Neumonía en un niño

Neumonía en niños - una enfermedad infecciosa aguda origen principalmente bacteriana caracterizada por lesiones focales de los departamentos respiratorias de los pulmones, los trastornos respiratorios y exudación intraalveolar, y los cambios infiltrantes en la luz de rayos X. La presencia de signos de rayos X de la infiltración del parénquima pulmonar es el "estándar de oro" para el diagnóstico de la neumonía, lo que permite distinguirlo de la bronquitis y la bronquiolitis.

Código ICD-10

• J12 Neumonía viral, no clasificada en otra parte.
• J13 Neumonía causada por Streptococcus pneumoniae.
• J14 Neumonía causada por Haemophilus influenzae (palo de Afanasyev-Pfeiffer).
• J15 Neumonía bacteriana, no clasificada en otra parte.
• J16 Neumonía causada por otros agentes infecciosos, no clasificados en otra parte.
• J17 Neumonía en enfermedades clasificadas en otra parte.
• J18 Neumonía sin especificar el patógeno.

Epidemiología de la neumonía en niños

La neumonía se diagnostica en aproximadamente 15-20 casos por cada 1.000 recién nacidos, aproximadamente 36-40 casos por cada 1.000 niños en la edad preescolar, y en la escuela y los adolescentes con diagnóstico de "neumonía" se fija en unos 7-10 casos por cada 1000 niños y adolescentes .

La frecuencia de la neumonía nosocomial depende de los contingentes y la edad de los pacientes (hasta un 27% de todas las infecciones nosocomiales), es máxima en los niños, especialmente los bebés prematuros y así como en niños sometidos a cirugía, traumatismo, quemaduras, etc.

La mortalidad por neumonía (junto con la gripe) promedia 13.1 por 100 000 habitantes. Y la mortalidad más alta se observa en los primeros 4 años de vida (alcanza 30.4 por 100 000 habitantes), la más pequeña (0,8 por 100 000 habitantes) se observa a la edad de 10-14 años.

La mortalidad por neumonía hospitalaria, de acuerdo con el Sistema Nacional de Monitoreo de Infecciones Nosocomiales de los Estados Unidos, fue del 33-37% en el cambio de siglo pasado y presente. En la Federación de Rusia, la mortalidad de los niños de neumonía hospitalaria en este período no ha sido estudiada.

[1], [2], [3], [4],

Causas de la neumonía en los niños

Los agentes causantes más comunes de neumonía adquirida en la comunidad - Streptococcus pneumoniae (20-60%), Mycoplasma pneumoniae (5-50%), Chlamydia pneumoniae (5-15%), Chlamydia trachomatis (3-10%),

Haemophilus influenzae (3-10%), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli y др. - 3-10%), Staphylococcus aureus (3-10%), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella bumeti и др. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la etiología de la pomemonía en tías y adolescentes está muy relacionada con la edad..

En los primeros 6 meses de la vida de un niño, el papel etiológico del neumococo y la varilla hemofílica es insignificante, ya que los anticuerpos contra estos patógenos se transmiten en el medio. El papel principal a esta edad es desempeñado por E. Coli, K. Pneumoniae y S. Aureus. La importancia etiológica de cada uno de ellos no supera el 10-15%, pero determinan las formas más graves de la enfermedad, complicadas por el desarrollo de choque tóxico infeccioso y destrucción de los pulmones. Otro grupo de neumonía de esta edad es la neumonía causada por patógenos atípicos, principalmente C. Trachomatis, por la cual los niños son infectados por la madre por vía intranatal, raramente en los primeros días de vida. También es posible infectar a R. Carinii, que es especialmente importante para bebés prematuros.

De 6 meses a 6-7 años de neumonía, principalmente causa S. Pneumoniae (60%). A menudo, varilla hemofílica sembrada y encapsulada. H. Influenzae tipo b son menos frecuentes (7-10%), causa, por regla general, neumonía grave, complicada por la destrucción de los pulmones y la pleuresía.

La neumonía causada por S. Aureus y S. Pyogenis se detecta en el 2-3% de los casos, generalmente como complicaciones de infecciones virales graves, como la gripe, la varicela, el sarampión y el herpes. La neumonía causada por patógenos atípicos en niños de esta edad se debe principalmente a M. Pneumoniae y C. Pneumoniae. Cabe señalar que el papel de M. Pneumoniae ha aumentado claramente en los últimos años. La infección por Mycoplasma se diagnostica principalmente en el segundo o tercer año de vida y la infección por C. Pneumoniae en niños mayores de 5 años.

Los virus en niños de este grupo de edad pueden ser una causa independiente de la enfermedad y un participante en asociaciones virales-bacterianas. El más importante es el virus respiratorio sincicial (PC), que se produce en aproximadamente la mitad de los casos de enfermedades víricas y virales bacterianas. En una cuarta parte de los casos, los virus parainfluenza de los tipos 1 y 3 se convierten en el factor etiológico. Los virus y adenovirus de la influenza A y B juegan un papel pequeño. Rariviruses, enteroviruses, coronaviruses se detectan raramente. También se describen neumonías debidas a los virus del sarampión, la rubéola y la varicela. Como ya se mencionó, además de una importancia etiológica independiente, una infección viral respiratoria en niños de edad temprana y preescolar es prácticamente un trasfondo obligatorio para el desarrollo de la inflamación bacteriana.

Las causas de la neumonía en niños mayores de 7 años y adolescentes prácticamente no difieren de las de los adultos. La neumonía más común es causada por S. Pneumoniae (35-40%) y M. Pneumoniae (23-44%), con menos frecuencia S. Pneumoniae (10-17%). H. Influenzae tipo L, y agentes causantes como Enterobacteriaceae (K. Pneumoniae, E. Coli, etc.) y S. Aureus, prácticamente no ocurren.

