Traqueotomía

La traqueotomía es una intervención quirúrgica urgente, y en otros casos planificada, que se realiza cuando se produce una obstrucción respiratoria de la laringe o la tráquea que provoca asfixia. El objetivo principal de la traqueotomía urgente es salvar la vida del paciente y, posteriormente, la anestesia para la intubación, la administración de fármacos en la tráquea y los bronquios, la aspiración del contenido patológico del espacio subglótico y las secciones subyacentes, etc.

La traqueotomía se divide en superior e inferior, dependiendo de si la tráquea se diseca por encima o por debajo del istmo tiroideo. El sitio de apertura de la tráquea siempre debe estar por debajo del lugar de su estrechamiento; de lo contrario, la operación no logrará su objetivo. También se tiene en cuenta la edad: en niños, la distancia entre el istmo tiroideo y el esternón es relativamente mayor que en adultos, en quienes el desplazamiento fisiológico descendente de la laringe durante su desarrollo ya se ha completado; además, en niños pequeños, el istmo cubre los anillos superiores de la tráquea y está firmemente unido por la fascia al borde inferior del cartílago cricoides, por lo que es imposible bajarlo para realizar una traqueotomía superior; por lo tanto, en niños, es preferible realizar una traqueotomía inferior, y en adultos, una traqueotomía superior, que es técnicamente más conveniente. Sin embargo, en caso de fenómenos inflamatorios graves en la laringe, especialmente en caso de amigdalitis laríngea, abscesos y flemones de la laringe, pericondritis, es aconsejable realizar una traqueotomía inferior, distanciándose así de la fuente de la inflamación.

En casos de emergencia, la traqueotomía se realiza con medidas preparatorias mínimas, a veces incluso sin ellas, sin anestesia e incluso junto a la cama del paciente o en condiciones de campo con medios improvisados. Así, en una ocasión, O. Khilov tuvo que abrir la tráquea en el rellano con un tenedor de mesa; el resultado fue exitoso.

Lo más conveniente es realizar una traqueotomía con tubo, es decir, con la tráquea intubada. Generalmente, esta traqueotomía se realiza cuando el tubo de intubación permanece en la tráquea durante más de 5 a 7 días y el paciente continúa necesitando ventilación artificial o puede ser transferido a respiración autónoma, lo cual, sin embargo, no puede realizarse de forma natural. Transferir al paciente a respiración autónoma previene las úlceras por presión en la laringe y permite realizar diversas intervenciones en ella, si es necesario.

Existen dos tipos de apertura de la tráquea para proporcionar respiración paralaríngea al paciente: traqueotomía y traqueotomía. La traqueotomía se limita a la apertura de la tráquea (transversal o longitudinalmente) para el uso temporal de una cánula de traqueotomía o un tubo de intubación. La traqueotomía se utiliza cuando existe la necesidad de un uso a largo plazo o permanente de la abertura realizada en la tráquea, por ejemplo, en el caso de una próxima cirugía plástica en la laringe o después de su extirpación debido a un cáncer. En este último caso, se corta una abertura con un diámetro de hasta 10-12 mm en la pared de la tráquea y sus bordes se suturan a la piel. De esta manera, se forma una traqueotomía para uso a largo plazo. Cuando pasa la necesidad de una traqueotomía, se cierra plásticamente con un colgajo de piel en una pierna de alimentación.

Los principales instrumentos utilizados para realizar una traqueotomía son un bisturí puntiagudo (de traqueotomía), un dilatador Trousseau de dos o tres hojas, un juego de tubos de traqueotomía de diferentes tamaños (n.º 1-7 mm, n.º 2-8 mm, n.º 3-9 mm, n.º 4-10 mm, n.º 5-10,75 mm, n.º 6-11,75 mm), así como una serie de instrumentos auxiliares (gancho de una sola punta, ganchos, retractores, pinzas de Kocher y Pean, etc.).

