Trabeculoplastia con láser de argón

Indicaciones de la trabeculoplastia láser

La trabeculoplastia láser ha demostrado ser eficaz para reducir la presión intraocular en el glaucoma de ángulo abierto no controlado, tanto primario como secundario. El glaucoma primario de ángulo abierto, el glaucoma normotensivo, el glaucoma pigmentario y el glaucoma pseudoexfoliativo responden mejor a este tratamiento. En el glaucoma juvenil y los glaucomas secundarios, como el neovascular y el inflamatorio, los resultados de la trabeculoplastia láser suelen ser peores. Las condiciones necesarias son la transparencia de los medios oculares y una buena visibilidad de la malla trabecular. La opacidad corneal y las sinequias anteriores periféricas desarrolladas pueden dificultar la cirugía láser. Para realizar la trabeculoplastia láser, es necesario dominar la técnica de la gonioscopia y reconocer claramente las estructuras del ángulo de la cámara anterior.

Técnica de trabeculoplastia láser

Desde la introducción de la trabeculoplastia con láser de argón (ALT) en 1979 por Witter y Wise, la técnica solo ha experimentado cambios menores. Se aplican puntos de 50 µm a la malla trabecular con una energía de hasta 1000 mW, suficiente para causar un blanqueamiento mínimo de la pigmentación. Se utiliza una cantidad mínima de energía para destruir el tejido.

Los coagulantes láser deben aplicarse en el límite de las partes pigmentadas y no pigmentadas de la malla trabecular. Se puede realizar una sola intervención con la aplicación de aproximadamente 100 puntos en todo el círculo de 360° o dos intervenciones con 50 puntos en semicírculos de 180°. En esta intervención se utilizan goniolentes Goldmann o Rich de uno o tres espejos.

Para minimizar la probabilidad de picos transitorios de presión intraocular, se prescriben agonistas α-adrenérgicos locales (apraclonidina y brimonidina) antes y después de la cirugía. Para prevenir la inflamación después del tratamiento con láser, se utiliza un glucocorticoide local cuatro veces al día durante una semana.

Se mide la presión intraocular del paciente una hora después de la operación. Si la presión intraocular alcanza un pico, se prescriben inhibidores de la anhidrasa carbónica o fármacos hiperosmóticos por vía oral. Se vuelve a examinar al paciente una semana y un mes después de la intervención. En la última evaluación, se concluye sobre la eficacia de la terapia láser.

Mecanismo de acción de la trabeculoplastia láser

Las teorías desarrolladas sobre la disminución de la presión intraocular mediante terapia láser no han sido confirmadas. Probablemente, el grado de pigmentación de la malla trabecular sea decisiva para el éxito de la trabeculoplastia láser. Una pigmentación pronunciada es un buen presagio de una operación exitosa. Histológicamente, se ha demostrado que la acción térmica de un láser de argón causa fusión y deformación de los haces trabeculares. Según la primera teoría, estas quemaduras por contracción en la zona angular promueven mecánicamente una mayor apertura de los haces de la malla trabecular, facilitando así la salida de humedad. Según la segunda teoría, la irradiación láser estimula la división de las células endoteliales de la malla trabecular. Dado que estas células actúan como fagocitos en la zona angular, se creía que las células endoteliales limpian los espacios intratrabeculares de detritos, lo que puede ser la causa de la alteración de la salida de líquido intraocular en el glaucoma.

La efectividad de la trabeculoplastia láser

Tras la trabeculoplastia con láser argón, la presión intraocular suele disminuir entre un 20 % y un 30 % con respecto al nivel inicial. No todos los pacientes responden a la trabeculoplastia láser. Los factores pronósticos positivos para una respuesta satisfactoria son: la pigmentación pronunciada de la malla trabecular, la edad (pacientes mayores) y el diagnóstico (glaucoma pigmentario, glaucoma primario de ángulo abierto y síndrome de exfoliación).

Con el tiempo, el efecto de la trabeculoplastia con láser de argón disminuye. En estudios a largo plazo (5-10 años), se observó la ausencia de efecto de la trabeculoplastia con láser de argón en el 65-90% de los casos. La reintervención tras una trabeculoplastia circular completa con láser de argón ofrece, en el mejor de los casos, un efecto a corto plazo del 80%.

Desapareciendo en un año. Debido al daño estructural del sistema de salida durante la trabeculoplastia con láser de argón, el tratamiento repetido puede resultar en un aumento paradójico y persistente de la presión intraocular. Gaasterland utilizó la aplicación repetida de láser de argón a las estructuras del ángulo de la cámara anterior en animales para crear un modelo experimental de glaucoma de ángulo abierto. En casos donde se requiere una reducción rápida o significativa (es decir, superior al 30 % de la presión previa al tratamiento) de la presión intraocular, la trabeculoplastia con láser de argón no es el método de elección. La farmacoterapia o la cirugía filtrante son más adecuadas para lograr estos objetivos.

El algoritmo actual de tratamiento para el glaucoma en los Estados Unidos es comenzar con medicamentos, luego trabeculoplastia con láser de argón y finalmente cirugía de filtración. Este algoritmo es solo una guía; el tratamiento debe individualizarse para cada paciente para asegurar resultados óptimos. Hay estudios que han reexaminado los efectos de algunos tratamientos para el glaucoma de ángulo abierto. El estudio GLT comparó la trabeculoplastia con láser de argón con medicamentos como tratamiento inicial para el glaucoma primario de ángulo abierto recién diagnosticado. Después de 2 años, el 44% de los pacientes que se sometieron a trabeculoplastia con láser de argón solo fueron seguidos, en comparación con solo el 20% de los pacientes que fueron tratados con timolol. En un estudio de seguimiento con un seguimiento medio de 7 años, el 20% de los pacientes que se sometieron a trabeculoplastia con láser de argón fueron seguidos, en comparación con el 15% de los pacientes que recibieron timolol. Aunque hubo fallas metodológicas en el diseño de este estudio, confirmó que, al menos para ciertos pacientes, la trabeculoplastia con láser argón puede ser una opción de tratamiento inicial.

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