Neumonía en un niño

La neumonía infantil es una enfermedad infecciosa aguda de origen predominantemente bacteriano, caracterizada por lesiones focales en las vías respiratorias, trastornos respiratorios y exudación intraalveolar, así como cambios infiltrativos en las radiografías de tórax. La presencia de signos radiográficos de infiltración del parénquima pulmonar es el criterio de referencia para el diagnóstico de neumonía, lo que permite distinguirla de la bronquitis y la bronquiolitis.

Código CIE-10

• J12 Neumonía viral, no clasificada en otra parte.
• J13 Neumonía por Streptococcus pneumoniae.
• J14 Neumonía causada por Haemophilus influenzae.
• J15 Neumonía bacteriana, no clasificada en otra parte.
• J16 Neumonía debida a otros organismos infecciosos, no clasificados en otra parte.
• J17 Neumonía en enfermedades clasificadas en otra parte.
• J18 Neumonía, no especificada.

Epidemiología de la neumonía en niños

La neumonía se diagnostica en aproximadamente 15-20 casos por cada 1000 niños en el primer año de vida, aproximadamente 36-40 casos por cada 1000 niños en edad preescolar y, en la escuela y la adolescencia, el diagnóstico de "neumonía" se establece en aproximadamente 7-10 casos por cada 1000 niños y adolescentes.

La incidencia de neumonía hospitalaria depende del contingente y la edad de los pacientes (representa hasta el 27% de todas las infecciones nosocomiales), es más alta en niños pequeños, especialmente recién nacidos y prematuros, así como en niños que han sufrido cirugía, traumatismos, quemaduras, etc.

La mortalidad por neumonía (incluida la gripe) promedia 13,1 por 100.000 habitantes. Además, la tasa de mortalidad más alta se observa en los primeros 4 años de vida (alcanza 30,4 por 100.000 habitantes), y la más baja (0,8 por 100.000 habitantes) entre los 10 y los 14 años.

La mortalidad por neumonía nosocomial, según el Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales de EE. UU., a finales del siglo pasado y principios del actual, era del 33-37 %. En la Federación Rusa, no se ha estudiado la mortalidad por neumonía nosocomial en niños durante este período.

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Causas de neumonía en niños

Los patógenos más comunes de la neumonía adquirida en la comunidad son Streptococcus pneumoniae (20-60%), Mycoplasma pneumoniae (5-50%), Chlamydia pneumoniae (5-15%), Chlamydia trachomatis (3-10%),

Haemophilus influenzae (3-10%), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, etc. - 3-10%), Staphylococcus aureus (3-10%), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella bumeti, etc. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que la etiología de la neumonía en niños y adolescentes está muy relacionada con la edad.

En los primeros 6 meses de vida de un niño, el papel etiológico del neumococo y Haemophilus influenzae es insignificante, ya que los anticuerpos contra estos patógenos se transmiten de la madre en el útero. El papel principal a esta edad lo desempeñan E. coli, K. pneumoniae y S. aureus. La importancia etiológica de cada uno de ellos no supera el 10-15%, pero son los que causan las formas más graves de la enfermedad, complicadas por el desarrollo de choque tóxico infeccioso y destrucción pulmonar. Otro grupo de neumonías a esta edad es la neumonía causada por patógenos atípicos, principalmente C. trachomatis, que los niños se infectan de sus madres intranatalmente, rara vez en los primeros días de vida. La infección con P. carinii también es posible, lo cual es especialmente significativo para los bebés prematuros.

A partir de los 6 meses y hasta los 6-7 años, la neumonía es causada principalmente por S. pneumoniae (60%). Con frecuencia, también se aísla Haemophilus influenzae acapsular. H. influenzae tipo b se detecta con menos frecuencia (7-10%) y suele causar neumonía grave con destrucción pulmonar y pleuresía.

La neumonía causada por S. aureus y S. pyogenis se detecta en el 2-3% de los casos, generalmente como complicación de infecciones virales graves como la gripe, la varicela, el sarampión y el herpes. La neumonía causada por patógenos atípicos en niños de esta edad se debe principalmente a M. pneumoniae y C. pneumoniae. Cabe destacar que la incidencia de M. pneumoniae ha aumentado considerablemente en los últimos años. La infección por micoplasma se diagnostica principalmente en el segundo o tercer año de vida, y la infección por C. pneumoniae se diagnostica en niños mayores de 5 años.

En niños de este grupo de edad, los virus pueden ser tanto una causa independiente de la enfermedad como un factor en las asociaciones víricas-bacterianas. El virus respiratorio sincitial (SR) es el de mayor importancia, presentándose en aproximadamente la mitad de los casos de origen vírico y vírico-bacteriano. En una cuarta parte de los casos, el factor etiológico son los virus parainfluenza tipos 1 y 3. Los virus de la influenza A y B, y los adenovirus, desempeñan un papel menor. Los rinovirus, enterovirus y coronavirus se detectan raramente. También se ha descrito la neumonía causada por los virus del sarampión, la rubéola y la varicela. Como ya se mencionó, además de su importancia etiológica independiente, la infección vírica respiratoria en niños pequeños y preescolares es un antecedente casi obligatorio para el desarrollo de la inflamación bacteriana.

Las causas de neumonía en niños mayores de 7 años y adolescentes prácticamente no difieren de las de los adultos. La neumonía es causada con mayor frecuencia por S. pneumoniae (35-40%) y M. pneumoniae (23-44%), y con menor frecuencia por C. pneumoniae (10-17%). H. influenzae tipo b, y patógenos como Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, etc.) y S. aureus son prácticamente inexistentes.

