Síntomas de la neumonía hospitalaria (nosocomial) en niños

Neumonía estafilocócica: aumento rápido de la intoxicación, fiebre alta (39-40 °C), piel grisácea, letargo y falta de apetito. En los pulmones, la percusión revela una zona significativa de acortamiento del tono (a menudo, matidez importante). La auscultación muestra respiración debilitada con un tono bronquial y sibilancias crepitantes. En la sangre: leucocitosis significativa, neutrofilia con una marcada desviación a la izquierda y un aumento brusco de la VSG; a menudo se observa granularidad tóxica de los neutrófilos.

La radiografía muestra un infiltrado que ocupa un lóbulo con afectación pleural. Una complicación de la neumonía estafilocócica, el pioneumotórax, la irrupción de un absceso que comunica con la luz del bronquio hacia la cavidad pleural, representa una amenaza particular para la vida del niño. El cuadro es tan característico que se puede determinar el momento exacto de la catástrofe en el estado del niño. El momento de la irrupción del absceso hacia la cavidad pleural ocurre repentinamente. El estado ya grave del paciente empeora bruscamente: aparecen agitación motora, respiración frecuente (hasta 70-80 o más por minuto), palidez pronunciada, rápidamente reemplazada por cianosis, sudor frío y húmedo, taquicardia (hasta 200 latidos por minuto, pulso débil). En el lado afectado del pulmón, se detecta un sonido en caja durante la percusión (la matidez previamente detectada desaparece), los ruidos respiratorios se debilitan drásticamente o son inaudibles. El corazón se desplaza hacia el lado opuesto y sus tonos son apagados. En las siguientes horas, el grado de desplazamiento mediastínico determinará principalmente la gravedad del paciente.

En niños pequeños, el pioneumotórax se acompaña de distensión abdominal y, a menudo, vómitos. En caso de pioneumotórax, está indicada la punción urgente de la cavidad pleural y la aspiración de su contenido. Si existe una fístula bronquial funcionante, se requiere una toracotomía y un drenaje subacuático, lo que garantiza la liberación de aire y pus de la cavidad pleural. La aspiración activa del aire de la cavidad pleural es necesaria para lograr la enderezación completa del pulmón.

La neumonía por Klebsiella comienza de forma aguda. Se manifiestan síntomas de intoxicación. En los pulmones, la infiltración suele ser confluente, pero no segmentaria (neumonía focal-confluente). El sonido de percusión se acorta claramente y se auscultan estertores finos, húmedos y escasos. En la radiografía, se observa una intensa sombra de oscurecimiento, localizada con mayor frecuencia en las partes superiores de los pulmones (partes posteriores de los lóbulos superiores y partes superiores de los lóbulos inferiores). La tendencia a la formación de abscesos es muy pronunciada. Es característica una VSG muy alta.

Complicaciones: absceso pulmonar, empiema pleural, pielonefritis, sepsis.

Neumonía causada por Pseudomonas aeruginosa. Es una infección hospitalaria típica, especialmente en pacientes con inmunodeficiencias. Su evolución es aguda. La afección es grave y se manifiesta con intoxicación, fiebre, cianosis y taquicardia. La rápida propagación del foco de infiltración y la aparición de nuevos focos en los pulmones son características. Se observan cambios necróticos en los bronquios y pulmones, lo que provoca complicaciones tempranas como absceso pulmonar y pleuresía. En el ámbito sanguíneo, se observa leucocitosis con neutrofilia y un aumento significativo de la VSG.

Neumonía causada por Haemophilus influenzae. En la infección viral respiratoria aguda, se manifiesta nasofaringitis y tos sin esputo. Se observa reacción a la temperatura. El daño pulmonar es focal; la neumonía suele desarrollarse en la zona de atelectasia causada por la obstrucción de los bronquios pequeños. Puede haber infiltrados confluentes (neumonía focal-confluente). Es característico el predominio de bronquitis purulenta. Se observa variabilidad y un "mosaico" en los datos de percusión y auscultación. En la sangre, se observa leucocitosis con neutrofilia y aumento de la VSG.

