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Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
Último revisado: 12.07.2025
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Los términos «trastorno por déficit de atención e hiperactividad» y «trastornos del desarrollo» describen fenómenos clínicos, no son enfermedades independientes. Se ha dedicado un gran esfuerzo a identificar entidades nosológicas individuales dentro de estas afecciones con etiología y patogénesis específicas. Un ejemplo es el síndrome del cromosoma X frágil, que a menudo incluye retraso mental, hiperactividad y autismo.
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es una afección frecuentemente diagnosticada que representa una parte significativa de la práctica clínica diaria de psiquiatras y neurólogos infantiles. El TDAH también es tratado frecuentemente por pediatras, quienes suelen derivar a los pacientes a especialistas cuando los psicoestimulantes resultan ineficaces. Los síntomas del TDAH pueden persistir durante toda la vida del paciente, por lo que puede considerarse un trastorno del desarrollo ("trastorno disontogenético"). El TDAH en adultos ha recibido recientemente más atención, pero su patogénesis, cuadro clínico y tratamiento siguen siendo poco conocidos. El autismo se considera una patología muy intrigante, algo "de otro mundo", y ocupa la mente de los mejores psiquiatras infantiles y adolescentes. Al mismo tiempo, los especialistas que tratan el problema del retraso mental se quejan de su posición relativamente baja en la clasificación profesional, lo que probablemente refleja la posición de este grupo de pacientes en la sociedad.
La psicofarmacología es solo un área del tratamiento del TDAH y otros trastornos del desarrollo, aunque es muy importante. No menos importante es la implementación de un enfoque biopsicosocial-educativo integral para el tratamiento de estas afecciones, lo que requiere la colaboración de especialistas de diferentes especialidades. El tratamiento de los trastornos del desarrollo requiere el desarrollo de nuevos fármacos. Aparte de los psicoestimulantes, pocos fármacos se han probado adecuadamente, pero la aparición de una nueva generación de antipsicóticos atípicos inspira cierto optimismo. Los ensayos clínicos de agentes psicofarmacológicos en niños presentan cierto retraso en comparación con los estudios en adultos, lo que se explica por la especial precaución al utilizar fármacos que no están aprobados formalmente para una afección específica.
La psicofarmacoterapia es una herramienta eficaz en manos de un médico que posee información moderna sobre los mecanismos cerebrales que regulan el comportamiento y métodos psicoterapéuticos que tienen un efecto beneficioso en el estado afectivo de los pacientes y sus actividades cotidianas. La eficacia de la psicofarmacoterapia para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad y otros trastornos del desarrollo aumenta significativamente si el médico se solidariza sinceramente con sus pacientes y se pregunta constantemente: "¿Me gustaría que un miembro de mi familia recibiera el mismo trato?".
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un síndrome que cursa con inatención, hiperactividad e impulsividad. Existen tres tipos principales de TDAH: con predominio de déficit de atención, con predominio de hiperactividad e impulsividad y mixto. El diagnóstico se basa en criterios clínicos. El tratamiento suele incluir medicación con psicoestimulantes, terapia conductual y modificación escolar.
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) se clasifica como un trastorno del desarrollo, aunque cada vez se considera más un trastorno del comportamiento. Se estima que el TDAH afecta entre el 3 % y el 10 % de los niños en edad escolar. Sin embargo, muchos expertos creen que el TDAH se sobrediagnostica, en gran medida porque los criterios no se aplican con precisión. Según el Manual Diagnóstico y Estadístico, Edición IV, existen tres tipos: TDAH por déficit de atención, TDAH por hiperactividad e impulsividad y TDAH mixto. El TDAH por hiperactividad e impulsividad es de 2 a 9 veces más común en niños, mientras que el TDAH por déficit de atención es prácticamente igual de común en niños y niñas. El TDAH tiende a ser hereditario.
Actualmente no se conoce una causa única para el TDAH. Las posibles causas incluyen factores genéticos, bioquímicos, sensoriomotores, fisiológicos y conductuales. Los factores de riesgo incluyen un peso al nacer inferior a 1000 g, traumatismo craneoencefálico, exposición al plomo y tabaquismo materno, consumo de alcohol y cocaína. Menos del 5 % de los niños con TDAH presentan otros síntomas y signos de daño neurológico. Cada vez hay más evidencia de que intervienen anomalías en los sistemas dopaminérgico y noradrenérgico, con disminución de la actividad o estimulación en las vías del tronco encefálico superior y frontoencefálicas-mesencefálicas.