Durante una traqueotomía planificada (habitual), se prevén las siguientes medidas preparatorias (según V.K. Suprunov, 1963). El día anterior, se prescriben sedantes al paciente y, por la noche, un somnífero. Veinte minutos antes de la intervención quirúrgica, se administra la premedicación estándar con atropina y difenhidramina. Por lo general, se coloca al paciente boca arriba con la cabeza hacia atrás y se le coloca un cojín debajo de la espalda a la altura de los omóplatos. Si el paciente presenta dificultad para respirar debido a una obstrucción laríngea, esta posición aumenta considerablemente la dificultad; en tales casos, se le asigna al paciente esta posición inmediatamente antes de la incisión. Después de tratar la piel con alcohol, se realiza un raspado vertical a lo largo de la línea media con la parte posterior del bisturí, marcando así la línea de la futura incisión.

La anestesia se produce inyectando una solución anestésica bajo la piel y en los tejidos más profundos, con especial atención a la laringe y la tráquea (20-30 ml de solución de novocaína al 0,5-1 % con una gota de solución de adrenalina 1:1000 por cada ml de novocaína). Los lugares y las direcciones de inyección de la solución anestésica se muestran en la Fig. 353, a.

Técnica de traqueotomía superior

El cirujano se sitúa a la derecha del paciente, el asistente al otro lado y la enfermera de quirófano en la mesa de instrumental quirúrgico a la derecha del asistente. El cirujano fija la laringe con los dedos índice y anular, y coloca el segundo dedo en el espacio entre los cartílagos tiroides y cricoides. Esto asegura una fijación fiable de la laringe y su retención en el plano medio. Se realiza una incisión en la piel a lo largo de la línea media previamente marcada; comienza bajo la protrusión del cartílago tiroides y continúa hacia abajo 4-6 cm en adultos y 3-4 cm en niños. Se diseca la piel con tejido subcutáneo y aponeurosis; el sangrado de arterias y venas se detiene mediante pinzas hemostáticas y se venda.

La secuencia correcta es: primero, se inserta el extremo de la cánula en el lumen de la tráquea desde un lado; solo después de que el extremo de la cánula haya ingresado en la tráquea, el tubo de traqueotomía se mueve a una posición vertical, mientras que el protector de la cánula se instala horizontalmente.

Al realizar una traqueotomía superior, es necesario evitar lesionar el cartílago cricoides, ya que esto puede provocar condropericondritis y la consiguiente estenosis persistente. Si el estado del paciente lo permite, es recomendable ligar los vasos sangrantes antes de abrir la tráquea; de lo contrario, deben dejarse pinzados. El incumplimiento de esta norma provoca la entrada de sangre en la tráquea, lo que provoca tos, aumento de la presión intratorácica y arterial, y un mayor sangrado.

Traqueotomía inferior

La traqueotomía inferior es una operación más compleja que la superior, ya que la tráquea a este nivel se desvía profundamente hacia atrás y está entrelazada con una densa red de vasos venosos. En el 10-12 % de los casos, un vaso anormal, la a. thyroidea ima, atraviesa esta zona (la arteria más baja y profunda), cuya lesión provoca una hemorragia grave difícil de detener.

Se realiza una incisión en la piel desde el borde inferior del cartílago cricoides, siguiendo la línea media hasta la fosa yugular. Tras incidir en la piel, el tejido subcutáneo y la aponeurosis, se realiza una incisión roma entre los músculos esternohioideos, se divide el tejido conectivo laxo que recubre la tráquea y se expone esta.