Neumonía por Legionella (Legionella pneumophila). El agente causal es un bacilo gramnegativo que se transmite por aerosol (nidos en dispositivos de aerosol, aires acondicionados). La enfermedad comienza de forma aguda con escalofríos y malestar general. La temperatura sube a 38,5-40 °C al segundo o tercer día. Se observan cefalea y mialgia. La diarrea suele preceder a la fiebre. Puede desarrollarse un shock tóxico infeccioso. En los primeros días, la tos es seca, luego el esputo se vuelve purulento. Se observan disnea y cianosis. Durante la exploración física, se observa un acortamiento desigual del ruido de percusión en los pulmones; durante la auscultación, la respiración se debilita y se escuchan estertores burbujeantes de pequeño a mediano tamaño. En la radiografía, se observan infiltrados focales y confluentes, que a veces abarcan un lóbulo del pulmón. Desde el punto de vista cardiovascular, se observa taquicardia y ruidos cardíacos apagados.

En sangre: leucocitosis, VSG 60-80 mm/h y linfopenia relativa o absoluta. El daño renal es frecuente; el análisis de orina revela proteinuria, leucocituria, eritrocitos y cilindros.

Las neumonías por Pneumocystis son enfermedades parasitarias. Los Pneumocystae carinii son hongos similares a las levaduras. Pueden presentarse en forma de epidemias y se observan en unidades de lactantes y prematuros. En caso de neumocistosis, es fundamental el debilitamiento general del organismo como resultado de la prematuridad, la hipotrofia, la dispepsia y otras enfermedades. En pacientes de cualquier edad que reciben glucocorticosteroides, citostáticos o con inmunodeficiencia, se desarrolla neumonía grave.

Síntomas característicos: disnea intensa (hasta 100 o más respiraciones por minuto); cianosis alrededor de la boca y acrocianosis; secreción de contenido espumoso y disnea con tos intensa. No presenta toxicosis.

En la radiografía de tórax se observan sombras focales confluentes en ambos campos pulmonares (pulmones algodonosos) y cambios intersticiales. En sangre: leucocitosis, neutrofilia y aumento de la VSG.

En el diagnóstico, es de especial importancia la detección de neumocistos en el moco del tracto respiratorio superior, extraído de la tráquea con un catéter.

Clasificación de la neumonía en niños (1995)

Forma morfológica	Condiciones de infección	Fluir	Complicaciones
			Pulmonar	Extrapulmonar
Focal	Fuera del hospital	Agudo	Pleuresía sinneumónica	Shock tóxico infeccioso
Segmentario	Intrahospitalario	Prolongado	Pleuresía metampneumónica	Síndrome de CID
Focal-confluent	En caso de infección perinatal		Destrucción pulmonar	Insuficiencia cardiovascular
Croupous	En pacientes con inmunodeficiencia		Absceso pulmonar	Síndrome de dificultad respiratoria
Intersticial			Neumotórax Piopneumotórax

Según la clasificación de las formas clínicas de las enfermedades broncopulmonares en los niños, además de la forma de neumonía, se distinguen la neumonía adquirida en la comunidad y la neumonía adquirida en el hospital.

Se considera neumonía nosocomial aquella que se manifiesta 48-72 horas después de la hospitalización, excluidas las infecciones que pudieran estar en período de incubación al momento del ingreso al hospital.

La evolución es aguda y prolongada; las complicaciones son pulmonares y extrapulmonares.

Se diagnostica neumonía de curso prolongado cuando no hay resolución del proceso neumónico dentro de las 6 semanas a 8 meses desde el inicio de la enfermedad; esto debería ser motivo para buscar posibles causas de tal curso.

Si la neumonía reaparece (excluyendo re- y sobreinfección), el niño debe ser examinado para detectar fibrosis quística, inmunodeficiencia, aspiración crónica de alimentos, etc.

