Terapia antirretroviral

La decisión de iniciar la terapia antirretroviral debe ser tomada en conjunto por el médico y el paciente. Antes de la cita de la terapia antirretroviral en cada caso, es necesario realizar un examen clínico y de laboratorio del paciente, determinar las indicaciones clínicas y contraindicaciones, evaluar los parámetros de laboratorio y, sobre la base de los datos obtenidos, desarrollar un régimen de tratamiento aceptable. Es extremadamente importante llevar a cabo un entrenamiento psicológico con el paciente para garantizar el estricto cumplimiento del régimen elegido.

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Terapia antirretroviral: indicaciones

La terapia antirretroviral debe comenzar en base a las indicaciones de laboratorio, y sus cambios deben basarse en parámetros de monitoreo como el nivel plasmático de ARN del VIH (carga viral) y el recuento de células T CD4 + en sangre periférica. Estas pruebas son las más importantes para evaluar la replicación viral, el estado inmune del paciente y el riesgo de progresión de la enfermedad. Inicialmente, la carga viral se determinó solo con el propósito de pronosticar la enfermedad, en la actualidad también sirve como una prueba para evaluar los resultados del tratamiento de los pacientes. Numerosas observaciones indican una mejora en los resultados clínicos (reducción de la mortalidad y el progreso hacia el SIDA) con una reducción en la carga viral.

La comunidad internacional del SIDA celebró una reunión especial en los Estados Unidos sobre terapia antirretroviral en adultos, teniendo en cuenta el consenso de diciembre de 1999. Esta reunión, en comparación con las recomendaciones adoptadas en 1995, proporcionó más información sobre la supervisión en el proceso de tratamiento, teniendo en cuenta la definición de resistencia.

Además, se tomó en cuenta la aparición de nuevos medicamentos antirretrovirales, en particular, efavirenz, abacavir y amprenavir, lo que dio pie a reconsiderar las recomendaciones anteriores. De acuerdo con las recomendaciones revisadas, la terapia antirretroviral está indicada para los pacientes:

• con niveles de ARN del VIH por encima de 30,000 copias / ml,
• el nivel de linfocitos CD4 es 350 / mL,
• también se puede recomendar el tratamiento para pacientes con ARN del VIH de 5000 a 30,000 copias / ml y un recuento de CD4 de linfocitos entre 350 y 500 x 10 ⁶ / L,
• también se puede considerar la terapia si los linfocitos CD4 están por encima de 500 x 10'7l, y el ARN del VIH es de 5000 a 30,000 copias / ml, teniendo en cuenta la posible progresión de la enfermedad en pacientes con una carga viral alta.

La terapia antirretroviral debe comenzar solo después del tratamiento de enfermedades oportunistas graves.

En 2002, la terapia antirretroviral (APT) para los pacientes con infección por VIH se prescribió más severamente (Guías de terapia antirretroviral, International AIDS Society JAMA, 2002, V. 288). De acuerdo con estas recomendaciones, se recomienda la aparición de APT en pacientes no tratados previamente cuando:

• sintomático de infección por VIH,
• infección asintomática por VIH en células CD4 por debajo de 200 por ml de sangre,
• infección asintomática por VIH con CD4 por encima de 200 en casos de reducción rápida o carga viral alta, más de 50000-100000 copias de ARN / ml.

Esto tiene en cuenta el riesgo de toxicidad individual, interacciones medicamentosas y su farmacocinética. Se atribuye gran importancia al interés del paciente en la atracción y la capacidad de comprometerse con la terapia.

Indicaciones al principio de la APT se infección aguda por HIV y la etapa III A-B y C, las indicaciones de laboratorio son: reducción de los linfocitos CD4 agrandar 0,3x109 con concentraciones crecientes de ARN de VIH en la sangre de más de 60.000 cop / ml. Si estos indicadores se encuentran en primer lugar, a continuación, abordar la cuestión de necesidad APT para volver a estudio con un intervalo de no menos de 4 semanas, mientras que en la etapa 3A (clasificación 2B 1999) asignado terapia antirretroviral activa en forma de mono- o diterapii. La terapia antirretroviral se recomienda para CD4 por debajo de 0.2x107L (por debajo de 200 en ml). En IV (etapa V según la clasificación de 1999) APT no se asigna.

Se recomienda realizar mediciones cuantitativas del nivel de ARN del VIH en plasma justo antes de administrar la terapia antirretroviral y después de 4-8 semanas de tratamiento, lo que permite estimar la eficacia inicial. En la mayoría de los pacientes, se produce una disminución rápida de la carga viral (0.5-0.7 log, 0 o aproximadamente 3-5 veces) durante este tiempo, y después de 12-16 semanas disminuye por debajo del nivel de detección (<500 copias de RNA / ml plasma). La tasa de disminución de la carga viral es individual y depende de muchos factores: el nivel inicial de carga viral y el número de células CB4GG. Presencia de terapia previa de su duración, así como la presencia de infecciones oportunistas y la adherencia del paciente al régimen elegido.

Las mediciones posteriores de la carga viral se deben realizar cada 3 a 4 meses. Si después de 6 meses de tratamiento la carga viral medida dos veces permanece más de 500 copias de ARN / ml de plasma, la terapia antirretroviral debe cambiarse.

Se han desarrollado métodos más sensibles para determinar la carga viral (hasta 50 copias de ARN / ml). Los datos clínicos confirman que una disminución en el nivel de PIU de VIH por debajo de 50 copias / ml se asocia con una supresión viral más completa y prolongada que con una disminución en el ARN del VIH a 50-500 copias / ml de plasma.

No se recomienda medir la carga viral dentro de las 4 semanas posteriores al final del tratamiento para cualquier infección intercurrente, enfermedad sintomática o después de la inmunización.

Para obtener resultados más confiables, la definición de carga viral debe llevarse a cabo bajo las mismas condiciones, a la vista de las diferencias existentes entre las pruebas comerciales.