[ Causas del trastorno por déficit de atención e hiperactividad
La causa del TDAH sigue siendo desconocida. Se observan manifestaciones clínicas similares en el síndrome del cromosoma X frágil, el síndrome alcohólico fetal, los recién nacidos con muy bajo peso al nacer y trastornos tiroideos hereditarios muy poco frecuentes; sin embargo, estas afecciones representan solo una pequeña proporción de los casos de TDAH. La búsqueda de las causas del TDAH se está realizando en diversas direcciones, mediante estudios de neuroimagen genéticos, neuroquímicos, estructurales y funcionales, etc. Por ejemplo, los pacientes con TDAH presentan una disminución del tamaño del cuerpo calloso anterior. La tomografía computarizada por emisión monofotónica (SPECT) ha revelado hipoperfusión focal en el estriado e hiperperfusión en la corteza sensorial y sensoriomotora.
Síntomas del trastorno por déficit de atención e hiperactividad
Los primeros síntomas suelen aparecer antes de los 4 años y siempre antes de los 7. La edad pico para el diagnóstico de TDAH es entre los 8 y los 10 años; sin embargo, en el TDAH centrado en la atención, el diagnóstico puede no realizarse hasta finales de la adolescencia.
Los principales síntomas y signos del TDAH son falta de atención, hiperactividad e impulsividad que son más graves de lo esperado para el nivel de desarrollo del niño; son comunes el bajo rendimiento escolar y el deterioro del funcionamiento social.
Los déficits de atención suelen manifestarse cuando el niño participa en actividades que requieren atención, reacción rápida, búsqueda visual o perceptiva, escucha sistemática o prolongada. Los déficits de atención y la impulsividad interfieren en el desarrollo de las habilidades y el pensamiento escolar, así como en la justificación de las tácticas de acción, la motivación para asistir a la escuela y la adaptación a las exigencias sociales. Los niños con TDAH con predominio de déficits de atención tienden a ser estudiantes que requieren supervisión constante y tienen dificultades con el aprendizaje pasivo, lo que requiere una concentración prolongada y la finalización de tareas. En general, alrededor del 30 % de los niños con TDAH presentan dificultades de aprendizaje.
La historia conductual puede revelar baja tolerancia a la frustración, oposición, rabietas, agresividad, dificultades para socializar y relacionarse con los compañeros, trastornos del sueño, ansiedad, disforia, depresión y cambios de humor. Aunque no existen hallazgos físicos ni de laboratorio específicos en estos pacientes, los síntomas y signos pueden incluir incoordinación o torpeza leves; síntomas neurológicos leves y no localizados; y disfunción perceptivo-motora.
La Academia Estadounidense de Pediatría ha publicado pautas para el diagnóstico y tratamiento del TDAH.
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad: síntomas
Diagnóstico del trastorno por déficit de atención e hiperactividad
El diagnóstico es clínico y se basa en un examen médico, psicológico, de desarrollo y de habilidades escolares completo.
Los criterios diagnósticos del DSM-IV incluyen 9 síntomas y signos de inatención, 6 de hiperactividad y 3 de impulsividad; un diagnóstico que utiliza estos criterios requiere la presencia de estos síntomas en al menos dos entornos (por ejemplo, hogar y escuela) en un niño menor de 7 años de edad.
El diagnóstico diferencial entre el TDAH y otras afecciones puede ser difícil. Se debe evitar el sobrediagnóstico y se deben identificar adecuadamente otras afecciones. Muchos de los signos de TDAH que aparecen en la edad preescolar también pueden indicar dificultades de comunicación que pueden presentarse en otros trastornos del desarrollo (p. ej., trastornos generalizados del desarrollo), así como en trastornos específicos de la adquisición escolar, trastornos de ansiedad, depresión o trastornos de la conducta (p. ej., trastornos de la conducta). A medida que los niños crecen, los signos de TDAH se vuelven más evidentes; estos niños presentan movimientos constantes de las extremidades inferiores, inconsistencia motora (p. ej., movimientos sin propósito y movimientos pequeños y constantes de las manos), habla impulsiva y parecen desatentos o incluso descuidados con su entorno.