La neumonía en pacientes con inmunodeficiencia merece especial atención. En niños con inmunodeficiencias celulares primarias, en pacientes con VIH y en pacientes con sida, la neumonía suele estar causada por hongos como Pneumocysticus carinii y Candida, así como por M. avium-intracellare y citomegalovirus. En la inmunodeficiencia humoral, se aísla con mayor frecuencia S. pneumoniae, así como estafilococos y enterobacterias, y en la neutropenia, enterobacterias gramnegativas y hongos.

Causas de neumonía adquirida en la comunidad en pacientes con inmunodeficiencia

Grupos de pacientes	Patógenos
Pacientes con inmunodeficiencia celular primaria	Hongos Candida Pneumocystis
Pacientes con inmunodeficiencia humoral primaria	Neumococos Estafilococos Enterobacterias
Pacientes con inmunodeficiencia adquirida (pacientes con infección por VIH, pacientes con SIDA)	Pneumocystis Citomegalovirus Mycobacterium tuberculosis Hongos Candida
Pacientes con neutropenia	Enterobacterias Gram negativas Hongos del género Candida, Aspergillus, Fusarium

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Patogenia de la neumonía en niños

Entre las características de la patogénesis de la neumonía en niños pequeños, la más importante es el bajo nivel de protección antiinfecciosa. Además, cabe destacar la relativa insuficiencia de la depuración mucociliar, especialmente en infecciones virales respiratorias, con las que, por lo general, se inicia la neumonía infantil. La tendencia al edema de la mucosa respiratoria y la formación de esputo viscoso también contribuyen a la alteración de la depuración mucociliar.

Hay cuatro causas principales conocidas de neumonía:

• aspiración de secreciones orofaríngeas;
• inhalación de un aerosol que contiene microorganismos;
• propagación hematógena de microorganismos desde una fuente de infección extrapulmonar;
• propagación directa de la infección desde los órganos afectados adyacentes.

En niños, la microaspiración de secreciones orofaríngeas es de suma importancia. La aspiración de grandes cantidades de contenido de las vías respiratorias superiores o del estómago es común en recién nacidos y lactantes. Es menos frecuente la aspiración durante la alimentación o durante los vómitos y la regurgitación. En niños pequeños y preescolares, la obstrucción de las vías respiratorias es de suma importancia, especialmente en el caso del síndrome broncoobstructivo.

Factores que predisponen a la aspiración/microaspiración

• Encefalopatía de diverso origen (post-hipóxica, con malformaciones cerebrales y enfermedades hereditarias, síndrome convulsivo).
• Disfagia (síndrome de vómitos y regurgitación, fístulas esofagotraqueales, acalasia del cardias, reflujo gastroesofágico).
• Síndrome bronco-obstructivo en infecciones respiratorias, incluidas las virales.
• Violaciones mecánicas de las barreras protectoras (sonda nasogástrica, intubación traqueal, traqueotomía, esofagogastroduodenoscopia).
• Vómitos repetidos con paresia intestinal, enfermedades infecciosas y somáticas graves.

¿Qué causa la neumonía?

Síntomas de neumonía en niños

Los síntomas clásicos de neumonía en niños son inespecíficos: disnea, tos (con o sin esputo), fiebre, debilidad y síntomas de intoxicación. Se debe sospechar neumonía si un niño presenta tos o disnea, especialmente si se acompaña de fiebre. Los cambios correspondientes en la percusión y la auscultación pulmonar, como el acortamiento del sonido de percusión, el debilitamiento o, por el contrario, la aparición de respiración bronquial, crepitación o estertores burbujeantes finos, se detectan solo en el 50-77% de los casos. Cabe recordar que en la primera infancia, especialmente en los primeros meses de vida, estas manifestaciones son típicas de casi cualquier infección respiratoria aguda, y los cambios físicos pulmonares asociados con la neumonía, en la mayoría de los casos (con excepción de la neumonía lobular), son prácticamente indistinguibles de los cambios propios de la bronquitis.

Síntomas de neumonía hospitalaria (nosocomial) en niños

Según la OMS, los síntomas de la neumonía en los niños se caracterizan por los siguientes signos:

• un estado febril con una temperatura corporal superior a 38 °C durante 3 días o más;
• dificultad para respirar (con una frecuencia respiratoria de más de 60 por minuto para niños menores de 3 meses, más de 50 por minuto para niños menores de 1 año, más de 40 por minuto para niños menores de 5 años);
• retracción de las zonas dóciles del tórax.

Clasificación

La neumonía infantil suele clasificarse, según las condiciones de su aparición, en adquirida en la comunidad (domiciliaria) y hospitalaria (hospitalaria, nosocomial). La excepción es la neumonía neonatal, que se divide en congénita y adquirida (postnatal). La neumonía postnatal, a su vez, también puede ser adquirida en la comunidad y hospitalaria.

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad que se desarrolla en las condiciones normales de vida de un niño. La neumonía adquirida en el hospital (NAH) se desarrolla después de una estancia de tres días en el hospital o durante los tres primeros días tras el alta.

Se suele considerar la neumonía hospitalaria asociada a la ventilación mecánica (HPMA) y la neumonía hospitalaria no asociada a la ventilación mecánica (HPMA). Existen dos tipos de neumonía hospitalaria, la temprana, que se desarrolla durante los primeros tres días de ventilación artificial (VMA), y la tardía, que se desarrolla a partir del cuarto día de ventilación artificial (VMA).

La neumonía puede afectar un lóbulo completo del pulmón (neumonía lobar), uno o más segmentos (neumonía segmentaria o polisegmentaria), alvéolos o grupos de alvéolos (neumonía focal), adyacente a los bronquios (bronconeumonía) o afectar el tejido intersticial (neumonía intersticial). Estas diferencias se detectan principalmente mediante la exploración física y radiográfica.

