Taquicardia paroxística en niños

Este tipo de trastorno del ritmo cardíaco se entiende como un aumento repentino y brusco de la frecuencia cardíaca, que se manifiesta en forma de cambios específicos en el ECG, que duran desde varios segundos a muchas horas (a veces días) con un final repentino característico del ataque y la normalización del ritmo.

La taquicardia paroxística en niños es un tipo de arritmia bastante común, con una frecuencia de 1:25.000 en la población infantil. Entre otros tipos de trastornos del ritmo cardíaco, la taquicardia paroxística se detecta en el 10,2 % de todas las arritmias.

La taquicardia paroxística es un trastorno del ritmo cardíaco que se manifiesta en ataques repentinos de palpitaciones con manifestaciones electrocardiográficas específicas (frecuencia cardíaca superior a 150-160 latidos por minuto en niños mayores y superior a 200 latidos por minuto en niños más pequeños), que duran desde varios minutos hasta varias horas.

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Causas de taquicardia paroxística:

• trastornos de la regulación autonómica del ritmo cardíaco;
• enfermedad cardíaca orgánica;
• alteraciones electrolíticas;
• estrés psicoemocional y físico.

La taquicardia paroxística se presenta con mayor frecuencia en niños sin cardiopatía orgánica y se considera equivalente a un ataque de pánico. En cuanto a la edad, se observan ataques de taquicardia paroxística en niños mayores, adolescentes y lactantes. La frecuencia máxima de ataques se establece entre los 4 y los 5 años.

Los mecanismos intracardíacos de inicio y desarrollo de un ataque de taquicardia paroxística se han estudiado con suficiente detalle. La base electrofisiológica de la taquicardia paroxística es la aparición de una onda circular (reentrada) desde el nódulo sinoatrial, auriculoventricular o la aurícula, o un aumento brusco del automatismo intrínseco en el foco ectópico.

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Síntomas de taquicardia paroxística

Clínicamente, los niños con ataques de taquicardia paroxística presentan factores predisponentes y desencadenantes. Se observan embarazos y partos desfavorables en casi todas las madres. Por lo general, en las familias de niños con taquicardia paroxística hay un alto porcentaje de personas con disfunción autonómica, enfermedades psicosomáticas y neurosis.

Las características de la constitución y la estructura del sistema de conducción cardíaca pueden servir de base para el desarrollo de taquicardia paroxística. La presencia de vías de conducción accesorias (VAC) contribuye al desarrollo del síndrome de WPW, predisponiendo a los ataques de taquicardia paroxística y agravándolos. En el síndrome de WPW, los ataques de taquicardia paroxística se presentan en el 22-56% de los niños, lo que confirma la importancia de un examen electrocardiográfico exhaustivo en esta categoría de pacientes. En general, el estado somático de los niños con ataques de taquicardia paroxística se caracteriza por la presencia de focos de infección crónica (amigdalitis crónica, enfermedades crónicas de los senos paranasales, etc.), trastornos dishormonales (retraso de la pubertad, menstruación irregular en niñas, etc.) y manifestaciones discinéticas en el tracto gastrointestinal y biliar. El peso corporal de los niños con taquicardia paroxística suele estar dentro del rango normal, pero a menudo se encuentran niños con bajo peso, especialmente a partir de los 10-12 años de edad.

En el estado neurológico, el 86% de los niños presentan microsignos orgánicos individuales. En el 60% de los niños, se detectan signos de síndrome hipertensivo-hidrocefálico. Los niños presentan una labilidad vegetativa pronunciada del aparato vasomotor, que se manifiesta por dermografismo rojo difuso persistente, acrohiperhidrosis de las manos y aumento del patrón vascular cutáneo. En estado vegetativo, la mayoría presenta tono inicial vagotónico y reactividad hipersimpática-tónica. El soporte vegetativo de la actividad suele ser insuficiente, lo que se manifiesta por una variante hiperdiastólica de la prueba ortostática en cuña.

En general, podemos hablar de insuficiencia de la división simpática del sistema nervioso autónomo en pacientes con taquicardia paroxística, que se combina con un aumento del tono parasimpático.

Las experiencias ansioso-depresivas y fóbicas son un componente característico del estado mental de este grupo de pacientes. Esto es especialmente cierto en niños mayores con un historial prolongado de tratamiento ineficaz para ataques de taquicardia paroxística, sobre todo si ocurren con frecuencia y requieren la administración intravenosa de antiarrítmicos por parte de un equipo de ambulancia para detenerlos. Además de este tipo de trauma mental, el entorno microsocial de un niño con taquicardia paroxística suele ser desfavorable (familias monoparentales, alcoholismo crónico de los padres, conflictos familiares, etc. son comunes), lo que contribuye a la formación de un radical patocaracterológico de la personalidad ansiosa.