Especialmente vale la pena mencionar la neumonía en pacientes con inmunodeficiencia. Los niños con inmunodeficiencia celular primaria en infectados por el VIH y pacientes con SIDA más probable que cause neumonía Pneumocysticus carinii, y hongos de Candida género, así como M. Avium-intracellare y citomegalovirus. Con la inmunodeficiencia humoral, S. Pneumoniae, así como estafilococos y enterobacterias, se siembran con mayor frecuencia, y con neutropenia, enterobacterias gram-negativas y hongos.

Causas de la neumonía adquirida en la comunidad en pacientes inmunocomprometidos

Grupos de pacientes	Patógenos
Pacientes con inmunodeficiencia celular primaria	Pneumocysts Hongos del género Candida
Pacientes con inmunodeficiencia humoral primaria	Enterobacterias Estafilococos Neumococos
Pacientes con inmunodeficiencia adquirida (pacientes infectados por VIH y con SIDA)	Pneumocistos Citomegalovirus Mycobacterium tuberculosis Hongos del género Candida
Pacientes con neutropenia	Enterobacterias gram-negativas Hongos del género Candida, Aspergillus, Fusarium

[5], [6], [7], [8], [9], [10],

Patogénesis de la neumonía en niños

De las características de la patogenia de la neumonía en niños pequeños, el nivel más bajo de protección antiinfecciosa es el más importante. Además, es posible observar la insuficiencia relativa de aclaramiento mucociliar, especialmente con una infección viral respiratoria, con la cual, como regla, comienza la neumonía en un niño. La tendencia a la hinchazón de la membrana mucosa del tracto respiratorio y la formación de esputo viscoso también contribuye a la violación del aclaramiento mucociliar.

Hay cuatro causas principales de neumonía:

• aspiración de la secreción de la orofaringe;
• inhalación de un aerosol que contiene microorganismos;
• diseminación hematógena de microorganismos desde el foco de infección extrapulmonar;
• propagación directa de la infección de los órganos afectados vecinos.

En los niños, lo más importante es la microaspiración de la secreción de la orofaringe. La aspiración de una gran cantidad de contenido del tracto respiratorio superior y / o del estómago es característica de los recién nacidos y niños de los primeros meses de vida. Aspiración menos frecuente durante la alimentación y / o con vómitos y regurgitación. En niños de edad temprana y preescolar, la obstrucción de las vías respiratorias es más significativa, especialmente en el caso del síndrome obstructivo bronquial.

Factores que predisponen a la aspiración / microaspiración

• Encefalopatía de diversa génesis (posmitáxico, con malformaciones del cerebro y enfermedades hereditarias, síndrome convulsivo).
• Disfagia (síndrome de regurgitación del vómito, fístulas traqueales esofágicas, acalasia cardiaca, reflujo gastroesofágico).
• Síndrome broncoobstructivo con infección respiratoria, incluso viral.
• Disturbios mecánicos de barreras de protección (sonda nasogástrica, intubación traqueal, traqueostomía, esofagogastroduodenoscopia).
• Vómitos repetidos durante la paresia intestinal, enfermedades infecciosas y somáticas severas.

¿Qué causa la neumonía?

Síntomas de neumonía en niños

Los síntomas clásicos de la neumonía en los niños son inespecíficos: dificultad para respirar, tos (con y sin flema), fiebre, debilidad, síntomas de intoxicación. Se debe suponer el desarrollo de neumonía, si el niño presenta tos y / o disnea, especialmente en combinación con un aumento de la temperatura corporal. Cambios de percusión y auscultación apropiados en los pulmones, es decir, el acortamiento del sonido de percusión, la atenuación o, por el contrario, la aparición de la respiración bronquial, crepitación o finamente sibilancias determinaron sólo en 50-77% de los casos. Hay que recordar que en la primera infancia, especialmente en los niños pequeños, estos síntomas son típicos de casi cualquier infección respiratoria aguda, y los cambios físicos en los pulmones en la neumonía en la mayoría de los casos (excepto neumonía lobar) son prácticamente indistinguibles de los cambios en la bronquitis.

Síntomas de neumonía hospitalaria (nosocomial) en niños

Según la OMS, los síntomas de la neumonía en los niños se caracterizan por los siguientes síntomas:

• estado febril con una temperatura corporal superior a 38 ° C durante 3 días o más;
• disnea (con un número de movimientos respiratorios de más de 60 por minuto para niños menores de 3 meses, más de 50 por minuto - hasta 1 año, más de 40 por minuto - hasta 5 años);
• retracción de lugares obedientes del cofre.

Clasificación

La neumonía en los niños generalmente se divide de acuerdo con las condiciones de su ocurrencia para fuera del hospital (hogar) y el hospital (hospital, nosocomial). La excepción es la neumonía del recién nacido, que se divide en congénita y adquirida (postnatal). La neumonía posnatal a su vez también puede ser adquirida en la comunidad y en el hospital.

Bajo la neumonía adquirida en la comunidad (EP) se entiende una enfermedad que se ha desarrollado en las condiciones normales de la vida de un niño. Neumonía hospitalaria (GP): enfermedad que se desarrolló después de una estadía de tres días del niño en el hospital o dentro de los primeros 3 días después de su alta.

Es habitual considerar la neumonía hospitalaria asociada a ventilación mecánica (VAGP) y la neumonía no asociada a ventilación mecánica (HAAMP). Se distinguen los primeros WAGP, que se desarrollan en los primeros 3 días de ventilación mecánica de los pulmones (IVL), y tardíos, que se desarrollan a partir de los 4 días de IVL.

La neumonía puede afectar fracción entera de pulmón (neumonía lobar), uno o más segmentos (o segmental neumonía polysegmental), alvéolo o grupo alvéolos (neumonía lobular), adyacente a los bronquios (bronconeumonía), o afectar el intersticio (neumonía intersticial). Estas diferencias se revelan principalmente en el examen físico y radiológico.

