Variantes clínicas del curso de la neumonía

Neumonía con síntomas leves

Actualmente, se observan cada vez más formas asintomáticas de la enfermedad. Según V. P. Silvestrov (1998), se distinguen tres variantes de neumonía asintomática según las manifestaciones clínicas y radiológicas: clínica, radiológica y mixta.

Variante clínica

Esta variante de neumonía asintomática se caracteriza por la presencia de manifestaciones pulmonares (tos, dolor torácico al respirar, foco de crepitación y estertores burbujeantes finos) y extrapulmonares (fiebre, síndrome de intoxicación, leucocitosis leve, aumento de la VSG). Al mismo tiempo, el infiltrado inflamatorio pulmonar no se detecta mediante una radiografía convencional de los pulmones. Esto se debe a que los focos de infiltración pulmonar, a pesar de su prevalencia, son pequeños y la exudación hacia el tejido alveolar es bastante débil. Junto con esto, es posible un aumento compensatorio de la ventilación en los alvéolos restantes no involucrados en el proceso inflamatorio. Todo lo anterior conduce a que la radiografía de tórax convencional no revele neumonía. Sin embargo, la tomografía computarizada permite registrar la infiltración inflamatoria focal de los pulmones.

Esta variante clínica de neumonía con síntomas bajos también puede denominarse radionegativa.

Variante de rayos X

Esta variante de neumonía asintomática se caracteriza por manifestaciones clínicas leves o incluso su ausencia, pero con una imagen radiográfica clara de infiltración inflamatoria pulmonar. Las principales quejas de los pacientes son: debilidad general pronunciada, malestar general, disminución del rendimiento, sudoración y cefalea. Estas quejas son inespecíficas y, en ocasiones, solo se detectan tras un interrogatorio específico. Mucho más importantes son las quejas de tos con esputo, dolor torácico al respirar y cierta dificultad respiratoria. Sin embargo, estos síntomas son leves y, a menudo, pueden estar ausentes. Los signos físicos de inflamación pulmonar (crepitación, matidez al percutir, sibilancias sonoras de burbujas finas como manifestación de bronquitis local concomitante) tienen, por supuesto, un gran valor diagnóstico, pero también pueden manifestarse de forma indistinta. En ocasiones, con este tipo de neumonía, los síntomas auscultatorios se revelan mejor auscultando el pulmón con el paciente del lado afectado. Además, la raíz pulmonar del lado correspondiente puede estar agrandada. Sin embargo, el principal método de diagnóstico para este tipo de neumonía con síntomas leves es la radiografía de tórax.

Variante mixta

La variante mixta de neumonía asintomática se caracteriza por signos clínicos y de laboratorio de inflamación leves, así como por sus manifestaciones radiológicas. El diagnóstico de este tipo de neumonía es muy difícil. Para diagnosticar la neumonía, se requiere un análisis exhaustivo de los datos clínicos, de laboratorio y radiológicos. En ocasiones, el diagnóstico de la variante mixta de neumonía asintomática solo es posible mediante tomografía computarizada.

Neumonía del lóbulo superior

Esta localización de la neumonía se caracteriza por diversas características que pueden complicar el diagnóstico de la enfermedad. Por lo general, la neumonía del lóbulo superior presenta una evolución grave, con frecuentes afectaciones del sistema nervioso, similares a las de la meningitis, y puede presentarse un período febril prolongado. El dolor torácico suele estar ausente. La palpación torácica revela tensión (a veces leve dolor) en el músculo trapecio del lado afectado. Los síntomas físicos de la neumonía del lóbulo superior (crepitación inducida el primer día, respiración bronquial el segundo o tercer día de la enfermedad) a veces solo se detectan en la zona profunda de la axila, especialmente en decúbito supino del lado presuntamente afectado. La radiografía revela infiltración inflamatoria en el lóbulo superior.

Neumonía central

En esta forma clínica, el infiltrado inflamatorio se localiza en la zona radicular, en la zona de la raíz pulmonar, y no se extiende a la periferia. Rasgos característicos de esta neumonía:

• Gravedad significativa del síndrome de intoxicación (temperatura corporal elevada, dolor de cabeza, debilidad general, sudoración) y signos de laboratorio de inflamación;
• dificultad para respirar severa;
• sin dolor en el pecho;
• baja severidad de los signos auscultatorios de inflamación;
• aumento significativo en la percusión de la raíz del pulmón del lado correspondiente.

Para determinar el tamaño de las raíces pulmonares, se debe usar una percusión silenciosa según VP Obraztsov. Normalmente, las raíces pulmonares dan una matidez del sonido de percusión de la III a la VI vértebra torácica de 8-9 cm, y lateralmente a la derecha e izquierda, la matidez se extiende por 6-8 cm en cada dirección, formando una elipse horizontal en la región interescapular. Es posible percutir no toda la raíz del pulmón, sino solo desde abajo y hacia arriba medialmente a lo largo de la línea que conecta el ángulo inferior de la escápula derecha o izquierda con la III vértebra torácica (es decir, determinar la ubicación del borde inferior de la raíz pulmonar). Normalmente, la matidez comienza en ambos lados al mismo nivel 8-10 cm por encima del ángulo inferior de la escápula, y antes si la raíz aumenta;

• La radiografía también revela una raíz pulmonar agrandada en el lado correspondiente, así como infiltración inflamatoria perirradicular.