Las manifestaciones más características se observan durante un paroxismo de taquicardia paroxística. Un ataque de taquicardia paroxística ocurre principalmente en un contexto de estrés emocional, y solo en el 10% de los casos la actividad física es el factor desencadenante. Algunos niños pueden prever la proximidad de un ataque. La mayoría de los niños mayores y adolescentes pueden determinar el momento del inicio y el final de un ataque con total precisión. Un ataque de taquicardia paroxística se acompaña de cambios hemodinámicos notables: disminución del gasto sistólico y aumento de la resistencia periférica, lo que resulta en un empeoramiento del riego sanguíneo regional al cerebro, corazón y otros órganos internos, acompañado de sensaciones dolorosas y angustiantes. Durante un ataque de taquicardia paroxística, se observa aumento de la pulsación de los vasos del cuello, palidez, sudoración, ligera cianosis de los labios y las mucosas de la cavidad oral, posible aumento de la temperatura a niveles subfebriles e hipercinesia similar a un escalofrío. Tras el ataque, se excreta una gran cantidad de orina de color claro. La reacción del niño al ataque depende de su edad y de sus características emocionales y personales. Algunos niños toleran el ataque de taquicardia con bastante calma y pueden continuar con sus actividades habituales (jugar, leer). En ocasiones, solo los padres atentos pueden detectar la presencia de ataques breves de taquicardia paroxística por algunos signos subjetivos. Si el ataque es prolongado (horas, días), la salud del niño empeora notablemente. Los pacientes se manifiestan con ansiedad, inquietud, se quejan de taquicardia severa ("el corazón se sale del pecho"), sensación de palpitaciones en las sienes, mareos, debilidad, ojeras, sensación de falta de aire, náuseas y ganas de vomitar.

Algunos niños han desarrollado habilidades que les permiten detener un ataque conteniendo la respiración y haciendo fuerza (es decir, reflejos vagales); a veces, vomitar ayuda, tras lo cual el ataque cede. En el 45 % de los niños, los ataques ocurren al anochecer y por la noche, y en un tercio, solo durante el día. Los ataques nocturnos de taquicardia paroxística son los más graves. La duración promedio de un ataque es de 30 a 40 minutos.

Es necesario realizar un diagnóstico diferencial entre taquicardia crónica (no paroxística) y taquicardia paroxística si el paroxismo de taquicardia dura varios días. El primer ataque de taquicardia paroxística se detiene por sí solo en el 90% de los casos, mientras que los repetidos, solo en el 18%. Las pruebas vagales (reflejo oculocárdico, prueba de Valsalva, reflejo solar de Thomas-Roux - presión con el puño cerrado en el área del plexo solar) se utilizan para detener un ataque de taquicardia paroxística. Los niños con un complejo QRS ensanchado en el ECG durante el ataque toleran peor la taquicardia paroxística; en esta variante, son posibles trastornos hemodinámicos regionales.

Pueden observarse cambios electrocardiográficos secundarios a la disminución del volumen sistólico durante la taquicardia paroxística y al deterioro del flujo sanguíneo coronario incluso varios días después del ataque. El EEG muestra signos de insuficiencia de las estructuras mesodiencefálicas del cerebro en el 72 % de los casos, con una disminución del umbral de predisposición a las convulsiones tras la provocación en el 66 %. No se observa actividad epiléptica.

Tipos de taquicardia paroxística

La mayoría de los autores distinguen dos formas principales de taquicardia paroxística: supraventricular y ventricular.

• Taquicardias supraventriculares paroxísticas. En niños, en la mayoría de los casos, son de naturaleza funcional y suelen ocurrir como resultado de alteraciones en la regulación autónoma de la actividad cardíaca.
• Taquicardias paroxísticas ventriculares. Son poco frecuentes. Se consideran afecciones potencialmente mortales. Por lo general, se presentan en el contexto de cardiopatías orgánicas.

Los siguientes criterios se utilizan para diagnosticar un ataque de taquicardia paroxística:

1. frecuencia cardíaca superior a 200 latidos por minuto en niños pequeños y superior a 150 latidos por minuto en niños mayores y adolescentes, mientras el ritmo sea estable;
2. onda P inusual y diferente de la onda sinusal;
3. Un paroxismo se define como la presencia de al menos 3 contracciones seguidas;
4. El complejo QRS ventricular está precedido por una onda P;
5. El intervalo PR suele ser normal o prolongado;
6. Se observan cambios secundarios ST-T;
7. El uso de pruebas vagales (Dagnini-Aschner, reflejo solar) conduce al cese del ataque (en la variante ectópica de la taquicardia paroxística, el efecto suele estar ausente).

Tratamiento de la taquicardia paroxística

Taquicardia supraventricular paroxística

En el tratamiento de la taquicardia supraventricular paroxística se realizan pruebas vagales, se prescriben medicamentos que afectan al sistema nervioso central y fármacos antiarrítmicos.