Según la gravedad de la enfermedad, el grado de daño al parénquima pulmonar, la presencia de intoxicación y complicaciones, se distingue entre neumonía leve y grave, no complicada y complicada.

Las complicaciones de la neumonía incluyen shock tóxico infeccioso con desarrollo de insuficiencia orgánica múltiple, destrucción del parénquima pulmonar (bullas, abscesos), afectación de la pleura en el proceso infeccioso con desarrollo de pleuresía, empiema o neumotórax, mediastinitis, etc.

Tipos de neumonía

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Complicaciones de la neumonía en niños

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Destrucción intrapulmonar

Las destrucciones intrapulmonares consisten en supuración con formación de ampollas o abscesos en el sitio de infiltración celular pulmonar, causada por algunos serotipos de neumococo, estafilococos, H. influenzae tipo b, estreptococo hemolítico, Klebsiella y Pseudomonas aeruginosa. Las supuraciones pulmonares se acompañan de fiebre y leucocitosis neutrofílica hasta el vaciamiento, que se produce ya sea en los bronquios, con aumento de la tos, o en la cavidad pleural, causando pioneumotórax.

Pleuresía sinneumónica

La pleuresía sinneumónica puede ser causada por cualquier bacteria o virus, desde neumococo hasta micoplasma y adenovirus. El exudado purulento se caracteriza por un pH bajo (7,0-7,3) y una citosis superior a 5000 leucocitos en 1 μl. Además, el exudado puede ser fibrinoso-purulento o hemorrágico. Con un tratamiento antibacteriano adecuado, el exudado pierde su carácter purulento y la pleuresía se resuelve gradualmente. Sin embargo, la recuperación completa se produce en 3-4 semanas.

Pleuresía metaneumónica

La pleuresía metaneumónica suele desarrollarse en la fase de resolución de la neumonía neumocócica, y con menor frecuencia, de la neumonía hemofílica. El papel principal en su desarrollo recae en los procesos inmunológicos, en particular en la formación de inmunocomplejos en la cavidad pleural durante la desintegración de las células microbianas.

Como ya se mencionó, la pleuresía metaneumónica se desarrolla en la fase de resolución de la neumonía, tras uno o dos días de temperatura normal o subnormal. La temperatura corporal vuelve a ascender a 39,5-40,0 °C y el estado general se deteriora. El período febril dura un promedio de 7 días y el tratamiento antibacteriano no tiene efecto. Radiológicamente, se detecta pleuresía con escamas de fibrina; en algunos niños, la ecocardiografía revela pericarditis. En el análisis de sangre periférica, el recuento de leucocitos es normal o está disminuido, y la VSG aumenta a 50-60 mm/h. La reabsorción de fibrina se produce lentamente, durante 6-8 semanas, debido a la baja actividad fibrinolítica de la sangre.

Pioneumotórax

El pioneumotórax se desarrolla como resultado de la irrupción de un absceso o bulla en la cavidad pleural. Se produce un aumento de la cantidad de aire en la cavidad pleural y, como resultado, un desplazamiento del mediastino.

El pioneumotórax suele presentarse de forma inesperada: se presenta de forma aguda síndrome doloroso e insuficiencia respiratoria. En caso de pioneumotórax con válvula tensa, se indica una descompresión urgente.

Síntomas de neumonía

Diagnóstico de neumonía en niños

Durante el examen físico se presta especial atención a identificar los siguientes signos:

• acortamiento (matidez) del sonido de percusión en la zona afectada del pulmón;
• respiración bronquial local, estertores sonoros burbujeantes finos o crepitaciones inspiratorias durante la auscultación;
• Aumento de la broncofonía y del frémito vocal en niños mayores.

En la mayoría de los casos, la gravedad de estos síntomas depende de muchos factores, como la gravedad de la enfermedad, la prevalencia del proceso, la edad del niño y la presencia de enfermedades concomitantes. Es importante recordar que los síntomas físicos y la tos pueden estar ausentes en aproximadamente el 15-20% de los pacientes.

Se debe realizar un análisis de sangre periférica a todos los pacientes con sospecha de neumonía. Un recuento leucocítico de aproximadamente 10-12 x ^10⁻¹ /l indica una alta probabilidad de infección bacteriana. Una leucopenia inferior a 3 x 10⁻¹ ^/ l o una leucocitosis superior a 25 x 10⁻¹ ^/ l son signos de pronóstico desfavorable.

La radiografía de tórax es el principal método diagnóstico de la neumonía. El principal signo diagnóstico es el infiltrado inflamatorio. Además, se evalúan los siguientes criterios, que indican la gravedad de la enfermedad y ayudan a elegir el tratamiento antibacteriano:

• infiltración pulmonar y su prevalencia;
• presencia o ausencia de derrame pleural;
• la presencia o ausencia de destrucción del parénquima pulmonar.

La radiografía repetida permite evaluar la dinámica del proceso en el contexto del tratamiento realizado y la integridad de la recuperación.

Así, se considera que los criterios clínicos y radiológicos para el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad son la presencia de alteraciones pulmonares de carácter infiltrativo, reveladas mediante radiografía de tórax, en combinación con al menos dos de los siguientes signos clínicos:

• inicio febril agudo de la enfermedad (T>38,0 °C);
• tos;
• signos auscultatorios de neumonía;
• Leucocitosis > 10x109 ^/ l y/o desplazamiento de banda > 10%. Es importante recordar que un diagnóstico clínico y radiológico no puede equipararse a un diagnóstico etiológico.

