Traqueotomía

La traqueotomía se refiere a la urgencia, en otros casos y las intervenciones quirúrgicas planificadas, producidas por la aparición de obstrucción respiratoria de la laringe o la tráquea, lo que resulta en asfixia. Fabricación traqueotomía urgente tiene como su principal objetivo - salvar la vida del paciente, y luego - para la anestesia intubación, la inyección de drogas en la tráquea y los bronquios del espacio de succión podskladochnogo y las partes inferiores del contenido patológico, etc ...

La traqueotomía se divide en superior e inferior, según si la tráquea se diseca por encima o por debajo del cuello de la tiroides. La ubicación de la apertura de la tráquea siempre debe estar debajo del sitio de su constricción, de lo contrario, la operación no alcanza la meta. También tener en cuenta la edad: niños de la distancia entre el istmo de la glándula tiroides y el esternón es relativamente mayor que en los adultos, en los que el desplazamiento fisiológico de la laringe en el proceso de desarrollo ya se ha completado; Además, en los recién nacidos istmo anillo superior cubre la tráquea y firmemente unida al borde inferior de la fascia del cartílago cricoides, a causa de que tire de ella hacia abajo para la fabricación de traqueotomía superior falla; por lo que los niños prefieren hacer una traqueotomía inferior, y en adultos, superior, técnicamente más conveniente. Sin embargo, cuando se expresa en fenómenos inflamatorios de laringe, especialmente cuando los laríngeos angina, abscesos y flemones laringe perihondritah conveniente llevar a cabo la traqueotomía inferior, distanciándose así del foco inflamatorio.

En casos de emergencia, la traqueotomía se realiza con medidas preparatorias mínimas, a veces sin ellas, sin anestesia e incluso en la cabecera del paciente o en condiciones de campo con medios improvisados. Entonces, una vez que O. Khilov tuvo que abrir la tráquea en la escalera con la ayuda de un tenedor; el resultado fue exitoso

Hacer una traqueotomía es más conveniente "en el tubo", es decir, con una tráquea intubada. Típicamente, dicha traqueotomía se realiza cuando el tubo de intubación está en la tráquea durante más de 5-7 días, y el paciente continúa necesitando ventilación o puede cambiarse a respiración independiente, lo que, sin embargo, no puede realizarse de forma natural. La transferencia del paciente a la respiración por "traqueotomía" previene las escaras en la laringe y permite realizar diversas intervenciones si es necesario.

La autopsia de la tráquea para proporcionar al paciente respiración paralaringal es de dos tipos: traqueotomía y traqueostomía. La traqueotomía se limita solo a la apertura de la tráquea (transversal o longitudinal) para el uso temporal de la cánula de traqueotomía o el tubo de intubación. La traqueostomía se usa cuando hay necesidad de un uso prolongado o continuo de un agujero en la tráquea, por ejemplo, en la futura cirugía plástica en la laringe o después de su extirpación para el cáncer. En este último caso, se corta un orificio con un diámetro de hasta 10-12 mm en la pared de la tráquea y sus bordes se cosen a la piel. Por lo tanto, forma una traqueotomía para el uso a largo plazo. Cuando pasa la necesidad de una traqueostomía, se cierra con un colgajo de plástico de la piel de la pierna de alimentación.

Para realizar traqueotomía herramientas básicas se copped (traqueotomía) escalpelo, esparcidor de dos o tres palas Tissaurd fijar tubos traqueales de diferentes tamaños (№ 1-7 mm, № 2-8 mm, № 3-9 mm, № 4-10 mm, № 5-10,75 mm, No. 6-11,75 mm), así como una serie de herramientas auxiliares (gancho de un solo diente, ganchos, retractores, abrazaderas Kocher y Pean, etc.).