• Pruebas vagales (acción refleja sobre el nervio vago).
• Masaje del seno carotídeo. Se trabaja cada seno por turnos durante 10-15 segundos, comenzando por el izquierdo, ya que tiene más terminaciones nerviosas vagas.
• Prueba de Valsalva: esforzarse inhalando al máximo mientras se mantiene la respiración durante 30-40 segundos.
• Irritación mecánica de la faringe: provocación del reflejo nauseoso. En niños pequeños, estos procedimientos se sustituyen por una fuerte presión abdominal, que a menudo provoca un reflejo de esfuerzo o de inmersión. Este complejo reflejo también puede inducirse irritando la cabeza o la cara del niño con agua helada. Es necesario estar preparado para tratar la bradicardia grave e incluso la asistolia, que puede ocurrir debido a un aumento brusco del tono vagal con la interrupción de las arritmias supraventriculares.
• Medicamentos que afectan al sistema nervioso central.

El alivio de un ataque de taquicardia supraventricular paroxística debe comenzar con la prescripción de medicamentos que normalicen las relaciones corticosubcorticales. Se puede recetar fenibut (de 1/2 a 1 comprimido), carbamazepina (10-15 mg/kg al día), tintura de valeriana (1-2 gotas al año de vida), tintura de peonía (1-2 gotas al año de vida), tintura de espino (1-2 gotas al año de vida), así como preparados de potasio y magnesio (aspartato de potasio y magnesio).

• fármacos antiarrítmicos

Si la terapia anterior no es efectiva, se prescriben medicamentos antiarrítmicos después de 30-60 minutos, que se usan secuencialmente (si no hay efecto en el anterior) a intervalos de 10-20 minutos. Inicialmente, se recomienda usar una solución de trifosadenina al 1% sin diluir a una dosis de 0,5 mg/kg por vía intravenosa mediante chorro rápido (en 2-3 segundos). Si es necesario, el medicamento puede administrarse de nuevo en una dosis doble después de 5-10 minutos. Si el complejo QRS en el electrocardiograma es estrecho y el uso de trifosadenina no condujo al cese del ataque, se recomienda usar una solución de verapamilo al 0,25% por vía intravenosa en una solución de cloruro de sodio al 0,9% a una dosis de 0,1-0,15 mg/kg. Las contraindicaciones para su uso incluyen bloqueo auriculoventricular, hipotensión arterial, síndrome de Wolff-Parkinson-White, deterioro grave de la contractilidad miocárdica y tratamiento con betabloqueantes. Si es necesario, después de la administración de verapamilo, se administran lentamente por vía intravenosa de 0,1 a 0,3 ml de solución de digoxina al 0,025 % para la taquicardia supraventricular.

La interrupción de un ataque de taquicardia supraventricular puede lograrse con betabloqueantes (el propranolol se prescribe en dosis de 0,01-0,02 mg/kg, con aumento hasta un máximo de 0,1 mg/kg; el esmolol, en dosis de 0,5 mg/kg; y otros, por vía intravenosa). Sin embargo, en niños, los fármacos de este grupo rara vez se utilizan.

• Taquicardia paroxística con complejos QRS anchos

La detención de un ataque de taquicardia después del uso de trifosadenina se realiza primero con giluritmal, amiodarona o procainamida junto con fenilefrina, y sólo si no hay efecto se utiliza lidocaína en forma de solución al 1% por vía intravenosa en chorro lento en una solución de dextrosa al 5% a una velocidad de 0,5-1 mg/kg.

• Tratamiento cuando no es posible el registro del electrocardiograma

Se indica la administración intravenosa lenta de una solución de giluritmal al 2,5 % a una dosis de 1 mg/kg. Además, se administra por vía intravenosa lenta una solución de amiodarona al 5 % en una solución de dextrosa al 5 % a una dosis de 5 mg/kg. Si no se observa ningún efecto, se administra por vía intravenosa lenta una solución de procainamida al 10 % en una solución de cloruro de sodio al 0,9 % a una velocidad de 0,15-0,2 ml/kg, con administración intramuscular simultánea de una solución de fenilefrina al 1 % a una dosis de 0,1 ml por año de vida.

• Terapia de electropulso

Si el tratamiento farmacológico no es efectivo, el ataque persiste durante 24 horas o aumentan los signos de insuficiencia cardíaca, se realiza terapia de electropulso.

El pronóstico de la taquicardia paroxística es favorable, a menos, claro está, que se añada una cardiopatía orgánica. El tratamiento de la taquicardia paroxística, además del ataque, cuando se utilizan fármacos antiarrítmicos (en caso de fallo de la acción refleja en las pruebas vagales), se realiza en el período interictal. El uso de finlepsina (en dosis adecuadas para la edad) en combinación con psicofármacos (sedantes), la acupuntura, los fármacos vegetotrópicos y la psicoterapia son eficaces.