Trasplante de células madre hematopoyéticas: procedimiento, pronóstico

El trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT) - una tecnología en rápido desarrollo que potencialmente podría permitir a conseguir el curado en neoplasias hematológicas (leucemia, linfoma, mieloma), y otros trastornos hematológicos (por ejemplo, inmunodeficiencia primaria, anemia aplásica, mielodisplasia). El trasplante de células madre hematopoyéticas pueden ser autólogas o alogénicas; es posible usar células madre aisladas de sangre periférica o umbilical. La sangre periférica como fuente de HSC se utiliza más comúnmente que la médula ósea, especialmente en el trasplante de células madre hematopoyéticas autólogas. Dado que las células madre de la sangre periférica asignan más fácil, el número de neutrófilos y plaquetas está recuperando más rápido. TPH derivado de la sangre del cordón umbilical sólo se permite en los niños, porque el número de HSCs es pequeño.

Para el autotrasplante de células madre hematopoyéticas, no hay contraindicaciones. Las contraindicaciones para el trasplante de células madre hematopoyéticas alogénicas para el destinatario es la presencia de su grave enfermedad o condición que no permite el condicionamiento preoperatorio (productos químicos y la radioterapia dirigida a la supresión completa de su propia hematopoyesis y la función del sistema inmunológico). El donante ideal son los hermanos con HLA idéntico, cuya probabilidad es del 25% de los hermanos del receptor. Los trasplantes de GSC de donantes no emparentados totalmente HLA idénticos arrojan resultados que son cercanos en efectividad. La probabilidad de identidad HLA de dos individuos seleccionados aleatoriamente varía en el rango 1: 1 000 000-3 000 000 (dependiendo de la etnia del receptor). La solución al problema es crear registros internacionales multimillonarios de voluntarios donantes no relacionados. En 2009, alrededor de 15 millones de millones de voluntarios donantes no relacionados se registraron en el mundo, listos para donar al TSCC. El uso de TSCA incompatibles con HLA no tiene ventajas significativas sobre los no relacionados con un nivel similar de incompatibilidad. La tecnología de usar el trasplante de células madre hematopoyéticas aisladas de la sangre del cordón umbilical se utiliza de manera efectiva en la oncohematología pediátrica.

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El procedimiento para el trasplante de células madre hematopoyéticas

Para extraer las células madre de la médula ósea, se aspiran 700-1500 ml (15 ml / kg máximo) de médula ósea de la cresta posterior del ilion del donante; mientras usa anestesia local o general. Con el fin de aislar las células madre de la sangre periférica del donante se administra factores de crecimiento recombinantes (granulocitos y factor estimulante de colonias o de granulocitos y macrófagos factor estimulante de colonias) para estimular la proliferación y movilización de células madre, seguido por flebotomía estándar después de 4-6 días. Luego, para identificar y aislar las células madre, se clasifican las células fluorescentes.

Se inyectan células madre para 1 -2 horas a través de un catéter venoso central de gran diámetro. Cuando trasplantado en el caso de las neoplasias malignas de la sangre de las células madre hematopoyéticas a un receptor fármacos inmunosupresores administrados [por ejemplo, ciclofosfamida 60 mg / (kghden) por vía intravenosa durante 2 días con una exposición total de todo el cuerpo, busulfán 1 mg / kg por vía oral cuatro veces al día durante 4 días y ciclofosfamida sin irradiación total del cuerpo] para la inducción de la remisión y la supresión del sistema inmune que no ha ocurrido el rechazo del trasplante. Tales circuitos se utilizan en el trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas, incluso cuando no se muestra una enfermedad maligna dado para reducir la incidencia de rechazo y la recaída; con el trasplante de células madre hematopoyéticas autólogas no se muestra tal circuito. Régimen inmunosupresor no mieloablativo puede reducir el riesgo de enfermedad y muerte, y es útil en pacientes de edad avanzada, los pacientes con enfermedades concomitantes y susceptibles al efecto de (mieloma por ejemplo, múltiple) "injerto contra tumor".

Después del trasplante, el receptor recibe factores estimulantes de colonias para reducir la duración de la leucopenia post-trasplante, un curso preventivo de los preparativos para la protección contra las infecciones, y en el trasplante de células madre hematopoyéticas alogénicas - inmunosupresores curso preventivas hasta 6 meses (generalmente metotrexato y ciclosporina) para la prevención de donante reacción de linfocitos T con respecto a las moléculas de MHC del receptor ( "injerto contra huésped" enfermedad BTPH, enfermedad injerto contra huésped - GVHD) . Si el paciente no tiene fiebre, al recibir antibióticos de amplio espectro son por lo general se abstienen. El injerto se produce normalmente dentro de 10-20 días post-trasplante de células madre hematopoyéticas (anteriormente en el caso de trasplante de células madre de sangre periférica) y se determina por el número absoluto de neutrófilos es de más de 500 × 10 ⁶ / l.