Terapia antirretroviral de primera línea: la terapia debe llevarse a cabo mediante una combinación de medicamentos con alta actividad antiviral y buena tolerabilidad. El primer esquema debería dejar opciones estratégicas para el futuro, es decir incluir medicamentos que ofrezcan la menor resistencia cruzada.

Esquemas recomendados: AZT + 3TC + IDV, AZT + 3TC + EFV. Nelson recomienda en lugar de AZT + 3TC-DDKD4T.

Actualmente, hay una transición a un nuevo concepto de APT, basado en una variedad de medicamentos, para crear regímenes de tratamiento más simples, incluidos aquellos en los que uno puede tomar medicamentos una vez al día. Esquemas recomendados: EFV-DDH3TC, F.FV + D4T + 3TC. El uso de esquemas simples y efectivos para la terapia de primera línea puede prolongar el período de su efectividad, es decir reducir la necesidad de TARGA de segunda línea.

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Terapia antirretroviral en pacientes con infección asintomática por VIH

Hasta la fecha obtenido pruebas convincentes de que el éxito la terapia antirretroviral y proporciona en todos los pacientes con infección por VIH sintomática, sin tener en cuenta los indicadores de la carga viral y las células T CD4 +, pero para las personas con infección por VIH asintomática en el número de células CD4 + -T células> 500 / ml, solo podemos hablar del éxito teóricamente esperado del uso de agentes antirretrovirales debido a la falta de datos sobre observaciones suficientemente largas.

Agentes antirretrovirales usados en la actualidad combinados tienen un efecto anti-viral pronunciada, sin embargo, pueden causar efectos secundarios, complicaciones, e interactuar con otros fármacos, por lo que la decisión de nombrar el tratamiento de pacientes con infección por VIH asintomática crónica deben basarse en una comparación de un número de factores que determinan el riesgo y los beneficios del tratamiento.

Los argumentos serios que influyen en la decisión de iniciar la terapia son: una oportunidad real o potencial para lograr la máxima supresión de la replicación viral; preservación de las funciones inmunes; mejora de la calidad y la prolongación de la vida; reducir el riesgo de resistencia a los medicamentos debido a la supresión temprana de la replicación viral; efectos tóxicos mínimos e interacciones con otros medicamentos.

Los factores negativos en la administración temprana del tratamiento, como la terapia antirretroviral incluyen: posibles efectos adversos de los medicamentos; riesgo potencial de desarrollar resistencia temprana a los medicamentos; Posible limitación de la elección de la terapia en el futuro, etc.

Al decidir sobre el nombramiento de la terapia de los pacientes asintomáticos deben tener en cuenta el deseo del paciente para comenzar el tratamiento, el grado de inmunodeficiencia existente, determinado por el número de células T CD4 +, el riesgo de progresión de la infección por el VIH, que se define por el nivel de ARN de VIH en el plasma, el beneficio potencial y el riesgo de la terapia inicial, la probabilidad de adhesión del paciente régimen prescrito.

En el caso de la cita de terapia, es necesario usar combinaciones potentes para lograr una reducción en la carga viral a un nivel indetectable. En la terapia antirretroviral en general en todos los pacientes con la cantidad de células T + C04 <500 / mm3 o carga viral> 10.000 KonHU (bDNA), o> 20000 copias del ARN (RT-PCR) en 1 ml de plasma.

Sin embargo, para los pacientes con infección por VIH asintomática es actualmente activa la terapia antirretroviral tiene dos enfoques para la designación: El primero - un terapéuticamente más agresivo cuando la mayoría de los pacientes deben ser tratados en las primeras etapas de la enfermedad, dado que la infección por el VIH es casi siempre yavlyaegsya progresiva; el segundo es un enfoque terapéuticamente más prudente, que permite un inicio posterior de la terapia antirretroviral en vista del grado de riesgo y beneficio presuntos.

El primer enfoque se basa en el principio del inicio temprano de la terapia antes del desarrollo de inmunosupresión significativa y la consecución de un nivel indetectable de carga viral. Por lo tanto, todos los pacientes con la cantidad de células T C04 a menos de 500 / ml, y también aquellos con el número de células T CD4 es mayor que 500 / ml, pero la carga viral mayor de 10.000 copias (bDNA) o 20.000 copias (RT-PCR) en 1 ml de plasma, debe comenzar la terapia antirretroviral. La terapia antirretroviral temprana puede ayudar a preservar las células inmunocompetentes y desarrollar una respuesta inmune adecuada, por lo que se recomienda que todos los pacientes con una infección primaria, si es posible, reciban terapia antirretroviral.

Con un enfoque más conservador, pacientes con baja carga viral y un pequeño riesgo de enfermedad ocupacional por VIH con células T CD4 + de menos de 500 \ mu g / ml, no se prescribe terapia antirretroviral. En tales casos, los pacientes son monitoreados y monitoreados.

Si la terapia antirretroviral se inicia en pacientes que no han tomado previamente medicamentos antirretrovirales, entonces debe comenzar con regímenes que implican reducir la carga viral a indetectable.

En base a la experiencia del uso de agentes antirretrovirales, se recomienda la terapia antirretroviral con dos inhibidores nucleósidos de la RT y un potente inhibidor de la proteasa (IP). Otros modos alternativos son posibles. Incluyen dos IP, por ejemplo, ritonavir y saquinavir (con uno o dos NRTI) o nevirapina en lugar de IP. IP dual-antirretroviral saquinavir terapia y ritonavir sin NRTI suprimir la viremia por debajo del límite de detección y es adecuada para recibir dos veces al día, pero la fiabilidad de esta combinación no está completamente establecido, se recomienda agregar al menos un NRTI, si la terapia antirretroviral se inicia con dos inhibidores de la proteasa.