La severidad del curso, el grado de derrota del parénquima pulmonar, la presencia de intoxicación y las complicaciones se distinguen por una neumonía leve y grave, no complicada y complicada.

Las complicaciones incluyen la neumonía choque tóxico para el desarrollo de insuficiencia múltiple de órganos y la destrucción del parénquima pulmonar (abscesos bulas), la participación pleural en el desarrollo del proceso infeccioso con pleuresía, neumotórax o empiema, mediastinitis, etc.

Tipos de neumonía

[11], [12], [13],

Complicaciones de neumonía en niños

[14], [15], [16], [17],

Destrucción intrapulmonar

Degradación intrapulmonar representan supuración para formar un toro o abscesos en el sitio de la infiltración celular en el pulmón causada por algunos serotipos estafilococos, H. Influenzae tipo b, Streptococcus hemolítico, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa. Supuración pulmonar acompañada de fiebre y leucocitosis de neutrófilos hasta el vaciado, que se produce ya sea en el bronquio, acompañado por aumento de la tos, o la cavidad pleural, causando pneumoempyema.

Pleuresía sinpnevmonic

La pleuresía sinfneumónica puede causar cualquier bacteria y virus, comenzando con el neumococo y terminando con micoplasma y adenovirus. El exudado purulento se caracteriza por un pH bajo (7.0-7.3), citosis por encima de 5000 leucocitos en 1 μl. Además, el exudado puede ser fibrinoso purulento o hemorrágico. Con la terapia antibacteriana adecuada, el exudado pierde carácter purulento y la pleuresía se resuelve gradualmente. Sin embargo, la recuperación completa ocurre después de 3-4 semanas.

Pleuresía metapneumonic

La pleuresía metaneumónica generalmente se desarrolla en la etapa de resolución de la neumonía neumocócica, con menos frecuencia, hemofílica. El papel principal en su desarrollo pertenece a los procesos inmunológicos, en particular la formación de complejos inmunes en la cavidad pleural en el fondo de la desintegración de las células microbianas.

Como ya se mencionó, la pleuritis metaneumónica se desarrolla en la resolución de la neumonía en 1-2 días de temperatura normal o subnormal. La temperatura del cuerpo aumenta de nuevo a 39.5-40.0 ° C, se expresa una violación del estado general. El período febril dura un promedio de 7 días, y la terapia con antibióticos no tiene efecto sobre él. La radiografía revela pleuresía con escamas de fibrina, en algunos niños, la ecocardiografía revela pericarditis. En el análisis de sangre periférica, el número de leucocitos es normal o disminuido, y la VSG aumenta a 50-60 mm / h. La reabsorción de fibrina ocurre lentamente, dentro de 6-8 semanas, debido a la baja actividad fibrinolítica de la sangre.

Pyopnevmorax

Pyopneurmotorax se desarrolla como resultado de un avance de un absceso o ampolla en la cavidad pleural. Hay un aumento en la cantidad de aire en la cavidad pleural y, como consecuencia, desplazamiento del mediastino.

El piopnevmotorax generalmente se desarrolla inesperadamente: síndromes de dolor agudo, trastornos respiratorios hasta insuficiencia respiratoria. Con pyopneumothorax de válvula forzada, está indicada la descompresión urgente.

Síntomas de la neumonía

Diagnóstico de neumonía en niños

En el examen físico, se presta especial atención a la identificación de los siguientes síntomas:

• acortamiento (embotamiento) del sonido de percusión sobre el área afectada del pulmón;
• respiración bronquial local, estertores burbujeantes sonoros o crepitaciones inspiratorias en la auscultación;
• aumento de la bronofonía y el temblor de la voz en niños mayores.

En la mayoría de los casos, la gravedad de estos síntomas depende de muchos factores, incluida la gravedad de la enfermedad, la prevalencia del proceso, la edad del niño y la presencia de enfermedades concomitantes. Debe recordarse que los síntomas físicos y la tos pueden estar ausentes en aproximadamente el 15-20% de los pacientes.

El análisis de sangre periférica se debe llevar a cabo a todos los pacientes con sospecha de neumonía. El número de leucocitos alrededor de 10-12x10 ⁹ / l indica una alta probabilidad de infección bacteriana. La leucopenia menos de 3х10 ⁹ / l o la leucocitosis más de 25х 10 ⁹ / l - los indicios desfavorables del pronóstico.

La radiografía de los órganos del tórax es el principal método para diagnosticar la neumonía. El principal signo de diagnóstico es un infiltrado inflamatorio. Además, se evalúan los siguientes criterios, que indican la gravedad de la enfermedad y ayudan a elegir la terapia con antibióticos:

• infiltración de los pulmones y su prevalencia;
• presencia o ausencia de derrame pleural;
• presencia o ausencia de destrucción del parénquima pulmonar.

La radiografía repetida permite evaluar la dinámica del proceso en el contexto del tratamiento y la integridad de la recuperación.

Por lo tanto, los criterios clínicos y radiológicos para el diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad es la presencia de cambios en el pulmón naturaleza infiltrante, revelados por rayos X del pecho, junto con al menos dos de los siguientes signos clínicos:

• inicio febril agudo de la enfermedad (T> 38,0 ° C);
• tos
• signos auscultativos de neumonía;
• leucocitosis> 10x10 ⁹ / ly / o un cambio de cuchilla> 10%. ¡Es importante recordar que el diagnóstico clínico-radiológico no se puede equiparar con un diagnóstico etiológico!

El análisis de sangre bioquímico es un método estándar para examinar a los niños con neumonía grave que necesitan ser hospitalizados. Determine la actividad de las enzimas hepáticas, el nivel de creatinina y urea, electrolitos en la sangre. Además, se determina el estado ácido-base de la sangre. La oximetría de pulso se realiza en niños pequeños.

La siembra de sangre solo se realiza con neumonía grave y, si es posible, antes del uso de antibióticos con el fin de establecer un diagnóstico etiológico.