Con la traqueotomía planificada (regular), se prevén las siguientes medidas preparatorias (según VK Suprunov, 1963). En la víspera de que el paciente prescriba sedantes, en la noche - pastillas para dormir. 20 minutos antes de la cirugía, se lleva a cabo una premedicación estándar con la administración de atropina y difenhidramina. Por lo general, el paciente se coloca de espaldas con la cabeza echada hacia atrás y se coloca un rodillo debajo de la espalda a la altura de los omoplatos. Si el paciente tiene dificultad para respirar debido a la obstrucción de la laringe, entonces esta situación aumenta drásticamente esta dificultad, en tales casos, esta posición se le da al paciente inmediatamente antes de la incisión. Después del tratamiento de la piel con alcohol a lo largo de la línea media, la parte posterior del bisturí se aplica con un rasguño vertical, lo que denota la línea de la futura incisión.

La anestesia se produce mediante la inyección de la solución anestésica bajo la piel y el tejido más profundo, guiada por la posición de la laringe y la tráquea (20-30 ml de 0,5-1% de solución de novocaína con la adición de 1 gota por 1 ml de solución de novocaína de epinefrina 1: 1000). La ubicación de las inyecciones y las direcciones de inyección de la solución anestésica se muestra en la Fig. 353, a.

Técnica de traqueotomía superior

El cirujano se eleva desde el lado derecho del paciente, el asistente, por otro lado, la enfermera operadora, en la mesa de instrumentos quirúrgicos, a la derecha del asistente. El cirujano I y III con los dedos arregla la laringe y el II dedo coloca la brecha entre el cartílago tiroides y el cartílago cricoides. Esto asegura la fijación confiable de la laringe y su retención en el plano mediano. Se realiza una incisión en la piel a lo largo de la línea media planificada; comienza debajo de la repisa del cartílago tiroides y continúa hacia abajo por 4-6 cm en adultos y 3-4 cm en niños. Diseccionar la piel con tejido subcutáneo y aponeurosis; la hemorragia de las arterias y venas se detiene pinzando con abrazaderas hemostáticas y se venda.

Secuencia correcta: primero, el extremo de la cánula se inserta en el lumen de la tráquea desde el lado; solo después de que el extremo de la cánula ha ingresado a la tráquea, el tubo de traqueotomía se transfiere a la posición vertical, mientras que el escudo de la cánula se instala horizontalmente.

Llevar la traqueotomía superior, debemos evitar dañar el cartílago cricoides, por lo que puede conducir a su condroperichondritis con la aparición posterior de estenosis persistentes. Los vasos sangrantes, si la condición del paciente lo permite, es mejor vendar antes de abrir la tráquea, de lo contrario, deben dejarse debajo de las abrazaderas. El incumplimiento de esta regla conduce a la entrada de sangre en la tráquea, lo que causa tos, un aumento de la presión intratorácica y arterial y un aumento del sangrado.

Baja traqueotomía

La traqueotomía inferior es una operación más complicada que la superior, ya que la tráquea en este nivel se desvía profundamente hacia atrás y está trenzada por una densa red de vasos venosos. En 10-12% de los casos en esta área es un vaso anormal a. Thyroidea ima es la arteria más baja y más profunda, cuya herida causa un sangrado difícil de detener.

Corta la piel desde el borde inferior del cartílago cricoides por la línea media hacia la fosa yugular. Después de la disección de la piel, el tejido subcutáneo y la aponeurosis penetran estúpidamente en la profundidad entre los músculos esternocleidios, dividen el tejido conectivo suelto sobre la tráquea y exponen la tráquea.

