Tracoma

El tracoma es una inflamación infecciosa crónica, específica, de transmisión por contacto, generalmente bilateral, de la conjuntiva del ojo, que se manifiesta por su infiltración difusa con formación de folículos (granos), su degeneración, descomposición y posterior cicatrización.

Epidemiología

Actualmente, el tracoma afecta a unos 400 millones de personas en todo el mundo, y entre 4 y 5 millones de personas sufren ceguera a causa de esta enfermedad. Se encuentra principalmente en África, Oriente Medio, Asia, América Central y del Sur, especialmente en zonas con hacinamiento y saneamiento deficiente.

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Causas tracomas

El agente causal del tracoma es Chlamydia trachoma A, B y C, descubierta en 1907 por Prowazek y Halberstadter. Las clamidias son parásitos intracelulares obligados. El tracoma se transmite de ojo a ojo a través de las manos contaminadas o de objetos compartidos (como toallas). Las moscas también desempeñan un papel importante en la transmisión de la infección.

El período de incubación del tracoma dura de 5 a 12 días. La principal causa de la enfermedad conjuntival en el tracoma es la formación de folículos y la infiltración. Un rasgo característico del tracoma típico es la inevitable formación de cicatrices en la conjuntiva, en el lugar de la infiltración y los folículos. La desaparición de la infiltración y la transformación de los folículos en tejido cicatricial pone fin al tracoma. El tracoma afecta únicamente la conjuntiva ocular y no se localiza en otras mucosas. En un estudio experimental de tracoma en animales, no fue posible obtener tracoma típico en la conjuntiva ni siquiera de simios antropoides.

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Síntomas tracomas

El tracoma es crónico. Suele comenzar de forma inadvertida, con una secreción mucopurulenta apenas perceptible de la cavidad conjuntival, a veces acompañada de prurito, fotofobia, lagrimeo y pseudoptosis (debido a la hinchazón de los párpados). El proceso suele ser bilateral, más pronunciado en la conjuntiva del pliegue transicional superior del párpado superior.

Los síntomas varían según el grado de infiltración, la presencia de granos y papilas, y las complicaciones asociadas. Sin embargo, es posible dividir la evolución del tracoma en cuatro etapas.

El tracoma se caracteriza por la propagación del proceso a la córnea. En la capa superficial del borde superior (limbo) de la córnea, aparecen pequeños infiltrados puntuales, a los que se aproximan finas asas de vasos conjuntivales. En este caso, los pacientes experimentan lagrimeo, fotofobia y blefaroespasmo. Los primeros signos del tracoma corneal pueden aparecer ya en sus primeras etapas, lo cual es de gran importancia para el diagnóstico. A menudo, especialmente con un tratamiento temprano, el daño corneal causado por el tracoma puede limitarse a esto. Posteriormente, los infiltrados se resuelven, la visión se calma, pero la red de finos vasos superficiales permanece de por vida.

En casos más graves, pueden aparecer varios infiltrados nuevos, pero por debajo del lugar donde han crecido los vasos. Los infiltrados pueden extenderse por el borde corneal y fusionarse, formando así una opacidad corneal superficial difusa, atravesada por vasos. El epitelio corneal sobre la opacidad se vuelve irregular y rugoso. Esta inflamación vascular superficial de la córnea se denomina pannus (del griego pannus, "cortina").

Generalmente, el pannus, que desciende por la córnea, alcanza su centro y se desprende abruptamente, pero puede extenderse a toda la córnea. El grado de infiltración corneal y el desarrollo vascular en ella son muy diferentes en el caso del pannus. Existen dos formas de pannus: el pannus delgado, en el que la infiltración vascularizada de la córnea es insignificante y apenas se manifiesta; y el pannus vascular, en el que la córnea, debido a una infiltración significativa y a la abundancia de vasos neoformados, adopta la forma de crecimientos carnosos, por lo que también se denomina "pannus sarcomatoso".