El examen microbiológico del esputo en pediatría no se utiliza ampliamente debido a las dificultades técnicas de la recolección de esputo en niños menores de 7-10 años. Se lleva a cabo principalmente con broncoscopia. Como material para el estudio tomar flema tos, aspirado de la nasofaringe, traqueostomía y tubo endotraqueal, sembrando los contenidos pleurales punteados.

Los métodos serológicos de investigación también se usan para determinar la etiología de la enfermedad. El aumento de los títulos de anticuerpos específicos en sueros pareados tomados en el período agudo y durante el período de recuperación puede indicar una infección por micoplasma, clamidia o legionela. Este método, sin embargo, no afecta las tácticas del tratamiento y solo tiene importancia epidemiológica.

La tomografía computarizada tiene una sensibilidad 2 veces mayor en la detección de focos de infiltración en los lóbulos inferior y superior de los pulmones. Úselo cuando realice un diagnóstico diferencial.

La fibroblocoscopia y otras técnicas invasivas se utilizan para obtener material para el examen microbiológico en pacientes con trastornos inmunitarios graves y en el diagnóstico diferencial.

[18], [19], [20]

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la neumonía en niños está estrechamente relacionado con la edad del niño, ya que está determinado por las características de la patología pulmonar en diferentes períodos de edad.

En la infancia, la necesidad de un diagnóstico diferencial ocurre en enfermedades que son difíciles de tratar. En estos casos, debe recordarse que, en primer lugar, la neumonía puede complicar otras patologías y, en segundo lugar, las manifestaciones clínicas de insuficiencia respiratoria pueden deberse a otras afecciones:

• aspirar
• cuerpo extraño en los bronquios;
• no diagnosticado previamente con fístula traqueoesofágica, reflujo gastroesofágico;
• malformaciones del pulmón (enfisema compartido, coloboma), corazón y vasos grandes;
• fibrosis quística y una deficiencia de aganititripsina.

En niños de 2-3 años de edad y en una edad mayor se debe eliminar:

• Síndrome de Kartagener;
• hemosiderosis de los pulmones;
• alveolitis inespecífica;
• Inmunodeficiencia selectiva IgA.

Búsqueda de diagnóstico en esta edad de los pacientes se basa en el examen endoscópico de la tráquea y los bronquios, la celebración de la gammagrafía y la angiografía pulmonar para muestras con fibrosis quística, la determinación de la concentración agantitripsina y otros. Por último, en todos los grupos de edad es necesario excluir la tuberculosis pulmonar.

En pacientes con defectos graves de inmunidad en la aparición de disnea y cambios focales infiltrativos en los pulmones, es necesario excluir:

• progresión de la enfermedad subyacente;
• afectación de los pulmones en el proceso patológico principal (por ejemplo, en enfermedades sistémicas del tejido conectivo);
• las consecuencias de la terapia en curso (daño a los pulmones, neumonitis por radiación).

Diagnóstico de neumonía

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

El tratamiento de la neumonía en los niños

El tratamiento de la neumonía en niños comienza con la definición del lugar donde se llevará a cabo (con neumonía adquirida en la comunidad) y la administración inmediata de antibióticos a cualquier paciente con sospecha de neumonía.

Las indicaciones para la hospitalización en neumonía en niños son la gravedad de la enfermedad, así como la presencia de factores de riesgo para enfermedad adversa (factores de riesgo modificantes). Estos incluyen:

• la edad del niño es menos de 2 meses, independientemente de la gravedad y el alcance del proceso;
• la edad del niño es de hasta 3 años con el carácter lobular de la lesión pulmonar;
• derrota de dos o más lóbulos de los pulmones (independientemente de la edad);
• niños con encefalopatía severa de cualquier génesis;
• niños del primer año de vida con infección intrauterina;
• niños con hipotrofia de grado II-III de cualquier génesis;
• niños con malformaciones congénitas, especialmente con defectos cardíacos congénitos y grandes vasos;
• niños que sufren enfermedades pulmonares crónicas (incluyendo displasia broncopulmonar y asma bronquial), sistema cardiovascular, riñones, así como enfermedades oncohematológicas;
• pacientes con inmunodeficiencia (tomando glucocorticoides a largo plazo, citostáticos);
• incapacidad para cuidar adecuadamente y cumplir con todas las prescripciones médicas en el hogar (familias socialmente desfavorecidas, malas condiciones sociales, creencias religiosas de los padres, etc.);

La indicación de hospitalización en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), independientemente de los factores de riesgo modificantes, es una sospecha de neumonía en presencia de los siguientes síntomas:

• la frecuencia de los movimientos respiratorios es más de 80 por minuto para los niños del primer año de vida y más de 60 por minuto para los niños mayores de un año;
• retracción de la fosa en la respiración;
• gimiendo la respiración, la violación del ritmo de la respiración (apnea, guspsia);
• signos de insuficiencia cardiovascular aguda;
• hipotermia no curable o progresiva;
• alteración de la conciencia, convulsiones.

Las indicaciones para la unidad quirúrgica de hospitalización o en la UCI / OIT para ejercer ayuda quirúrgica adecuada - Desarrollo de las complicaciones pulmonares (pleuresía sinpnevmonichesky, pleuresía metapnevmonichesky, empiema pleural, destrucción pulmonar et al.).

Tratamiento antibacteriano de la neumonía en niños

El principal método de tratamiento de la neumonía en niños es la terapia antibacteriana, que se prescribe empíricamente antes de los resultados del examen bacteriológico. Como es sabido, los resultados del examen bacteriológico se conocen después de 2-3 días o más después de la recolección del material. Además, en la abrumadora mayoría de los casos de curso leve de la enfermedad, los niños no son hospitalizados y llevan a cabo investigaciones bacteriológicas. Es por eso que es tan importante conocer la probable etiología de la neumonía en diferentes grupos de edad.