Sustitución nevirapina SP o utilice sólo dos NRTI no reducir la carga viral por debajo del umbral de detección como una combinación de dos INTI + SP, por lo que estas combinaciones se debe usar sólo en aquellos casos en los que un tratamiento más riguroso imposible. Sin embargo, algunos expertos están discutiendo la elección de la triterapia, que incluye ya sea PI o nevirapina para pacientes que no han tomado anteriormente agentes anirretrovirales.

Otros regímenes que usan dos PI o IP + NNRTI como terapia inicial ahora se están sometiendo a ensayos clínicos. Los estudios clínicos de dos NNRTI aprobados, confirmados por los resultados de la medición de la carga viral, revelaron la ventaja de la nevirapina con supadavirdina.

Se debe tener en cuenta que, aunque ZTS es un NRTI fuerte en combinación con otros NRTI, puede haber situaciones en las que no se logra la supresión viral completa, y luego la resistencia viral se desarrolla rápidamente en ZTS. Por lo tanto, se recomienda el uso óptimo de este medicamento en combinación con tres o más agentes antirretrovirales. En tales regímenes, se deben usar otros agentes antirretrovirales, como los NNRTI (nevirapina y delavirdina), y la resistencia se desarrolla rápidamente.

En los últimos años, la terapia antirretroviral se ha propuesto en nuevas variantes. Incluye efavirenz (Sustiva), zidovudina y lamivudina (posiblemente Combivir), otra opción: indinavir, zidovudina y lamivudina y efavirenz, d4T, ZTS).

El uso de agentes antirretrovirales como monoterapia no está indicado, excepto cuando no hay otra opción, o en mujeres embarazadas para la prevención de la infección perinatal.

Con el comienzo de la terapia, todos los medicamentos deben tomarse sincrónicamente, en una dosis completa, pero con el uso de ritonavir, nevirapina y la combinación de ritonavir con saquinavir, las dosis de los medicamentos deben cambiarse. Se debe prestar especial atención a las interacciones medicamentosas de los IP con otros medicamentos.

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Terapia antirretroviral en pacientes con infección avanzada por VIH

La etapa de infección por VIH en pacientes con infecciones oportunistas, síndrome vascular o tumores malignos se considera avanzada. Todos los pacientes con infección avanzada por VIH deben recibir terapia antirretroviral, pero se deben considerar ciertas características. Si el paciente tiene una infección oportunista aguda u otras complicaciones de la infección por VIH, cuando la decisión de comenzar la terapia debe ser seleccionado cuidadosamente los regímenes antivirales basados en la toxicidad del fármaco, la aceptabilidad de la terapia elegida, las interacciones medicamentosas, y cambios de laboratorio. La terapia antirretroviral inicial debe incluir los regímenes más intensivos (dos ITIN: un IP). La terapia antirretroviral iniciada no debe interrumpirse durante una infección oportunista aguda o un proceso maligno a menos que esté asociada con la toxicidad del fármaco, la intolerancia o las interacciones medicamentosas.

En pacientes con SIDA que progresa hacia el VIH, que reciben combinaciones complicadas de agentes antirretrovirales, son posibles múltiples interacciones entre medicamentos, por lo que la elección debe hacerse teniendo en cuenta todas las interacciones potenciales y la toxicidad cruzada de los medicamentos. Por ejemplo, el uso de rifampicina para el tratamiento de formas activas de tuberculosis es problemático en pacientes que toman inhibidores de la proteasa. Que afectan negativamente el metabolismo de la rifampicina, pero, al mismo tiempo, son necesarios para la supresión efectiva de la replicación viral en pacientes con infección por VIH avanzada. Por el contrario, la rifampina reduce la concentración de PI en la sangre, lo que puede hacer que el régimen elegido sea subóptimo. Sin embargo, a pesar de que la rifampina está contraindicada o no se recomienda su uso conjunto con todos los inhibidores de la proteasa, se discute la posibilidad de su uso en dosis reducidas.

Otros factores que complican el curso de la infección avanzada por VIH son la depleción y la anorexia nerviosa, cuya presencia en un paciente puede perjudicar la absorción de ciertos IP y reducir la efectividad del tratamiento, como la terapia antirretroviral.

La supresión de la médula ósea asociada con AZT, así como la neutropenia causada por ddC, d4T y ddl, pueden exacerbar los efectos directos del VIH, lo que puede conducir a su intolerancia a las drogas.

La hepatotoxicidad asociada con ciertos IP puede limitar el uso de estos medicamentos, especialmente en pacientes con disfunción hepática.

La absorción y la vida media de ciertos medicamentos se pueden cambiar durante el uso de agentes antirretrovirales, en particular inhibidores de la proteasa y NNRTIs cuyo metabolismo implica sistema del citocromo P450 de la enzima: ritonavir indipavir, saquinavir, nelfinavir y delavirdina - ingibiruyutee, nevirapina - inducida. Los inhibidores del sistema del citocromo P450 tienen el potencial de aumentar la concentración de ciertos medicamentos que tienen vías metabólicas similares. La adición de un inhibidor del citocromo P450, a veces se puede mejorar el perfil farmacocinético de agentes seleccionados (por ejemplo, la adición de ritonavir a saquinavir) y su efecto antiviral, sin embargo, estas interacciones pueden conducir a consecuencias peligrosas para la vida, por lo que los pacientes deben ser informados de todas las posibles implicaciones, y nombrar tales combinaciones deben ser acordadas con el paciente.

La terapia antirretroviral fuerte a menudo se asocia con cierto grado de recuperación de las funciones inmunes. En este sentido, en pacientes con infección avanzada por VIH y las infecciones oportunistas subclínicas (micobacteriosis atípicas o CMV) pueden desarrollar nuevas respuestas inmunes en respuesta al patógeno y, en consecuencia, pueden ser nuevos síntomas, asociados con cambios en la respuesta inmune y / o respuesta inflamatoria. Estos fenómenos no deben considerarse como un fracaso de la terapia antirretroviral. En tales casos, es necesario tratar las infecciones oportunistas en paralelo con la terapia antirretroviral y controlar simultáneamente el nivel de carga viral.