Un análisis bioquímico de sangre es un método estándar para examinar a niños con neumonía grave que requieren hospitalización. Se determinan la actividad de las enzimas hepáticas, el nivel de creatinina y urea, y los electrolitos en sangre. Además, se determina el equilibrio ácido-base de la sangre. En niños pequeños, se realiza una oximetría de pulso.

Los hemocultivos se realizan sólo en neumonía grave y, si es posible, antes del uso de antibióticos para establecer un diagnóstico etiológico.

El examen microbiológico del esputo en pediatría no se utiliza ampliamente debido a las dificultades técnicas para recolectarlo en niños menores de 7 a 10 años. Se realiza principalmente durante la broncoscopia. El material para el estudio consiste en esputo expectorado, aspirados de la nasofaringe, traqueostomía y tubo endotraqueal, y cultivos de punción pleural.

También se utilizan métodos serológicos de investigación para determinar la etiología de la enfermedad. Un aumento en los títulos de anticuerpos específicos en sueros pareados obtenidos durante el período agudo y el período de recuperación puede indicar infección por micoplasma, clamidia o legionela. Sin embargo, este método no afecta las estrategias de tratamiento y solo tiene relevancia epidemiológica.

La tomografía computarizada tiene una sensibilidad dos veces mayor para detectar focos de infiltración en los lóbulos pulmonares superior e inferior. Se utiliza en el diagnóstico diferencial.

La fibrobroncoscopia y otras técnicas invasivas se utilizan para obtener material para el examen microbiológico en pacientes con trastornos inmunitarios graves y para el diagnóstico diferencial.

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Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la neumonía en niños está estrechamente relacionado con la edad del niño, ya que está determinado por las características de la patología pulmonar en los diferentes períodos de edad.

En la infancia, surge la necesidad de diagnóstico diferencial en enfermedades difíciles de tratar con el tratamiento estándar. En estos casos, cabe recordar que, en primer lugar, la neumonía puede complicar otra patología y, en segundo lugar, las manifestaciones clínicas de insuficiencia respiratoria pueden deberse a otras afecciones:

• aspiración;
• cuerpo extraño en los bronquios;
• fístula traqueoesofágica no diagnosticada previamente, reflujo gastroesofágico;
• malformaciones de los pulmones (enfisema lobar, coloboma), del corazón y de los grandes vasos;
• fibrosis quística y deficiencia de aganistripsina.

En niños de 2 a 3 años y mayores se debe excluir lo siguiente:

• síndrome de Kartagener;
• hemosiderosis pulmonar;
• alveolitis inespecífica;
• inmunodeficiencia selectiva IgA.

La búsqueda diagnóstica en pacientes de esta edad se basa en el examen endoscópico de la tráquea y los bronquios, la gammagrafía y la angiografía de los pulmones, las pruebas de fibrosis quística, la determinación de la concentración de aganititripsina, etc. Finalmente, en todos los grupos de edad es necesario excluir la tuberculosis pulmonar.

En pacientes con deficiencias inmunitarias graves, cuando aparecen dificultad para respirar y cambios infiltrativos focales en los pulmones, es necesario excluir:

• progresión de la enfermedad subyacente;
• participación de los pulmones en el proceso patológico subyacente (por ejemplo, en enfermedades sistémicas del tejido conectivo);
• consecuencias de la terapia (lesión pulmonar inducida por fármacos, neumonitis por radiación).

Diagnóstico de neumonía

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Tratamiento de la neumonía en niños

El tratamiento de la neumonía en niños comienza con la determinación del lugar donde se realizará (en caso de neumonía adquirida en la comunidad) y la prescripción inmediata de terapia antibacteriana a cualquier paciente con sospecha de neumonía.

Las indicaciones para la hospitalización por neumonía en niños son la gravedad de la enfermedad, así como la presencia de factores de riesgo para una evolución desfavorable (factores de riesgo modificadores). Estos incluyen:

• la edad del niño sea menor de 2 meses, independientemente de la gravedad y prevalencia del proceso;
• el niño tiene menos de 3 años y presenta daño pulmonar lobar;
• daño a dos o más lóbulos de los pulmones (independientemente de la edad);
• niños con encefalopatía grave de cualquier génesis;
• niños en el primer año de vida con infección intrauterina;
• niños con hipotrofia grado II-III de cualquier génesis;
• niños con malformaciones congénitas, especialmente con defectos congénitos del corazón y de los grandes vasos;
• niños que padecen enfermedades pulmonares crónicas (incluidas displasia broncopulmonar y asma bronquial), del sistema cardiovascular, de los riñones, así como enfermedades oncohematológicas;
• pacientes con inmunodeficiencia (tratamiento a largo plazo con glucocorticoides, citostáticos);
• la imposibilidad de una atención adecuada y de cumplir todas las prescripciones médicas en el hogar (familias socialmente desfavorecidas, malas condiciones sociales y de vida, opiniones religiosas de los padres, etc.);

La indicación de hospitalización en unidad de cuidados intensivos (UCI) o unidad de cuidados intensivos (UCI), independientemente de los factores de riesgo modificadores, es la sospecha de neumonía ante la presencia de los siguientes síntomas:

• frecuencia respiratoria de más de 80 por minuto para los niños en el primer año de vida y de más de 60 por minuto para los niños mayores de un año;
• retracción de la fosa yugular durante la respiración;
• respiración entrecortada, alteraciones del ritmo respiratorio (apnea, jadeos);
• signos de insuficiencia cardiovascular aguda;
• hipotermia incontrolable o progresiva;
• alteraciones de la conciencia, convulsiones.