Indicación para el reemplazo de antibióticos / antibióticos: la falta de efecto clínico durante 36-72 horas, así como el desarrollo de efectos secundarios.

Criterios para la falta de terapia antibacteriana:

• preservación de la temperatura corporal por encima de 38 ° C;
• deterioro del estado general;
• un aumento en los cambios en los pulmones o en la cavidad pleural;
• un aumento de la disnea y la hipoxemia.

Si el pronóstico es desfavorable, el tratamiento se lleva a cabo de acuerdo con el principio de desescalada, es decir comenzar con medicamentos antibacterianos con el espectro de acción más amplio posible, seguido de una transición a un espectro más estrecho.

Características de la etiología de los niños neumonía durante los primeros 6 meses de vida hacen fármacos de elección incluso cuando netyazholoy neumonía amoxicilina inhibidor-protegido (amoxicilina + clavulánico) o la generación de cefalosporina II (cefuroxima o cefazolina), con neumonía grave - III cefalosporinas generación (ceftriaxona, cefotaxima) como monoterapia o en combinación con aminoglucósidos, o en combinación amoksiklav + ácido clavulánico con aminoglucósidos.

En un niño de hasta 6 meses con temperatura normal o subfebril, especialmente en presencia de síndrome obstructivo e indicaciones de clamidia vaginal en la madre, se puede pensar en una neumonía debida a C. Trachomatis. En estos casos, es conveniente designar inmediatamente un antibiótico macrólido (azitromicina, roxitromicina o espiramicina) en el interior.

Los bebés prematuros deben conocer la posibilidad de una neumonía causada por R. Carinii. En este caso, junto con los antibióticos designan cotrimoxazol. Al confirmar la etiología de Pneumocystis, cambian a monoterapia con cotrimoxazol que dura no menos de 3 semanas.

En la neumonía, cargado por la presencia de factores modificadores o con alto riesgo de un resultado adverso, fármacos de elección - amoxicilina inhibidor protegido en combinación con aminoglucósidos o cefalosporinas III o IV Generación (ceftriaxona, cefotaxima, cefepima) como monoterapia o en combinación con aminoglucósidos, dependiendo de la gravedad de la enfermedad , carbapenems (imipenem + cilastatina desde el primer mes de vida, meropenem a partir del segundo mes de vida). Cuando se administra linezolid estafilococos o vancomicina solo o en combinación con aminoglucósidos, dependiendo de la gravedad de la enfermedad.

Drogas alternativas, especialmente en casos de desarrollo de procesos destructivos en los pulmones, - linezolid, vancomicina, carbapenémicos.

La elección de medicamentos antibacterianos en niños en los primeros 6 meses de vida con neumonía

Forma de pulmonía	Drogas de elección	Terapia alternativa
Neumonía moderada y severa	Amoxicilina + ácido clavulánico o cefalosporinas de la segunda generación	Cefalosporinas II y III generaciones en monoterapia
Neumonía típica severa	Amoxicilina + ácido clavulánico + aminoglucósido o cefalosporinas III o IV generaciones en monoterapias o en combinación con aminoglucosidams. Linezolid o vancomicina en monoterapia o junto con aminoglucósidos	Carbapenems
Neumonía atípica	Antibiótico macrólido	-
Neumonía atípica en un bebé prematuro	Cotrimoxazol

A la edad de 6-7 meses a 6-7 años, al elegir la terapia antibacteriana de inicio, se distinguen tres grupos de pacientes:

• pacientes con neumonía leve que no tienen factores modificadores o que tienen factores modificadores del plan social;
• pacientes con neumonía grave y pacientes con factores modificadores, ponderando el pronóstico de la enfermedad;
• pacientes con neumonía grave y alto riesgo de resultados adversos.

Los pacientes del primer grupo es más conveniente para asignar antibacterianos interior (amoxicilina, amoxicilina + ácido o cefuroxima clavulánico generación de cefalosporina II). Pero en algunos casos (falta de confianza en la realización de las asignaciones suficientemente pesada hospitalización por insuficiencia padre estado hijo et al.) El paso de procedimiento justificado del tratamiento: los antibióticos primeros 2-3 días administrarse por vía parenteral, entonces, con la mejoría o estabilización de la condición, la misma droga se prescribe adentro. Para este propósito, amoxicilina + ácido clavulánico, pero se debe administrar por vía intravenosa, que es difícil en el hogar. Por lo tanto, la cefuroxima es más común.

Además de ß-lactámicos, el tratamiento puede llevarse a cabo con macrólidos. Sin embargo, dada la importancia etiológica de Haemophilus influenzae (7-10%) en este grupo de edad, el fármaco de elección considerada sólo azitromicina para el inicio de la terapia empírica, que es sensible H. Influenzae. Otros macrólidos - una alternativa en caso de intolerancia antibióticos ß-lactama o su ineficacia, tales como la neumonía causada por patógenos atípicos M. Pneumoniae y C. Pneumoniae, que en esta edad se celebra bastante raro. Además, si los fármacos de elección son ineficaces, se utilizan cefalosporinas de tercera generación.

Los pacientes del segundo grupo se muestran la administración parenteral de antibióticos o el uso de un método gradual. Los medicamentos de elección, dependiendo de la gravedad y el alcance del proceso, la naturaleza del factor modificador, son amoxicilina + ácido clavulánico, ceftrexona, cefotaxima y cefuroxima. Medicamentos alternativos con ineficacia de la terapia de inicio: generación de cefalosporinas III o IV, carbapenémicos. Los macrólidos en este grupo rara vez se utilizan, porque la gran cantidad de neumonías causadas por patógenos atípicos no es muy grave.

Los pacientes con alto riesgo de mala evolución o graves complicaciones supurativas destructivos prescriben antibióticos para principio de la distensión implica el uso de principios de linezolid tratamiento por sí solo o en combinación con un aminoglucósido, así como una combinación de un glicopéptido o IV generación de cefalosporina con aminoglucósidos. Una alternativa es la administración de carbapenémicos.