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Terapia antirretroviral para la infección aguda por VIH

Según la información disponible, al menos el 50%, y posiblemente hasta el 90% de las personas con infección aguda por VIH, tienen al menos algunos síntomas del llamado "síndrome retroviral agudo", por lo tanto, son candidatos para la terapia temprana. Se han obtenido datos sobre el efecto inmediato del tratamiento sobre la magnitud de la carga viral y el número de células T C04 +, pero se desconocen los resultados clínicos remotos de la terapia antirretroviral para la infección primaria por VIH. Los ensayos clínicos que se han llevado a cabo hasta ahora se han limitado a un tamaño de muestra pequeño, a un breve período de seguimiento y, a menudo, a regímenes de tratamiento que, según los conceptos modernos, tienen una actividad antiviral insuficientemente óptima. Sin embargo, estos estudios generalmente respaldan la opinión de la necesidad de una terapia antirretroviral en la etapa de infección aguda por VIH. Los estudios clínicos actuales están estudiando la eficacia clínica a largo plazo de los regímenes terapéuticos más potentes.

La justificación teórica para la intervención temprana se argumenta de la siguiente manera:

• es necesario suprimir la "explosión" inicial de la replicación viral y reducir el grado de diseminación del virus en el cuerpo;
• es necesario reducir la gravedad de la fase aguda de la enfermedad;
• posiblemente, la terapia antirretroviral afectará la localización inicial del virus, que, en el análisis final, puede reducir la tasa de progresión de la enfermedad;
• es posible que el tratamiento reduzca la tasa de mutación de virus debido a la supresión de su replicación.

Muchos especialistas están de acuerdo con el tratamiento de la infección aguda por VIH, basándose en justificaciones teóricas y datos limitados de los ensayos clínicos que lo respaldan, así como en la experiencia adquirida por los médicos que participan en la infección por el VIH. Sin embargo, el médico y el paciente deben comprender claramente que el tratamiento de la infección primaria por VIH se basa en consideraciones teóricas y que los posibles beneficios descritos anteriormente deben correlacionarse con el posible riesgo que incluye:

• efectos secundarios en relación con la calidad de vida asociada con los efectos tóxicos de las drogas y las características de su administración;
• la probabilidad de desarrollar resistencia a los medicamentos si la terapia antirretroviral inicial no conduce a la supresión efectiva de la replicación viral, lo que limitará la elección del tratamiento en el futuro;
• la necesidad de tratamiento con una duración indefinida.

La terapia antirretroviral se recomienda para todos los pacientes con signos de laboratorio de infección aguda por VIH, que incluyen la presencia de ARN del VIH en plasma determinado por el método de PCR sensible o bDNA, en combinación con el diagnóstico serológico de infección por VIH (anticuerpos del VIH). Aunque la determinación del ARN del VIH en el plasma es el método preferido de diagnóstico, si esto no es posible, puede ser apropiado analizar el antígeno p24.

Una vez que el médico y el paciente hayan decidido llevar a cabo la terapia antirretroviral para la infección primaria por VIH, deberían intentar suprimir la concentración de ARN del VIH en el plasma por debajo del umbral de detección. La experiencia acumulada sugiere que la terapia antirretroviral para la infección aguda por VIH debe incluir una combinación de dos NRTI y un potente IP. Es posible usar los mismos medicamentos que se usan para tratar la infección por VIH ya desarrollada.

Porque:

• el objetivo final de la terapia es suprimir la replicación del virus por debajo del umbral de detección,
• Los beneficios de la terapia se basan principalmente en consideraciones teóricas y
• el efecto clínico a largo plazo aún no se ha demostrado, cualquier esquema que no se espera que conduzca a la supresión máxima de la replicación viral no es aceptable para las personas con infección aguda por VIH. Para estudiar más a fondo el papel de la terapia antirretroviral en la infección primaria, se requieren estudios clínicos adicionales.

La determinación del ARN del VIH en plasma y el número de células CD4 +, así como el monitoreo de los fenómenos tóxicos en la fase aguda de la infección por VIH deben llevarse a cabo de acuerdo con las reglas habituales, es decir, al comienzo del tratamiento, después de 4 semanas y luego cada 3-4 meses. Algunos expertos creen que no es necesario determinar el ARN del VIH en la cuarta semana para evaluar la efectividad de la terapia para la infección aguda, porque la carga viral puede disminuir (en comparación con el pico) incluso en ausencia de tratamiento.

Muchos expertos también creen que, además de los pacientes con infección aguda por VIH. El tratamiento también es necesario para personas con seroconversión confirmada en los 6 meses previos. A pesar de la "explosión" inicial de la viremia en adultos infectados por lo general desaparece dentro de los dos meses de tratamiento en este momento basado en el hecho de que la replicación del virus en el tejido linfoide en los primeros 6 meses después de la infección sigue siendo el sistema inmunológico suprimido más.

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Terapia antirretroviral e interrupciones

A veces, por alguna razón (efectos adversos intolerables, interacciones medicamentosas, falta de medicamentos, etc.), la terapia antirretroviral se interrumpe. Información confiable sobre cuántos días, semanas o meses puede cancelar de manera segura un medicamento o la combinación completa, no. Si existe la necesidad de interrumpir la terapia antirretroviral durante un tiempo prolongado, es teóricamente mejor eliminar todas las drogas que continuar la terapia con uno o dos medicamentos antirretrovirales. Este enfoque minimiza el riesgo de la aparición de cepas resistentes del virus.

Los autores nacionales también recomiendan una interrupción en la terapia antiviral. Sin embargo, solo es posible una interrupción cuando se monitorea el nivel de células CD4 y la carga viral.