Criterios 1 del TDAH del DSM-IV
Clase de síntomas |
Síntomas individuales |
Trastorno por déficit de atención |
No presta atención a los detalles Se observa dificultad para mantener la atención en la escuela No escucha atentamente cuando se le habla. No sigue instrucciones para completar la tarea. Tiene dificultad para organizar actividades y completar tareas. Evita, le desagrada o se muestra reacio a realizar tareas que requieren largos períodos de tiempo. Estrés mental A menudo pierde cosas Se distrae fácilmente Olvidadizo |
Hiperactividad |
A menudo hace movimientos nerviosos e inquietos con las manos y los pies. Se levanta con frecuencia de su asiento en clase o en otros lugares. A menudo corre de un lado a otro o sube y baja escaleras. Le resulta difícil jugar con tranquilidad. Constantemente en movimiento, como si tuviera un motor. A menudo habla demasiado |
Impulsividad |
A menudo responde una pregunta sin escuchar el final. Le resulta difícil esperar su turno. A menudo interrumpe e interfiere en las conversaciones de otras personas. |
TDAH – Trastorno por déficit de atención e hiperactividad.
1. Un diagnóstico según los criterios del DSM-IV requiere la presencia de síntomas en al menos dos situaciones antes de los 7 años. Para un diagnóstico del tipo predominantemente de inatención-alteración, se requieren al menos 6 de los 9 síntomas posibles de inatención. Para un diagnóstico del tipo hiperactivo-impulsivo, se requieren al menos 6 de los 9 síntomas posibles de hiperactividad e impulsividad. Para un diagnóstico del tipo mixto, se requieren al menos 6 síntomas de inatención y 6 síntomas de hiperactividad-impulsividad.
La evaluación médica se centra en identificar afecciones tratables que puedan contribuir o empeorar los síntomas del TDAH. La evaluación del desarrollo se centra en determinar la aparición y la progresión de los síntomas y signos. La evaluación escolar se centra en documentar los síntomas y signos clave; puede incluir la revisión de los expedientes escolares y la administración de escalas o pruebas. Sin embargo, las escalas y pruebas por sí solas no siempre son suficientes para diferenciar el TDAH de otros trastornos del desarrollo o del comportamiento.
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad: diagnóstico
Tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad
Ensayos controlados aleatorizados han demostrado que la terapia conductual por sí sola es menos eficaz que el tratamiento con psicoestimulantes; se han obtenido resultados dispares con la terapia combinada. Si bien las diferencias neurofisiológicas en pacientes con TDAH no se corrigen con medicación, esta es eficaz para reducir los síntomas del TDAH y permitir al paciente participar en actividades que antes le eran inaccesibles debido a la falta de atención y la impulsividad. La medicación suele interrumpir episodios de comportamiento anormal, potenciando los efectos de la terapia conductual y las intervenciones escolares, la motivación y la autoestima. El tratamiento en adultos sigue los mismos principios, pero las recomendaciones para la selección y la dosificación de los fármacos aún se encuentran en desarrollo.
Medicamentos: Los psicoestimulantes, como el metilfenidato o la dextroanfetamina, son los más utilizados. La respuesta al tratamiento varía considerablemente, y la dosis depende de la gravedad del trastorno de conducta y de la tolerancia del niño al fármaco.
El metilfenidato se inicia generalmente con una dosis de 5 mg por vía oral una vez al día (forma de liberación inmediata), que se incrementa semanalmente, generalmente hasta una dosis de 5 mg tres veces al día. La dosis inicial habitual de dextroanfetamina (sola o en combinación con anfetamina) es de 2,5 mg por vía oral una vez al día en niños menores de 6 años, que puede aumentarse gradualmente a 2,5 mg dos veces al día. En niños mayores de 6 años, la dosis inicial de dextroanfetamina suele ser de 5 mg una vez al día, aumentando gradualmente a 5 mg dos veces al día. Se puede mantener un equilibrio entre el efecto y los efectos secundarios a medida que se aumenta la dosis. En general, las dosis de dextroanfetamina son aproximadamente 2/3 de la dosis.Metilfenidato. Tanto con el metilfenidato como con la dextroanfetamina, una vez alcanzada la dosis óptima, se administra una dosis equivalente del mismo fármaco en una formulación de liberación lenta, con el fin de evitar la administración escolar. El aprendizaje suele mejorar con dosis bajas, pero a menudo se necesitan dosis más altas para corregir el comportamiento.
