Trastorno negativista desafiante

El trastorno negativista desafiante se caracteriza por un comportamiento negativo, desviado o incluso hostil, recurrente o persistente, dirigido hacia las figuras de autoridad. El diagnóstico se basa en la historia clínica. El tratamiento del trastorno negativista desafiante consiste en psicoterapia individual combinada con terapia familiar (u otros cuidadores). En ocasiones, se pueden utilizar medicamentos para reducir la excitación.

La prevalencia varía considerablemente debido a la naturaleza altamente subjetiva de los criterios diagnósticos; la prevalencia del trastorno negativista desafiante (TND) puede alcanzar el 15 % entre niños y adolescentes. Antes de la pubertad, el trastorno es significativamente más común en niños que en niñas; después de la pubertad, esta diferencia disminuye.

Aunque el trastorno negativista desafiante a veces se considera una versión leve del trastorno de conducta, solo existen similitudes superficiales entre ambos. Las características distintivas del trastorno negativista desafiante son la hiperactivación y la conducta desviada. Un niño con trastorno de conducta, por otro lado, parece carecer de sentido de conciencia y justicia, y viola fácilmente los derechos de los demás, a veces sin evidencia de hiperactivación. Se desconoce la causa del trastorno negativista desafiante, pero probablemente sea más común en niños de familias en las que los adultos modelan las relaciones con fuertes discusiones y conflictos interpersonales. El diagnóstico no debe verse como un trastorno claramente definido, sino como un indicio de problemas más profundos que pueden requerir evaluación y tratamiento adicionales.

Síntomas del trastorno negativista desafiante

Los niños con trastorno negativista desafiante tienden a perder los estribos con facilidad y frecuencia, discutir con adultos, ignorarlos con frecuencia, negarse a seguir las reglas, estorbar deliberadamente, culpar a otros por sus errores o mal comportamiento, irritarse y enojarse con facilidad, guardar rencor y ser vengativos. El trastorno negativista desafiante se diagnostica si un niño ha presentado 4 o más de estos síntomas durante al menos 6 meses. Los síntomas también deben ser graves y desafiantes. Se debe tener cuidado para evitar el sobrediagnóstico del trastorno negativista desafiante en casos de comportamiento negativista leve o moderado, que casi todos los niños y adolescentes normales experimentan ocasionalmente.

Algunos medicamentos utilizados para tratar el trastorno bipolar

Preparación	Indicaciones	Dosis inicial	Dosis de mantenimiento	Notas
Litio	Tratamiento en el periodo agudo y mantenimiento	300 mg 2 veces al día	300-1200 mg 2 veces al día	La dosis se aumenta gradualmente hasta que el nivel en sangre alcance 0,8-1,2 mEq/l.

Fármacos antipsicóticos

Clorpromazina	Fase aguda	10 mg una vez	50-300 mg 2 veces al día	Se utiliza rara vez porque los medicamentos más nuevos tienen menos efectos secundarios.
Olanzapina	Fase aguda	5 mg una vez al día	Hasta 7,5 mg 2 veces	El aumento de peso puede ser un efecto secundario limitante en algunos pacientes.
Risperidona	Fase aguda	1 mg una vez al día	Hasta 3 mg 2 veces al día	Las dosis altas aumentan el riesgo de efectos secundarios neurológicos.
Quetiapina	Fase aguda	25 mg 2 veces al día	Hasta 200 mg 2 veces	La sedación puede limitar la escalada de dosis
Combinación fija de olanzapina/fluoxetina	Depresión bipolar	6 mg/25 mg una vez al día	Hasta 12 mg/50 mg una vez al día	Experiencia limitada en niños
Aripiprazol	Fase aguda	5 mg una vez al día	Hasta 30 mg una vez al día	La experiencia con su uso en niños es extremadamente limitada.
Ziprasidona	Fase aguda	20 mg 2 veces al día	Hasta 80 mg 2 veces al día	La experiencia con su uso en niños es extremadamente limitada.

Medicamentos antiepilépticos

Divalproex	Fase aguda	250 mg 2 veces al día	Hasta 30 mg/kg, divididos en 2 dosis	La dosis se aumenta gradualmente hasta que el nivel en sangre alcanza los 50-120 mg/ml.
Lamotrigina	Terapia de apoyo	25 mg una vez	Hasta 100 mg 2 veces	Se deben seguir estrictamente las recomendaciones de dosis que figuran en el prospecto.
Carbamazepina	Fase aguda	200 mg 2 veces al día	Hasta 600 mg 2 veces	Debido a la inducción de enzimas metabólicas, puede ser necesario un ajuste de dosis.

¹ Los rangos de dosis son aproximados. Existe una variabilidad considerable tanto en el efecto terapéutico como en las reacciones adversas; la dosis inicial solo se excede si es necesario. Esta tabla no sustituye la información completa sobre el uso de los medicamentos.

Nota: El riesgo de desarrollar una amplia gama de efectos secundarios graves al usar estos medicamentos es bajo, pero grave. Por lo tanto, se deben evaluar cuidadosamente los beneficios y los posibles riesgos de recetarlos.

Los síntomas similares a los de VOR son comunes en niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) no tratados. Estos síntomas suelen resolverse con un tratamiento adecuado del TDAH. Además, el trastorno depresivo mayor en niños puede confundirse con VOR porque algunos presentan hiperactivación en lugar de un estado de ánimo depresivo como síntoma dominante (una distinción importante entre niños y adultos con trastorno depresivo mayor). Dado que la hiperactivación también es un rasgo distintivo del VOR, la anhedonia y los síntomas neurovegetativos (p. ej., alteraciones del sueño y del apetito) son diagnósticos diferenciales importantes en niños con trastorno depresivo mayor; estos síntomas a menudo pasan desapercibidos en niños.

Pronóstico y tratamiento del trastorno negativista desafiante

El pronóstico depende de la identificación y el tratamiento eficaz de los trastornos del estado de ánimo subyacentes, el TDAH y los problemas de relación familiar. Incluso sin tratamiento, la mayoría de los casos de VOR mejoran gradualmente con el tiempo.

El tratamiento de elección es principalmente un programa de modificación de conducta que utiliza castigos y recompensas merecidos por comportamientos pasados, diseñado para ayudar al niño a desarrollar un comportamiento socialmente más aceptable. Además, muchos niños con TAS tienen pocas o ninguna habilidad social, por lo que la terapia de grupo para ayudarlos a desarrollar habilidades sociales puede ser eficaz. En ocasiones, los medicamentos utilizados para tratar los trastornos depresivos pueden ser eficaces.