En ocasión de interrupciones en el tratamiento, hay una gran discusión. Algunos autores sugieren una terapia intermitente, otros consideran aconsejable tomar descansos en el tratamiento. La terapia antirretroviral intermitente se recomienda para aquellos pacientes cuyo ARN del VIH cae por debajo de 500 copias por ml, las interrupciones se consideran posibles de 3 a 6 meses. El más prometedor es mantener este descanso para aquellos pacientes que tienen una carga viral por debajo de 50 copias por ml, y CD4 está por encima de 300 en mm3. Dybul M et al., 2001 recomiendan el siguiente patrón de terapia intermitente: zerit y lamivudina, indinavir durante 7 días, 7 días durante un descanso y este tratamiento continúa durante todo el año. Los autores informaron un resultado positivo del uso de este esquema. Según Faussi, 2001, los pacientes con terapia intermitente tenían menos síndrome de lipodistrofia, y se observó una disminución en los triglicéridos totales y el colesterol.

Posteriormente, Dybul et al. Analizaron los resultados del tratamiento de 70 pacientes que recibieron tratamiento durante 8 semanas y 4 semanas sin tratamiento (terapia antirretroviral intermitente). Durante cada extracción de medicamentos, el nivel de carga viral aumentó en aproximadamente un 20%. Unesencialmente, pero el número de células CD4 disminuyó. El nivel de lípidos en la sangre también estaba disminuyendo. De acuerdo con recientes recomendaciones con carga viral por encima de 30-50 copias de ARN por el recuento de células ml y CD4 por debajo de 400 la terapia antirretroviral prolongada se recomienda, sin embargo, posibles roturas, pero sólo en situaciones donde no es la supresión persistente de la replicación viral y una mejora significativa de los parámetros inmunológicos. Los pacientes que tenían antecedentes de CD4 por debajo de 200 y que tenían infecciones oportunistas registradas deben recibir tratamiento sistemático sin interrupción.

Estudios especiales suizos-español han demostrado que la terapia antirretroviral intermitente en pacientes con niveles de ARN del VIH por debajo de 400 copias por ml y CD4 por encima de 300 mm ³ tratados con terapia antirretroviral de gran actividad cuatro ciclos de 8 semanas de tratamiento y los intervalos de 2 semanas, se ha tenido éxito. El tratamiento se detuvo después de 40 semanas y los pacientes no habían recibido tratamiento a 52 semanas, incluido, sin embargo, la terapia antirretroviral administrado si el aumento de más de 5000 copias por ml de los niveles de ARN de VIH en plasma.

En estudios multicéntricos realizados por C. Fagard (2000), Lori et al. (2000-2002) en las ciudades de Italia y los Estados Unidos, se demostró la posibilidad y la promesa de interrupciones en la terapia antirretroviral. El uso de un complejo de 3-4 agentes antivirales puede, con TARGA en pacientes crónicos con infección por VIH, tener un efecto temporal, pero puede ir acompañado de un aumento de rebote en la carga viral y una disminución de los linfocitos CD4. En vista de esto, se propone utilizar durante el período de interrupciones del tratamiento fármacos que aumentan el VIH inmune celular de una célula Th1 específica y el nivel de interferón gamma.

En consecuencia, la terapia antirretroviral con interrupciones está justificada, conveniente. Sin embargo, requieren definiciones de control de CD4 y carga viral, al menos mensualmente o mejor 2 semanas después de la abolición de HAART.

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Cambio en los regímenes ineficaces de la terapia antirretroviral

La terapia antirretroviral puede no ser efectiva. Surge debido a muchas circunstancias, como la resistencia viral inicial a uno o más agentes, la absorción alterada o el metabolismo de los fármacos, los efectos adversos de la farmacocinética del fármaco en el nivel de los agentes terapéuticos, y otros.

El principal parámetro para evaluar el resultado terapéutico es la carga viral. Las complicaciones clínicas y los cambios en el número de células T CD4 + pueden complementar la prueba de carga viral al evaluar la respuesta al tratamiento.

En el caso de falla terapéutica, los criterios para cambiar la terapia antirretroviral son:

• la disminución en el ARN del VIH en plasma después de 4 a 8 semanas desde el inicio del tratamiento es menor a 0.5-0.7 log | n;
• la incapacidad de reducir la carga viral a un nivel indetectable dentro de los 4 a 6 meses desde el inicio de la terapia;
• Renovación de la definición del virus en plasma después de la supresión inicial a un nivel indetectable, que confirma el desarrollo de resistencia;
• aumento triple o más del ARN del VIH en plasma;
• viremia indetectable en pacientes que reciben terapia de combinación con dos NRTI (pacientes que recibieron dos NRTI, alcanzar la carga viral indetectable objetivo, tiene una opción -. Continuar este régimen o cambiar a un modo de prioridad de la experiencia anterior superior ha demostrado que la mayoría de los pacientes que permanecen en INTR -la terapia, al final, sufre una falla virológica en comparación con los pacientes que usan regímenes prioritarios);
• una disminución persistente en el número de células T C04 +, confirmada por al menos dos estudios separados;
• deterioro clínico

La terapia antirretroviral debe cambiarse en tres categorías de pacientes:

• personas que toman uno o dos NRTI con una carga viral detectable o indetectable:
• personas que están en terapia combinada poderosa, incluida la IP. Con niremia renovada, una nota de supresión inicial a niveles indetectables;
• personas que están en terapia combinada poderosa, incluida la IA. A quien la carga viral nunca disminuyó a un nivel indetectable.

El régimen cambiado en todos los pacientes debe suprimir la actividad viral lo más posible, sin embargo, para la primera categoría de personas, la elección de nuevas combinaciones es mucho más amplia, ya que no tomaron IP.

La discusión de regímenes alternativos debe tener en cuenta las fuerzas del régimen de sustitución, la tolerabilidad de los medicamentos y la adhesión del paciente a este régimen.

Recomendaciones para la modificación de la terapia ("Pautas para el tratamiento de la infección por VIH en adultos y adolescentes", Departamento de Salud de EE. UU., Mayo de 1999).