Las pautas de dosificación de psicoestimulantes pueden ajustarse para obtener efectos más efectivos en ciertos días o periodos (p. ej., durante el horario escolar o la hora de hacer las tareas). Se pueden intentar pausas en el consumo de medicamentos los fines de semana, días festivos y durante las vacaciones de verano. También se recomiendan periodos de placebo periódicos (de 5 a 10 días escolares para garantizar la fiabilidad de las observaciones) para determinar si es necesario un mayor consumo de medicamentos.
Los efectos secundarios comunes de los psicoestimulantes incluyen trastornos del sueño (insomnio), depresión, dolor de cabeza, dolor abdominal, disminución del apetito y aumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Algunos estudios han demostrado retraso del crecimiento con el uso de estimulantes durante dos años, pero no está claro si esto persiste durante períodos de tratamiento más prolongados. Algunos pacientes sensibles a los efectos de los psicoestimulantes pueden presentar una concentración excesiva o letargo; reducir la dosis del psicoestimulante o cambiar el fármaco puede ser beneficioso.
También se utiliza la atomoxetina, un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina. Este fármaco es eficaz, pero los datos sobre su eficacia son contradictorios en comparación con los resultados de los psicoestimulantes. Muchos niños experimentan náuseas, irritabilidad y arrebatos de ira; en raras ocasiones se han observado hepatotoxicidad grave e ideación suicida. La atomoxetina no debe considerarse un fármaco de primera línea. La dosis inicial habitual es de 0,5 mg/kg por vía oral una vez al día, con aumento gradual semanal hasta alcanzar una dosis de 1,2 mg/kg. Su larga vida media permite administrar el fármaco una vez al día, pero se requiere una administración continua para lograr un efecto. La dosis máxima diaria es de 60 mg.
Los antidepresivos como el bupropión, los agonistas alfa-2 como la clonidina y la guanfacina, y otros psicofármacos se utilizan a veces cuando los estimulantes son ineficaces o presentan efectos adversos inaceptables, pero son mucho menos eficaces y no se recomiendan como tratamiento de primera línea. La pemolina ya no se recomienda.
Terapia conductual: La terapia, incluyendo la terapia cognitivo-conductual (p. ej., establecimiento de metas, autosupervisión, modelado, juego de roles), suele ser eficaz para ayudar al niño a comprender el TDAH. La estructura y la rutina son esenciales.
La conducta en la escuela a menudo mejora con el control del ruido y los estímulos visuales, la duración de la tarea apropiada a las capacidades del niño, la novedad de la tarea, la práctica y la proximidad y accesibilidad del profesor.
Si se observan dificultades en casa, se debe animar a los padres a buscar ayuda profesional adicional y formación en terapia conductual. Los incentivos adicionales y las recompensas simbólicas refuerzan la terapia conductual y suelen ser eficaces. Los niños con TDAH que son hiperactivos e impulsivos a menudo pueden recibir ayuda en casa si los padres establecen reglas coherentes y estructuradas, así como límites bien definidos.
Las dietas de eliminación, las vitaminas, antioxidantes y otros suplementos en dosis altas, así como la modificación dietética y la corrección bioquímica, han tenido un efecto significativamente menor. No se ha demostrado la eficacia de la biorretroalimentación. La mayoría de los estudios han mostrado cambios conductuales mínimos y ningún resultado a largo plazo.
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad: tratamiento
Pronóstico del trastorno por déficit de atención e hiperactividad
La escolarización y las actividades tradicionales suelen exacerbar los síntomas en niños con TDAH sin tratamiento o con un tratamiento inadecuado. La inmadurez social y emocional puede persistir. La escasa aceptación por parte de los compañeros y la soledad tienden a aumentar con la edad y con signos evidentes de TDAH. La baja inteligencia concomitante, la agresividad, los problemas sociales e interpersonales y la psicopatología parental predicen malos resultados en la adolescencia y la adultez. Los problemas en la adolescencia y la adultez se manifiestan principalmente en fracaso académico, baja autoestima y dificultad para desarrollar un comportamiento social adecuado. Los adolescentes y adultos con TDAH predominantemente impulsivo pueden presentar mayores tasas de trastornos de la personalidad y comportamiento antisocial; muchos persisten con impulsividad, agitación y habilidades sociales deficientes. Las personas con TDAH se adaptan mejor al trabajo que a la escuela o la vida familiar.