La superficie frontal de los tejidos blandos de la conducta incisión en el cuello para que no se dañe el istmo de la glándula tiroides, y viniendo de él proceso piramidal inestable. Cuando la traqueotomía superior debe ser consciente de que el borde superior se encuentra a nivel del istmo 1 traqueal cartílago raramente - II o III. En los niños se encuentra algo más arriba, tocando el cartílago cricoides y cubriéndolo. Istmo cubre un anillos traqueales superiores 2-3, sin embargo durante su parte superior traqueotomía vyseparovyvayut embotar gancho y tira hacia abajo. En la realización de esta operación etano hay que señalar que la parte delantera está cubierta por los músculos un istmo grudinopodyazychnymi sobre el que se placa pretraqueal más - placa fascia cervical superficial, y finalmente la piel. De acuerdo con la línea media del cuello, respectivamente, el espacio entre los bordes medial músculos istmo grudiiopodzychnyh cubierto sólo adnations en este lugar con hojas fasciales y la piel. Para istmo vyseparovki y moverse a un lado de ella hacia abajo para exponer los anillos traqueales superiores derecho e izquierdo grudinopodyazychnye musculares por embotar empujando fascial pre liberándolos de la cama, las fibras entonces diseccionados de conexión istmo con hojas fasciales y la piel. Desnudos por lo tanto anillos traqueales II y III diseccionado hacia arriba que se pega la hoja del cuchillo hacia el exterior a fin de no lesionar la pared posterior de la tráquea cartílago desprovisto (traqueotomía longitudinal). Cuando los tejidos blandos longitudinal abertura de la sección transversal de la tráquea posible (traqueotomía longitudinal-transversal por V.I.Voyacheku) producido entre los anillos II y III, con el bisturí se inyectan en el intersticio entre ellos, compuesto de tejido fibroso denso, el borde lateral hacia arriba para La profundidad, permitiendo penetrar inmediatamente en la cavidad de la tráquea. Una indicación de esto es el escape de aire a través de la incisión, acompañado por salpicaduras de sangre y moco y tos. Este paso es extremadamente responsable, como en ciertas enfermedades inflamatorias e infecciosas traqueal su mucosa pelado particularmente fácilmente desde el pericondrio, que podría crear una falsa impresión de la intrusión en el lumen de la tráquea, lo que implica grave error - la inserción del tubo traqueal no está en el lumen de la tráquea, y entre su pared y la mucosa exfoliada. Para traqueotomía en la pared frontal de la asistente gancho tráquea tira de la tráquea en sentido anterior y lo mantiene estrictamente en la línea media, y el cirujano abre su incisión longitudinal o transversal.

Características, dificultades y complicaciones de la traqueotomía

Con una estenosis severa de la laringe, colocar la placa debajo de los hombros del paciente e inclinar la estenosis de la cabeza hacia atrás aumenta dramáticamente, hasta la asfixia. En estos casos, la traqueotomía se realiza en posición sentada: la cabeza del paciente se retira un poco hacia atrás y en esta posición el asistente la sostiene, y el médico tratante se sienta en un taburete bajo frente al paciente. Todas las demás acciones se llevan a cabo como se describe anteriormente.

A veces, si el asistente, al capturar la tráquea con tejidos blandos, la desplaza hacia un lado, hay una dificultad para encontrar la tráquea. La situación en estos casos puede volverse amenazante, especialmente con la traqueotomía urgente. Si la tráquea se puede encontrar dentro de 1 minuto y el paciente se encuentra en un estado de obstrucción completa o casi completa de las vías respiratorias, se realiza inmediatamente una de las siguientes intervenciones quirúrgicas:

1. disección del arco del cartílago cricoides junto con lig. Cricothyroideum;
2. disección del cartílago tiroideo (tirotomía);
3. cortar a través de la garganta (thyrochondrotomy), y luego, cuando la respiración se restaurado, y llevado a cabo la reanimación necesario producir una traqueotomía típica, y las partes de la laringe se sutura en capas.

Si la traqueotomía no pasa por alto la glándula tiroides agudamente agrandada, entonces su istmo se cruza entre dos pinzas hemostáticas preimpuestas. Tal intervención quirúrgica en la tráquea se denomina traqueotomía intermedia o intermedia.

En algunos casos, si se permite que los cambios anatómicos en la laringe, para producir una traqueotomía intubación con ventilación mecánica y después de una cierta mejora en el paciente producir una traqueotomía "en el tubo", y luego una traqueotomía en unas condiciones "cómodo".