El pannus tracomatoso se presenta en cualquier etapa del tracoma, independientemente de la gravedad y la extensión del proceso en la conjuntiva. El pannus tracomatoso puede ocurrir a través de la conjuntiva afectada de los párpados con la membrana bucal o como resultado de la propagación del proceso de la conjuntiva del globo ocular a la córnea. El pannus tracomatoso, dependiendo de su prevalencia, naturaleza y grado de cambios en la córnea, reduce la visión. El pannus tiene una alta tendencia a la recurrencia. El daño a la córnea es un acompañante casi constante del tracoma y sirve como un importante signo de diagnóstico diferencial, especialmente en la etapa inicial, cuando no hay signos de cicatrización. Por lo tanto, si se sospecha tracoma, la parte superior del limbo debe examinarse con mucho cuidado con una lupa.

Como ya se mencionó, en la mayoría de los casos, el tracoma comienza desapercibido y se desarrolla de forma gradual y lenta. A menudo, los pacientes, sin experimentar ningún sufrimiento particular, no buscan ayuda médica durante mucho tiempo, sin saber qué les amenaza la enfermedad en el futuro. Al mismo tiempo, los pacientes son una fuente de infección para otros. A menudo, estos pacientes buscan ayuda solo cuando presentan secreción purulenta de los ojos o cuando comienzan a perder la visión.

Los pacientes que buscan ayuda al comienzo de la enfermedad, cuando se pueden observar las formas iniciales de tracoma descritas anteriormente, se quejan de una sensación de cuerpo extraño en el ojo, calor, ardor, aparición de secreción mucosa por la mañana y pestañas pegadas.

Por el contrario, algunos pacientes, a pesar de la presencia de signos de tracoma en desarrollo e incluso un proceso cicatricial avanzado, no experimentan ninguna molestia. Estos pacientes se identifican durante exámenes preventivos de ciertos grupos de la población, especialmente escolares, ya que el tracoma en niños suele progresar con mucha más facilidad que en adultos. La posibilidad de un inicio agudo del tracoma, cuando la enfermedad comienza con fenómenos inflamatorios agudos con fotofobia, lagrimeo, dolor agudo y abundante secreción purulenta, es controvertida; luego, todos estos fenómenos agudos desaparecen y los folículos y la infiltración, es decir, los signos de la primera etapa del tracoma, aparecen. Posteriormente, la enfermedad progresa a su forma crónica habitual. Varios científicos niegan categóricamente la posibilidad de tracoma agudo, creyendo que en estos casos se suma alguna infección concomitante al tracoma común (bacilos de Koch-Wilks, muy comunes en el tracoma, neumococos, etc.).

Etapa

La primera etapa del tracoma, en su fase inicial, presenta una infiltración pronunciada de la mucosa palpebral y el desarrollo de folículos solo en los pliegues transicionales. En la forma desarrollada, la infiltración es difusa y los folículos se extienden al cartílago, especialmente al párpado superior. Todos los síntomas empeoran gradualmente, pero no quedan signos de cicatrización. La primera etapa del tracoma puede durar meses o incluso años.

La segunda etapa del tracoma consiste en el desarrollo de folículos maduros y jugosos que parecen frambuesas rancias; la formación de pannus e infiltrados en la córnea; y la aparición de cicatrices conjuntivales individuales debido a la necrosis folicular. Sin embargo, en esta etapa, la hipertrofia predomina sobre la cicatrización; los pacientes en esta etapa son más peligrosos como fuente de nuevas infecciones, ya que los folículos demasiado maduros se cubren fácilmente y su contenido se derrama. Con una disminución gradual de la inflamación (hiperemia, infiltración folicular) y un aumento de la cicatrización, la tracomatosis pasa a la tercera etapa.

La tercera etapa del tracoma consiste en una cicatrización conjuntival generalizada con una combinación de infiltración inflamatoria residual y folículos. En la conjuntiva con alteraciones cicatriciales, aún son visibles áreas individuales de enrojecimiento e infiltración. Esta tercera etapa del tracoma es prolongada y a menudo puede ir acompañada de exacerbaciones del proceso inflamatorio y complicaciones. En esta etapa, las consecuencias del tracoma ya se hacen notar.