La elección de medicamentos antibacterianos para el tratamiento de la neumonía en niños de 6-7 meses a 6-7 años

Forma de pulmonía	La droga de elección	Terapia alternativa
Neumonía severa	Amoxicilina. Amoxicilina + ácido clavulánico. Cefuroxime. Azitromicina	Cefalosporinas de la segunda generación. Macrólidos
Neumonía severa y neumonía con factores modificadores	Amoxicilina + ácido clavulánico. Cefuroxime o ceftriaxone. Cefotaxima	Cefalosporinas III o IV generación sola o en combinación con un aminoglucósido. Carbapenems
Neumonía grave con alto riesgo de resultados adversos	Linezolid solo o en combinación con un aminoglucósido. Vancomicina sola o en combinación con un aminoglucósido. Cefepime solo o en combinación con un aminoglucósido	Carbapenems

A la elección de las preparaciones antibacteriales a la neumonía a los niños es mayor 6-7 años y los adolescentes asignan dos grupos de los pacientes:

• con neumonía leve; 
• con neumonía severa que requiere hospitalización, o con neumonía en un niño o adolescente que tiene factores modificantes.

Los antibióticos de elección para el primer grupo son amoxicilina y amoxicilina + ácido clavulánico o macrólidos. Medicamentos alternativos: cefuroxima o doxiciclina, así como macrólidos, si se receta previamente amoxicilina o amoxicilina + ácido clavulánico.

Los antibióticos de elección para el segundo grupo son amoxicilina + ácido clavulánico o cefalosporinas de la segunda generación. Drogas alternativas: cefalosporinas III o IV generación. Los macrólidos deben preferirse para la intolerancia a los antibióticos betalactámicos y para la neumonía, presumiblemente causada por M. Pneumoniae y C. Pneumoniae.

La elección de medicamentos antibacterianos para el tratamiento de la neumonía en niños y adolescentes (7-18 años)

Forma de pulmonía	La droga de elección	Terapia alternativa
Neumonía severa	Amoxicilina, amoxicilina-4-ácido clavulánico. Macrólidos	Macrólidos. Cefuroxime. Doxacycline
Neumonía grave, neumonía en niños y adolescentes, con factores modificantes	Amoxicilina 4-ácido clavulánico. Cefalosporinas de la segunda generación	Cefalosporinas de generación III o IV

En pacientes con neumonía con terapia empírica deterioro de la inmunidad comienza con cefalosporinas de III o IV generación de linezolid o vancomicina en combinación con aminoglucósidos. Entonces, como el refinamiento del excitador comenzado o tratamiento continuó, por ejemplo, si la neumonía es causada por Enterobacteriaceae (K. Pneumoniae, E. Coli, etc.), S. Aureus o Streptococcus pneumoniae, o cotrimoxazol administrado (20 mg / kg de trimetoprima ) en la detección de neumocistosis, o designar fluconazol en candidiasis y anfotericina B en otras micosis. Si la neumonía es causada por agentes virales, entonces se recetan medicamentos antivirales.

La duración del curso de los antibióticos depende de su efectividad, la gravedad del proceso, la complicación de la neumonía y antecedentes premórbidos. La duración habitual es de 2-3 días después de obtener un efecto estable, es decir alrededor de 6-10 días. La neumonía complicada y grave generalmente requiere un tratamiento con antibióticos durante al menos 2-3 semanas. En pacientes con inmunidad alterada, el curso de medicamentos antibacterianos es de al menos 3 semanas, pero puede ser más prolongado.

Selección de medicamentos antibacterianos para la neumonía en pacientes con inmunidad alterada

La naturaleza de la inmunodeficiencia	Etiología de la neumonía	Drogas para terapia
Inmunodeficiencia celular primaria	Pneumocysta carinii. Setas del género Candida	Cotrimoxazol 20 mg / kg de trimetoprim. Fluconazol 10-12 mg / kg o anfotericina B en dosis crecientes, comenzando en 150 U / kg y hasta 500 o 1000 U / kg
Inmunodeficiencia humoral primaria	Enterobacterias (K. Pneumoniae E. Coli, etc.). Staphylococcus (S. Aureus, S. Epidermidis, etc.). Pneumococci	Generación de cefalosporinas 111 o IV en monoterapia o en combinación con aminoglucósidos. Linezolid o vancomicina en monoterapia o en combinación con aminoglucósidos. Amoxicilina + ácido clavulánico en monoterapia o en combinación con aminoglucósidos
Inmunodeficiencia adquirida (pacientes infectados por el VIH y con SIDA)	Pneumocystis. Citomegalovirus. Herpesvirus. Setas del género Candida	Cotrimoxazol 20 mg / kg de trimetoprim. Ganciclovir. Acyclovir. Fluconazol 10-12 mg / kg o anfotericina B en dosis crecientes, comenzando en 150 U / kg y hasta 500 o 1000 U / kg
Neutropenia	Enterobacterias gramnegativas . Hongos del género Candida, Aspergillus, Fusarium	Generación de cefalosporinas III o IV en monoterapia o en combinación con aminoglucósidos. Anfotericina B en dosis crecientes, a partir de 150 U / kg y hasta 500 o 1000 U / kg

Dosis, rutas y multiplicidad de administración de fármacos antibacterianos para la neumonía adquirida en la comunidad en niños y adolescentes

