Taquicardia ventricular en niños: síntomas, diagnóstico, tratamiento

La taquicardia ventricular ocupa un lugar especial en la arritmología, debido a su amplia variabilidad en sus manifestaciones clínicas y, en algunos casos, a su alta probabilidad de pronóstico desfavorable. Muchas taquicardias ventriculares se asocian con un alto riesgo de desarrollar fibrilación ventricular y, en consecuencia, muerte súbita cardíaca. La taquicardia ventricular es un ritmo ventricular con una frecuencia cardíaca de 120 a 250 latidos por minuto, compuesto por tres o más complejos ventriculares consecutivos. El complejo ventricular suele ser ancho y deformado, y a menudo se detecta disociación AV, a veces con activación retrógrada de las aurículas con conducción 1:1. La evolución más desfavorable de la taquicardia ventricular se presenta en recién nacidos, pacientes con síndrome de QT largo y cardiopatías orgánicas. En ausencia de patología orgánica, el curso de la arritmia en la mayoría de los casos es favorable durante mucho tiempo, sin embargo, con la persistencia prolongada de la taquicardia ventricular en la infancia, se registra un aumento de los trastornos hemodinámicos secundarios a la arritmia, que se asocia con el desarrollo de insuficiencia circulatoria y un empeoramiento del pronóstico.

Epidemiología

En la población pediátrica, la taquicardia ventricular es una arritmia relativamente rara. Su prevalencia en la infancia no se ha estudiado. Entre todas las arritmias infantiles, se presenta con una frecuencia de hasta el 6%. La taquicardia ventricular se relaciona con la TSV en una proporción de 1:70.

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Causas de la taquicardia ventricular

En niños, la taquicardia ventricular suele estar causada por cardiopatías orgánicas: miocardiopatía dilatada, miocarditis, displasia arritmogénica del ventrículo derecho, tumores cardíacos, lesiones isquémicas en pacientes con anomalías del origen de las arterias coronarias y causas anatómicas tras la corrección quirúrgica de cardiopatías congénitas. Otras causas de taquicardia ventricular pueden incluir feocromocitoma, sobredosis de glucósidos cardíacos y fármacos antiarrítmicos. En más del 70 % de los casos, la taquicardia ventricular en niños se considera idiopática.

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Síntomas de taquicardia ventricular

La gravedad de los síntomas clínicos depende de la presencia o ausencia de cardiopatía orgánica, la edad, la variante clínica de la taquicardia ventricular y las propiedades del sustrato electrofisiológico de la arritmia. En pacientes con cardiopatía orgánica, la taquicardia suele ir acompañada de síntomas de insuficiencia circulatoria; los niños sienten interrupciones en el área cardíaca (taquicardia ventricular no paroxística). La taquicardia ventricular paroxística se acompaña de sensaciones de latidos cardíacos, molestias en el pecho, a menudo debilidad, mareos, sensación de miedo; con un ataque prolongado, se desarrollan síntomas de insuficiencia circulatoria. En algunos casos, el ataque se acompaña de pérdida de la conciencia. Los recién nacidos a menudo presentan taquipnea, disnea, palidez o cianosis de la piel, letargo, debilidad, hepatomegalia y edema. Los niños mayores con taquicardia ventricular no paroxística idiopática a menudo son asintomáticos o tienen manifestaciones clínicas mínimas a pesar de la presencia de taquicardia ventricular sostenida no paroxística. Se ha informado de una alta incidencia de muerte súbita a una edad temprana (menos de 40 años) en familias de niños con arritmias potencialmente mortales.

Clasificación de la taquicardia ventricular

Clasificación electrofisiológica de la taquicardia ventricular incluye la localización tópica de la arritmia (ventricular izquierda, ventricular derecha, fascicular), su mecanismo ( reentrada, ectopia, actividad desencadenante) y morfología (monomórfica, polimórfica, bidireccional). Según la clasificación de Lown, la taquicardia ventricular debe clasificarse en gradaciones IVB-V de alteraciones del ritmo ventricular. Clasificación clínica y electrocardiográfica de la taquicardia ventricular incluye la división en paroxística y no paroxística; sostenida e inestable (la taquicardia ventricular que dura más de 30 s se considera sostenible, en pediatría, más de 10 s); polimórfica (varias morfologías del complejo ventricular) y monomórfica; idiopática (en ausencia de signos de patología cardíaca estructural y síndromes clínicos) y TV debido a daño miocárdico orgánico; relativamente estable e inestable hemodinámicamente; ventricular derecha e izquierda.

La fibrilación ventricular es una excitación caótica y asincrónica de fibras musculares individuales o de pequeños grupos de fibras. Esta arritmia ventricular potencialmente mortal provoca un paro cardíaco y la interrupción de la circulación sanguínea.

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Diagnóstico de la taquicardia ventricular

Los signos electrocardiográficos de taquicardia ventricular son bastante específicos. El ritmo de taquicardia supera el ritmo sinusal en al menos un 10 %. La anchura del complejo ventricular en recién nacidos y niños pequeños es de 0,06-0,11 s, y en niños mayores de 3 años, siempre es superior a 0,09 s. La morfología del complejo QRS siempre difiere de la del ritmo sinusal con conducción normal a los ventrículos y, por regla general, coincide con la morfologíadel QRS de las extrasístoles ventriculares. La onda P puede detectarse en tres variantes:

• retrógrada negativa, siguiendo el complejo QRS;
• no definido;
• Seno normal con una frecuencia menor que la de los complejos ventriculares. El intervalo RR es regular, pero puede ser irregular en las "capturas" sinusales.