La incisión de los tejidos blandos de la cara anterior del cuello se realiza de forma que no se lesione el istmo de la glándula tiroides ni el proceso piramidal inestable que emana de él. En caso de traqueotomía superior, es importante tener en cuenta que el borde superior del istmo se encuentra a la altura del primer cartílago traqueal, y con menos frecuencia, del segundo o tercer cartílago. En niños, se ubica algo más arriba, tocando el cartílago cricoides y cubriéndolo. El istmo cubre de 2 a 3 anillos superiores de la tráquea; por lo tanto, en caso de traqueotomía superior, se separa y se tira hacia abajo con un gancho romo. Al realizar esta etapa de la operación, se debe tener en cuenta que el istmo está cubierto por delante por los músculos esternohioideos, sobre los cuales se encuentra la placa pretraqueal, luego la placa superficial de la fascia cervical y, finalmente, la piel. A lo largo de la línea media del cuello, correspondiente al intervalo entre los bordes mediales de los músculos esternohioideos, el istmo está cubierto únicamente por adherencias en este lugar con las láminas fasciales y la piel. Para separar el istmo y moverlo hacia abajo para exponer los anillos superiores de la tráquea, los músculos esternohioideos derecho e izquierdo se separan romamente, habiéndolos liberado primero del lecho fascial. A continuación, se disecan las fibras que conectan el istmo con las láminas fasciales y la piel. Los anillos II y III de la tráquea, expuestos de esta manera, se disecan de abajo a arriba, perforando el bisturí con la hoja hacia afuera para no lesionar la pared posterior de la tráquea, desprovista de cartílago (traqueotomía longitudinal). Con una incisión longitudinal de los tejidos blandos, es posible realizar una apertura transversal de la tráquea (traqueotomía longitudinal-transversal según V. I. Voyachek), realizada entre los anillos II y III, mientras se perfora el espacio entre ellos, compuesto por tejido fibroso denso, con el bisturí desde un lateral, con la hoja hacia arriba, hasta una profundidad que permite la penetración inmediata en la cavidad traqueal. Un indicio de ello es la salida de aire a través de la incisión, acompañada de salpicaduras de moco y sangre, así como tos. Esta etapa es fundamental, ya que en algunas enfermedades inflamatorias e infecciosas de la tráquea, su membrana mucosa se desprende con especial facilidad del pericondrio, lo que puede dar la falsa impresión de penetración en la luz traqueal, lo que conlleva un grave error: la inserción del tubo de traqueotomía no en la luz traqueal, sino entre su pared y la membrana mucosa desprendida. Para la traqueotomía en la pared anterior de la tráquea, el asistente tira de la tráquea hacia adelante con un gancho y la sostiene estrictamente a lo largo de la línea media, y el cirujano la abre con una incisión longitudinal o transversal.

Características, dificultades y complicaciones de la traqueotomía

En caso de estenosis laríngea grave, colocar un cojín bajo los hombros del paciente e inclinar bruscamente la cabeza hacia atrás agrava la estenosis, llegando incluso a la asfixia. En estos casos, la traqueotomía se realiza en posición sentada: un asistente mantiene la cabeza del paciente ligeramente inclinada hacia atrás, mientras el cirujano se sienta en una silla baja frente al paciente. El resto de las acciones se realizan como se describió anteriormente.

En ocasiones, si el asistente, tras sujetar la tráquea junto con los tejidos blandos, la desplaza hacia un lado, resulta difícil encontrarla. La situación en estos casos puede volverse peligrosa, especialmente en caso de traqueotomía urgente. Si se puede encontrar la tráquea en un minuto y el paciente presenta obstrucción completa o casi completa de las vías respiratorias, se realiza de inmediato una de las siguientes intervenciones quirúrgicas:

1. disección del arco del cartílago cricoides junto con el ligamento cricotiroideo;
2. disección del cartílago tiroides (tirotomía);
3. disección de toda la laringe (laringotomía) y luego, cuando se restablece la respiración y se han realizado las medidas de reanimación necesarias, se realiza una traqueotomía típica y se suturan capa por capa las partes disecadas de la laringe.

Si una traqueotomía no logra sortear una glándula tiroides muy agrandada, se cruza su istmo entre dos pinzas hemostáticas previamente aplicadas. Esta intervención quirúrgica en la tráquea se denomina traqueotomía media o intermedia.

En algunos casos, si los cambios anatómicos de la laringe lo permiten, se realiza una intubación traqueal con ventilación artificial antes de la traqueotomía y después de cierta mejoría en el estado del paciente, se realiza la traqueotomía “en el tubo”, y luego se realiza la traqueotomía en condiciones “confortables”.