Las complicaciones durante traqueotomía suelen aparecer ya sea debido a finales de su participación (llamado una traqueotomía en el "cadáver", es decir. E. Durante la próxima y la muerte clínica subsiguiente, o insuficiencia cardiovascular aguda). En el primer caso, es necesario abrir lo más rápidamente posible la tráquea, para iniciar el ventilador y la reanimación en el último caso simultáneamente con la apertura del término tráquea, y haciendo que la terapia compleja oxígeno transportado para mantener el rendimiento cardíaco. Otras complicaciones y errores incluyen lesionar la pared posterior de la tráquea, un vaso grande, separar la mucosa e insertar un tubo entre ella y los anillos de la tráquea, lo que aumenta drásticamente la asfixia. En el primer caso, no se realiza ninguna acción, ya que la cánula insertada cubre el daño, que se cierra espontáneamente durante el proceso de curación. En otros casos, los errores se eliminan durante la cirugía.

Después de la traqueotomía, las complicaciones más comunes son el enfisema subcutáneo y la neumonía por aspiración. El enfisema subcutáneo se produce después de la costura densa bordes de la herida alrededor de la cánula, y el último es sin apretar en la tráquea hace abriendo el aire y se extiende parcialmente entre la cánula y el borde de la abertura en el tejido. El enfisema es un paciente de visión descuidada (inspección después de traqueotomía realiza cada 10-15 minutos durante la hora siguiente) se puede extender sobre una gran superficie del cuerpo (pecho, abdomen, espalda) que, en general, no cargada de consecuencias graves para el paciente. Al mismo tiempo se extendió a enfisema mediastinal es una complicación grave, ya que provoca la compresión de los vasos grandes, pulmones, corazón.

El enfisema subcutáneo generalmente aparece inmediatamente después de la aplicación del vendaje y se reconoce por la hinchazón de la piel en la pared frontal del cuello y la sensación de crepitación cuando se siente esta hinchazón. En este caso, es necesario quitar el vendaje, aflojar parcialmente las costuras y colocar un vendaje nuevo en una forma debilitada.

Una complicación grave de la traqueotomía es el neumotórax, que ocurre como resultado de la ruptura de la pleura parietal o visceral, los alvéolos o los bronquios. Esta complicación puede ocurrir con una mala traqueotomía, en la cual hay un mecanismo de válvula: una respiración ligera y una exhalación difícil. Neumotórax - acumulación de aire en la cavidad pleural debido a sellar fracaso del pulmón, tráquea o los bronquios. Si durante el aire inspiratorio es aspirado dentro de la cavidad pleural durante la exhalación y puede obstruir su salida (comprobar mecanismo de válvula) debido a el cierre de un defecto se produce válvula neumotórax (válvula estresante). El neumotórax, como resultado de la traqueotomía, puede atribuirse tanto al neumotórax espontáneo como al traumático. Los síntomas principales son espontánea dolor en el pecho repentino neumotórax, sensación de falta de aire debido a la compresión del pulmón en la cavidad torácica acumulación de aire o desaparece. A veces hay cianosis, taquicardia, en casos raros, es posible una disminución de la presión arterial. En el examen, se observa el retraso de la mitad del tórax durante la respiración. En niños pequeños, a veces se nota el abultamiento de la mitad afectada de la mama. En el lado de la lesión no se determina por temblor voz palpación sonido determinado percusión en caja, los sonidos respiratorios debilitada o no se toca. El diagnóstico final se establece mediante un examen de rayos X (revela la acumulación de gas en la cavidad pleural y, en consecuencia, la disminución de los pulmones). Para anestesia, morfina, omnopon; llevar a cabo la terapia de oxígeno. En deterioro progresivo estado del paciente (aumentar disnea, cianosis, una fuerte caída en la presión arterial, etc.), debido a la neumotórax válvula, pleural necesidad urgente para hacer una punción en el segundo espacio intercostal en la línea clavicular media, a través del cual el aire aspirado situado en la cavidad pleural. Dichos pacientes son evacuados al departamento de cirugía torácica, donde reciben atención especializada.

La aparición de la neumonía por aspiración se previene mediante la realización de hemostasia completa antes de abrir la tráquea y el nombramiento de antibióticos. De complicaciones hemorrágicas raras deben mencionar la rápida (en minutos) de tronco braquiocefálico fatal dañado durante la cirugía o el resultado más tarde en decúbito de la pared del vaso cánula traqueal o arrosion como resultado de la infección.