Las recomendaciones para los cambios en la terapia varían de acuerdo con las indicaciones para el cambio. Si se logra la reducción deseada en la carga viral, pero el paciente desarrolla toxicidad o intolerancia, es necesario reemplazar el fármaco que causó los efectos adversos por otro de la misma clase de agentes con un excelente perfil de toxicidad y tolerabilidad. En el Séptimo Simposio Europeo sobre el tratamiento del VIH "en el resto de su vida", Budapest, 1-3 de febrero de 2002, fueron las siguientes preguntas pertinentes sobre el tratamiento de la infección por VIH: qué hacer después del primer fracaso, cómo elegir una terapia de segunda línea, tratan de encontrar un esquema , en la medida de lo posible capaz de suprimir el ARN del VIH hasta <50 copias. Se recomienda que:

• Análisis del historial médico: la elección de un medicamento antirretroviral basado en la opinión de los expertos y las consideraciones del tratamiento estándar
• Análisis de resistencia: genotípica y / o fenotípica, resistencia cruzada.
• Evaluación exhaustiva de tolerabilidad / toxicidad.
• Debe tenerse en cuenta la determinación de las concentraciones de drogas en el cuerpo:
  • adherencia al tratamiento;
  • Interacciones medicamentosas: IP, en combinación con su ritonavir potenciado, teniendo en cuenta la toxicidad y, en particular, la hipe- toxicidad mitocondrial.
  • monitoreo de concentraciones de drogas;
  • farmacocinética de drogas.

Si se logró la reducción deseada de la carga viral, pero el paciente estaba recibiendo el modo no es una categoría de prioridad (dos NRTIs o monoterapia), es posible continuar esta terapia bajo control cuidadoso de la carga viral, o añadir otro medicamento para el régimen actual bajo regímenes terapéuticos intensivos. La mayoría de los expertos creen que el uso de esquemas no intensivos termina en fracaso y recomiendan regímenes de prioridad. Existe evidencia que confirma el fracaso de regímenes terapéuticamente potentes que incluyen IP, debido al desarrollo de cepas de VIH resistentes cruzadas, especialmente si la replicación viral no ha sido completamente suprimida. Tales fenómenos son más típicos para la clase IP. Obviamente, las cepas virales que se han vuelto resistentes a uno de los PI se vuelven menos sensibles a la mayoría o a todos los IP. Por lo tanto, el éxito de una combinación de PI + dos NNRTI puede ser limitado, incluso si todos los componentes difieren del régimen anterior, en cuyo caso es posible el reemplazo de dos IP. Las posibles combinaciones de las dos IP están siendo estudiadas activamente.

La modificación del régimen debido a una falla terapéutica idealmente implicaría un reemplazo completo de todos los componentes por medicamentos que el paciente no había usado anteriormente. Por lo general, se usan dos nuevos NRTI y un nuevo PI, dos PI con uno o dos NRTI nuevos o IP en combinación con NNRTI. Posiblemente se requieran cambios en la dosis debidos a interacciones medicamentosas cuando se usan inhibidores de la proteasa o PI + NNRTI.

Diferentes esquemas de terapia antiviral están fundamentados. La terapia antirretroviral - monoterapia preparaciones domésticos - veces timazidom 0,2x3 veces 0,4x3 fosfazida diaria se recomienda en las etapas iniciales de la infección por VIH cuando se cantidad de CD4 inferior a 500 y / o la carga viral de 20.000 a 100.000 copias de ARN del VIH. Terapia antirretroviral Bi- con inhibidores de la transcriptasa inversa muestra la presencia de proyaleny clínica y la ineficacia de la monoterapia con respecto al número de células CD4 y la carga viral. Sin embargo, los autores consideran que es posible prescribir la terapia de combinación solo en indicaciones clínicas en ausencia de datos de laboratorio.

El científico líder en este problema, B. Gazard (1999), dibuja una imagen pesimista de la futura terapia de la infección por el VIH. La terapia antirretroviral de alta actividad estándar, que incluye 2 NRTI en combinación con inhibidores de la proteasa o NNRTI, reduce la carga viral a niveles indetectables mediante los métodos más sensibles. Tal terapia antirretroviral es el estándar para el tratamiento de pacientes que no han recibido terapia antirretroviral previamente.

Sin embargo, en primer lugar, los estudios clínicos a largo plazo durante 3 años nos permiten dudar de la efectividad del tratamiento. En segundo lugar, el costo de la terapia combinada durante el año es bastante caro. En tercer lugar, los estudios, que incluyen la conveniencia, la toxicidad, las interacciones farmacológicas, la resistencia y la falta de efecto, requieren nuevas ideas para la terapia antirretroviral.

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Cumplimiento del régimen de tratamiento para la infección por VIH

La terapia antirretroviral altamente activa provocó la necesidad de cumplir con el régimen de tratamiento para obtener buenos resultados. La consecuencia del incumplimiento del régimen de tratamiento prescrito es el riesgo de que el medicamento no tenga un efecto. El principal peligro es que una dosis insuficiente de un medicamento antirretroviral debido a la falta de adherencia al régimen de tratamiento puede conducir a un aumento en la cantidad de ADN en el plasma, el desarrollo de resistencia a los medicamentos y las consecuencias negativas en términos de progresión de la enfermedad y muerte. Los factores que afectan la precisión de la medicación del paciente son:

• la etapa de la enfermedad, el paciente debe ser consciente del peligro que conlleva la enfermedad y cree que el cumplimiento del régimen de tratamiento reducirá este peligro;
• El régimen de tratamiento debe implicar que el paciente comprende la complejidad. Duración, seguridad y costo del régimen de tratamiento que se le ofrece;
• En la relación entre el paciente y el trabajador de salud, el médico debe monitorear la necesidad de observar consistentemente el curso de tratamiento prescrito debido a los beneficios para el paciente y el curso de la enfermedad.