La cuarta etapa del tracoma es la cicatrización final de la conjuntiva sin procesos inflamatorios: hiperemia e infiltración visible. La conjuntiva presenta una superficie blanquecina, similar a un tendón, ya que está reemplazada total o parcialmente por tejido cicatricial en forma de malla y pequeñas marcas. La cuarta etapa (cicatrizante) del tracoma determina la recuperación clínica (aunque la presencia de infiltración profunda no siempre es fácil de descartar). Esta etapa del tracoma no es contagiosa, a diferencia de las tres primeras, que pueden durar años.

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Complicaciones y consecuencias

Las consecuencias del tracoma son diversas. La sustitución de infiltrados y folículos por tejido conectivo provoca una degeneración cicatricial de la conjuntiva, lo que resulta en un acortamiento de los pliegues transicionales y una reducción o destrucción de las bóvedas, lo que limita el movimiento del globo ocular. Al bajar el párpado, especialmente el inferior, se observa cómo la conjuntiva se estira formando pliegues verticales (simléfaron).

El cambio cicatricial en el grosor del cartílago y la conjuntiva provoca contracción y, como resultado, una curvatura en forma de surco del cartílago, lo que posteriormente provoca la inversión de los párpados. En este caso, el borde ciliar del párpado, orientado hacia la córnea, la irrita y lesiona constantemente.

Junto con la inversión, y a veces de forma independiente, se produce triquiasis (posición incorrecta de las pestañas). Las pestañas, total o parcialmente, se dirigen hacia el globo ocular al parpadear, rozando la córnea y causando irritación. El desarrollo de la triquiasis se asocia con la propagación del tracoma al borde del párpado, cuando la infiltración inflamatoria es reemplazada por tejido conectivo y las cicatrices alteran la posición correcta de los folículos pilosos. La cicatrización del borde de los párpados también provoca el cierre de los conductos excretores de las glándulas meibólicas, su estiramiento quístico y el engrosamiento del cartílago.

Con la cicatrización conjuntival generalizada, su aparato glandular muere, los conductos excretores de las glándulas lagrimales se cierran, la humectación de la conjuntiva y la córnea disminuye o se detiene, su sensibilidad disminuye y los procesos metabólicos se ven gravemente alterados. Como resultado, aparecen placas secas de color blanco mate en la conjuntiva; estas mismas placas se forman en la córnea, su epitelio se engrosa, se queratiniza y adquiere las características de la epidermis. La córnea se vuelve turbia y opaca, y la visión se reduce drásticamente. Esta afección se denomina xerosis parenquimatosa profunda.

El curso de la tracomatosis crónica puede complicarse por procesos inflamatorios agudos en la conjuntiva, la córnea y los órganos lagrimales.

La conjuntivitis infecciosa aguda es una complicación común del tracoma y es causada por microorganismos como el bacilo de Koch-Weeks, el neumococo y el gonococo.

Las infecciones que se superponen al proceso de tracomatosis agravan su evolución y alteran el cuadro clínico del tracoma, dificultando su diagnóstico. La complicación del tracoma con conjuntivitis aguda contribuye a su propagación y representa un gran peligro para la córnea.

Una complicación grave del tracoma son las úlceras corneales. En algunos casos, se trata de una úlcera típica del tracoma; en otros, la úlcera se desarrolla a cierta distancia, en cualquier parte de la córnea. Las úlceras pueden extenderse en anchura y profundidad, y en ocasiones provocar una perforación de la córnea en el lugar de la úlcera, formando posteriormente un leucoma opaco denso, que causa una disminución drástica de la visión y, a menudo, ceguera. El desarrollo de úlceras se ve facilitado por la fricción de las pestañas sobre la córnea y la eversión de los párpados, algo frecuente en el tracoma.