El cuidado de los pacientes traqueotomizados en ausencia de una condición patológica diferente que requiera cuidados especiales es simple. La producción de la limpieza periódica del tubo interior, enterrándolo enzima proteolítica para licuar el secado de descarga mucosa, en caso necesario - se mezcla con antibióticos para reducir postoperatorio edema hidrocortisona mucosa. En algunos casos, con una descarga abundante de la tráquea, se succionan con un catéter de goma delgado. La necesidad de cambiar el tubo externo aparece raramente, principalmente en los primeros días después de la operación. Al cambiar el tubo exterior del paciente está en posición, así como durante la cirugía, y se diluye antes de ganchos de la herida tubo administración y la apertura traqueal - Tissaurd expansor. Debe tenerse en cuenta que el orificio traqueal sin estar en que la cánula es capaz de rápida, dentro de unos pocos minutos, cerrando, por lo que la extracción del tubo exterior y su sustitución con una nueva debe ocurrir casi inmediatamente, es especialmente importante en traqueotomía inferior cuando traqueotomía el agujero está en una herida profunda.

Tras la finalización de la operación impone vendaje especial, un orejetas escudo cánula traqueal roscados de gasa dos cadenas largas, que forman final 4, atar alrededor de la unidad cuello con el lado "arco". Debajo del escudo de abajo, coloque las llamadas bragas: varias servilletas de gasa dobladas con una muesca en el medio a la mitad, en la que descansa el tubo. Debajo de los extremos superiores de esta servilleta había una segunda servilleta doblada en varias capas. Luego, se coloca un vendaje del vendaje de gasa sobre la abertura del tubo de traqueotomía. A partir de entonces alimentado directamente debajo de la solapa con el corte de salida para "Delantal" hules tubos de uso médico para liberar de ella no se impregna vendaje. "Delantal" con ataduras atadas a sus extremos superiores atados al cuello de la misma manera que la cánula de traqueotomía.

Es importante cuidar la piel alrededor de la traqueostomía, que incluso bajo medidas adecuadas a menudo se somete a maceración e inflamación. El vendaje siempre debe estar seco, y la piel debe estar densamente lubricada con ungüento de zinc en combinación con corticosteroides y antibióticos antes de aplicar el vendaje o cuando se lo reemplaza (si hay complicaciones pustulosas).

Importante en el tratamiento de un paciente de traqueotomía es la realización de la decanulación: extracción de la cánula de traqueotomía. Decanulación resistente realizado en la restauración de la permeabilidad laringe y la tráquea, como se determina por la capacidad del paciente de respirar tubo libremente y permanentemente cerrado exterior orificio o la eliminación de la misma, así como la presencia de voz y de laringe correspondiente patrón de datos sonora.

Como V.F.Undrits observadas (1950) A.I.Kolomiychenko (1958) et al., En la laringe enfermedades agudas y decanulación tráquea puede a menudo ser llevada a cabo después de varias horas o días bajo la condición de obstáculos eliminación estables causado estenosis de laringe ( cuerpo extraño o edema inflamatorio) mediante medidas terapéuticas apropiadas. Sólo la laringe y la tráquea tejido de la lesión profunda (intubación prolongada y permanecer cuerpos extraños, trauma y la interrupción del esqueleto de soporte de la laringe, pericondrio, etc.) impiden decanulación temprano. Como A.I.Kolomiychenko señalado (1958), a veces más a menudo en niños detubation es difícil sobre la base de ciertos trastornos funcionales (spazmofiliya et al.): El niño inmediatamente después de decannulation empieza a ahogarse, la protesta se ha convertido en menos conveniente para él el trayecto del aire. Este reflejo de ajuste puede ser suprimido por restricciones temporales periódicas de respiración a través del tubo, después de lo cual el niño percibe la eliminación de este último con alivio. Cuando los procesos que ocurren crónicamente, provocando que el soporte> Kie cambia en la laringe (tumor infiltra skleromnye, papilomatosis, parálisis proceso cicatricial y otros.) Decanulación a principios de imposible, y en períodos posteriores siempre más o menos difícil.

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