La terapia antirretroviral inicial debe seleccionarse cuidadosamente de acuerdo con los deseos del paciente y su estilo de vida. En este caso, la participación de un farmacólogo que tiene características farmacológicas detalladas del medicamento es extremadamente importante. El farmacéutico debe analizar con el paciente la cantidad de tabletas tomadas por día, la elección de opciones de tratamiento convenientes, la obligación de cumplir los intervalos entre las dosis, los requisitos para las restricciones de la dieta y la nutrición. Es especialmente importante tener en cuenta las reacciones secundarias, así como la posibilidad de interacciones medicamentosas (ver anexos). También es necesario tener en cuenta las limitaciones en el almacenamiento de medicamentos. Algunos de los medicamentos se almacenan en condiciones especiales, que deben tenerse en cuenta para quienes toman medicamentos fuera del hogar. Algunos pacientes tienen dificultades para tragar, para ellos es necesario elegir preparaciones que se producen en forma líquida.

Uno de los puntos principales es la unión entre el paciente y el trabajador médico, basada en el respeto de las partes y el intercambio honesto de información (comprensión, "cumplimiento"). Para mejorar la adherencia al régimen de tratamiento, es necesario tener en cuenta las necesidades individuales de cada paciente en particular, explicar las instrucciones prescritas y proporcionar un recordatorio para cumplir con el programa y el cronograma del tratamiento. Es aconsejable verificar lo que el paciente recuerda después de cada consejería. En observaciones posteriores, es aconsejable tener un contacto cercano con el paciente, la posibilidad de visitar o llamar al paciente para conocer las dificultades para tomar medicamentos y cumplir con el régimen de tratamiento. Es necesario seguir la regla: proporcionar la mejor medicina para este paciente, teniendo en cuenta su propia forma de vida. El farmacéutico, discutiendo con el paciente todas las preguntas relacionadas con el medicamento, puede desempeñar un papel importante y ayudar a la persona infectada con el VIH a lograr el mejor resultado del tratamiento.

Las razones de la baja adherencia a APT:

• el problema de la adecuación psicológica del paciente (depresión, drogadicción, efectos secundarios psicotrópicos de las drogas),
• un número significativo de tabletas para la ingesta diaria (a veces alrededor de 40),
• consumo múltiple de medicamentos por día,
• condiciones complejas para tomar medicamentos asociados con:
  • hora del día,
  • presencia, naturaleza y tiempo de la ingesta de alimentos,
  • recepción de otras drogas,
  • características de recepción (por ejemplo, indinavir debe beber al menos 1,5 litros de líquido, que con una admisión 3 veces es de 4,5 litros al día),
  • gran tamaño de tabletas y cápsulas,
  • sabor desagradable de las drogas (ritonavir, por ejemplo, tiene un sabor de una mezcla de alcohol y aceite de ricino),
  • reacciones adversas pronunciadas (especialmente desde el lado del sistema nervioso central, lipodistrofia, hiperglucemia, acidosis láctica, hiperlipidemia, hemorragia, osteoporosis, erupción cutánea, etc.)
  • uso continuado de drogas

La baja adherencia a la terapia conduce a:

• el crecimiento de la carga viral, el deterioro del estado y el aumento de la mortalidad,
• desarrollo de resistencia,
• una fuerte disminución en su efectividad.

La adherencia inadecuada al tratamiento es la razón principal de la disminución de la efectividad de la APT. Las razones más frecuentes para el cumplimiento insatisfactorio son: mayor empleo u olvido de los pacientes (52%), estar fuera del hogar (46%), cambios en el estilo de vida (45%), estado depresivo (27%), falta de medicamentos (20%), etc. Es decir, la prevalencia de violaciones del régimen de tratamiento prescrito oscila entre el 23% y el 50%. La forma real de aumentar la adherencia es usar regímenes de medicamentos más simples, preferiblemente una vez al día, por ejemplo, ddl (videix) 400 mg, lamivudina (epivir) 300 mg, zerit (estavudina) 1.0 por día, y otros.

El régimen de medicamentos una vez al día, como lo muestra N. Nelson (2002), es efectivo y bien tolerado. Disminuir el número de tabletas facilita la recepción, mejora la adherencia y, por lo tanto, tiene un potencial éxito terapéutico.

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Terapia antirretroviral: efectos secundarios

De acuerdo con la clasificación (Antiretroviral quidelines, 2002), existen efectos secundarios específicos de clase (característicos para la clase de medicamentos) y específicos para medicamentos específicos en la clase.

Efectos secundarios específicos de clase de los NRTI: hiperlactatemia con posible esteatosis del hígado, en casos raros, lipodistrofia (Lenzon, 1997).

Efectos secundarios específicos de clase de los trastornos de IP - GI, hiperlipidemia, lipodistrofia, disminución de la sensibilidad de los tejidos periféricos a la insulina. Los trastornos metabólicos causados por IP se correlacionan con la duración de su ingreso. Los trastornos del metabolismo de los lípidos pueden ser un factor de riesgo en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares.

Enfoques para reducir los efectos de la APT adversos: la elección de combinaciones de fármacos con efectos secundarios mínimos, la optimización de dosis de medicamentos (usados para el monitoreo), la posibilidad de una ruptura en el tratamiento, un posteriores nachapaterapii de fecha o alternativamente la asignación de diferentes esquemas, el uso de nuevos medicamentos, menos tóxicos, o formulaciones menos tóxicos.

