizada, se ha observado una ligera disminución en la unión del IRI a receptores específicos de insulina en los monocitos. El índice de sensibilidad a la insulina exógena en los pacientes está ligeramente reducido y no difiere del de la diabetes mellitus insulinodependiente. Esto indica que la causa de la resistencia a la insulina en el síndrome de lipodistrofia generalizada tiene un origen extrarreceptor.

Al determinar las reservas de hormonas hipofisarias en pacientes con síndrome de lipodistrofia generalizada, se reveló un aumento poco fiable del nivel basal de prolactina: el nivel máximo de prolactina en respuesta a la estimulación con tiroliberina es significativamente más alto de lo normal.

Al determinar las reservas hipofisarias de hormona de crecimiento en pacientes con síndrome de lipodistrofia generalizada, no se encontraron diferencias respecto a la norma.

Se ha demostrado que en pacientes con síndrome de lipodistrofia generalizada, el grado de aumento del contenido de indicadores del metabolismo lipídico en el plasma sanguíneo como el colesterol libre, los ácidos grasos libres, los triglicéridos y la fracción total de lípidos totales depende directamente de la magnitud de la hiperinsulinemia.

Se ha establecido que, en el síndrome de lipodistrofia generalizada, la gravedad de los trastornos cardiovasculares también depende directamente de la magnitud de la hiperinsulinemia. Como ya se ha mencionado, las pacientes con este síndrome suelen presentar disfunción ovárica, que se manifiesta, en los casos más graves, por síndrome de ovario poliquístico con hiperandrogenismo pronunciado. En el síndrome de lipodistrofia generalizada, se ha observado una dependencia directa del grado de hiperandrogenismo ovárico con la magnitud de la hiperinsulinemia.

Estos datos, junto con las observaciones clínicas, permiten concluir que la hiperinsulinemia es uno de los factores principales en la alteración de las relaciones hormonales-metabólicas y la formación del cuadro clínico en el síndrome de lipodistrofia generalizada.

Convencionalmente, es posible identificar 4 tipos de evolución de la enfermedad dependiendo de la edad de su inicio. Para todos los tipos de evolución del síndrome de lipodistrofia generalizada, los más característicos fueron la lipodistrofia generalizada, signos de degeneración temprana del hígado graso y signos clínicos de hiperinsulinemia endógena crónica (hipoglucemia periódica y el nacimiento de niños grandes con un peso superior a 4 kg en mujeres con síndrome de lipodistrofia generalizada), que persistieron incluso después de la adición de una disminución de la tolerancia a los carbohidratos. El tipo I incluye pacientes en quienes el síndrome de lipodistrofia generalizada se manifestó a la edad de 4 a 7 años. Para la mayoría de los pacientes en este grupo, la manifestación de la lipodistrofia generalizada fue característica de la lipoatrofia total. Al mismo tiempo, se observó una evolución asintomática prolongada de la enfermedad, cuando la lipodistrofia se consideraba solo un defecto cosmético.

En pacientes con síndrome de lipodistrofia generalizada tipo I, se observaron trastornos ginecológicos menores: la fertilidad generalmente se mantuvo. La aparición de una disminución moderada de la tolerancia a la glucosa y alteraciones en el sistema cardiovascular (hipertensión e hipertrofia miocárdica con cambios metabólicos) se observó en una etapa tardía (30-35 años) tras la aparición de los primeros signos clínicos de la enfermedad.

El tipo II del síndrome de lipodistrofia generalizada se observó en pacientes que se enfermaron durante la pubertad. En este grupo, ambos tipos de redistribución de la grasa subcutánea (lipoatrofia total y lipodistrofia hipermuscular) fueron igualmente comunes y constituyeron los primeros signos de la enfermedad. Se observó una alta frecuencia de formas hereditarias. La aparición de la enfermedad se acompañó de hiperpigmentación en las zonas de roce de la ropa. La mayoría de las pacientes con el tipo II del síndrome de lipodistrofia generalizada sufrieron trastornos tempranos y pronunciados de la función ovárica, a menudo manifestados por el síndrome de hiperandrogenismo ovárico.

El grupo de pacientes descrito se caracteriza por un rápido desarrollo de una intolerancia a los carbohidratos, así como cambios pronunciados en el sistema cardiovascular en forma de hipertensión persistente, signos clínicos y ECG de isquemia miocárdica.

El tipo clínico III del síndrome de lipodistrofia generalizada se observó en mujeres de 20 a 35 años, y la causa inmediata de la enfermedad fue el embarazo o el parto. En pacientes de este grupo, la enfermedad se manifestó como hipertensión, diabetes gestacional reversible y agrandamiento del esqueleto facial, manos y pies. La lipodistrofia generalizada (principalmente del tipo hipermuscular), a diferencia de otras variantes clínicas del síndrome de lipodistrofia generalizada, se presentó más tarde (después de 2 a 4 años).

En pacientes con síndrome de lipodistrofia generalizada tipo III, se observaron cambios tempranos en el sistema cardiovascular similares a los del grupo II. Se detectaron trastornos moderados del metabolismo de los carbohidratos en el 35% de los pacientes del grupo III entre 6 y 12 años después del inicio de la enfermedad. Además, fueron característicos una alta frecuencia de lactorea y un tamaño grande (en el límite superior de lo normal) de la silla turca.

Finalmente, el tipo IV del síndrome de lipodistrofia generalizada incluye pacientes con un inicio tardío de la enfermedad (después de 35 años). En este grupo, se caracterizaron por: manifestaciones de lipodistrofia generalizada en forma de lipodistrofia de ambos tipos, diversos trastornos ginecológicos, pero baja frecuencia de hiperandrogenismo ovárico y lactorea; rápida aparición y progresión de trastornos del metabolismo de los carbohidratos y complicaciones cardiovasculares. En esta variante del síndrome de lipodistrofia generalizada, algunas manifestaciones frecuentes de la enfermedad a veces están ausentes.

Los datos presentados muestran que el tipo de pronóstico más favorable es el tipo I del síndrome de lipodistrofia generalizada, y el menos favorable, el tipo II, con una frecuencia del 37,7 %. Se observa que los trastornos del sistema cardiovascular se presentan con la misma frecuencia en todas las variantes clínicas descritas del síndrome de lipodistrofia generalizada, lo que permite considerarlos no como una complicación, sino como una manifestación del síndrome de lipodistrofia generalizada.

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