Las complicaciones serias tempranas (<100 días) incluyen un injerto alterado, rechazo y GVHD aguda. La alteración del injerto y el rechazo ocurren en menos del 5% de los pacientes y se manifiestan por una pancitopenia persistente o una disminución irreversible en el número de células sanguíneas. El tratamiento se lleva a cabo por glucocorticoides durante varias semanas.

Aguda BTPH observó en los receptores sometidos a trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas, 40% de los pacientes que recibieron células de hermanos incompatibles, y el 80% - a partir de donantes no relacionados. En esta condición, se observan fiebre, sarpullido, hepatitis con hiperbilirrubinemia, vómitos, diarrea, dolor abdominal (con posible desarrollo de obstrucción intestinal) y pérdida de peso. Los factores de riesgo incluyen la incompatibilidad HLA y sexual; donante no relacionado; la edad avanzada del receptor, donante o ambos; sensibilización previa del donante; prevención inadecuada de GVHD. El diagnóstico es obvio al recopilar una anamnesis y un examen objetivo; el tratamiento consiste en la cita de metilprednisolona 2 mg / kg por vía intravenosa una vez al día, aumentando a 10 mg / kg en ausencia de mejoría en 5 días.

Complicaciones tardías graves incluyen BTPH crónica y la recaída. BTPH crónica puede ocurrir independientemente de BTPH aguda desarrollar, que aparece después de la resolución de BTPH aguda. BTPH crónica por lo general comienza después de 4-7 meses después del trasplante de células madre hematopoyéticas (el período puede variar de 2 meses a 2 años). BTPH crónica observada en los receptores de trasplante de células madre hematopoyéticas alogénico, en 35-50% de los receptores que recibieron células de hermanos con HLA compatible, 60-70% - a partir de donantes no relacionados. La enfermedad afecta principalmente a la piel (por ejemplo, erupción liquenoide, esclerodermia), y mucosal (por ejemplo, queratoconjuntivitis sicca, periodontitis, oral-genital reacción liquenoide), y el tracto gastrointestinal y el hígado. La característica principal es la inmunodeficiencia; También pueden desarrollar bronquiolitis obliterante, tales como los que se desarrollan en el trasplante de pulmón. En última instancia, de 20 a 40% de los pacientes mueren a causa de BTPH; La tasa de mortalidad es más alta para reacciones más severas. El tratamiento no es necesario para las enfermedades de la piel y las membranas mucosas; en condiciones más severas el tratamiento similar a la de BTPH aguda. El uso de anticuerpos monoclonales, o separación mecánica, lograr el agotamiento de los linfocitos T en donante de trasplante alogénico, reduciendo la BTPH frecuencia y la gravedad, sino que también reduce el efecto de "injerto contra tumor" que puede aumentar la proliferación celular, para mejorar el crecimiento interno y reducir la incidencia de recaída de la enfermedad. La tasa de recurrencia utilizando las HSC alogénico anteriormente por esta razón y debido al hecho de que se pueden trasplantar células tumorales circulantes. Ex vivo estudia las células tumorales aisladas antes del trasplante autólogo.

En pacientes sin GVHD crónica, el nombramiento de todos los inmunosupresores puede suspenderse 6 meses después del trasplante de células madre hematopoyéticas; por lo tanto, las complicaciones tardías en este grupo de pacientes son raras.

Pronóstico del trasplante de células madre hematopoyéticas

El pronóstico varía según las indicaciones y el procedimiento que se realiza. En general, la recurrencia de la enfermedad ocurren en 40-75% de los receptores con el trasplante de células madre hematopoyéticas autólogas y en 10-40% de los receptores en el trasplante alogénico. La tasa de éxito (sin médula ósea de células malignas) es de 30-40% en pacientes con linfoma en recaída sensible a la quimioterapia y 20-50% en pacientes con leucemia aguda en remisión; comparado con el uso de quimioterapia sola, el trasplante de células madre hematopoyéticas aumenta la supervivencia en pacientes con mieloma múltiple. Tasa de éxito del tratamiento es menor en pacientes con enfermedad más avanzada o con un cáncer sólido reactivo (por ejemplo, cáncer de mama, tumores de las células germinales). La tasa de recurrencia disminuye en pacientes con EICH, pero en general la tasa de mortalidad aumenta si la GVHD es grave. Fármacos intensivos BTPH prevención eficaz, el tratamiento basado en la terapia de mantenimiento cualitativa y ciclosporina (por ejemplo, antibióticos, la profilaxis de la infección por el virus del herpes y citomegalovirus) aumentan supervivencia a largo plazo después de un trasplante de células madre hematopoyéticas sin recurrencia de la enfermedad.