La indicación de hospitalización en el servicio quirúrgico o en la unidad de cuidados intensivos/UCI con posibilidad de proporcionar atención quirúrgica adecuada es el desarrollo de complicaciones pulmonares (pleuresía sinneumónica, pleuresía metaneumónica, empiema pleural, destrucción pulmonar, etc.).

Tratamiento antibacteriano de la neumonía en un niño.

El principal método de tratamiento de la neumonía en niños es la terapia antibacteriana, que se prescribe empíricamente hasta obtener los resultados de las pruebas bacteriológicas. Como es sabido, los resultados de las pruebas bacteriológicas se conocen entre dos y tres días o más después de la recolección del material. Además, en la gran mayoría de los casos de enfermedad leve, los niños no son hospitalizados ni se realizan pruebas bacteriológicas. Por ello, es fundamental conocer la probable etiología de la neumonía en los diferentes grupos de edad.

Las indicaciones para la sustitución del antibiótico/antibióticos son la ausencia de efecto clínico en 36-72 horas, así como la aparición de efectos secundarios.

Criterios de falta de efecto de la terapia antibacteriana:

• mantener la temperatura corporal por encima de 38 °C;
• deterioro del estado general;
• cambios crecientes en los pulmones o en la cavidad pleural;
• aumento de la dificultad para respirar y la hipoxemia.

Si el pronóstico es desfavorable, el tratamiento se realiza según el principio de desescalada, es decir, se comienza con medicamentos antibacterianos con el espectro de acción más amplio posible, para luego pasar a medicamentos con un espectro más estrecho.

La etiología de la neumonía en los niños durante los primeros 6 meses de vida hace que los fármacos de elección incluso para la neumonía leve sean la amoxicilina (amoxicilina + ácido clavulánico) o las cefalosporinas de segunda generación (cefuroxima o cefazolina) protegidas con inhibidores, y para la neumonía grave, las cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona, cefotaxima) en monoterapia o en combinación con aminoglucósidos, o en combinación amoxiclav + ácido clavulánico con aminoglucósidos.

En un niño menor de 6 meses con temperatura normal o subfebril, especialmente en presencia de síndrome obstructivo e indicios de clamidia vaginal en la madre, se puede sospechar una neumonía causada por C. trachomatis. En estos casos, se recomienda recetar inmediatamente un antibiótico macrólido (azitromicina, roxitromicina o espiramicina) por vía oral.

En bebés prematuros, debe tenerse en cuenta la posibilidad de neumonía causada por P. carinii. En este caso, se prescribe cotrimoxazol junto con antibióticos. Si se confirma la etiología de Pneumocystis, se utiliza monoterapia con cotrimoxazol durante al menos tres semanas.

En la neumonía complicada por la presencia de factores modificadores o con alto riesgo de evolución desfavorable, los fármacos de elección son amoxicilina con inhibidores en combinación con aminoglucósidos o cefalosporinas de tercera o cuarta generación (ceftriaxona, cefotaxima, cefepima) en monoterapia o en combinación con aminoglucósidos, según la gravedad de la enfermedad, y carbapenémicos (imipenem + cilastatina desde el primer mes de vida, meropenem desde el segundo mes). En caso de etiología estafilocócica, se prescribe linezolida o vancomicina por separado o en combinación con aminoglucósidos, según la gravedad de la enfermedad.

Los medicamentos alternativos, especialmente en casos de procesos destructivos en los pulmones, son linezolid, vancomicina y carbapenémicos.

Selección de fármacos antibacterianos en niños de los primeros 6 meses de vida con neumonía

Forma de neumonía	Medicamentos de elección	Terapia alternativa
Neumonía típica leve	Amoxicilina + ácido clavulánico o cefalosporinas de segunda generación	Cefalosporinas de II y III generación en monoterapia
Neumonía típica grave	Amoxicilina + ácido clavulánico + aminoglucósido o cefalosporinas de III o IV generación en monoterapia o en combinación con aminoglucósidos. Linezolid o vancomicina en monoterapia o en combinación con aminoglucósidos.	Carbapenémicos
Neumonía atípica	Antibiótico macrólido	—
Neumonía atípica en un bebé prematuro	Cotrimoxazol

A la edad de 6-7 meses a 6-7 años, al elegir la terapia antibacteriana inicial, se distinguen tres grupos de pacientes:

• pacientes con neumonía leve que no presenten factores modificadores o que presenten factores modificadores de carácter social;
• pacientes con neumonía grave y pacientes con factores modificadores que empeoran el pronóstico de la enfermedad;
• Pacientes con neumonía grave y alto riesgo de resultados adversos.

Para los pacientes del primer grupo, lo más adecuado es recetar antibacterianos orales (amoxicilina, amoxicilina + ácido clavulánico o cefuroxima, una cefalosporina de segunda generación). Sin embargo, en algunos casos (falta de confianza en seguir las instrucciones, una afección grave del niño, rechazo de la hospitalización por parte de los padres, etc.), se justifica un tratamiento gradual: durante los primeros 2-3 días, se administran antibióticos por vía parenteral y, posteriormente, cuando la afección mejora o se estabiliza, se prescribe el mismo fármaco por vía oral. Para ello, se utiliza amoxicilina + ácido clavulánico, pero debe administrarse por vía intravenosa, lo cual es difícil en casa. Por lo tanto, se prescribe con mayor frecuencia cefuroxima.

Además de los ß-lactámicos, el tratamiento puede realizarse con macrólidos. Sin embargo, dada la importancia etiológica de Haemophilus influenzae (hasta un 7-10%) en niños de este grupo de edad, el fármaco de elección para el tratamiento empírico inicial es únicamente la azitromicina, a la que H. influenzae es sensible. Otros macrólidos son una alternativa en caso de intolerancia a los antibióticos ß-lactámicos o su ineficacia, por ejemplo, en la neumonía causada por patógenos atípicos como M. pneumoniae y C. pneumoniae, lo cual es bastante raro a esta edad. Además, si los fármacos de elección resultan ineficaces, se utilizan cefalosporinas de tercera generación.

