Tipos de anemia hemolítica inmunitaria

Dependiendo de la naturaleza de los anticuerpos, existen 4 tipos de anemia hemolítica inmunitaria: aloinmune (isoinmune), transinmune, heteroinmune (hapténica) y autoinmune.

Anemias hemolíticas isoinmunes

Se observan en casos de incompatibilidad antigénica de los genes de la madre y del feto (enfermedad hemolítica del recién nacido) o cuando entran al organismo eritrocitos incompatibles en cuanto a antígenos de grupo (transfusión de sangre incompatible), lo que conduce a una reacción del suero del donante con los eritrocitos del receptor.

La enfermedad hemolítica del recién nacido se asocia con mayor frecuencia a la incompatibilidad sanguínea de la madre y el feto por el antígeno RhD, con menor frecuencia por los antígenos ABO y aún menos frecuentemente por los antígenos C, C, Kell y otros. Los anticuerpos que penetran la placenta se fijan en los eritrocitos del feto y luego son eliminados por los macrófagos. La hemólisis intracelular se desarrolla con la formación de bilirrubina indirecta, tóxica para el sistema nervioso central, con eritroblastosis compensatoria y la formación de focos extramedulares de hematopoyesis.

La inmunización de la madre se produce como resultado de una hemorragia de la madre al feto en un volumen de 0,25 ml o más, en al menos el 15 % de los casos del primer parto en madres Rh negativas. La frecuencia de la enfermedad hemolítica del recién nacido aumenta con las intervenciones obstétricas y la patología placentaria. Los partos repetidos, especialmente con un intervalo corto entre la inmunización y el siguiente embarazo, así como los abortos previos a plazos relativamente largos (10-14 semanas), aumentan la probabilidad de sensibilización y, en consecuencia, el desarrollo de la enfermedad hemolítica. Un efecto protector en relación con el conflicto Rh lo proporciona la incompatibilidad de la sangre de la madre y el feto en el sistema ABO debido a la destrucción de las células fetales por los anticuerpos maternos a los antígenos A y B.

Las medidas para prevenir la sensibilización Rh incluyen la determinación de anticuerpos anti-Rh en mujeres sensibilizadas durante las semanas 20, 28 y 36 del embarazo y durante el parto. Esto es necesario para decidir sobre la administración profiláctica de inmunoglobulina anti-Rh (IgG anti-D) después del parto. En caso de riesgo de daño fetal intrauterino (título de anticuerpos superior a 1:8 en la prueba de Coombs indirecta), está indicada la amniocentesis con determinación del contenido de bilirrubina y la posterior selección de las estrategias de manejo. La administración de IgG anti-D a mujeres sensibilizadas entre las semanas 28 y 36 del embarazo es eficaz.

La opción más prometedora es la administración profiláctica de IgG anti-D en dosis de 200 a 500 mcg durante las primeras 36 a 72 horas tras el parto. En este caso, se observa una supresión de la producción de anticuerpos específicos durante los embarazos repetidos y una disminución de la incidencia de enfermedad hemolítica neonatal superior al 10 %. Una indicación para la administración de inmunoglobulina es el nacimiento de un niño Rh positivo en una primípara Rh negativa, compatible con la sangre de la madre según el sistema ABO.

Anemia hemolítica transinmune

Causada por la transferencia transplacentaria de anticuerpos de madres con anemias hemolíticas autoinmunes; los anticuerpos se dirigen contra un antígeno eritrocítico común tanto de la madre como del niño. La anemia hemolítica transinmune en recién nacidos requiere tratamiento sistemático, considerando la vida media de los anticuerpos maternos (IgG) de 28 días. No está indicado el uso de glucocorticoides.