Neumonía masiva

Esta variante de neumonía se desarrolla cuando el lumen de un bronquio aferente grande está cerrado por un exudado denso y espeso. En este caso, el cuadro físico se asemeja a una atelectasia pulmonar (se escucha un sonido sordo sobre el lóbulo afectado durante la percusión, no se escucha respiración vesicular ni bronquial durante la auscultación, tampoco se detecta crepitación, respiración vesicular ni broncofonía, y no se determina frémito vocal). Esta variante se observa con mayor frecuencia en la neumonía lobar neumocócica (croupous) y requiere diagnóstico diferencial con la pleuresía exudativa y el cáncer de pulmón. A diferencia de la neumonía lobar, el borde superior del oscurecimiento en la pleuresía exudativa en la radiografía tiene un nivel oblicuo, el mediastino está desplazado hacia el lado sano y la naturaleza del oscurecimiento es intensa y homogénea. La presencia de derrame en la cavidad pleural también puede reconocerse mediante ecografía. A diferencia del cáncer de pulmón, en la neumonía masiva, tras la expectoración vigorosa de esputo y la limpieza de la luz bronquial, se observa respiración bronquial en la zona afectada y se detecta broncofonía. En el cáncer de pulmón, no se observan fenómenos auscultatorios en la zona afectada tras la expectoración de esputo ("ni respuesta ni saludo", como lo expresó figurativamente el profesor F.G. Yanovsky).

Forma abdominal de neumonía

Esta forma de neumonía es más común en niños. El proceso inflamatorio se localiza en el lóbulo inferior del pulmón derecho. El cuadro clínico se caracteriza por un inicio agudo, fiebre alta, tos y dolor abdominal de diversas localizaciones (en el hipocondrio derecho, en la región ilíaca derecha). En este caso, es posible la tensión de los músculos de la pared abdominal anterior. Los síntomas mencionados se deben a la afectación de la pleura diafragmática y los nervios intercostales inferiores en el proceso inflamatorio. La neumonía abdominal debe diferenciarse de la apendicitis aguda, la colecistitis aguda y otras enfermedades inflamatorias agudas de los órganos abdominales. La neumonía se manifiesta por un acortamiento significativo del sonido de percusión en las partes inferiores de la mitad derecha del tórax, y manifestaciones auscultatorias y radiográficas del proceso inflamatorio en el lóbulo inferior del pulmón derecho.

Neumonía en los ancianos

El problema de la neumonía en personas mayores y seniles es de suma importancia debido a su gran importancia médica y social. Casi el 50 % de los casos de neumonía en pacientes mayores resultan en la muerte (por lo general, se trata de neumonías con una extensa zona de infiltración inflamatoria en los pulmones).

Las principales características clínicas de la neumonía en el anciano son:

• expresión insuficiente de los síntomas físicos y manifestaciones radiológicas de la neumonía;
• ausencia frecuente de inicio agudo y síndrome doloroso;
• dificultad respiratoria significativa;
• frecuentes alteraciones del estado funcional del sistema nervioso central (confusión, letargo, desorientación en el tiempo, las personas y el lugar); a menudo estos síntomas se consideran accidentes cerebrovasculares agudos;
• deterioro significativo del estado general y disminución de la actividad física del paciente;
• exacerbación y descompensación de diversas enfermedades concomitantes, principalmente diabetes mellitus, insuficiencia circulatoria de cualquier génesis, etc.;
• curso prolongado de neumonía, reabsorción prolongada del infiltrado inflamatorio en los pulmones;
• Temperatura corporal subfebril prolongada en el contexto de síntomas clínicos leves de neumonía.

Neumonía reactiva

Esta variante clínica se observa en la vejez, así como en personas con enfermedades graves del sistema cardiovascular, hígado, riñones y agotamiento intenso. La neumonía arreactiva se caracteriza por un inicio gradual y no agudo, un ligero aumento de la temperatura, debilidad general pronunciada, anorexia, disnea e hipotensión. Los signos físicos de neumonía y las manifestaciones de laboratorio del proceso inflamatorio no se manifiestan con claridad. El diagnóstico se confirma mediante una radiografía que revela un foco de infiltración inflamatoria en el tejido pulmonar.

Neumonía por aspiración

La neumonía por aspiración se presenta en personas inconscientes (intoxicación alcohólica, coma, accidente cerebrovascular, anestesia). En este caso, partículas de comida, vómito, cuerpos extraños y microflora nasofaríngea penetran en las vías respiratorias inferiores. La enfermedad comienza con un broncoespasmo reflejo, una tos muy fuerte y persistente, durante la cual el rostro del paciente se torna azulado. Posteriormente, en 24 horas, aparecen síntomas de bronconeumonía e intoxicación grave. La neumonía por aspiración suele complicarse con un absceso pulmonar.

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