A los pacientes del segundo grupo se les indica la administración parenteral de antibióticos o el uso de un método escalonado. Los fármacos de elección, según la gravedad y la prevalencia del proceso, así como la naturaleza del factor modificador, son amoxicilina + ácido clavulánico, ceftreaxona, cefotaxima y cefuroxima. Si el tratamiento inicial resulta ineficaz, se utilizan como fármacos alternativos las cefalosporinas de tercera o cuarta generación y los carbapenémicos. Los macrólidos rara vez se utilizan en este grupo, ya que la gran mayoría de las neumonías causadas por patógenos atípicos no son graves.

A los pacientes con alto riesgo de un pronóstico desfavorable o con complicaciones purulentas-destructivas graves se les prescriben antibacterianos según el principio de desescalada, que implica el uso de linezolid al inicio del tratamiento, solo o en combinación con un aminoglucósido, así como una combinación de un glucopéptido o una cefalosporina de cuarta generación con aminoglucósidos. Una alternativa es el uso de carbapenémicos.

Selección de fármacos antibacterianos para el tratamiento de la neumonía en niños de 6-7 meses a 6-7 años

Forma de neumonía	Fármaco de elección	Terapia alternativa
Neumonía leve	Amoxicilina. Amoxicilina + ácido clavulánico. Cefuroxima. Azitromicina.	Cefalosporinas de segunda generación. Macrólidos.
Neumonía grave y neumonía en presencia de factores modificadores	Amoxicilina + ácido clavulánico. Cefuroxima o ceftriaxona. Cefotaxima.	Cefalosporinas de tercera o cuarta generación, solas o en combinación con un aminoglucósido. Carbapenémicos.
Neumonía grave con alto riesgo de mal pronóstico	Linezolid, solo o en combinación con un aminoglucósido. Vancomicina, solo o en combinación con un aminoglucósido. Cefepima, solo o en combinación con un aminoglucósido.	Carbapenémicos

Al elegir medicamentos antibacterianos para la neumonía en niños mayores de 6-7 años y adolescentes, se distinguen dos grupos de pacientes:

• con neumonía leve;
• con neumonía grave que requiera hospitalización, o con neumonía en un niño o adolescente con factores modificadores.

Los antibióticos de elección para el primer grupo son amoxicilina y amoxicilina + ácido clavulánico o macrólidos. Los fármacos alternativos son cefuroxima o doxiciclina, así como macrólidos si se prescribió previamente amoxicilina o amoxicilina + ácido clavulánico.

Los antibióticos de elección para el segundo grupo son amoxicilina + ácido clavulánico o cefalosporinas de segunda generación. Las cefalosporinas de tercera o cuarta generación son fármacos alternativos. Se deben preferir los macrólidos en casos de intolerancia a los antibióticos ß-lactámicos y en neumonías presumiblemente causadas por M. pneumoniae y C. pneumoniae.

Selección de fármacos antibacterianos para el tratamiento de la neumonía en niños y adolescentes (7-18 años)

Forma de neumonía	Fármaco de elección	Terapia alternativa
Neumonía leve	Amoxicilina, amoxicilina-ácido 4-clavulánico. Macrólidos.	Macrólidos. Cefuroxima. Doxacilina.
Neumonía grave, neumonía en niños y adolescentes con factores modificadores	Amoxicilina-ácido 4-clavulánico. Cefalosporinas de segunda generación.	Cefalosporinas de III o IV generación

En pacientes con inmunodeficiencia, el tratamiento empírico para la neumonía comienza con cefalosporinas de tercera o cuarta generación, vancomicina o linezolid en combinación con aminoglucósidos. Posteriormente, una vez identificado el patógeno, se continúa el tratamiento, por ejemplo, si la neumonía está causada por Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, etc.), S. aureus o Streptococcus pneumoniae, o se prescribe cotrimoxazol (20 mg/kg de trimetoprima) si se detecta neumocistosis, o fluconazol para la candidiasis y anfotericina B para otras micosis. Si la neumonía está causada por agentes virales, se prescriben antivirales.

La duración del tratamiento con antibióticos depende de su eficacia, la gravedad del proceso, la complicación de la neumonía y los antecedentes premórbidos. La duración habitual es de 2 a 3 días tras alcanzar un efecto estable, es decir, unos 6 a 10 días. La neumonía complicada y grave suele requerir un tratamiento con antibióticos de al menos 2 a 3 semanas. En pacientes con inmunidad reducida, el tratamiento con antibióticos es de al menos 3 semanas, aunque puede ser más prolongado.