Para establecer la etiología de la neumonía, el personal médico del departamento de admisión de hospitales, de consultas externas y el personal de enfermería a domicilio en el centro pediátrico (cuando se atiende a un niño en casa) debe tomar muestras de esputo del paciente y enviarlas para una bacterioscopia con tinción de Gram. Posteriormente, se realiza un cultivo de esputo para determinar la flora bacteriana mediante métodos cuantitativos para evaluar el contenido bacteriano en 1 ml de esputo; concentraciones de 10⁻⁴ ^a10⁻⁴ tienen relevancia diagnóstica. Valores de ^10⁻⁴ o menos son característicos de la microflora concomitante.

Los métodos más prometedores son aquellos para la detección rápida del agente etiológico, que permiten la detección de antígenos patógenos bacterianos en esputo, sangre y otros materiales patológicos, como la contrainmunoelectroforesis y la coaglutinación. Es importante que con estos métodos de investigación el resultado no se vea afectado por la administración prehospitalaria de antibióticos.

La distinción entre infecciones bacterianas y virales se puede considerar mediante la determinación de la proteína C reactiva (PCR) sérica a un nivel de 40 μg/ml para infecciones virales y de 8,0 μg/ml o superior para infecciones bacterianas. El límite superior de la norma de PCR es de 20 μg/ml.

En casos de terapia eficaz, se observa una rápida disminución de la concentración de PCR a 20 μg/ml, acompañada de una disminución de la temperatura corporal, la desaparición de la intoxicación y una reducción radiológica de la infiltración neumónica. El mantenimiento a largo plazo de concentraciones elevadas de PCR indica la ineficacia del tratamiento de la neumonía. La detección de una segunda ola de aumento de la PCR en la neumonía indica el desarrollo de complicaciones, en particular, pleuresía metaneumónica.

Para la decodificación etiológica de la neumonía por clamidia, micoplasma y legionella, se utilizan los llamados métodos no cultivados. Los anticuerpos específicos contra estos patógenos se determinan mediante la reacción de inmunofluorescencia indirecta, la reacción de fijación del complemento o métodos más modernos como la prueba ELISA (detección de anticuerpos específicos de las clases IgM, IgG e IgA contra micoplasma y clamidia).

Una de las complicaciones extrapulmonares de la neumonía en niños pequeños es el desarrollo del síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA).

El síndrome de dificultad respiratoria del adulto es una complicación de la neumonía. Se caracteriza por hipoxemia refractaria que no se descarta mediante una prueba de hiperoxia, signos radiológicos de edema pulmonar intersticial y alveolar (expansión del patrón vascular pulmonar con edema de la pleura interlobar, disminución de la neumatización y sombras focales: «pulmones esponjosos», edema segmentario y lobar, «broncograma aéreo»).

La esencia del SDRA reside en una lesión del sistema respiratorio que imposibilita el intercambio gaseoso fisiológico; es decir, el pulmón pierde la capacidad de convertir la sangre venosa en arterial. El síndrome predominante en la neumonía complicada por SDRA es el síndrome de insuficiencia hemodinámica respiratoria.

Clínicamente, se caracteriza por: piel pálida con patrón jaspeado, color gris o terroso, cianosis generalizada, disnea intensa con respiración superficial, quejumbrosa y ronca, participación de los músculos accesorios en la respiración, taquicardia, hepatomegalia, trastornos neurológicos (precoma, coma, síndrome convulsivo), insuficiencia circulatoria periférica, síndrome hemorrágico (hemorragias cutáneas, hemorragia gastrointestinal), insuficiencia multiorgánica con oliguria o anuria. La presión arterial está elevada en algunos niños y disminuida en otros.

Fiebre e hipotermia, DN III y, con menor frecuencia, DN II, se observan con una frecuencia aproximadamente igual. La presencia de SDRA en la neumonía se confirma por la aparición de signos radiológicos de edema alveolar intersticial.

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