La droga	Dosis	La ruta de administración	Multiplicidad de la introducción
Penicilina y sus derivados
[Amoxicilina	25-50 mg / kg de peso corporal. Para niños mayores de 12 años de 0.25-0.5 g cada 8 horas	Adentro	3 veces al día
Amoxicilina + ácido clavulánico	20-40 mg / kg de peso corporal (para amoxicilina). Para niños mayores de 12 años con neumonía leve, 0.625 g cada 8 horas o 1 g cada 12 horas	Adentro	2-3 veces al día
Amoxicilina + ácido clavulánico	30 mg / kg de peso corporal (para amoxicilina). Para niños mayores de 12 años, 1.2 g cada 8 o 6 horas	En / en	2-3 veces al día
Cefalosporinas I y II generaciones
Cefazolin	60 mg / kg de peso corporal. Para niños mayores de 12 años, 1-2 g cada 8 horas	V / m, in / in	3 veces al día
Cefuroxime	50-100 mg / kg de peso corporal. Para niños mayores de 12 años, 0.75-1.5 g cada 8 horas	V / m, in / in	3 veces al día
Cefuroxime	20-30 mg / kg de peso corporal. Para niños mayores de 12 años, 0,25-0,5 g cada 12 horas	Adentro	2 veces al día
Cefalosporinas de tercera generación
Cefotaxim	50-100 mg / kg de peso corporal. Para niños mayores de 12 años, 2 g cada 8 horas	V / m, in / in	3 veces al día
Ceftriaxon	50-75 mg / kg de peso corporal. Para niños mayores de 12 años, 1-2 gramos 1 vez por día	V / m, in / in	1 vez por día
Cefalosporinas de la cuarta generación
Cefepim	100-150 mg / kg de peso corporal. Para niños mayores de 12 años, 1-2 g cada 12 horas	En / en	3 veces al día

Carbapenems
Imipenem	30-60 mg / kg de peso corporal. Para niños mayores de 12 años, 0.5 g cada 6 horas	V / m, in / in	4 veces al día
Meropenem	30-60 mg / kg de peso corporal. Para niños mayores de 12 años, 1 g cada 8 horas	V / m, in / in	3 veces al día
Glicopéptidos
Vancomicina	40 mg / kg de peso corporal. Para niños mayores de 12 años, 1 g cada 12 horas	V / m, in / in	3-4 veces al día
Oxazolidinonas
Linezolid	10 mg / kg de peso corporal	V / m, in / in	3 veces al día
Aminoglucósidos
Gentamicina	5 mg / kg de peso corporal	V / m, in / in	2 veces al día
Amikacin	15-30 mg / kg de peso corporal	V / m, in / in	2 veces al día
Netilmitsin	5 mg / kg de peso corporal	V / m, in / in	2 veces al día
Makrolidı
Erythromycin	40-50 mg / kg de peso corporal. Para niños mayores de 12 años, 0,25-0,5 g cada 6 horas	Adentro	4 veces al día
Spiramicina	15 000 UI / kg de peso corporal. Para niños mayores de 12 años de 500 000 UI cada 12 horas	Adentro	2 veces al día
Roksitromicin	5-8 mg / kg de peso corporal. Para niños mayores de 12 años, 0,25-0,5 g cada 12 horas	Adentro	2 veces al día
Azitromicina	10 mg / kg de peso corporal en el primer día, luego 5 mg / kg de peso corporal por día durante 3-5 días. Para niños mayores de 12 años, 0.5 gramos 1 vez por día todos los días	Adentro	1 vez por día

Tetraciclinas
Doxiciclina	5 mg / kg de peso corporal. Para niños mayores de 12 años, 0.5-1 g cada 8-12 horas	Adentro	2 veces al día
Doxiciclina	2.5 mg / kg de peso corporal. Para niños mayores de 12 años, 0,25-0,5 g cada 12 horas	En / en	2 veces al día
Medicamentos antibacterianos de diferentes grupos
Cotrimoxazol	20 mg / kg de peso corporal (según trimethoprim)	Adentro	4 veces al día
Anfotericina B	Comience con 100 000-150 000 unidades, aumentando gradualmente en 50 000 unidades para 1 introducción 1 cada 3 días a 500 000-1 000 000 unidades	En / en	1 vez en 3-4 días
Fluconazol	6-12 mg / kg de peso corporal	Adentro / adentro, adentro	1 vez por día

[28], [29], [30],

Tratamiento antiviral de la neumonía en niños

Los medicamentos antivirales se recetan en los siguientes casos:

• una etiología de neumonía clínicamente comprobada o de laboratorio convincentemente justificada;
• neumonía viral-bacteriana grave.

Con una etiología de influenza establecida o altamente probable, se prescribe rimantadina a niños mayores de un año. Además, desde los primeros días de vida, puede usarse interferón-viferón alfa recombinante. Indicaciones para su uso: infecciones por rinocerontes, corona, PC y adenovirus, influenza y parainfluenza. Viferon se prescribe a niños menores de 3 años de 150 IU ME 2 veces al día en supositorios durante 5 días, niños mayores de 3 años de 500 IU ME 2 veces al día en supositorios durante 5 días. Tales cursos deben ser 2-3 con un intervalo de 5 días.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Terapia inmunocorrectiva

Las recomendaciones para el nombramiento de fármacos inmunocorrectores en el tratamiento de la neumonía en niños aún están bajo estudio.

Indicaciones para el nombramiento de terapia inmunocorrectiva:

• edad hasta dos meses;
• la presencia de factores modificadores, con la excepción de las condiciones sociales y sociales;
• alto riesgo de un resultado desfavorable de la neumonía;
• neumonía complicada, especialmente destructiva.

En estos casos, junto con los antibióticos, se utiliza necesariamente inmunoterapia de reemplazo con plasma recién congelado e inmunoglobulinas para la administración intravenosa. Las inmunoglobulinas se prescriben tan pronto como sea posible, en 1-2 días. Se administran a las dosis terapéuticas habituales (500-800 mg / kg), un mínimo de 2-3 inyecciones por curso, diariamente o cada dos días. Es deseable lograr un aumento en el nivel sanguíneo del paciente de más de 800 mg / DL.

En la neumonía destructiva, se muestra la introducción de inmunoglobulinas que contienen МM, es decir, pentaglobin4.