Elección de fármacos antibacterianos para la neumonía en pacientes con inmunidad deteriorada

Naturaleza de la inmunodeficiencia	Etiología de la neumonía	Medicamentos para terapia
Inmunodeficiencia celular primaria	Pneumocysta carinii. Hongos del género Candida.	Cotrimoxazol 20 mg/kg como trimetoprima. Fluconazol 10-12 mg/kg o anfotericina B en dosis crecientes, comenzando con 150 U/kg y hasta 500 o 1000 U/kg.
Inmunodeficiencia humoral primaria	Enterobacterias (K. pneumoniae, E. coli, etc.). Estafilococos (S. aureus, S. epidermidis, etc.). Neumococos.	Cefalosporinas de 111.ª o IV generación en monoterapia o en combinación con aminoglucósidos. Linezolida o vancomicina en monoterapia o en combinación con aminoglucósidos. Amoxicilina + ácido clavulánico en monoterapia o en combinación con aminoglucósidos.
Inmunodeficiencia adquirida (pacientes con VIH y SIDA)	Pneumocystis. Citomegalovirus. Herpesvirus. Hongos Candida.	Cotrimoxazol 20 mg/kg como trimetoprima. Ganciclovir. Aciclovir. Fluconazol 10-12 mg/kg o anfotericina B en dosis crecientes, comenzando con 150 U/kg y hasta 500 o 1000 U/kg.
Neutropenia	Enterobacterias Gram negativas. Hongos del género Candida, Aspergillus, Fusarium.	Cefalosporinas de tercera o cuarta generación en monoterapia o en combinación con aminoglucósidos. Anfotericina B en dosis crecientes, desde 150 U/kg hasta 500 o 1000 U/kg.

Dosis, vías y frecuencia de administración de fármacos antibacterianos para la neumonía adquirida en la comunidad en niños y adolescentes

Preparación	Dosis	Vía de administración	Frecuencia de administración
Penicilina y sus derivados
[Amoxicilina	25-50 mg/kg de peso corporal. Para niños mayores de 12 años, 0,25-0,5 g cada 8 horas.	Adentro	3 veces al día
Amoxicilina + ácido clavulánico	20-40 mg/kg de peso corporal (para amoxicilina). Para niños mayores de 12 años con neumonía leve, 0,625 g cada 8 horas o 1 g cada 12 horas.	Adentro	2-3 veces al día
Amoxicilina + ácido clavulánico	30 mg/kg de peso corporal (para amoxicilina). Para niños mayores de 12 años, 1,2 g cada 8 o 6 horas.	I/V	2-3 veces al día
Cefalosporinas de I y II generación
Cefazolina	60 mg/kg de peso corporal. Para niños mayores de 12 años, 1-2 g cada 8 horas.	Yo/yo, IV	3 veces al día
Cefuroxima	50-100 mg/kg de peso corporal. Para niños mayores de 12 años, 0,75-1,5 g cada 8 horas.	Yo/yo, IV	3 veces al día
Cefuroxima	20-30 mg/kg de peso corporal. Para niños mayores de 12 años, 0,25-0,5 g cada 12 horas.	Adentro	2 veces al día
Cefalosporinas de tercera generación
Cefotaxima	50-100 mg/kg de peso corporal. Para niños mayores de 12 años, 2 g cada 8 horas.	Yo/yo, IV	3 veces al día
Ceftriaxona	50-75 mg/kg de peso corporal. Para niños mayores de 12 años, 1-2 g una vez al día.	Yo/yo, IV	1 vez al día
Cefalosporinas de IV generación
Cefepima	100-150 mg/kg de peso corporal. Para niños mayores de 12 años, 1-2 g cada 12 horas.	I/V	3 veces al día

Carbapenémicos
Imipenem	30-60 mg/kg de peso corporal. Para niños mayores de 12 años, 0,5 g cada 6 horas.	Yo/yo, IV	4 veces al día
Meropenem	30-60 mg/kg de peso corporal. Para niños mayores de 12 años, 1 g cada 8 horas.	Yo/yo, IV	3 veces al día
Glicopéptidos
Vancomicina	40 mg/kg de peso corporal. Para niños mayores de 12 años, 1 g cada 12 horas.	Yo/yo, IV	3-4 veces al día
Oxazolidinonas
Linezolida	10 mg/kg de peso corporal	Yo/yo, IV	3 veces al día
Aminoglucósidos
Gentamicina	5 mg/kg de peso corporal	Yo/yo, IV	2 veces al día
Amikacina	15-30 mg/kg de peso corporal	Yo/yo, IV	2 veces al día
Netilmicina	5 mg/kg de peso corporal	Yo/yo, IV	2 veces al día
Macrólidos
Eritromicina	40-50 mg/kg de peso corporal. Para niños mayores de 12 años, 0,25-0,5 g cada 6 horas.	Adentro	4 veces al día
Espiramicina	15.000 UI/kg de peso corporal. Para niños mayores de 12 años, 500.000 UI cada 12 horas.	Adentro	2 veces al día
Roxitromicina	5-8 mg/kg de peso corporal. Para niños mayores de 12 años, 0,25-0,5 g cada 12 horas.	Adentro	2 veces al día
Azitromicina	10 mg/kg de peso corporal el primer día, posteriormente 5 mg/kg de peso corporal al día durante 3-5 días. Para niños mayores de 12 años, 0,5 g una vez al día, todos los días.	Adentro	1 vez al día

Tetraciclinas
Doxiciclina	5 mg/kg de peso corporal. Para niños mayores de 12 años, 0,5-1 g cada 8-12 horas.	Adentro	2 veces al día
Doxiciclina	2,5 mg/kg de peso corporal. Para niños mayores de 12 años, 0,25-0,5 g cada 12 horas.	I/V	2 veces al día
Medicamentos antibacterianos de diferentes grupos
Cotrimoxazol	20 mg/kg de peso corporal (como trimetoprima)	Adentro	4 veces al día
Anfotericina B	Comience con 100.000-150.000 UI, aumentando gradualmente 50.000 UI por administración una vez cada 3 días hasta 500.000-1.000.000 UI.	I/V	1 vez en 3-4 días
Fluconazol	6-12 mg/kg de peso corporal	IV, vía oral	1 vez al día

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Tratamiento antiviral para la neumonía en un niño

Los medicamentos antivirales se prescriben en los siguientes casos:

• evidencia clínica o de laboratorio convincente de etiología viral de neumonía;
• neumonía viral-bacteriana grave.