Silks y Garson propusieron criterios para el diagnóstico "preferencial" de taquicardia ventricular en la infancia:

• la presencia de disociación AV, que está presente en la mayoría de los niños con taquicardia ventricular;
• en presencia de activación auricular retrógrada 1:1, la onda P sigue a cada complejo QRS;
• registrar periódicamente complejos de fusión o capturas sinusales;
• La frecuencia del ritmo de taquicardia es de 167-500 por minuto y no debe superar los 250 por minuto.

Los criterios electrocardiográficos para la fibrilación ventricular son ondas continuas de diversas formas y amplitudes, con una frecuencia de 200 a 300 por minuto (fibrilación de onda grande) o de 400 a 600 por minuto (fibrilación de onda pequeña). Electrofisiológicamente, el miocardio en la fibrilación ventricular está fragmentado en múltiples zonas que se encuentran en diferentes fases de excitación y recuperación de la actividad eléctrica.

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Tratamiento de la taquicardia ventricular

Los niños con taquicardia ventricular hemodinámicamente inestable, taquicardia ventricular paroxística persistente y fibrilación ventricular requieren tratamiento de emergencia. La lidocaína se administra por vía intravenosa lenta a una dosis de 1 mg/kg cada 5 minutos (máximo 3 administraciones) o en una solución de 20-50 mcg/kg por minuto hasta que se observe efecto clínico. También se utilizan amiodarona (por vía intravenosa lenta, luego por goteo a una dosis de 5-10 mg/kg) y sulfato de magnesio (por vía intravenosa, 25-50 mg/kg una sola vez). Las medidas de reanimación deben realizarse preferiblemente bajo control electrocardiográfico.

En caso de ineficacia del tratamiento antiarrítmico de emergencia por taquicardia ventricular o insuficiencia cardíaca progresiva, está indicada la cardioversión. En niños, se realiza con una descarga inicial de 2 J/kg; si el paroxismo persiste, la descarga se incrementa a 4 J/kg. Transcurrido un tiempo, puede repetirse la descarga de 4 J/kg.

La procainamida y el propranolol se utilizan para detener los paroxismos de taquicardia ventricular en niños. En niños con taquicardia ventricular fascicular, los fármacos antiarrítmicos de clase IV son eficaces para detener los paroxismos de taquicardia. Los niños con taquicardia ventricular sostenida no paroxística en ausencia de alteraciones hemodinámicas centrales requieren terapia antiarrítmica continua con fármacos de clases I-IV. En caso de taquicardia ventricular monomórfica, se utiliza la monoterapia con uno de los fármacos antiarrítmicos para restablecer el ritmo. Debe tenerse en cuenta que en la infancia, la incidencia de efectos secundarios y complicaciones, incluidos los efectos proarrítmicos, es mayor que en adultos. Esto dicta la necesidad de una evaluación exhaustiva de las indicaciones y el uso de terapia metabólica y vegetotrópica concomitante. Las indicaciones para el tratamiento intervencionista son la presencia de síntomas y signos clínicos de disfunción miocárdica en el paciente. En los casos en que el tratamiento intervencionista no es posible (mayor riesgo de complicaciones intraoperatorias), se prescriben fármacos antiarrítmicos. En las formas paroxísticas de taquicardia ventricular, son preferibles los métodos de tratamiento intervencionista.

En caso de taquicardia ventricular como resultado de miocarditis o daño miocárdico autoinmunitario, se administra un ciclo único de terapia antiinflamatoria/inmunosupresora con prednisolona. Se prescriben ciclos de tratamiento con AINE, fármacos metabólicos y antioxidantes. La terapia antiarrítmica se administra de forma similar al tratamiento de la taquicardia ventricular monomórfica en niños sin daño miocárdico orgánico. Para mejorar los parámetros hemodinámicos en la insuficiencia circulatoria crónica, se utilizan inhibidores de la ECA.

Si la taquicardia ventricular se complica con el desarrollo de edema pulmonar, se realiza una terapia sindrómica y se prescriben anticoagulantes.

El desarrollo de ataques sincopales durante la terapia, bradicardia sinusal crítica, que limita las posibilidades de una terapia antiarrítmica posterior, así como la persistencia de un alto riesgo de muerte súbita cardíaca durante el tratamiento (evaluado por la concentración de factores de riesgo individuales) requieren un tratamiento intervencionista.

Pronóstico de la taquicardia ventricular

El pronóstico para niños con taquicardia ventricular monomórfica en ausencia de patología orgánica es relativamente favorable. En presencia de cambios orgánicos en el sistema cardiovascular, el pronóstico de la taquicardia ventricular depende de los resultados del tratamiento de la enfermedad subyacente y del control de la arritmia. En la taquicardia ventricular polimórfica, el pronóstico a largo plazo se considera desfavorable, pero la introducción de métodos de tratamiento intervencionista en la práctica permite aumentar las reservas terapéuticas. En niños con CYMQ-T, el pronóstico depende de la variante genética molecular de la enfermedad y de la eficacia de la terapia compleja para reducir el número y la gravedad de los factores de riesgo modificables de síncope y muerte súbita cardíaca.