Tratamiento sintomático de neumonía en niños

La terapia antitusiva es una de las principales indicaciones de la terapia sintomática. Medicamentos de elección: mucolíticos, que bien diluyen el secreto bronquial debido a un cambio en la estructura del moco (ambroxol, acetilcisteína, bromhexina, carbocisteína). Se usan dentro y en inhalaciones durante 7-10 días.

Terapia antipirética

Actualmente, la lista de medicamentos antipiréticos utilizados en niños está limitada por el paracetamol y el ibuprofeno. Las indicaciones para su uso son fiebre febril (más de 38.5 ° C). A una temperatura corporal superior a 40 ° C, use una mezcla lítica (aminazina 0.5-1.0 ml de solución al 2.5% + 0.5-1.0 ml de una solución de pipolpeno por vía intramuscular o intravenosa). En casos severos, 0.2 ml por 10 kg de una solución al 10% de analgin se agrega a la mezcla.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43],

Evaluación de la efectividad del tratamiento de la neumonía en niños

Debe notarse la ineficacia de la terapia y el alto riesgo de un pronóstico desfavorable de la enfermedad si dentro de las siguientes 24-48 horas se observan:

• aumento en la insuficiencia respiratoria, disminución en la proporción de PaO2 / P1O2;
• una caída en la presión sistólica, que indica el desarrollo de un choque infeccioso;
• aumento en el tamaño de la infiltración neumónica en más del 50% en comparación con el inicial;
• otras manifestaciones de falla orgánica múltiple.

En estos casos, después de 24-48 horas, se indica la transición a medicamentos alternativos y el fortalecimiento del soporte funcional de órganos y sistemas.

La estabilización del estado durante las primeras 24-48 horas desde el comienzo del tratamiento y cierta regresión de los cambios radiológicos y los trastornos homeostáticos en 3-5 días de terapia dan testimonio del éxito de las tácticas elegidas.

La transición a tomar medicamentos antibacterianos en el interior muestra:

• con una normalización persistente de la temperatura corporal;
• con una disminución de la disnea y la tos;
• con una disminución de leucocitosis y neutrofilia en la sangre.
• Por lo general, es posible con una neumonía grave en los días 5 a 10 de tratamiento.

El examen de rayos X en la dinámica en el período agudo de la enfermedad se lleva a cabo solo en presencia de progresión de los síntomas de daño pulmonar o cuando aparecen signos de destrucción y / o afectación de la pleura en el proceso inflamatorio.

Con una clara dinámica positiva de las manifestaciones clínicas, confirmada por radiografías dinámicas, no hay necesidad de controlar la radiografía al momento del alta. Es más conveniente gastarlo pacientemente no antes de 4 a 5 semanas desde el inicio de la enfermedad. El control obligatorio de rayos X antes del alta del hospital se justifica solo en casos de neumonía complicada.

En ausencia de proceso dinámico positivo durante 3-5 (máximo 7) días de terapia, curso prolongado, torpid a la terapia debe ser expandido encuesta círculo tanto en términos de detección de patógenos inusuales (C. Psittaci, P. Aerugenoza, Leptospira, C. Burneti), y en términos de identificar otras enfermedades pulmonares.

Lea también: El tratamiento de la neumonía Tratamiento de neumonía hospitalaria

[44], [45], [46], [47],

Prevención de neumonía en niños

La base para la prevención de la neumonía adquirida en la comunidad es el tratamiento adecuado de la infección del tracto respiratorio superior, especialmente en niños con enfermedades frecuentes y en niños con síndrome obstructivo bronquial. También se debe prestar atención especial en el tratamiento de la IRA a los niños con encefalopatías, malformaciones congénitas, niños con hipotrofia de grado II-III. Además, los niños con enfermedad pulmonar crónica (displasia broncopulmonar, asma bronquial), el sistema cardio-vascular, los riñones (nefritis), enfermedades hematológicas y los pacientes con inmunodeficiencia.

Referencias

Tatochenko VK, Sereda EV, Fedorov AM Terapia antibacteriana de neumonía en niños: Un manual para médicos. - M., 2001.

Farmacoterapia racional de enfermedades infantiles: una guía para médicos en ejercicio: Libro. 1 / En total. Ed. A.A. Baranova, N.N. Volodina, G.A. Samsygin. - Moscú: Litterra, 2007. - P. 451 - 168.

Infecciones del tracto respiratorio en niños pequeños, Ed. G.A. Samsygin. - M .: Miklos, 2006. - P. 187-250.

Base técnica de las recomendaciones de la OMS para el tratamiento de niños con neumonía: documento WHO / ARI / 91/20. - Ginebra: OMS, 1991.

Buckingham SC Incidencia y etiologías del derrame pulmonar complicado en niños 1996-2001 // Pediatr. Infectar. Dis. J. - 2003. - Vol. 22, N 6. - P. 499-504.

Juven Т., Mertsola J., Waris M. Y col. Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad en 254 niños hospitalizados // Pediatr. Infectar. Dis. J. - 2000. - Vol. 19. - P. 293-296.

Henrickson KJ // Seminarios en enfermedades de infección pediátrica. - 1998. - Vol. 9, N 3 (julio) - P. 217-233.

Pautas para la gestión de las infecciones del tracto respiratorio inferior adquiridas en la comunidad adulta. Estudio europeo sobre neumonía adquirida en la comunidad (ESOCAP) // Comité. EUR. Resp. J. - 1998. - Vol. 14. - P. 986-991.

Bush A., Carlsen R.-H., Zach MS Creciendo con la enfermedad pulmonar: el pulmón en transición a la vida adulta // ERSM. - 2002. - P. 189-213.

Tatokhenko VK, Samsygina GA, Sinopalnikov AI, Uchaikin VF Neumonía en niños // Farmacología pediátrica. - 2006. - T. 3, No. 3. - P. 38-46.

[48]