Las complicaciones durante la traqueotomía suelen surgir por su realización tardía (la llamada traqueotomía en un cadáver, es decir, durante la muerte clínica inminente o ya ocurrida, o en caso de insuficiencia cardiovascular aguda). En el primer caso, es necesario abrir la tráquea lo antes posible, iniciar la ventilación artificial y las medidas de reanimación; en el segundo, simultáneamente con la apertura urgente de la tráquea y la administración de oxígeno, se realiza una terapia compleja para mantener la actividad cardíaca. Otras complicaciones y errores incluyen la lesión de la pared posterior de la tráquea, la presencia de un vaso grande, el desprendimiento de la mucosa y la inserción de un tubo entre esta y los anillos traqueales, lo que aumenta considerablemente la asfixia. En el primer caso, no se realiza ninguna acción, ya que la cánula insertada cubre la lesión, que se cierra espontáneamente durante el proceso de cicatrización. En otros casos, los errores se corrigen durante la cirugía.

Tras una traqueotomía, las complicaciones más frecuentes son el enfisema subcutáneo y la neumonía por aspiración. El enfisema subcutáneo se produce tras una sutura apretada de los bordes de la herida alrededor de la cánula, que no se ajusta bien al orificio tráqueo, y el aire pasa parcialmente entre la cánula y el borde del orificio hacia el tejido. El enfisema, si se examina al paciente de forma distraída (el examen tras la traqueotomía se realiza cada 10-15 minutos durante la hora siguiente), puede extenderse a grandes zonas del cuerpo (tórax, abdomen, espalda), lo que, en general, no conlleva consecuencias graves para el paciente. Al mismo tiempo, la propagación del enfisema al mediastino constituye una complicación grave, ya que comprime los grandes vasos, los pulmones y el corazón.

El enfisema subcutáneo suele aparecer inmediatamente después de aplicar el vendaje y se reconoce por la hinchazón de la piel en la pared anterior del cuello y la crepitación característica al palparla. En este caso, es necesario retirar el vendaje, aflojar parcialmente los puntos y aplicar un nuevo vendaje con la piel suelta.

Una complicación grave de la traqueotomía es el neumotórax, que se produce como resultado de una ruptura de la pleura parietal o visceral, los alvéolos o los bronquios. Esta complicación puede ocurrir con una traqueotomía mal realizada, en la que se produce un mecanismo valvular: inhalación fácil y exhalación difícil. El neumotórax es una acumulación de aire en la cavidad pleural debido a una violación de la estanqueidad del pulmón, la tráquea o los bronquios. Si durante la inhalación se aspira aire hacia la cavidad pleural y durante la exhalación hay un obstáculo para su salida (mecanismo de válvula de retención) debido al cierre del defecto, se produce un neumotórax valvular (de tensión, valvular). El neumotórax resultante de una traqueotomía se puede clasificar como espontáneo y traumático. Los principales síntomas del neumotórax espontáneo son dolor torácico repentino, sensación de falta de aire debido a la compresión del pulmón por el aire acumulado en la cavidad torácica o su colapso. En ocasiones, se presenta cianosis y taquicardia; en raras ocasiones, es posible una caída de la presión arterial. Durante la exploración, se observa un retraso en la mitad del tórax durante la respiración. En niños pequeños, a veces se observa abultamiento de la mitad afectada del tórax. En el lado afectado, no se palpa frémito vocal, se detecta un sonido de percusión en caja y los sonidos respiratorios están debilitados o no son audibles. El diagnóstico definitivo se establece mediante radiografía (se detecta acumulación de gas en la cavidad pleural y, en consecuencia, colapso pulmonar). Para aliviar el dolor, se administran morfina y omnopon; se realiza oxigenoterapia. En caso de empeoramiento progresivo del estado del paciente (aumento de la disnea, cianosis, caída brusca de la presión arterial, etc.) causado por un neumotórax valvular, es necesario realizar urgentemente una punción pleural en el segundo espacio intercostal a lo largo de la línea medioclavicular, a través de la cual se aspira el aire de la cavidad pleural. Estos pacientes son evacuados al departamento de cirugía torácica, donde reciben atención especializada.

La neumonía por aspiración se previene mediante una hemostasia cuidadosa antes de abrir la tráquea y la prescripción de antibióticos. Las complicaciones poco frecuentes incluyen hemorragia con desenlace fatal rápido (en cuestión de minutos) proveniente del tronco braquiocefálico, dañada durante la cirugía o posteriormente como resultado de una úlcera por presión en la cánula de traqueotomía, o erosión de la pared vascular debido a una infección.