En caso de influenza confirmada o altamente probable, se prescribe rimantadina a los niños mayores de un año. Además, desde los primeros días de vida, se puede utilizar Viferon, interferón α recombinante. Sus indicaciones son infecciones por rinovirus, coronavirus, virus de la rubéola y adenovirus, influenza y parainfluenza. Viferon se prescribe a niños menores de 3 años en dosis de 150.000 UI dos veces al día en supositorios durante 5 días, y a niños mayores de 3 años en dosis de 500.000 UI dos veces al día en supositorios durante 5 días. Se recomiendan 2 o 3 tratamientos con un intervalo de 5 días.

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Terapia inmunocorrectora

Las recomendaciones para la administración de fármacos inmunocorrectores en el tratamiento de la neumonía en niños aún están en estudio.

Indicaciones para el nombramiento de terapia inmunocorrectora:

• edad hasta dos meses;
• la presencia de factores modificadores, con excepción de los sociales y sociodomésticos;
• alto riesgo de resultados adversos de neumonía;
• neumonía complicada, especialmente destructiva.

En estos casos, junto con los antibióticos, es imprescindible la inmunoterapia de reemplazo con plasma fresco congelado e inmunoglobulinas intravenosas. Las inmunoglobulinas se prescriben lo antes posible, el primer o segundo día. Se administran en dosis terapéuticas normales (500-800 mg/kg), con un mínimo de 2-3 dosis por ciclo, a diario o en días alternos. En este caso, es deseable lograr un aumento de la concentración sanguínea del paciente superior a 800 mg/dl.

En la neumonía destructiva está indicada la administración de inmunoglobulinas que contengan IgM, es decir pentaglobina-4.

Tratamiento sintomático de la neumonía en un niño

La terapia antitusiva es una de las principales líneas de tratamiento sintomático. Los fármacos de elección son los mucolíticos, que diluyen eficazmente las secreciones bronquiales modificando la estructura del moco (ambroxol, acetilcisteína, bromhexina, carbocisteína). Se administran por vía interna y por inhalación durante 7 a 10 días.

Terapia antipirética

Actualmente, la lista de antipiréticos utilizados en niños se limita al paracetamol y al ibuprofeno. Su indicación es la fiebre febril (superior a 38,5 °C). Si la temperatura corporal supera los 40 °C, se utiliza una mezcla lítica (0,5-1,0 ml de solución de aminazina al 2,5 % + 0,5-1,0 ml de solución de pipolfen por vía intramuscular o intravenosa). En casos graves, se añaden a la mezcla 0,2 ml por cada 10 kg de solución de analgin al 10 %.

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Evaluación de la efectividad del tratamiento de la neumonía en niños

Se debe discutir la ineficacia del tratamiento y el alto riesgo de un pronóstico desfavorable para la enfermedad si en las siguientes 24-48 horas se observa lo siguiente:

• aumentando la insuficiencia respiratoria, disminuyendo la relación PaO2/P1O2;
• una caída de la presión sistólica, que indica el desarrollo de un shock infeccioso;
• un aumento del tamaño de la infiltración neumónica en más del 50% en comparación con el valor inicial;
• Otras manifestaciones de insuficiencia orgánica múltiple.

En estos casos, después de 24-48 horas, está indicada la transición a fármacos alternativos y un mayor apoyo funcional de los órganos y sistemas.

La estabilización del estado en las primeras 24-48 horas desde el inicio del tratamiento y cierta regresión de los cambios radiológicos y de los trastornos homeostáticos en el tercer-quinto día de terapia indican el éxito de la táctica elegida.

La transición a la toma de medicamentos antibacterianos por vía oral está indicada:

• con normalización persistente de la temperatura corporal;
• cuando se reducen la dificultad para respirar y la tos;
• con disminución de la leucocitosis y neutrofilia en la sangre.
• Generalmente es posible en caso de neumonía grave entre el quinto y décimo día de tratamiento.

El examen radiográfico dinámico durante el período agudo de la enfermedad se realiza solo en presencia de progresión de los síntomas de daño pulmonar o aparición de signos de destrucción y/o afectación de la pleura en el proceso inflamatorio.

En caso de una dinámica clínica claramente positiva, confirmada mediante radiografías dinámicas, no es necesario realizar una radiografía de control al alta. Es más recomendable realizarla de forma ambulatoria, no antes de 4-5 semanas desde el inicio de la enfermedad. El control radiológico obligatorio antes del alta hospitalaria solo se justifica en casos de neumonía complicada.

En ausencia de una dinámica positiva del proceso dentro de 3-5 (máximo 7) días de terapia, un curso prolongado, torpeza a la terapia, es necesario ampliar el rango de examen tanto en términos de identificación de patógenos inusuales (C. psittaci, P. aerugenoza, Leptospira, C. burneti), y en términos de identificación de otras enfermedades pulmonares.

Lea también: Tratamiento de la neumonía Tratamiento de la neumonía hospitalaria

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Prevención de la neumonía en niños

La base para la prevención de la neumonía adquirida en la comunidad es el tratamiento adecuado de las infecciones de las vías respiratorias altas, especialmente en niños con enfermedades frecuentes y en aquellos con síndrome broncoobstructivo. En el tratamiento de las infecciones respiratorias agudas, también se debe prestar especial atención a los niños con encefalopatía, malformaciones congénitas y niños con hipotrofia de grado II-III. Además, se debe prestar especial atención a los niños con enfermedades pulmonares crónicas (displasia broncopulmonar, asma bronquial), enfermedades cardiovasculares, enfermedades renales (nefritis), enfermedades oncohematológicas y pacientes con inmunodeficiencia.

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