Anemia hemolítica heteroinmune

Asociado con la fijación de un hapteno de origen medicinal, viral o bacteriano en la superficie de un eritrocito. Un eritrocito es una célula diana aleatoria en la que se produce una reacción hapteno-anticuerpo (el organismo produce anticuerpos contra antígenos extraños). En el 20% de los casos de hemólisis inmunitaria, se puede revelar la función de los fármacos. Diversos fármacos, como la penicilina y las cefalosporinas, se unen a la membrana del eritrocito, modificando así sus propiedades antigénicas, lo que conduce a la producción de anticuerpos dirigidos contra el complejo eritrocito-fármaco. Otros fármacos, como la fenacetina, las sulfonamidas, la tetraciclina, el PAS, la isoniazida, la hidroclorotiazida, la quinina y la quinidina, forman complejos inmunitarios triples (fragmento Fab de IgG - fármaco - proteína de membrana del eritrocito), lo que provoca la destrucción del eritrocito. El anticuerpo y el fármaco forman complejos inmunitarios que se unen de forma inespecífica a las proteínas de membrana del eritrocito y activan el complemento. El anticuerpo se dirige tanto contra el fármaco como contra la proteína de membrana. La alfa-metildopa, la levodopa, la procainamida, el ibuprofeno, el diclofenaco, la tioridizina y el interferón α provocan la formación de anticuerpos dirigidos contra las proteínas de membrana del eritrocito, y no contra el fármaco. Se ha observado una prueba de Coombs directa positiva en el 10-20% de los pacientes que reciben alfa-metildopa, pero la hemólisis solo se observa en el 2-5%. La cefalotina provoca una unión inespecífica de las proteínas plasmáticas (incluidas las IgG, las proteínas del complemento, la transferrina, la albúmina y el fibrinógeno) a la membrana del eritrocito. La prueba de Coombs es positiva, pero la hemólisis es poco frecuente.

Las anemias hemolíticas heteroinmunes presentan una presentación clínica similar a la de las anemias hemolíticas autoinmunes con aglutininas calientes incompletas. El pronóstico es favorable y el efecto terapéutico se logra eliminando el hapteno, por ejemplo, suspendiendo el fármaco o depurando la infección. El uso de glucocorticoides es posible y depende de la gravedad de la anemia. La hemotransfusión no está indicada debido a la gravedad de la isoinmunización.

Anemias hemolíticas autoinmunes

En este tipo de anemia hemolítica, el cuerpo del paciente produce anticuerpos dirigidos contra sus propios antígenos eritrocíticos no modificados. Se presentan a cualquier edad.

Dependiendo de la orientación celular de los anticuerpos se distingue la anemia hemolítica autoinmune con anticuerpos contra el antígeno de los eritrocitos de la médula ósea y la anemia hemolítica autoinmune con anticuerpos contra el antígeno de los eritrocitos de la sangre periférica.

La anemia hemolítica autoinmune que acompaña al proceso patológico principal —enfermedades linfoproliferativas (leucemia linfocítica crónica, linfoma), enfermedades sistémicas del tejido conectivo (lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolípido) o estados de inmunodeficiencia— se considera secundaria o sintomática. Si no se puede determinar la causa de la anemia hemolítica autoinmune, se habla de anemia hemolítica autoinmune idiopática.

Las anemias hemolíticas autoinmunes se clasifican en función de las características de los autoanticuerpos que las median: la temperatura a la que reaccionan con los eritrocitos y su capacidad para provocar su aglutinación y hemólisis. Los anticuerpos que se unen a los eritrocitos a una temperatura de 36 °C se denominan anticuerpos calientes, mientras que los que reaccionan con los eritrocitos a una temperatura no superior a 26 °C se denominan anticuerpos fríos. Los anticuerpos que se unen a los eritrocitos en frío y provocan hemólisis en calor se denominan bifásicos. Si los anticuerpos solo son capaces de aglutinar eritrocitos se denominan aglutininas (completas o incompletas) y si activan el complemento y provocan hemólisis intravascular, son hemolisinas.

Según los signos mencionados anteriormente, se distinguen los siguientes tipos de anemia hemolítica autoinmune:

• con aglutininas térmicas incompletas;
• hemoglobinuria paroxística por frío (anemia hemolítica autoinmune con hemolisinas bifásicas de Donath-Landsteiner);
• con crioaglutininas completas.

En raras ocasiones, las aglutininas calientes pueden ser completas y pertenecer a la clase IgM. También se han descrito casos de anemias hemolíticas autoinmunes combinadas con anticuerpos calientes y fríos, en particular tras la mononucleosis infecciosa, cuando el virus de Epstein-Barr activa una gran cantidad de linfocitos B que producen una amplia gama de anticuerpos.

Según la etiología, las anemias hemolíticas autoinmunes pueden ser idiopáticas o secundarias a infecciones, síndromes de inmunodeficiencia, enfermedades autoinmunes, síndromes linfoproliferativos [leucemia linfocítica crónica (LLC), linfomas], tumores y exposición a fármacos.

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