Trabeculoplastia con láser de argón

Indicaciones para la trabeculoplastia láser

Está demostrado que la trabeculoplastia con láser reduce de forma efectiva la presión intraocular en el glaucoma de ángulo abierto no controlado, tanto primario como secundario. Tal tratamiento es más adecuado para el glaucoma primario de ángulo abierto, el glaucoma con presión intraocular normal, el glaucoma pigmentario y el glaucoma pseudoexfoliación. Con el glaucoma juvenil y el glaucoma secundario, por ejemplo, neovascular e inflamatorio, los resultados de la trabeculoplastia con láser son generalmente peores. Las condiciones necesarias son la transparencia de los ojos y una buena visibilidad de la red trabecular. La opacidad de la córnea y el sinuschi anterior periférico desarrollado pueden interferir con el funcionamiento del láser. Para llevar a cabo trabeculoplastia con láser, uno debe poseer la técnica de gonioscopia y reconocer claramente las estructuras del ángulo de la cámara anterior.

Método de trabeculoplastia láser

Desde la introducción en la práctica en 1979 de Witter and Wise de la trabeculoplastia con láser de argón (ALT), su metodología ha experimentado cambios menores. Para la red trabecular, se aplican puntos de 50 μm con una energía de hasta 1000 mV, suficiente para causar una decoloración mínima del pigmento. Para destruir el tejido use la cantidad mínima de energía.

Los coagulantes láser deben aplicarse en el borde de la parte pigmentada y no pigmentada de la red trabecular. Puede llevarse a cabo como una operación con la aplicación de aproximadamente 100 puntos a lo largo de toda la circunferencia de 360 °, y dos operaciones, cuando en semicírculos de 180 °, se aplican 50 puntos. En el curso de esta operación, se utilizan las goniolinas de Goldman de uno o tres espejos o las goniolinas de Rich.

Para minimizar la probabilidad de ocurrencia de picos transitorios de presión intraocular, se prescriben a-adrenoagonistas locales (apraclonidina y brimonidina) antes y después de la cirugía. Para prevenir la inflamación después del tratamiento con láser, el glucocorticoide tópico se usa 4 veces al día durante una semana.

1 hora después de la operación, el paciente se mide por presión intraocular. Cuando se produce el pico de presión intraocular, se administran por vía oral inhibidores de la anhidrasa carbónica o fármacos hiperosmóticos. El paciente es reexaminado después de 1 semana y 1 mes después de la intervención. Durante el examen final, se llega a una conclusión sobre la efectividad de la terapia con láser.

Mecanismo de acción de la trabeculoplastia láser

Las teorías desarrolladas para reducir la presión intraocular cuando se usa la terapia con láser no se confirman. Probablemente, el grado de pigmentación de la red trabecular es crucial en el resultado exitoso de la trabeculoplastia con láser. La pigmentación expresada es un buen precursor de una operación exitosa. Histológicamente, se ha demostrado que la acción térmica de un láser de argón provoca la fusión y la deformación de los haces trabeculares. Según la primera teoría, estas quemaduras contractuales en la región angular contribuyen mecánicamente a una apertura más amplia de los haces trabeculares, lo que facilita la salida de humedad. De acuerdo con la segunda teoría, la irradiación con láser estimula la división de las células endoteliales de la red trabecular. Dado que estas células desempeñan el papel de los fagocitos en la región del ángulo, se creía que los endoteliocitos purifican los espacios intratrabeculares de los detritus, lo que puede ser una causa de flujo de salida alterado del líquido intraocular en el glaucoma.

Eficacia de la trabeculoplastia láser

Después de trabeculoplasty láser de argón la presión intraocular, como regla, disminuye en 20-30% del nivel inicial. No todos los pacientes tienen una reacción a la trabeculoplastia láser. Factores pronósticos positivos de una respuesta satisfactoria: pigmentación pronunciada de la red trabecular, edad (pacientes mayores) y diagnóstico (glaucoma pigmentario, glaucoma primario de ángulo abierto y síndrome exfoliativo).

Con el tiempo, el efecto de la trabeculoplastia con láser de argón se amortigua. En estudios a largo plazo (5-10 años), se observó la ausencia del efecto de la trabeculoplastia con láser de argón en el 65-90% de los casos. La operación repetida después de una trabeculoplastia con láser de argón completo proporciona, en el mejor de los casos, un efecto a corto plazo con 80%

Desvaneciéndose dentro de un año. Debido al daño estructural al sistema de flujo de salida con trabeculoplastia con láser de argón, el tratamiento repetido puede llevar a una elevación paradójica persistente de la presión intraocular. Cuando se repitió el láser de argón, Gaasterland utilizó el ángulo de la cámara anterior en animales para crear un modelo experimental de glaucoma de ángulo abierto. Si existe la necesidad de una reducción rápida o significativa (es decir, más del 30% del nivel de presión de pretratamiento) para reducir la presión intraocular, la trabeculoplastia con láser de argón no es un método de elección. Para lograr estos objetivos, es mejor usar terapia con medicamentos o una operación de filtración.

Actualmente, el algoritmo de los Estados Unidos para el tratamiento del glaucoma es el tratamiento farmacológico en un principio, luego la trabeculoplastia con láser de argón y, finalmente, la operación de filtrado. Tal algoritmo es solo de carácter recomendatorio, el tratamiento debe ser individual para cada paciente a fin de garantizar un resultado óptimo. Hay estudios que reexaminaron los efectos de ciertos tratamientos para el glaucoma de ángulo abierto. Durante el estudio GLT, la trabeculoplastia con láser de argón y el tratamiento farmacológico se compararon como un paso inicial en el tratamiento de un glaucoma primario de ángulo abierto recientemente diagnosticado. Después de 2 años, el 44% de los pacientes que se sometieron únicamente a trabeculoplastia con láser de argón se sometieron a un control en comparación con solo el 20% de los pacientes tratados con timolol. En un estudio posterior con un seguimiento promedio de 7 años, el 20% de los pacientes sometidos a trabeculoplastia con láser de argón y el 15% de los pacientes que tomaron timolol se sometieron a control. A pesar de que en el diseño de este estudio hubo deficiencias metodológicas, confirmó que, al menos para ciertos pacientes, la trabeculoplastia con láser de argón puede ser la etapa inicial de la terapia.

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