El cuidado de un paciente traqueotomizado, en ausencia de otra patología que requiera asistencia especial, es sencillo. Se realiza una limpieza periódica del tubo interno, se instilan enzimas proteolíticas para diluir la mucosidad seca y, si es necesario, se administran antibióticos mezclados con hidrocortisona para reducir el edema posoperatorio de la mucosa. En algunos casos, con abundante secreción traqueal, se aspira con un catéter delgado de goma. El cambio del tubo externo es poco frecuente, principalmente en los primeros días tras la cirugía. Para cambiar el tubo externo, el paciente se coloca de la misma manera que durante la cirugía y, antes de insertar el tubo, se dilata la herida con ganchos y la abertura de la traqueotomía con un dilatador Trousseau. Hay que tener en cuenta que la abertura de traqueotomía sin cánula en ella tiene la capacidad de cerrarse rápidamente, en pocos minutos, por lo que la extracción del tubo exterior y su sustitución por uno nuevo debe ocurrir casi de inmediato, esto es especialmente importante en el caso de una traqueotomía inferior, cuando la abertura de traqueotomía está en una herida profunda.

Al finalizar la operación, se aplica un vendaje especial. Se pasan dos cintas largas de gasa por las orejas del protector de la cánula de traqueotomía, que forman cuatro extremos y se atan alrededor del cuello con un nudo con un lazo lateral. Debajo del protector se colocan los llamados pantalones: varias gasas dobladas con un corte en el centro hasta la mitad, donde se coloca el tubo. Se coloca una segunda gasa doblada en varias capas debajo de los extremos superiores de esta gasa. A continuación, se aplica una venda de gasa sobre la abertura del tubo de traqueotomía. Después, se coloca un delantal de hule médico con un corte para el tubo directamente debajo del protector, para que las secreciones no empapen el vendaje. El delantal se ata al cuello con cintas sujetas a sus extremos superiores, de la misma manera que la cánula de traqueotomía.

Es importante cuidar la piel alrededor de la traqueotomía, que, incluso con las medidas adecuadas, suele presentar maceración e inflamación. El apósito debe estar siempre seco y la piel debe lubricarse abundantemente con ungüento de zinc mezclado con corticosteroides y antibióticos (si se presentan complicaciones pustulosas) antes de aplicar el apósito o al cambiarlo.

La decanulación (extracción de la cánula de traqueotomía) es importante en el tratamiento de un paciente traqueotomizado. Se realiza cuando la permeabilidad de la laringe y la tráquea se restablece de forma persistente, lo cual se determina por la capacidad del paciente para respirar libremente durante un tiempo prolongado con la abertura externa del tubo cerrada o retirada, así como si presenta voz sonora y los datos laringoscópicos correspondientes.

Como señalaron VF Undrits (1950), AI Kolomiychenko (1958) y otros, en enfermedades agudas de la laringe y la tráquea, la decanulación a menudo puede realizarse después de varias horas o días, siempre que la obstrucción que causó la estenosis laríngea (cuerpo extraño o edema inflamatorio) se elimine de forma estable mediante las medidas terapéuticas adecuadas. Solo el daño a los tejidos profundos de la laringe y la tráquea (intubación prolongada y presencia de un cuerpo extraño, traumatismo y rotura del esqueleto de soporte de la laringe, pericondritis, etc.) impide la decanulación temprana. Como señaló AI Kolomiychenko (1958), a veces, más a menudo en niños, la decanulación es difícil debido a ciertos trastornos funcionales (espasmofilia, etc.): inmediatamente después de la decanulación, el niño comienza a atragantarse, protestando contra la vía aérea que se ha vuelto menos cómoda para él. Este reflejo de instalación puede suprimirse mediante restricciones periódicas y temporales de la respiración a través del tubo, tras lo cual el niño percibe con alivio la extracción del mismo. En procesos crónicos que causan cambios persistentes en la laringe (tumores, infiltrados escleróticos, papilomatosis, procesos cicatriciales, parálisis, etc.), la decanulación es imposible en las etapas iniciales, y en las etapas posteriores siempre es más o menos difícil.

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