A menudo, la inflamación crónica del saco lagrimal se presenta con tracoma, lo que resulta en la interrupción del paso lagrimal desde el saco conjuntival hacia la cavidad nasal y el desarrollo de conjuntivitis de pánico. Esto afecta negativamente la evolución del tracoma.

El tracoma tiene una larga evolución. Dura meses, años, a veces toda la vida. El estado general del organismo y su reactividad son fundamentales en su evolución. El tracoma se vuelve más persistente y difícil de tratar en quienes padecen enfermedades generales como tuberculosis, escrofulosis, malaria e invasión helmíntica. Las enfermedades generales, al reducir la reactividad del organismo, agravan la evolución del tracoma.

El tracoma es más leve y menos perceptible en niños. Es en ellos donde se observan con mayor frecuencia casos de curación espontánea sin alteraciones particularmente graves en la conjuntiva.

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Diagnostico tracomas

El diagnóstico del tracoma se basa en el cuadro clínico característico y en datos de pruebas de laboratorio, como el predominio de leucocitos polimorfonucleares en los raspados conjuntivales, la detección de inclusiones intranasales (cuerpos de Prowazek-Halberstadter) en las células epiteliales de los raspados conjuntivales y la detección de partículas de clamidia en los raspados conjuntivales mediante inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales.

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Tratamiento tracomas

La quimioterapia consiste en el uso prolongado de antibióticos y sulfamidas, tanto locales como generales, que actúan sobre el agente causal del tracoma y eliminan la flora bacteriana acompañante. Para el tracoma, se utilizan dos métodos de tratamiento: continuo e intermitente.

El tratamiento continuo del tracoma incluye la administración de ungüentos antibióticos locales (1% de tetraciclina, 0,5% de pomada de eritromicina) 3 veces al día durante 2 meses y sulfonamidas (5% de pomada de etazol, 10% de solución de sulfacil sódico) 3 veces al día durante 1,5 meses.

En el tratamiento intermitente del tracoma, se recomienda usar antibióticos de liberación prolongada (dibiomicina, ditetraciclina, dimetilclortetrapiclina) en forma de ungüento al 1% 2 veces 5 días seguidos mensualmente durante 6 meses. Los antibióticos y las sulfonamidas se prescriben por vía oral para las formas graves de tracoma durante 1 semana (tetraciclina, eritromicina 250 mg 4 veces al día, doxiciclina 1,5 mg / kg 1 vez al día). Rara vez, no más de 2-3 veces durante el curso del tratamiento con antibióticos y sulfonamidas, se realizan expresiones foliculares. Los granos tracomatosos se exprimen. Se utilizan pinzas de Bellarminov para exprimir. En caso de secreción abundante y úlcera corneal, la expresión se prepara como antes de la cirugía. El cirujano coloca gafas para que la secreción de los ojos del paciente no entre en sus ojos. Se administra anestesia: doble instilación de solución de dicaína al 0,5 % o 1 ml de solución de novocaína al 1 % en la cavidad conjuntival. Tras la expresión, se lavan los ojos con una solución de permanganato de potasio (1:5000) y se aplica un ungüento antibiótico. Este tipo de tratamiento para el tracoma se denomina combinado y es el más eficaz.

El éxito del tratamiento del tracoma depende del reconocimiento temprano de la enfermedad, el inicio oportuno y la actividad del tratamiento, teniendo en cuenta el estado general y las características individuales del paciente con tracoma.

Las principales tareas que enfrenta un médico al tratar el tracoma son:

• hacer que el tracoma infeccioso con secreción no sea infeccioso;
• transferir la fase activa del tracoma a la fase regresiva lo más pronto posible;
• limitar el proceso de cicatrización;
• prevenir el desarrollo de complicaciones, especialmente en la córnea;
• Aumentar las defensas del organismo.

El tracoma se propaga en zonas con baja cultura sanitaria; las malas condiciones socioeconómicas también contribuyen a la propagación de la enfermedad. Por lo tanto, en el conjunto de medidas preventivas para combatir el tracoma, es fundamental una activa labor sanitaria y educativa.