El uso de inhibidores de la proteasa ha dado como resultado el síndrome de lipodistrofia, que se caracteriza por la redistribución de la grasa corporal: la pérdida de grasa en la cara y la deposición de grasa en el abdomen y el cuello (joroba "Buffalo") con el aumento de pecho y el riesgo de diabetes y enfermedades cardiovasculares. Los inhibidores de la transcriptasa inversa están menos involucrados en este síndrome. El autor da una caracterización de este síndrome, teniendo en cuenta otra información de la literatura. Trastornos físicos y metabólicos en el síndrome de la lipodistrofia

A. Uno o más de los siguientes síntomas al tomar inhibidores de la proteasa.

1. Reducción o pérdida de grasa en la cara, los brazos, las piernas.
2. Acumulación de grasa en el abdomen, región posterior del cuello ("joroba de búfalo"), senos en las mujeres.
3. Piel seca y labios

B. Trastornos metabólicos

La hiperlipidemia es un efecto específico de IP. La duración del tratamiento IP es un factor de riesgo importante para el desarrollo de trastornos metabólicos. La hipercolesterolemia se desarrolla en el 26% de los pacientes que tomaron IP en 1 año, 51% después de 2 años y 83% después de 3 años. La lipodistrofia se desarrolla en más del 60% de los pacientes que toman IP (Saag M .. 2002). En tales pacientes, aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Los síntomas no son motivo para abolir los inhibidores de la proteasa. Debe decidir si se transfiere a efavirenz o si se prescribe un inhibidor de la proteasa atazanavir, que no causa lipopolidystrophy e incluso puede corregir el síndrome.

Fármacos para el tratamiento de la dislipidemia:

• Estatinas: suprime la síntesis de colesterol.

Fibratos: estimulan la actividad de LP-lipasa. Resinas que adsorben bilis: aumentan la excreción de colesterol y lípidos del cuerpo.

Lipostat (pravastatin sodium). Cada tableta contiene 10 o 20 mg de pravastatina sódica. Excipientes: lactosa, povidona, celulosa microcristalina, carboximetilcelulosa de sodio y estearato de magnesio.

Lipostat pertenece a la clase de inhibidores de la HMG-CoA reductasa, nuevos agentes hipolipidémicos, que reducen la biosíntesis del colesterol. Estos agentes son inhibidores competitivos de hidroxi 3 metilglyutarilkoenzima W---A (HMG-CoA) reductasa - la enzima que cataliza la etapa inicial en la biosíntesis de colesterol, a saber, la HMG conversión a mevalonato Khoam que determina la velocidad del proceso global.

El tratamiento con Lipostat debe considerarse como uno de los componentes del impacto en múltiples factores de riesgo en personas con mayor riesgo de enfermedad vascular aterosclerótica causada por hipercolesterolemia.

El lipostato se debe utilizar además de una dieta con una restricción de grasas saturadas y colesterol en los casos en que la respuesta a una dieta y otros tratamientos no farmacológicos sea inadecuada.

Método de administración y dosis. Antes de comenzar el tratamiento con lipostat, debe prescribirse al paciente una dieta estándar para reducir el colesterol. Durante el tratamiento con el medicamento, el paciente debe continuar siguiendo esta dieta. La dosis recomendada del medicamento lipostat es de 10 a 40 mg, una vez al día antes de acostarse. Por lo general, la dosis inicial es de 10-20 mg. Si la concentración de colesterol sérico aumenta significativamente (por ejemplo, el colesterol total es más de 300 mg / dl), la dosis inicial puede aumentarse a 40 mg por día. Lipostat puede tomarse sin tener en cuenta el momento de la ingesta de alimentos, y la dosis diaria se puede dividir en varias recepciones. Dado que el efecto máximo de la dosis prescrita se manifiesta dentro de las cuatro semanas, durante este período, el contenido de lípidos debe determinarse regularmente y, en consecuencia, el ajuste de la dosis debe realizarse teniendo en cuenta la respuesta del paciente al fármaco y las reglas de tratamiento establecidas.

Una complicación seria es la osteopenia, la osteoporosis y la osteoneurosis. A los pacientes con dolor en los huesos o articulaciones se les realizan exámenes radiográficos. El tratamiento se lleva a cabo usando preparaciones de calcio y fósforo y vitaminas. En osteonecrosis y fracturas patológicas, está indicado el tratamiento quirúrgico.

Pautas para el uso integrado de drogas

1. Esperar desviaciones del régimen de tratamiento. Siempre proceda del hecho de que el régimen de tratamiento no será respetado.
2. Considere el tratamiento desde la perspectiva del paciente. El personal médico debe comprender la situación de cada paciente en particular. El médico debe conocer las expectativas, los objetivos, las sensaciones y las opiniones del paciente con respecto a la enfermedad y el tratamiento.
3. Desarrollar una asociación entre el paciente y el médico. La responsabilidad por las decisiones tomadas debe ser distribuida equitativamente entre el paciente y el médico. Esto significa que el paciente debe obtener información accesible y comprensible para poder tomar decisiones adecuadas con respecto a la terapia.
4. Toma una posición orientada al paciente. La satisfacción del paciente es el criterio principal. Las preguntas, deseos y sentimientos del paciente deben ser el punto de partida de la terapia. Todas las desviaciones deben ser negociadas.
5. Individualice el tratamiento. Todos los momentos de terapia, todos para la terapia, las ayudas necesarias deben negociarse individualmente. Deben evitarse las soluciones universales.
6. Trae a la familia a trabajar juntos. La familia y el círculo de amigos cercanos deberían participar en el proceso de tratamiento para recibir apoyo. El paciente necesita ayuda en la lucha contra la enfermedad para no abandonar el entorno social.
7. Asegurar duración y disponibilidad. El paciente debe estar absolutamente seguro de la duración y la disponibilidad de la terapia.
8. Tenga en cuenta los servicios de otros profesionales en el campo social y de la salud. Un médico puede proporcionar solo una parte de asistencia profesional en la lucha contra la enfermedad. Es necesario involucrar a otros especialistas.
9. Repita todo. Los esfuerzos para lograr un trabajo colaborativo dentro de la relación terapéutica se deben aplicar continuamente durante todo el tratamiento.
10. No te rindas. El problema del complejo es extremadamente complejo y multifacético. La relación con la enfermedad y la muerte es un tema fundamental en la vida, especialmente en la relación entre el médico y el paciente. Solo en cooperación cercana y constante pueden el doctor y el paciente tener éxito.

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